Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 4/2005 В ФОКУСЕ

Фармакоэкономическая модель антирецидивного лечения сероквелем, рисполептом и зипрексой пациентов в первом эпизоде шизофрении


Е.Б.Любов, С.А.Чапурин, Ю.Ю.Чурилин

Московский НИИ психиатрии МЗ и СР РФ

Шизофрения – неоднородное расстройство в аспектах этиологии, патофизиологии, симптоматики, течения и прогноза [1, 2], поэтому в повседневной практике отдельные группы (субпопуляции) пациентов реагируют по-разному на антипсихотическую терапию [3–7].
   Основной вопрос о фармакоэкономическом потенциале атипичных антипсихотиков (АА) на уровне популяции больных шизофренией не решен [8, 9], но можно ожидать оптимальной реализации их ресурсосберегающего потенциала в отдельных субпопуляциях пациентов [10].
   Основаниями для фармакоэкономического изучения результатов поддерживающей терапии АА пациентов в первом эпизоде болезни стали следующие данные.
   1. В течение первых 5 лет болезни (“первого эпизода”) кумулятивный показатель обострений и рецидивов болезни достигает 80% [11–13]. Ремиссии при последующих обострениях (рецидивах) наступают позже, и терапевтический эффект ухудшается [12]. В 70% случаев уже после первого приступа отмечены негативные проявления [14], нарастающие в 35% случаев после очередных приступов или обострений [15]. При этом у 10–15% пациентов изначально выявляют дефицитарный синдром или его проявления превалируют в клинической картине, и такие больные отличаются худшим функциональным исходом заболевания [16].
   2. Основными направлениями ведения пациентов становятся предотвращение развития рецидивов/обострений и как следствие снижение бремени болезни на ее ранней стадии [17–20]. Следует продолжить прием нейролептика в течение не менее 1–2 лет [19, 21, 22], но при учете показателей рецидивирования (обострения), отражающих специфическую уязвимость большинства пациентов, следует говорить о минимальном 5-летнем периоде поддерживающего лечения. Многолетняя терапия показана не менее чем 70% пациентов [23] при учете, что остальные пациенты переносят единственный приступ в жизни [14] и более в нейролептическом лечении не нуждаются. Преждевременное прекращение лекарственной терапии сопряжено с 3–5-кратным увеличением риска обострений/рецидивов [20, 24].
   3. Выбор препарата для поддерживающего лечения определяется прежде всего повышенной чувствительностью к нежелательным действиям нейролептиков по сравнению с таковой на отдаленных этапах заболевания [7, 25, 26]. Так, экстрапирамидные расстройства (ЭПР) отмечены у 60–80% больных [12]. Поздняя дискинезия развивается у 5% пациентов ежегодно [12, 27]. Кроме того, не более 50% пациентов неукоснительно соблюдают режим уже в течение 1-го года лечения [28–30] по разным причинам, среди которых непереносимость лечения традиционно (с позиции врачей) рассматривается как ведущая.
   4. Выбор АА априорно рассматривается как стандарт качества терапии пациентов в первом эпизоде болезни [7, 9] в связи с улучшенным по сравнению с типичными нейролептиками соотношением риск (развитие нежелательных, в первую очередь неврологических действий)/польза (антирецидивный эффект) терапии и возможным “антинегативным” эффектом. В реальной практике 85% пациентов хорошо переносят длительное (2–6 лет) лечение АА, что способствует привязанности к лечению и улучшению социального функционирования и качества жизни (КЖ) [31].
   Поэтому клиническую эффективность АА целесообразно оценивать в различных формирующих ее сферах: не только учитывая показатели работы психиатрических служб (уровень регоспитализации как весьма приблизительного показателя частоты обострений и рецидивов), но и оценивая безопасность и переносимость лечения, а также приверженность к нему, социальное функционирование и качество жизни (КЖ) пациентов [32, 33].
   Наиболее распространенная количественная единица измерения “полезности” терапии, вытекающая из предпочтения пациента достичь благополучного состояния здоровья, QALY (сохраненные годы качественной жизни), отражает клинические и гуманистические (КЖ и предпочтения пациента) результаты терапии. Год жизни в состоянии “абсолютного здоровья” соответствует 1 QALY, состояние смерти – 0 QALY, а страдания (в том числе от нежелательных явлений терапии) уменьшают полученные QALY.
   Фармакоэкономический анализ затраты – полезность позволяет дать всеобъемлющую оценку результатов любого медицинского вмешательства с позиции пациента как целостной личности с учетом его предпочтений, общей для всех людей потребности в независимой и не сопряженной со страдниями жизнью [http://www.pharmaec.ru/shortext.html].
   Изучать эффективность медицинских вмешательств таким методом рекомендуется, когда КЖ является принципиально важным результатом терапии при недостаточно информативных клинических критериях сравнительной оценки [34], приводимых в мета-аналитических анализах АА [4, 6, 8]. Пока оценке полезности терапии шизофрении уделено незаслуженно мало внимания, хотя, по данным ВОЗ, шизофрения – одна из наиболее распространенных причин утраты КЖ больных [35]. Так, среди 539 статей, посвященных анализам затраты – полезность за 1976–2001 гг. [36], лишь в четырех уделено внимание терапии шизофрении.
   Можно предположить рост востребованности анализов такого типа при оценке деятельности психиатрических служб и результатов терапевтических стратегий, исходя из удовлетворения реальных нужд пациентов [10, 37].
   Отечественные фармакоэкономические исследования до сих пор ограничивались анализами затраты-эффект терапии АА и типичных нейролептиков.   

Материалы и методы
   
Проведено исследование затраты – полезность 5-летней поддерживающей терапии сероквелем (кветиапином), рисполептом (рисперидоном) и зипрексой (оланзапином) больных в первом эпизоде шизофрении. В основу фармакоэкономического прогноза положена модель Маркова [10]. Выбор математического моделирования объясняется неполнотой данных о клинической эффективности АА (антирецидивной активности) в данной субпопуляции больных. Сделаны следующие предположения.
   1. Пациенты стабилизированы и отвечают на терапию препаратами первой линии (указанными АА). Как правило, препаратом для поддерживающего лечения становится нейролептик, эффективный в период острого лечения. Пациенты с проблемами комплайенса, не связанными с плохой переносимостью терапии, отвергнуты на стадии острого лечения, поскольку для них назначение таблетированных форм АА нецелесообразно клинически и экономически [10, 38].
   2. АА действенны в равной степени при поддерживающей терапии [8, 39], но различаются по клинической эффективности в разных субпопуляциях пациентов в связи с отличиями профилей нежелательных действий (риском развития ЭПР, повышения массы тела, симптомов гиперпролактинемии) и различной переносимостью у больных из группы риска развития таких расстройств.
   3. Минимальные суточные дозы сероквеля, рисполепта, зипрексы: 450 мг, 6 мг, 15 мг, соответственно клиническим рекомендациям [38].
   В модели рассмотрен ряд клинических ситуаций, или сценариев (табл. 1).
   Динамика состояния пациентов описывалась на протяжении 20 3-месячных циклов (период, в который укладывается средняя длительность обострения или рецидива вне зависимости от условий лечения). В течение цикла пациент пребывал в одном из следующих состояний: а) терапия на начальной дозе препаратом первого выбора; б) терапия наибольшей дозой АА первого выбора; в) терапия минимальными эффективными дозами АА первого выбора с корректорами ЭПР (циклодол 6 мг/сут). При этом следует помнить, что ранние нарушения когнитивной деятельности усугубляются применением антихолинергических корректоров [42, 43]; г) терапия максимальными дозами АА первого выбора с корректорами ЭПР; д) терапия АА второго ряда; е) терапия АА второго ряда с корректорами ЭПР; ж) терапия азалептином (600 мг/сут).
   Каждое состояние характеризовалось затратами терапии, полезностью, частотой нежелательных эффектов, нарушений режима применения препарата, рецидивов (обострений), а также длительностью амбулаторного купирования (45 дней), лечения в ДС (45 дней) или ПБ (90 дней), соответственно результатам изучения данного контингента больных, наблюдаемых в ряде ПНД Москвы. Каждый результат терапии характеризовался собственными значениями затрат и полезности. На протяжении 5-летнего периода анализа рассчитаны полные затраты и полезность каждого состояния с учетом полного веса и значений стоимости и полезности каждого конечного результата терапии.
   В модели учитывалась различная частота нежелательных эффектов сравниваемых АА (табл. 2).
   Курсовая стоимость психотропных препаратов за цикл и суточные минимальные дозы за цикл приведены в табл. 3. Цены на препараты получены усреднением розничных цен в аптеках Москвы (www.medlux.ru от 20.01.2005).
   Величина койко-дня в ПБ полагалась равной 370 руб., в ДС – 140 руб., стоимость амбулаторного визита к психиатру – 70 руб. Данные о стоимости медицинских услуг получены усреднением тарифов ОМС за 2004 г. в более чем в 25 регионах РФ с предположением их роста на 16% в 2005 г. Они соответствуют и реальному уровню расценок на оказание психиатрических услуг в Москве. Модель учитывала ежегодный рост тарифов на медицинские услуги в размере 16%, номинальное укрепление рубля 20% за 5 лет. В расчетах использовался коэффициент дисконтирования 10% годовых – купонный доход по ГКО-ОФЗ серия №46003 со сроком погашения 14.07.2010 [Коммерсант, 04.02.2005].
   Первый эпизод болезни – текущий эпизод длительностью менее 5 лет с началом в возрасте до 45 лет при отсутствии предыдущих психотических эпизодов в анамнезе [17, 51], т.е. предлагается формальный хронологический критерий выделения субпопуляции пациентов. В настоящем анализе учтена ее неоднородность. Полезность состояний изменялась в пределах 0,42–0,75 в зависимости от тяжести состояния пациентов и различной переносимости терапии отдельными АА. Для пациентов, испытывающих нежелательные явления, базовые значения полезности уменьшались. Данные об индексе полезности состояний и снижении полезности при обострениях (рецидивах) или развитии нежелательных эффектов представлены в табл. 4.
   Частота рецидивов для соблюдающих и не соблюдающих режим пациентов, доли пациентов, испытывающих побочные явления представлены в табл. 5.   

Таблица 1. Клинические ситуации, учитываемые в модели, и меры их разрешения

Клиническая ситуация

Тактика лечения

Основание

Рецидив (обострение) из-за адаптации к АА

Повышение дозы препарата до наибольшей терапевтически оправданной: для сероквеля, рисполепта и зипрексы 750, 8, 25 мг/сут соответственно, одномоментно не более чем на 250, 2 или 5 мг/сут соответственно

[38]

Дополнительные 4 визита к врачу для трети пациентов, получающих амбулаторную терапию; остальные лечились в условиях дневного стационара (ДС) или в психиатрической больнице (ПБ) в соотношении 1:2

Специально проведенное эпидемиологическое исследование

Неэффективность мероприятия: терапия второй линии (сероквель для рисполепта и зипрексы, рисполепт для сероквеля)

[38]

Результативность в 50% случаев

Экспертное решение

Неудача замены АА: азалептин (клозапин) в средней дозе 600 мг/сут

[38]

Непереносимость терапии АА (выявление неприемлемых для пациента нежелательных действий)

А. Снижение дозы АА
Б. При невозможности снижения (фармакозависимая ремиссия) перевод пациента на препарат с меньшим риском развития данного нежелательного эффекта


[38, 40]

Нарушение режима лечения (пропуск более 30% времени курса лечения) и последующее обострение (рецидив)

Треть пациентов помещали в ДС, остальных в ПБ

Специально проведенное исследование

Депрессивные расстройства (постшизофреническая депрессия) у 50% пациентов

Амитриптилин 150 мг/сут у 70% пациентов или флуоксетин 20 мг/сут для 30% пациентов, плохо переносящих ТЦА в терапевтической дозе

Частота расстройств: [41]

Таблица 2. Частота (в %) нежелательных эффектов терапии атипичными антипсихотиками [8, 44–50]

Препарат (доза, мг/сут)

Частота развития ЭПР, %

Частота увеличения массы более 7% от исходной, %

Частота сексуальных расстройств, %

Сероквель (150–750)

2–13

0–24

18

Рисполепт (4–12)

18–50

3–43

43

Зипрекса (10–20)

8–28

27–45

35

Таблица 3. Цена и курсовая стоимость психотропных препаратов

Препарат

Суточная доза, мг

Стоимость в сутки, руб.

Затраты на лечение за цикл, руб. (2005)

Азалептин таб. 100 мг х 50, Россия, Органика

600

20,17

1840,32

Амитриптилин таб. 25 мг х N50, Россия, Вектор

150

4,75

433,76

Зипрекса таб. 10 мг х 28, Англия, Eli Lilly

15

286,00

26097,24

Рисполепт таб. 2 мг х 20, Бельгия, Janssen Cilag

6

176,33

16089,79

Сероквель таб. 200 мг х 60, Англия, Astra Zeneca

450

197,50

18021,60

Флуоксетин капс. 10 мг х 20, Россия,Канада Вектор/Nu-Pharm

20

11,56

1054,56

Циклодол таб. 2 мг х 50, Россия, Брынцалов и др.

6

1,93

176,20

Стоимость антидепрессантов за цикл (30% пациентов получают флуоксетин и 70% – амитриптилин)

   

620,00

Таблица 4. Полезность состояний и величина его снижения в ряде клинических ситуаций [52, 53]

Состояние

Индекс полезности

Медикаментозная ремиссия

0,75

Резистентность к терапии

0,42

Развитие ЭПР

-0,09

Увеличение массы/ожирение

-0,05

Развитие сексуальных расстройств

-0,05

Наличие депрессивной симптоматики

-0,14

Нарушение режима терапии

-0,22

Внебольничное обострение вследствие

-0,22

адаптации к препарату

 

Лечение в ПБ

-0,33

Амбулаторное обострение или помещение в ДС

-0,13

Таблица 5. Частота рецидивов, несоблюдения терапевтического режима, встречаемости нежелательных эффектов за цикл [8, 44, 45, 54]

Параметр

Доля пациентов в пересчете на цикл

Доля некомплаентных пациентов без ЭПР

0,013

Доля некомплаентных пациентов с ЭПР

0,18

Доля комплаентных пациентов, испытывающих обострение

0,0625

Доля некомплаентных пациентов, испытывающих обострение

0,209

Доля пациентов, испытывающих ЭПР, сероквель

0,1

Доля пациентов, испытывающих ЭПР, рисполепт

0,32

Доля пациентов, испытывающих ЭПР, зипрекса

0,2

Доля пациентов с увеличением массы, сероквель

0,18

Доля пациентов с увеличением массы, рисполепт

0,28

Доля пациентов с увеличением массы, зипрекса

0,45

Доля пациентов, испытывающих сексуальные расстройства, сероквель

0,18

Доля пациентов, испытывающих сексуальные расстройства, рисполепт

0,43

Доля пациентов, испытывающих сексуальные расстройства, зипрекса

0,35

Доля пациентов с депрессивной симптоматикой

0,5

Рис. 1. Зависимость стоимости 1 QUALY от эффекта перевода на второй атипичный антипсихотик.

 

 

Рис. 2. Зависимость полной стоимости терапии от индекса стоимости медицинских услуг.

 

 

Таблица 6. Полная стоимость и полезность 5-летней терапии атипичными антипсихотиками

Препарат

Суммарные затраты, тыс. руб.

Полезность терапии(QALY)

Отношение стоимость/ полезность (стоимость 1 QALY), тыс. руб.

Стоимость приращения 1 QALY относительно терапии рисполептом, тыс. руб.

Рисполепт

397,5

2,855

139,3

 

Сероквель

406,4

3,055

133,0

43,68

Зипрекса

519,8

2,928

177,5

1691,5

Таблица 7. Стоимость лекарственной терапии в объеме медицинских услуг

Препарат

Стоимость АА, тыс. руб

Доля стоимости АА в полной стоимости терапии, %

Доля пациентов с ЭПР, %

Сероквель

285,6

70

10

Рисполепт

227,5

57

32

Зипрекса

401,5

77

20

Результаты исследования
   
Данные моделирования 5-летнего поддерживающего лечения изучаемыми препаратами представлены в табл. 6.
   Таким образом, отношение затраты – полезность (стоимость 1 QALY) наименьшая для сероквеля, что становится понятным при учете влияния на величину полезности ряда нежелательных эффектов терапии АА и их последствий, которых можно избежать при выборе данного препарата.
   65,7% пациентов, получающих сероквель в качестве препарата первой линии, завершат терапию в диапазоне терапевтических доз 750 мг/сут, 10,2% будут получать терапию второй линии. Среди получающих рисполепт и зипрексу – 55,5, 13,3 и 75,3, 2,4% соответственно. Следовательно, препараты первой линии через 5 лет будут получать не менее половины пациентов. В повседневной практике у 25% больных шизофренией в течение года по разным причинам меняется терапия АА [55]. Для всех АА характерно преобладание затрат на лекарственную терапию над затратами на иные медицинские услуги. Прогнозируемая доля затрат на медицинские услуги тем выше, чем выше частота ЭПР (табл. 7). С развитием ЭПР связывается неблагоприятный клинический прогноз больных с первым эпизодом [12], плохая переносимость АА приводит к обрыву терапии с последующими госпитализациями. Затраты на медицинские услуги сходны для сероквеля и зипрексы (120,8 и 118,3 тыс. руб.) и выше для рисполепта (170,2 тыс. руб.), видимо, в связи с большим риском развития ЭПР и связанных с плохой переносимостью АА регоспитализаций. Доля лекарственной терапии в суммарных медицинских затратах находится в пределах 60–80%.
   Анализ чувствительности проводился для оценки устойчивости полученных результатов к изменению параметров модели. Увеличение начальной дозы сероквеля до 500 мг/сут в рамках построенной модели приведет к удорожанию полной стоимости терапии на 3,9%, в то время как стоимость терапии рисполептом и зипрексой практически не изменится. Стоимость 1 QALY для сероквеля возрастет до 138,2 тыс. руб., но останется меньшей, чем для рисполепта и зипрексы: 139,3 и 177,5 тыс. руб. соответственно. Снижение начальных суточных доз сероквеля рисполепта и зипрексы до 350, 4 и 10 мг соответственно не изменит установленных соотношений. Возможно, такое соотношение доз АА более реалистично для рассматриваемой субпопуляции пациентов, нуждающихся в лечении меньшими дозами нейролептиков, чем хронические больные [56].
   Таким образом, снизятся затраты на лекарственную терапию (высокая отпускная цена АА подчеркивает экономическую целесообразность тщательного подбора минимальной терапевтической дозы) и стоимость 1QALY.
   Также изменялись следующие параметры модели: 1) частота ответа на вторую линию терапии; 2) стоимость медицинских услуг; 3) индекс роста цен на медицинские услуги; 4) частота рецидивов (обострений) у соблюдающих режим терапии пациентов; 5) частота рецидивов (обострений) у некомплаентных пациентов; 6) доля некомплаентных пациентов среди пациентов с ЭПР; 7) доля пациентов с ЭПР для каждого АА; 8) доля пациентов с аффективными нарушениями. Частота ответа на вторую линию терапии изменялась в пределах 40–70%. Этот параметр имеет важное значение, поскольку влияет на долю терапевтически резистентных больных [38], получающих азалептин. На всем исследуемом интервале основные тенденции сохраняются, но при 80% вероятности терапевтического ответа на вторую линию терапии (такую ситуацию можно предположить лишь теоретически) стоимость 1 QALY при выборе сероквеля и рисполепта сравняется (рис. 1)
   Для оценки влияния стоимости медицинских услуг на суммарные медицинские затраты введен индекс цен на медицинские услуги, представляющий собой отношение изменяемого значения цены на момент начала моделирования к ее фактическому значению. Индекс изменялся в интервале 0,75–2. При этом предполагалось, что цены на все медицинские услуги изменяются одинаково. На рис. 2 показана зависимость полной стоимости терапии от величины индекса для каждого из исследуемых препаратов.
   Полная стоимость терапии рисполептом и сероквелем сравняется при росте индекса на 18% (соответствует койко-дню в ПБ 435 руб., в ДС – 168 руб.), зипрексы и рисполепта – в 3 раза, сероквеля и зипрексы – в 45 раз. При указанных расценках на медицинские услуги и сохранении отпускных цен на АА терапия сероквелем становится экономически оправданной. В модель заложено ежегодное повышение цен на медицинские услуги в размере 16%. Этот параметр изменен в интервале 8–20% в год. Полная стоимость терапии рисполептом превысит таковую для сероквеля при значениях индекса роста цен, превышающего 27% в год. Маловероятно, что в течение 5 лет сохранятся такие темпы роста цен на медицинские услуги, но рост затрат на медицинские услуги, как правило, опережает индекс-дефлятор в стране [57].
   Частота рецидивов среди комплаентных пациентов. Уровень рецидивов на фоне неукоснительного приема лекарства отражает адаптацию к применяемой дозе, независимо от выбора АА. Предполагалось, что у изучаемой субпопуляции пациентов частота рецидивов на фоне терапии находится в пределах 15–35% в год. Нижний полюс отражает действенность АА в “идеальных” условиях РКИ [52]. В исследуемом интервале все оцениваемые показатели (полная стоимость терапии, полезность, стоимость 1 QALY) устойчивы к изменениям частоты рецидивов (обострений) среди соблюдающих режим лечения больных. Изменение частоты рецидивов у комплаентных пациентов на 10% приводит к изменению полезности на 0,1 QALY в течение 5 лет.
   Частота рецидивов среди некомплаентных пациентов. Уровень регоспитализаций в течение года лечения АА в повседневной практике достигает 60–75% [31, 58], что сравнимо с лечением традиционными нейролептиками [59] в первую очередь в связи с несоблюдением режима лечения пациентами [60]. Изучаемые показатели оказались устойчивыми при частоте рецидивов (обострений) 50–100% в год. Уровень несоблюдения режима в связи с ЭПР изменялся в интервале 10–50% за цикл. Результаты моделирования в целом устойчивы по отношению к доле пациентов с проблемами комплаенса среди больных с ЭПР.
   Доля пациентов с ЭПР. Результаты лечения изучаемыми АА зависят от доли пациентов, испытывающих ЭПР. Получены данные о полной стоимости, полезности и стоимости 1 QALY для терапии сероквелем, рисполептом и зипрексой при изменяемой частоте ЭПР 7–13, 16–48 и 8–32% соответственно. Терапия зипрексой существенно уступает терапии сероквелем и рисполептом по полной стоимости терапии и стоимости 1 QALY, поэтому для данного препарата не проводился углубленный анализ влияния параметров на результаты терапии. Оказалось, что: 1) полезность терапии сероквелем больше, чем терапия рисполептом для любого сочетания параметров; 2) сероквель доминирует с учетом суммарной стоимости терапии при доле больных с ЭПР, получающих рисполепт, превышающей 40%. В повседневной практике почти у 50% пациентов, получающих рисперидон (5 мг/сут), выявляют ЭПР [61, 62]; 3) рисполепт превосходит сероквель по стоимости 1 QALY, если доля пациентов с ЭПР, получающих терапию рисполептом, не превысит 24%. Снижение вдвое и более предполагаемой 50% частоты аффективных расстройств (при преимуществах какого-либо АА в антидепрессивном эффекте) приведет к незначительным изменениям рассматриваемых параметров.   

Обсуждение
   
Построена модель, основанная на клинически доказательном подходе к поддерживающей терапии сероквелем, рисполептом, зипрексой в целевой субпопуляции пациентов с первым эпизодом болезни. На клиническую и экономическую эффективность терапии значительное влияние оказывает профиль нежелательных эффектов сравниваемых препаратов. По изученным параметрам эффективности поддерживающей терапии исследуемые препараты можно расположить в следующем порядке:
   
   Качество жизни – сероквель → зипрекса  →  рисполепт
   Безопасность и переносимость – сероквель  →  зипрекса  →  рисполепт
   Суммарные медицинские затраты – рисполепт  →  сероквель*  →  зипрекса
   
   * Значения практически не различаются, менее 3%.

   

   Несмотря на существенно более низкую суточную стоимость терапии рисполептом, ее полная стоимость сравнима со стоимостью курса терапии сероквелем, обладающим благоприятным профилем нежелательных действий, большей полезностью терапии и меньшей стоимостью в расчете на 1 QALY. Сероквель в сравнении с рисполептом и зипрексой занимает промежуточное положение при подсчете суммарных медицинских затрат в течение 5-летнего гипотетического периода исследования, но превосходит их в аспекте улучшения КЖ больных, характеризуясь лучшей стоимостью в пересчете на 1 QALY. В широких пределах изменений основных параметров модели выявленные преимущества сероквеля устойчиво сохраняются. При снижении отпускной цены зипрексы более чем в 1,5 раза препарат составит реальную конкуренцию сероквелю.
   Таким образом, сероквель при учете определенных преимуществ в безопасности и переносимости перед сравниваемыми АА становится научно обоснованным препаратом выбора для антирецидивного лечения подгруппы больных в первом эпизоде шизофрении, отличающихся повышенным риском развития неврологических и метаболических расстройств. Вероятно, полученные данные можно распространить на всех больных шизофренией из группы риска развития указанных нежелательных действий (например, пожилых и страдающих сопутствующими соматическими заболеваниями), а также пациентов с частичной терапевтической резистентностью в связи с плохой переносимостью минимальных эффективных доз нейролептиков.
   Порог затраты – полезность в зарубежных исследованиях соответствует 20 тыс. канадских долларов 1992 г. (примерно 15 тыс. долларов США) за 1 QUALY [63]. При международном сопоставлении медицинских затрат (“корзины” медицинских услуг) затраты на лечение в России в 5 раз меньше, чем в США. Таким образом, при учете затрат на 1 QUALY в нашем исследовании (не более 100 долларов США) можно утверждать, что применение АА в качестве препаратов первой линии для больных в первом эпизоде психоза и особенно отличающихся плохой переносимостью неконтролируемых неврологических и метаболических нежелательных действий терапии означает не только клинически оправданный выбор, но и рентабельное вложение медицинских средств. Сравнение “полезности” психиатрических вмешательств с терапевтическими программами в других областях медицины, традиционно приоритетных для здравоохранения (онкология, кардиология), возможно при применении анализа затраты – полезность в отечественной фармакоэкономике. Сравнительный клинико-экономический анализ разнородных терапевтических вмешательств необходим для объективизации распределения ограниченных медицинских ресурсов, если, по предложению ВОЗ, выбор и финансовое обеспечение лечебного вмешательства определяется его рентабельностью [64].
   Ограничения исследования. Экспертное решение о 50% эффекте перехода с АА первой линии на АА второй линии базируется более на ожиданиях клиницистов [38], нежели на доказательных данных. Мало учитывалось влияние на КЖ пациентов поздней дискинезии (нет данных о различиях при применении разных АА, кроме клозапина), отдельных сексуальных расстройств, а также симптомов гиперпролактинемии, когда сероквель имеет некоторые преимущества перед рисперидоном и оланзапином [8, 65]. Не учтены возможные различия в “антинегативном” и антидепрессивном эффектах отдельных АА.
   Вместе с тем следует ожидать значительного влияния ведущих негативных и депрессивных расстройств на клинический и функциональный прогноз болезни. С депрессией связано повышение риска преждевременной (вследствие самоубийства) смерти пациента, что неминуемо влияет на полезность терапии.



В начало
/media/psycho/05_04/193.shtml :: Sunday, 16-Oct-2005 19:52:27 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster