Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 4/2005 ПО СЛЕДАМ НАШИХ ВЫСТУПЛЕНИЙ

Патохарактерологические нарушения в отдаленном послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования (клиника и терапия)


М.А. Самушия, К.О. Вечеринина

НЦПЗ РАМН, Москва

Предложенная в 1966 г. R. Favaloro и W. Johnson и общепринятая в настоящее время техника аортокоронарного шунтирования (АКШ), обеспечивающая восстановление коронарного кровотока в пораженных атеросклерозом артериях, широко используется при резистентной к медикаментозной терапии ишемической болезни сердца (ИБС).
   Однако, несмотря на объективное улучшение клинического состояния большинства оперированных, качество жизни и показатели трудоспособности после АКШ у части из них ухудшаются (В.П. Зайцев, Т.А. Айвазян и соавт., 1990; P. Walter, 1992; В.Ю. Амиянц и соавт., 1995; G. Вarnes. и соавт., 1997; Н.Н. Антошина, 2002).
   В частности, по данным современных авторов (табл. 1), значительное улучшение соматического состояния после АКШ отмечается в среднем у 82–83% больных, тогда как к профессиональной деятельности без снижения предоперационного уровня квалификации и трудоспособности возвращается лишь чуть более половины.
   Если в случаях успешного хирургического лечения неблагоприятный клинический исход АКШ (возобновление и прогрессирование стенокардии, сердечной недостаточности, повторные инфаркты миокарда и др.) принято связывать с аффективной (депрессивной) патологией, то снижение способности к социальной адаптации – с расстройствами личности (РЛ) [В.Ф. Виноградов, 1986; Б.А. Сидоренко, В.Н. Ревенко, 1988; X. Хайне, М. Вайс, 1988; С. Bundy, 1988; A. Freeman, L. Fleece и соавт., 1986; Ю.В. Немытин, О.Ш. Ойноткинова, А.Н. Лищук , 2002].
   По данным нашего исследования Работа выполнена при участии сотрудников отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. – акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН, проф. А.С. Тиганов) и специалистов Клиники кардиологии и отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова (рук. – проф. А.Л. Сыркин), кардиохирургических отделений РНЦХ РАМН (дир. – акад. РАМН, проф. Б.А. Константинов) и НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН, проф. Л.А. Бокерия). Отбор пациентов проведен из числа больных ИБС, перенесших АКШ в кардиохирургических отделениях РНЦХ РАМН и НЦССХ РАМН более чем за 1 год до проведения обследования., в котором участвовали 70 пациентов (6 женщин и 64 мужчины в возрасте от 39 лет до 71 года; средний возраст 61,3±8,2 года; средняя длительность послеоперационного периода после АКШ 1,6 года), несмотря на благоприятные показатели соматического статуса [у 86,4% больных стенокардия либо отсутствовала, либо наблюдалось уменьшение ее тяжести до I–II функционального класса (ФК); недостаточность кровообращения отмечалась примерно у 1/4 пациентов и не выходила за рамки I–IIА стадии, I–II ФК по NYHA; у 45,4% больных регистрировались нетяжелые формы гипертонической болезни], у большинства (70%) пациентов выявлено снижение трудоспособности и профессионального стандарта, причем в 30% случаев – вплоть до отказа от продолжения профессиональной деятельности при отсутствии показаний к продлению установленной ранее в связи с ИБС группы инвалидности С учетом сложившейся на сегодняшний день экономической ситуации представленные показатели требуют дополнительных комментариев: многие пациенты принимают решение об оформлении группы инвалидности в связи с социальными и медицинскими льготами..
   В ряду психических расстройств, выявляемых у пациентов с неудовлетворительными показателями социальной адаптации, выступают проявления динамики РЛ: ипохондрическое развитие (1-й тип) и развитие по типу второй жизни (2-й тип). В свою очередь среди пациентов с благоприятными формальными показателями адаптации выявлены реакции по типу отрицания болезни (3-й тип).
   Патохарактерологическое ипохондрическое развитие (n=32). Преморбидные особенности личностного склада определяются акцентуацией по тревожному типу [склонность к тревожным опасениям неблагоприятного исхода предстоящих событий – футуристическая направленность (Е.А. Личко, 1983) с фиксацией на негативных впечатлениях]. Акцентуация формируется при РЛ ананкастного (в сочетании с ригидностью), истерического (в сочетании с впечатлительностью, эмоциональной лабильностью, повышенной внушаемостью) или шизоидного (в сочетании с сенситивностью, ограниченностью в проявлениях эмоций, явлениями аутизма) типа.
   У пациентов с рассматриваемым типом динамики РЛ ИБС обнаруживает медленное течение (в среднем 7 лет до АКШ) с постепенным нарастанием тяжести и частоты приступов стенокардии и связанных с ними ограничений. Проявления ИБС (инфаркт миокарда – ИМ, тяжелые ангинозные приступы) сопровождаются транзиторными ипохондрическими реакциями субклинического уровня. Клинически выраженные, стойкие патохарактерологические изменения формируются только в послеоперационном периоде АКШ.
   Картина ипохондрического развития определяется явлениями невротической ипохондрии. В ряду соматизированных расстройств доминируют симптомы кардионевроза, на фоне которых могут выявляться отдельные алгии и функциональные нарушения с иной анатомической проекцией.
   Отмечается склонность к преувеличению опасности субъективно тягостных признаков телесного неблагополучия. Несмотря на стабильность показателей кардиологического статуса, любые изменения самочувствия преувеличиваются и сопровождаются актуализацией тревожных опасений (кардио- и танатофобии).

Таблица 1. Соотношение показателей клинического и социального исхода АКШ

Автор

Доля пациентов (%)

с удовлетворительным

с удовлетворительной

клиническим исходом АКШ

социально-трудовой адаптацией

С.В. Виноградов (1990)

85,6

43,3

P. Pinna-Pintor, R. Torta, S. Bartollozzi (1992)

85

46,2

S. McCrone, E. Lenz (2001)

80

48,6

Пропорции пациентов с показаниями к назначению психофармакотерапии (по типам динамики РЛ).

 

 

Таблица 2. Симптомы-мишени психофармакотерапии в зависимости от типа динамики РЛ

Клиническая категория – тип расстройства

Симптомы-мишени

Доля пациентов (%)

с ипохондрическим развитием

с развитием по типу новой жизни

с развитием по типу отрицания болезни

Тревожно-фобические расстройства

кардиофобия

98

0

0

танатофобия

45

0

0

панические атаки

10

0

0

агорафобия

10

0

0

Соматоформные расстройства*

неврастения

80

25

0

кардиалгии

15

0

0

изменения силы и ритма

25

0

0

сердечных сокращений

     

конверсии

20

0

0

Аффективные расстройства

гипотимия

60

17

0

гипомания

0

0

6

Расстройства сна

агрипния

60

25

18

*Включая функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и других систем без признаков отрицательной динамики объективных показателей соматического статуса.

   Наряду с пунктуальным соблюдением всех врачебных рекомендаций выявляется тенденция к щадящему образу жизни: создание охранительного режима с резким ограничением как профессиональных, так и бытовых нагрузок (отказ от активной деятельности вплоть до оформления группы инвалидности или выхода на пенсию). При этом попытки врачей доказать целесообразность и безопасность расширения нагрузок вызывают негативные реакции.
   По мере динамики РЛ нарастают также истероформные проявления, свойственные и большинству из представленных в литературе вариантов патохарактерологических развитий (F. Brown, 1936), – демонстративность, эгоцентризм, склонность к драматизации многочисленных жалоб.
   Хотя в большинстве случаев, отнесенных к ипохондрическому развитию, динамика РЛ происходит при благоприятных и стабильных показателях соматического статуса, следует отметить, что у 1/3 больных сохраняются проявления ИБС, способствующие усугублению невротической ипохондрии. При этом формируются устойчивые психосоматические симптомокомплексы, дублирующие и/или амплифицирующие (усиливающие) проявления ИБС (“психосоматогенное развитие”) (В.В.Ковалев, 1959; Е.К.Краснушкин, 1960). В то же время особенности рассмотренных развитий, становление которых происходит после АКШ, не позволяют проводить прямые параллели с развитиями личности у больных с другими формами хронической соматической патологии [хроническая почечная недостаточность (М.А. Цивилько, 1977), злокачественные опухоли], учитывая принципиальные различия в структуре психосоматических корреляций.
   Патохарактерологическое развитие по типу второй жизни Термин вторая жизнь заимствован из классических работ J. Vie (1939), в которых приводятся случаи частичного восстановления способности к социальной и трудовой активности при коренных изменениях во всех сферах жизнедеятельности пациентов (смена имени, семьи, места жительства, рода занятий). Подобные изменения, по мнению ряда исследователей (W.Mayer-Gross, 1932; W.Janzarik, 1979; А.В.Снежневский, 1970), сопряжены с обусловленным психозом глубинным надломом личности – нарушением ее целостности, идентичности и непрерывности “Я”. (n=8). В этих случаях (в отличие от больных с ипохондрическим развитием) наблюдается иная динамика кардиальной патологии: в первые годы (в среднем 6 лет) от начала ИБС болезнь протекает на субклиническом уровне, не сопровождается нарастанием тяжести сердечной ишемии, не приводит к ограничению активности и, как правило, игнорируется пациентами. За несколько месяцев до АКШ отмечается резкое утяжеление функционального класса стенокардии и/или развивается ИМ. Такое внезапное ухудшение соматического состояния, а также информация о необходимости хирургического лечения сопровождается тревожно-фобическими реакциями с паническим страхом летального исхода, требованиями гарантий успешной операции вплоть до тревожной ажитации и тотальной инсомнии накануне АКШ.
   У всех пациентов с рассматриваемыми развитиями оперативное вмешательство проходит успешно, без осложнений; послеоперационная реабилитация сопровождается нормализацией показателей сердечно-сосудистой системы. Однако при этом наблюдается парадоксальная патологическая реакция с “надломом” жизненного стереотипа – полным отказом от прежнего образа жизни, изменением приоритетов и системы ценностей. Пациенты меняют профессию, иногда даже место жительства. Из активных, деятельных, деловых людей они превращаются в затворников, придерживающихся строго регламентируемого и размеренного уклада. Резко сужается круг интересов, общение ограничивается членами семьи. Банальные бытовые проблемы, подбор дозы препаратов, минимальная физическая нагрузка превращаются в психотравмирующее событие и приводят к сомнениям в правильности решения или адекватности физического напряжения ресурсам сердечно-сосудистой деятельности. Такого устоявшегося ритма жизни больные ригидно придерживаются на протяжении последующих лет.
   Собственно ипохондрические проявления представлены в редуцированной форме: ипохондрической фиксации на функциях сердечно-сосудистой системы не отмечается, соматизированные расстройства наблюдаются редко.
   Патохарактерологические нарушения при развитии по типу второй жизни по ряду особенностей обнаруживают определенное сходство с понятием “псевдоличность” (личность с ложным “Я”, as if personality), используемым в психоаналитической литературе (H. Deutsch, 1942; S. Akhtar, 1952, и др.). Оставляя в стороне психологические интерпретации, следует подчеркнуть, что в качестве ключевой характеристики этих аномалий личности выделяется искусственность поведения и межличностных отношений.
   В клиническом аспекте представленные аномалии реализуются в двух планах: “фасад” и базисная патохарактерологическая структура. Первый, “фасадный”, план занимает шизоидное РЛ с акцентуацией по типу носителей сверхценных идей (экспансивные шизоиды [E.Kretschmer, 1930]). Речь идет о рациональных, отрешенных от нужд окружающих, преданных делу трудоголиках. Базисная патохарактерологическая структура (второй план) принадлежит сенситивной шизоидии (E.Kretschmer, 1930) (психастеники [P.Janet, 1914; С.А.Суханов, 1905], избегающее РЛ [МКБ-10, DSM-IV]), при которой больным присуща тревога при любой угрозе нездоровья, подрыва авторитета или подвоха со стороны окружения.
   Доминирующие представления, лежащие в основе сверхценных образований (“фасад”), соотносятся в этих случаях не с профессиональной деятельностью как таковой, а с направленной на самоутверждение социальной ролью преуспевающего, незаменимого сотрудника. Соответственно такая деятельность связана не с “паранойей труда”, а с тенденциями к предотвращению опасности собственному благополучию.
   В ситуации тяжелого заболевания, завершающегося операцией АКШ, “псевдоличность” (в отличие от экспансивных шизоидов или параноиков) не стремится к возобновлению профессиональной деятельности, лишь на поверхности выступавшей как предмет альтруистической (служение обществу) сверхценности (“фасад”). Налицо поведенческие характеристики противоположного плана – реакция капитуляции с полным отказом от прежней активности, формирующая клиническую основу развития по типу второй жизни. Реакции такого рода, представляющие в гипертрофированном виде эгоистические тенденции (самощажение), отражают динамику, свойственную основной – базисной структуре личности.
   Реакции по типу отрицания болезни (n=30). Реакции этого типа, описанные J. Strauss и W. Carpenter (1981), а также R. Spitzer и соавт. (1978), выявляются у пациентов с благоприятными показателями социально-трудовой адаптации (работа без снижения квалификации/количества рабочих часов или даже карьерный рост). При изучении нозогенных реакций (один из разделов исследования основан на материале кардиологической клиники) А.Б. Смулевич и соавт. (1998) рассматривают подобное отрицание в пределах внутренней картины болезни по типу гипонозогнозии (недооценка значимости соматического страдания с убежденностью в возможности самостоятельного совладания с его проявлениями). Такие состояния в изученной выборке соотносятся с высоким эффектом кардиохирургического вмешательства (22% от общего числа больных).
   Особенности личности у больных с реакциями обсуждаемого типа определяются гипертимическими акцентуациями в рамках истерического (истерогипертимные личности) и шизоидного (экспансивные шизоиды) РЛ. Повышенный уровень активности и оптимизм сочетаются у них с разносторонностью интересов, успешностью и легкостью в решении профессиональных и семейных проблем. Пациенты не обнаруживают признаков фиксации на телесных ощущениях и собственном здоровье, результаты проведенной операции расценивают как “блестящие”, приведшие к полному восстановлению. Сходные характеристики личностных свойств пациентов с удовлетворительным социально-клиническим исходом АКШ приводятся в работах ряда авторов (B. Borgetto, U. Gerhardt, 1993; M. Scheier и соавт., 1998).
   В период манифестации и динамики сердечной патологии, предшествующей АКШ, пациенты не меняют образа жизни и впервые обращаются за медицинской помощью в ургентных ситуациях (затяжные ангинозные приступы на фоне утяжеления стенокардии до IV ФК). При этом основной причиной обращения к врачу служит не столько витальный страх смерти, сколько вынужденное ограничение активности и работоспособности: непереносимость физических и эмоциональных нагрузок, связанных с профессиональной деятельностью (невозможность преодолеть расстояние до места работы, отказ от важных командировок, выступлений и пр.).
   Известие о показаниях к оперативному вмешательству воспринимается без признаков тревоги как необходимость устранения “неполадки” в организме. Решение оперироваться принимается без колебаний, достаточно быстро, а сроки вмешательства откладываются лишь по причинам, продиктованным стремлением завершить все текущие дела. При этом операции, связанной с риском для жизни, присваивается статус рутинного события в череде деловых встреч и производственных планов.
   В послеоперационном периоде по мере нормализации соматических показателей на первый план выступает свойственная гипертимия с “преодолевающим стилем поведения” (A. Barsky, G. Klerman, 1993): стремление самостоятельно, в нарушение врачебных рекомендаций, ускорить наращивание физических нагрузок и “проверить выносливость сердца”. Характерно преждевременное возвращение к привычному образу жизни, игнорирование (частичное, а в последующем и полное) диетических ограничений, что провоцирует неблагоприятную динамику ИБС с возобновлением и прогрессированием ангинозных приступов.
   Для фармакологической коррекции выделенных типов динамики РЛ используется модель психофармакотерапии (А.Б. Cмулевич, Б.А. Волель, 2004), в соответствии с которой в ряд мишеней психофармакологического воздействия выступают не личностные паттерны как таковые, а формирующиеся в динамике психопатологические образования.
   Установлено, что потребность в психофармакотерапии варьирует в зависимости от клинического типа динамики РЛ (см. рисунок).
   Тактика фармакотерапии определяется клиническими проявлениями: наличие синдромально организованных симптомокомплексов предполагает возможность полной редукции, что определяет выбор купирующей терапии, тогда как устойчивые психопатологические образования, которые могут видоизменяться и минимализироваться в своих проявлениях, но не редуцироваться полностью, ограничивают диапазон лекарственного воздействия корригирующей терапией.
   Используются психотропные средства трех основных классов: транквилизаторы, антидепрессанты и антипсихотики из числа рекомендуемых к применению у пациентов с коморбидной соматической патологией.
   Выбор тактики психофармакологического воздействия опирается на оценку симптомов-мишеней, предпочтительных для каждого из выявленных типов патологической динамики РЛ (табл. 2).
   Препаратами первого выбора в группе с патохарактерологическим ипохондрическим развитием являются анксиолитики – высокопотенциальные бензодиазепины (альпразолам, лоразепам), антидепрессанты с противотревожными свойствами (флувоксамин, миансерин, миртазапин), антипсихотики, эффективные при тревожных и соматоформных расстройствах (сульпирид, хлорпротиксен, кветиапин).
   У пациентов с ипохондрическим развитием рекомендуемые схемы фармакотерапии варьируют в зависимости от доминирующей клинической симптоматики. При преобладании полиморфных соматовегетативных расстройств и редуцированности тревожно-фобических симптомокомплексов (субсиндромальные панические атаки в отсутствие выраженной агорафобии) показаны высокопотенциальные бензодиазепины в комбинации с антипсихотиками: алпразолам или лоразепам (0,5–1 мг/сут) в сочетании с хлорпротиксеном, (30 мг/сут), сульпиридом (100–200 мг/сут) или кветиапином (50–200 мг/сут).
   При выраженности тревожно-фобических симптомокомплексов и редуцированности соматоформной симптоматики (до единичных соматовегетативных феноменов) используются высокопотенциальные бензодиазепины и антидепрессанты с анксиолитической активностью: алпразолам или лоразепам (0,5–1 мг/сут) в комбинации с пароксетином (20–40 мг/сут) или флувоксамином (50–200 мг/сут).
   При этом высокий эффект купирующей терапии при ипохондрическом развитии не предполагает полной редукции психопатологической симптоматики – персистирование отдельных симптомов (преимущественно соматоформных) регистрируется у 98% больных, а экзацербации, связанные с воздействием неблагоприятных (психогенных, соматогенных) факторов, – у 75% от их общего числа.
   В ряду психопатологических расстройств в двух других группах (развития по типу второй жизни и реакций по типу отрицания болезни) доминируют субсиндромальные изолированные психопатологические симптомокомплексы аффективного круга, близкие базисным патохарактерологическим свойствам. Соответственно в этих случаях требуется длительная корригирующая терапия с применением минимальных доз психотропных средств, обладающих благоприятным профилем переносимости и безопасности.
   При гипотимии с апатическими, астеническими и агрипническими расстройствами в рамках развития по типу второй жизни препаратами выбора являются антидепрессанты преимущественно с активирующим или сбалансированным действием, назначаемые в минимальных терапевтических дозах (флуоксетин – 20 мг/сут, ципрамил – 20 мг/сут, пиразидол – 100–150 мг/сут). Для купирования инсомнии применяются гипнотики как бензодиазепинового ряда (нитразепам, флунитразепам), так и другой химической структуры (золпидем, зопиклон).
   Для эффективной коррекции стойкой гипертимии у пациентов с реакциями по типу отрицания болезни с учетом узкого спектра симптомов-мишеней (транзиторные расстройства сна) круг психотропных средств исчерпывается гипнотиками короткого действия (золпидем, зопиклон). В отдельных случаях (6%), когда конституционально обусловленная гипертимия достигает уровня гипомании с минимальными признаками аффективной дезорганизации мышления (речевой напор с повышенной отвлекаемостью, соскальзыванием на случайные ассоциации) и психомоторного возбуждения (суетливость, подвижность, неусидчивость, сокращение потребности во сне), показано назначение минимальных доз атипичных антипсихотиков, способных купировать маниакальный аффект без чрезмерной седации (сероквель 50–200 мг/сут, зипрекса 2,5–5 мг/сут, рисполепт 1–2 мг/сут, зипразидон 20–30 мг/сут).
   При проведении лечения пациентов с выделенными типами динамики РЛ в послеоперационном периоде АКШ необходимо учитывать, что аномалии личности традиционно рассматриваются в качестве мишени психотерапии. Соответственно оптимальный комплекс лечебных воздействий предусматривает присоединение к психотропным средствам психотерапии. Такая терапия более эффективна, чем одностороннее (медикаментозное или психотерапевтическое) воздействие.



В начало
/media/psycho/05_04/214.shtml :: Sunday, 16-Oct-2005 19:52:37 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster