Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 4/2005 ОТКРЫТАЯ ТРИБУНА

Ривастигмин помогает при болезни Альцгеймера (обзор по лечению поведенческих и психических проявлений деменции)


З.Никитин

Московский НИИ психиатрии МЗ и СР РФ

Введение
   
Тем, кто имел дело с людьми, страдающими болезнью Альцгеймера (БА), можно не объяснять, какие проблемы возникают у лиц, ухаживающих за пациентом, когда к нарастающему слабоумию прибавляются расстройства поведения и психотические симптомы. Бредящий, возбужденный, нередко агрессивный, постоянно куда-то стремящийся больной требует непрестанного внимания, которое, порой, можно обеспечить только в психиатрическом стационаре или специнтернате. По данным, приводимым в обзоре S.Finkel [1], поведенческие и психические нарушения при деменции (ППНД) встречаются по меньшей мере у каждого второго больного. Эти симптомы обычно свидетельствуют о стремительном ухудшении течения болезни в целом.
   ППНД встречаются как при тяжелой, так и при легкой степени деменции [2], мерилом которой, в частности, являются когнитивные нарушения. Традиционное деление расстройств на когнитивные и некогнитивные обычно призвано показать их относительную независимость. Действительно, бредящий и неуправляемый в быту больной может быть формально интеллектуально абсолютно сохранным. В то же время неадекватные представления о действительности (например, об отношениях между людьми) может существенно влиять на поведение. По данным, которые приводит в своем обзоре S.Finkel, определенные поведенческие расстройства (например, возбуждение, поведенческие двигательные нарушения, расстройства сна) являются прогностическими признаками прогрессирования когнитивных нарушений, в то время как другие симптомы (к примеру, бредовое поведение, галлюцинации, аберрантное двигательное поведение) свидетельствуют о быстро надвигающейся функциональной деградации [1]. Поэтому в нашем обзоре внимание уделено лечению не только некогнитивных, но в меньшей степени и когнитивных нарушений при БА.

Таблица 1. Диагностические стандартизированные инструменты оценки состояния, упомянутые в анализируемых работах

Краткое название инструмента

Развернутое название

Что измеряют? (большая часть описаний взята из обзора R.Blesa [5])

CIBIS-plus
Clinician’s Interview-Based Impression of Change Plus Caregiver Input Scale

Впечатление об изменениях течения болезни, основанное на врачебном опросе и шкала оценки вклада лиц, ухаживающих за больным

Упрощенный вариант из BEHAVE-AD, см. ниже

BEHAVE-AD

Шкала оценки расстройств поведения при БА

Оценка поведенческих расстройств, типичных для БА; в частности, психозов, бесцельной деятельности, агрессивности, нарушений настроения и тревожности. Позволяет установить наличие и выраженность симптомов, равно как и их воздействие на ухаживающих лиц

MMSE
Mini Mental Scale Examenation

Краткая шкала оценки психического состояния

11-пунктная шкала изучения нарушений когнитивных функций по шести аспектам: ориентация, регистрация, внимание и способность к счету, память, язык и праксис. Оценка варьирует от 0 до 30. Чем ниже балл, тем хуже навыки

NPI
Neuropsychiatric Inventory

Опросник по оценке нейропсихического состояния

Валидированный метод оценки симптомов БА для определения эффективности лечения. Путем опроса ухаживающих лиц клиницисты оценивают поведенческие и нейропсихиатрические проявления, включая возбуждение, раздражительность, тревожность, дисфорию, галлюцинации, бред, апатию, эйфорию, расторможенность, двигательные поведенческие нарушения, расстройства функций в ночное время, а также нарушения аппетита и пищевого поведения

NPI-D

Является частью шкалы NPI. См. выше

Валидированный метод количественной, субъективной оценки нагрузки на ухаживающий персонал, обусловленной нейропсихиатрическими проявлениями БА (0 = наименьшая нагрузка, 6 = максимальная нагрузка). Результаты достоверно коррелируют с оценкой нагрузки на родственников больного

ADCS-ADL
Alzheimer’s Desease Cooperative Study – Activities of Daily Living Inventory

Опросник для оценки повседневной активности при БА в ходе кооперативного исследования

Предназначен для оценки способности больного выполнять 45 основных и инструментальных видов поведенческой активности (ПА): пользоваться бытовыми приборами, выбирать подходящую одежду, принимать ванну и ходить в туалет. Балл варьирует от 0 до 78, при этом более высокие показатели соответствуют лучшему исполнению функций

DAD
Disability Assesment for Dementia Scale

Шкала оценки инвалидизации при БА

Предназначенна для ухаживающих лиц и включает 40 пунктов; позволяет оценить степень так называемых инструментальной и основной сфер деятельности, а также досуга. Основная активность: способность одеваться, совершать гигиенические процедуры, контролировать функции мочевого пузыря и кишечника, принимать пищу. Инструментальная сфера: способность человека к самостоятельному приготовлению пищи, разговору по телефону, выполнению работ по дому, занятие финансовыми вопросами и ведение корреспонденции, прогулки и прием лекарства. Досуг: времяпровождение на отдыхе, при этом оценивают интерес, проявляемый к этой сфере. Без лечения происходит линейная утрата всех функций по 1 пункту в месяц

AD-FACS Alzheimer’s Desease Functional Assessment and Change Scale

Шкала оценки функциональных способностей и изменений при БА

Включает 10 пунктов, по которым проводят оценку инструментальной ПА, в частности способности пользоваться телефоном. Основные виды деятельности оцениваются с помощью состоящей из 6 пунктов шкалы, при этом 1 означает отсутствие нарушений, а 6 – значительную их степень. Эта шкала является чувствительной к изменениям в течение 12 мес, и ее результаты в значительной степени коррелируют с показателями шкалы MMSE (см. выше)

IADL
Instrumental Activities of Daily Living

Инструментальная активность в повседневной жизни

Разновидность ADL – см. выше

ADAS-noncog Alzheimer Diseases Assessment scale

“Некогнитивная” часть шкалы оценки БА

Позволяет врачам установить степень тяжести поведенческих и других некогнитивных нарушений путем опроса больных

ADAS-cog

“Когнитивная” часть шкалы оценки БА

Оценивает когнитивные функции

PDS
Progressive Deterioration Scale

Шкала оценки прогрессирования нарушений

Опросник, заполняемый лицами, ухаживающими за больными БА.

   

Оцениваются способности больного выполнять повседневные действия. Состоит из 27 пунктов, касающихся ПА больных

BRSD

Шкала оценки тяжести поведенческих нарушений при деменции

Разработана для оценки частоты психопатологических симптомов и деменции, включая изменения настроения, вегетативные расстройства, апатию, тревожность, возбуждение, агрессивность и психотические проявления. Заполняется ухаживающими лицами и дает представление о выраженности симптомов в баллах

Mini-MOUSEPAD

Краткая шкала оценки психопатологических проявлений деменции Манчестерского и Оксфордского университетов

 

NPI-NH

Нейропсихиатрический опросник, адаптированный для домов престарелых

Состоит из 12 разделов, каждый из которых соответствует определенным поведенческим нарушениям, часто встречающимся при деменции

CDR Cognitive Drug Research

Компьютеризированная система оценки когнитивных процессов

Включает изучение внимания и различных видов памяти

CGIC Clinical Global Impression of Changes

Шкала общего впечатления о произошедших клинических изменениях

 

Таблица 2. Сводные данные эффективности ривастигмина

№ Источник

Тип исследования

Изучаемая патология

Познавательные расстройства

ППНД

Общая клиническая оценка

1 J.Birks и соавт.

Систематический обзор (метаанализ) 8 РКИ; 3450 участников

БА

При легкой и средней степени статистически значимое улучшение в больших дозах от 6 до 12 мг/сут

При легкой и средней степени статистически значимое улучшение в больших дозах от 6 до 12 мг/сут

2 Nhi-Ha Trinh и соавт.

Метаанализ 2 РКИ; 516 человек

БА слабой и умеренной выраженности

Слабое действие но статистически значимое

Слабое действие. Небольшое, улучшение операционального функционирования

3 S.Finkel

Метаанализ трех 6-месячных плацебо- контролируемых исследований; 1840 больных

БА слабой и умеренно выраженной степени

Статистически значимое улучшение при БА; в дозе от 6 до 12 мг/сут

 

S.Finkel

2 открытых исследования; 113 и 173 больных Соответственно; длительностью 12 мес

БА тяжелой степени

Статистически значимое улучшение

 

S.Finkel

Двойное слепое плацебо- контролируемое клиническое исследование

LBD

Статистически значимое улучшение

 

4 R.Blesa

36-месячных двойных слепых плацебо- контролируемых клинических исследования; 2105 больных

БА

Статистически значимое улучшение дееспособности при 6–12 мг/сут

 

R.Blesa

РКИ; 34 больных

БА

-

Статистически значимое улучшение при 6–12 мг/сут

 

5 F.Inglis и соавт.

Многоцентровое ретроспективное исследование; 71 больной

БА

Статистически значимое улучшение

Статистически значимое улучшение в 64% случаев

 

6 K.Wesnes и соавт.

Многоцентровое двойное слепое плацебо- контролируемое РКИ

LBD улучшение

Статистически значимое улучшение

Статистически значимое

7 R.Ballock и соавт.

Открытое многоцентровое

БА незначительное улучшение

Стабилизация и улучшение

Статистически значимое

8 K.Stainwachs и J. Liebel

Постмаркетинговое 12-месячное наблюдательное исследование

БА и другие формы деменции

Стабилизация или улучшение у 82% больных. 62% лечащих врачей были очень довольны результатами

9 Z.Wynn, J.Cummings

Плацебо-контролируемое клиническое исследование, 26 нед

БА

 

Статистически значимое улучшение при 6–12 мг/сут

 

Z.Wynn, J.Cummings

Двухлетнее открытое (продолжение)

БА

 

Статистически значимое улучшение при 6–12 мг/сут

 

Z.Wynn, J.Cummings

Двойное слепое плацебо- контролируемое РКИ

LBD

 

Статистически значимое улучшение

 

   Препараты, способные уменьшить ППНД при БА, немногочисленны. Одну из терапевтических групп составляют ингибиторы холинэстеразы, способные повышать холинергическую передачу нервных импульсов в соответствующих структурах мозга, препятствуя разрушению ацетилхолина в нейронных синапсах. Первым препаратом этой группы, действие которого хорошо изучено в многочисленных клинических испытаниях при БА, был такрин (Tacrine). Однако его действие оказалось сопряжено с серьезными побочными явлениями, включая гепатотоксичность [3]. В настоящее время появились препараты, сочетающие специфичность действия со значительно меньшим риском осложнений. Так, в США и странах Европы были зарегистрированы три ингибитора холинэстеразы, применяемые с целью лечения БА: ривастигмин, донепезил и галантамин [1]. В частности, ривастигмин одобрен к применению в 60 странах мира [3].
   Эффективность ривастигмина при ППНД связывают с особенностью его механизма действия. Он является ингибитором двух типов холинэстеразы, представленных в ЦНС человека: ацетилхолинэстеразы (АХЭ) и бутирилхолинэстеразы (БХЭ), концентрация которых особенно высока в таких структурах, как гиппокамп, миндалевидные тела и зрительный бугор – структурах, ответственных за поведение и эмоции. Тогда как донепезил и галантамин являются избирательными ингибиторами только АХЭ [цитир. по 1]. По мере прогрессирования деменции активность АХЭ снижается, а активность БХЭ повышается [цитир. по 4], поэтому ривастигмин обеспечивает возможность поддержания повышенных уровней церебрального ацетилхолина (АХ) при любой степени тяжести БА.
   Кроме того, было показано, что ривастигмин усиливает обмен глюкозы во фронтальных и височных долях головного мозга, которые в настоящее время числятся ответственными, в частности, за возникновение бреда [цитир. по 1].
   Не отрицая значимости этих утверждений, хотелось бы специально подчеркнуть, что поиски структурных и функциональных изменений при различных болезнях, совершенно необходимые для понимания механизмов патогенеза и/или для создания новых видов медицинских вмешательств, в плане клиническом – дело неблагодарное. При таком подходе исследователь получает, “материалистически осязаемые”, лабораторно подкрепленные и оттого впечатляющие критерии исходов, которые, однако, в доказательной медицине именуются косвенными, или суррогатными. Такие показатели (например, метаболизм глюкозы, уровень холестерина или кальция в биологических жидкостях организма и т.п.) имеют такое же отношение к клинически значимым исходам (выраженность бреда, смертность, частота переломов и т.д.), как, например, выплавка чугуна и стали на душу населения, к индивидуальной жизни конкретного человека. Поэтому при анализе эффективности тех или иных вмешательств доказательная медицина обращается прежде всего к своему “золотому стандарту” – результатам рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и сделанных на их основе систематическим обзорам Систематический обзор – форма представления метаанализа, который представляет собой сбор всех проверенных на сопоставимость работ на одну и ту же тему, с последующей суммарной статистической обработкой так, как если бы это было одно большое исследование. Особенность систематического обзора, как явствует из его названия, в том, что он систематически обновляется (и пересчитывается) по мере поступления новых данных., ориентированным именно на клинические исходы.
   Рассматриваемые ниже работы содержат ссылки на инструменты оценки состояния леченых больных, использовавшиеся исследователями (шкалы и вопросники). Поскольку их описание в тексте с приведением числовых значений выявленных отклонений сделало бы и без того трудный текст просто невозможным для чтения (упомянутые значения количественных изменений понятны “с лета” только академическому специалисту по БА, которому читать настоящий обзор нет никакой надобности…), было решено, как того требует академическая добросовестность, представить эти инструменты отдельно (табл. 1). В данном случае преследовалась цель познакомить российских психиатров (более привыкших к малодоказательным качественным клиническим описаниям состояния больного) с наличием стандартизированных инструментов количественной оценки, объяснив, зачем они нужны и что измеряют. После этого мы даем лишь описания произошедших изменений в клинических терминах, ограничиваясь минимальными клиническими и статистическими подробностями и не приводя устрашающих цифр оценки изменений по упомянутым шкалам, в крайнем случае лишь упоминая их. При этом читатель должен помнить, что все эти данные получены при употреблении валидизированных, стандартизированных и квантифицированных инструментов оценки состояния больных.
   Одной из серьезных работ, посвященных действию ривастигмина при БА, является систематический обзор кокрановского сотрудничества Кокрановское сотрудничество – международная исследовательская организация, названная в честь ее духовного вдохновителя, английского эпидемиолога Арчи Кокрана (в других транскрипциях – Кохрейна). Она занимается сбором и обобщением всех доступных РКИ на всех языках мира с целью написания систематических обзоров. Было показано, что на сегодня кокрановские обзоры являются самыми высококачественными [djadad///]., выполненный J.Birks и соавт. (2000 г.) [3]. Последний раз этот обзор обновлялся в ноябре 2003 г. Он объединил восемь РКИ, найденных в специализированном регистре кокрановской группы по изучению БА, деменции и улучшения когнитивной деятельности (Specialized Register of the Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), с общим числом участников 3450 (!) человек.
   БА умеренной и средней выраженности и тяжелой степени анализировали отдельно.
   Дозы ривастигмина: от малых 4 мг/сут и менее до больших – от 6 до 12 мг/сут.
   Инструменты оценки: ADAS-Cog; PDS.
   Вывод: У больных БА легкой и средней степени ривастигмин в больших дозах от 6 до 12 мг/сут по сравнению с плацебо улучшал когнитивные функции, повседневную активность и выраженность слабоумия.
   При тяжелых степенях деменции статистически значимых различий с плацебо не получено. При низких дозах (4 мг/сут и менее) тенденция сохранялась, но статистически значимый результат был получен только для когнитивных функций.
   Целью метаанализа, проведенного Nhi-Ha Trinh и соавт. [6], было устранить противоречивые данные различных РКИ по поводу действия ингибиторов холинэстеразы на функциональные и нейропсихиатрические расстройства при слабой и умеренной выраженности БА и длительности лечения, по меньшей мере 1 мес у больных, живущих в своих домах.
   Исследование проведено параллельно двумя независимыми экспертами. В базах данных МЕДЛАЙН, рефератов диссертаций, PSYCHINFO, BIOSIS, PubMed и регистре контролируемых испытаний кокрановской электронной библиотеки за период с 1966 по декабрь 2001 г. было отобрано 29 РКИ с параллельными и перекрестными дизайнами и двойным слепым плацебо-контролем. В 16 РКИ (5493 участника: работ с применением ривастигмина нет) оценивали нейропсихиатрические расстройства и в 18 – расстройства функционирования (всего 5229 человек; из них всего два РКИ с применением ривастигмина, с числом больных 402 и 114 соответственно).
   Инструменты оценки: ADAS-noncog; ADL; IADL; NPI.
   Вывод: Результаты показали, что при слабой и умеренной выраженности БА ингибиторы холинэстеразы в целом оказывают слабое действие на нейропсихиатрические и функциональные исходы. Тем не менее были получены небольшие, но статистически значимые данные в пользу ингибиторов АХЭ в плане редуцирования нейропсихиатрической симптоматики и предотвращения нарушений повседневного и операционального функционирования.
   Исследователи не приводят сравнительных данных между различными препаратами ингибиторов АХЭ (одним из которых был ривастигмин), поскольку статистическая мощность исследования оказалась для этого недостаточной. Однако приводимые в статье графики соотношения шансов позволяют косвенно судить о том, что ривастигмин не внес существенного вклада в статистическую значимость упомянутых достижений. Нужно отметить лишь вклад в тенденцию к улучшению инструментальной активности. В этом нет ничего удивительного, так как в данном исследовании были обобщены только два РКИ, в которых изучали именно ривастигмин. Исследование было не свободно и от других недостатков: вошедшие в обзор РКИ были ориентированы в большей степени на нейропсихиатрические, чем на поведенческие нарушения, часть больных принимала другие психотропные препараты (в частности, бензодиазепины), что нарушает структуру исследования, кроме того, поведенческие и функциональные исходы были в этих РКИ вторичными и потому в ряде испытаний крайне скупо представлены.
   Влиянию ривастигмина на поведенческие и психопатологические симптомы деменции (ППНД) при БА посвящен обзор S.Finkel [1]. Автором были собраны данные обо всех работах на эту тему, с января по апрель 2004 г., доступные в МЕДЛАЙНе по ключевым словам “Альцгеймер”, “поведение”, “психоз” и “ривастигмин”. Слабо и умеренно выраженная БА и выраженная ее форма анализировались отдельно. В обзор также были включены данные о лечении больных деменцией с тельцами Леви (Lewy bodies dementia )– LBD.
   Инструменты оценки: BEHAVE-AD; MMSE, NPI-NH.
   Вывод: Метаанализ трех 6-месячных плацебо-контролируемых исследований, включивших 1840 больных БА слабой и умеренной степени, показал, что ривастигмин в дозе от 6 до 12 мг/сут способен улучшать состояние или предотвращать ППНД (p<0,05 против плацебо).
   При включении в клиническое испытание набралось большое число больных с ППНД: у 63,7% имелись нарушения активности, у 44,8% – агрессивность, у 42,8% – бред и у 20,9% – галлюцинации. Эти проявления, как правило, были легкими, при этом повышенная частота соответствовала более тяжелому течению заболевания на исходном уровне. В результате 6-месячного назначения ривастигмина в дозе от 6 до 12 мг в сутки было выявлено избирательное влияние препарата на отдельные проявления, что представляет собой интересный факт. На фоне лечения ривастигмином отмечено значительное уменьшение параноидных и бредовых идей, а также агрессивности по сравнению с плацебо; p=0,002 и p=0,046 соответственно. Оказалось, что ривастигмин по сравнению с плацебо способен предотвращать нарушения активности; p=0,016. В большей степени ривастигмин оказывал влияние на такие психические проявления, как апатия, тревога, бред и галлюцинации.
   У больных с тяжелой формой БА, наблюдавшихся в двух открытых исследованиях (113 и 173 больных соответственно) длительностью 12 мес, обнаружено, что ривастигмин привел к улучшению состояния больных до степени, позволившей снизить дозировки сопутствующих психотропных препаратов. В когорте больных, у которых исходно были галлюцинации (32,4% больных) в группе получавших ривастигмин по сравнению с плацебо наблюдали значительное улучшение (p=0,039) и уменьшение агрессивности (p=0,030).
   Кроме того, наблюдали положительную динамику аберрантного двигательного поведения, возбуждения, бреда, галлюцинаций, раздражительности, апатии, нарушений аппетита, а также нарушений поведения по ночам.
   У 120 больных LBD, представляющей собой форму слабоумия, клинически трудно отличимую от БА, ривастигмин также привел к улучшению поведения (двойное слепое плацебо-контролируемое исследование; p<0,05). Результаты открытых испытаний при продолжении показали, что у больных с умеренно выраженной БА и LBD положительный эффект ривастигмина удалось поддерживать более 2 лет. Последнее касалось таких симптомов, как галлюцинации, агрессивность, нарушения активности и бредовые идеи.
   Ожидаемым результатам длительного лечения некогнитивных проявлений БА посвящен обзор Rafael Blesa (2004 г.) [5].
   В работе рассматривается действие нескольких ингибиторов АХЭ: галантамина, донепизила и ривастигмина. Сравнительного анализа препаратов не проводили. Отдельно оценивали расстройства функциональной активности и поведенческие и нейропсихиатрические расстройства.
   Инструменты оценки: NPI-D, NPI, BEHAVE-AD, ADCS-ADL, DAD, PDS, BRSD.
   Анализ действия ривастигмина на расстройства повседневного и операционального функционирования
   Важной задачей лечения больных БА является поддержание у них функциональной активности. Существует четкая корреляция между снижением функциональных способностей, развитием нейропсихиатрических и поведенческих расстройств, с одной стороны, и прогрессированием заболевания – с другой. Длительная сохранность дееспособности позволяет уменьшить нагрузку на ухаживающих за больным лиц и отдалить момент госпитализации.
   Эффективность ривастигмина оценивали в ходе трех 6-месячных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаний у 2105 больных. По данным этих исследований, исходные показатели ухудшения состояния коррелировали с тяжестью заболевания (p<0,001).
   Вывод 1: Лечение ривастигмином (по 6–12 мг в сутки) оказывало значительное положительное влияние на дееспособность.
   При этом у получавших плацебо наблюдали ухудшение на протяжении 6 мес клинических испытаний. У больных, получавших ривастигмин, состояние ухудшалось медленнее, чем в группе плацебо. В целом при сравнении динамики за 6 мес терапии было выявлено статистически значимое преобладание эффективности ривастигмина по сравнению с плацебо (p<0,05). Различия результатов в зависимости от лечения оказались более выраженными при умеренной тяжести заболевания, чем при легкой его степени.
   Анализ действия ривастигмина на поведенческие и нейропсихиатрические симптомы
   Воздействие терапии ривастигмином на поведенческие и психопатологические симптомы изучали у 34 больных с БА. Рандомизированные участники получали либо ривастигмин (по 6–12 мг в сутки) в течение 26 нед, либо плацебо, после чего следовала открытая расширенная фаза исследования.
   Вывод 2: К 26-й неделе было зафиксировано значительное улучшение у больных, принимавших ривастигмин (по 6–12 мг в сутки) по сравнению с плацебо (p=0,02). На 52 и 104-й неделях произошло выраженное улучшение настроения по сравнению с исходным уровнем (p=0,001). Кроме того, средний балл при оценке галлюцинаций на 52-й неделе оказался намного ниже по сравнению с изначальным показателем (p=0,02). Другие проявления (включая паранойю, агрессивность и нарушения уровня активности) оставались на прежнем уровне на протяжении 2-летнего периода. У больных, которым лечение было назначено раньше, улучшение было значительнее, чем у тех, чье лечение было отложено на полгода.
   Общий вывод: приведенные результаты исследований свидетельствуют об эффективности ингибиторов АХЭ относительно указанных проявлений, превышающей таковую при лечении когнитивных расстройств. Поддержание дееспособности с помощью ингибиторов АХЭ обеспечивает более длительное сохранение самостоятельности больных. Воздействие ингибиторов АХЭ на нейропсихиатрические и поведенческие нарушения уменьшает нагрузку ухаживающих лиц (время, затрачиваемое на наблюдение и оказание помощи больным БА, меньшая выраженность поведенческих нарушений), а также отдаляет момент госпитализации.
   Об улучшении поведения на фоне лечения ривастигмином при БА пишут F.Inglis и соавт. [7]. Исследование представляет собой ретроспективное исследование 71 истории болезни пациентов с БА, получавших ривастигмин в трех различных больничных центрах (больных с LBD не включали). Оценку проводили в момент начала лечения и 3 и 6-й месяцы.
   Инструменты оценки: MMSE, BEHAVE-AD, Mini-MOU-SEPAD.
   Вывод: Через 6 мес лечения ривастигмином отмечено улучшение по всем использовавшимся поведенческим шкалам. Параллельно улучшались и показатели когнитивной сферы.
   В частности, через 3 мес терапии ривастигмином у 42 больных отмечено улучшение средних показателей по шкале MMSE (p=0,0002).
   У 64% больных на исходном уровне имелись поведенческие нарушения. Через 3 мес терапии ривастигмином у этих пациентов наблюдали значительное улучшение (n=16; p=0,0038), а через 6 мес лечения тенденция к положительной динамике (n=16; p=0,3972) сохранялась.
   У 36% больных из первого центра на фоне 6-месячной терапии отмечено улучшение по таким симптомам, как общая расторможенность, возбуждение/агрессия, депрессия/дисфория, раздражительность, а также поведенческие нарушения двигательного типа.
   У 28% больных из 1-го центра лечение было безуспешным. У 36% больных из 1-го центра на фоне 6-месячного курса терапии изменений не наблюдали, и они были причислены к “стабильным”.
   Оценка поведенческих нарушений во 2-м центре через 6 мес показала статистически значимое улучшение по общему среднему баллу шкалы BEHAVE-AD (n=20; p<0,0001).
   У 25% больных не было изменений, и их считали “стабильными”.
   Не было выявлено ни одного пациента, у которого бы наблюдали отрицательную динамику. Улучшение отмечено по таким отдельным разделам, как нарушения активности, агрессивность, аффективные расстройства, тревога и фобии.
   Результаты оценки поведенческих нарушений у пациентов из 3-го центра через 3 и 6 мес терапии свидетельствуют о значительном уменьшении симптомов депрессии, других психопатологических расстройств и поведенческих нарушений. Улучшение отмечено по таким симптомам, как депрессивные расстройства настроения, ощущение собственной непригодности, бессонница, бредовые расстройства, зрительные галлюцинации, нарушения узнавания, расстройства активности, нарушения пищевого поведения и физическая агрессия.
   К сожалению, сравнивать результаты терапии в этих трех центрах невозможно, поскольку их демографические характеристики статистически значимо различались.
   В работе R.Ballock и соавт. [4] изучено влияние терапии ривастигмином на поведенческие нарушения у пациентов БА, проживающих в домах для престарелых, в Германии, Франции и Великобритании, т.е. у пациентов с умеренной и тяжелой формой БА.
   Задачей этого открытого многоцентрового исследования была оценка эффективности и безопасности назначения ривастигмина в течение 26 нед пациентам с умеренной и тяжелой БА.
   Подбор дозировки ривастигмина проводили в индивидуальном порядке, а в случае хорошей переносимости дозу доводили максимально до 6 мг 2 раза в день. В ходе исследования применяли схему, предполагающую интенсивное повышение дозировки. Ее повышение осуществляли в соответствии с 2-недельной схемой.
   Длительность терапии составляла 26 нед. Стандартизированную оценку проводили на исходном уровне и 26-й неделе.
   Инструменты оценки: MMSE, NPI-NH.
   В исследование включены 184 пациента, средний возраст которых составил 78,3 года (в пределах от 46 до 102 лет). Свыше 60% больных были женщины. Полностью курс 26-недельной терапии (3–12 мг/сут) прошли 113 больных. (Причины выбывания больных изложены далее в разделе “переносимость”.)
   Вывод: Ривастигмин является высокоэффективным средством лечения поведенческих расстройств при БА. Препарат также способен стабилизировать или незначительно уменьшать когнитивные нарушения у пациентов с умеренной и тяжелой степенью БА.
   В частности: из 16 больных, получавших сопутствующие антипсихотические препараты, 4 смогли прекратить их прием. Почти у 90% больных, у которых на исходном уровне отсутствовали характерные поведенческие нарушения, на фоне терапии ривастигмином удалось приостановить развитие таких типичных расстройств, как возбуждение, расторможенность, галлюцинации и эйфория.
   В работе K.Wesnes и соавт. [8] изучали действие ривастигмина на познавательные и поведенческие расстройства у больных с LBD. Как уже говорилось, эта форма клинически трудноотличима от БА.
   Это было международное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ, в котором больные получали свыше 12 мг ривастигмина (или плацебо) в сутки на протяжении 20 нед, с 3-недельным катамнестическим наблюдением.
   В него вошли 92 больных в возрасте 57–87 лет (различий по полу не приводится).
   Используемые инструменты: CDR, NPI.
   Вывод: Получено статистически значимое улучшение на 12 и 20-й неделях при когнитивных и поведенческих расстройствах. Ривастигмин – эффективное средство для лечения когнитивных и поведенческих расстройств, при LBD.
   В частности, улучшение когнитивных и поведенческих расстройств происходило параллельно. Наибольшие улучшения отмечены по оценке апатии/индифферентности, тревоги, бреда и галлюцинаций. Трехнедельный катамнез показал, что при отмене ривастигмина произошла утрата всех достигнутых улучшений.
   В постмаркетинговом 12-месячном наблюдательном исследовании действия ривастигмина при БА легкой и умеренной степени выраженности K. Stainwachs и J.Liebel [9] изучены эффективность и переносимость препарата на отдаленных этапах клинического применения.
   В исследование вошли 1302 больных, средний возраст – 74,7 года (50% от 71 до 80 лет; 23% старше 80 лет). Почти 60% больных были женщины.
   Ввиду большого числа возрастных сопутствующих заболеваний (гипертония, задержка мочи, ИБС, сахарный диабет) две трети больных получали соответствующее сопутствующее лечение. Только половина больных (49%) имели БА. У 44% – деменция без уточнения этиологии. У остальных диагностированы: психоорганический синдром, сенильная или сосудистая деменция или иные ее формы.
   Инструмент оценки состояния – CGIC. Интересно, что в работе применялась также психологическая, субъективная оценка результата лечения, лечащими врачами – психиатрами, неврологами и врачами общей практики (довольны/недовольны).
   Подбор доз осуществляли в течение 2, реже 4 нед, от базисной дозировки 3,3 мг/сут. Оценку состояния проводили на 3, 6 и 12-й месяцы.
   Вывод: Состояние 82% больных стабилизировалось или улучшилось. К концу исследования 62% докторов были очень довольны результатами. Обслуживающий персонал сообщил о существенном снижении необходимой помощи больным (50% в помощи не нуждались).
   Лечению нейропсихиатрических проявлений БА ингибиторами АХЭ посвящен обзор Z.Wynn, J.Cummings [10]. Ривастигмину в нем отведено немного места. Приводятся данные 26-недельного плацебо-контролируемого клинического исследования (1998 г.), в котором больные БА получали от 6–12 мг/сут ривастигмина, с последующим двухгодичным открытым продолжением.
   Инструменты оценки: CGIC; NPI.
   Вывод: Статистически значимое улучшение поведенческой составляющей депрессии. Улучшение поведенческих расстройств к 52-й неделе. Статистически значимое улучшение расстройств настроения и галлюцинаций на стадии открытого испытания на 52 и 104-й неделях.
   Приводятся также данные о больных LBD, у которых наблюдали статистически значимое уменьшение бреда, апатии, галлюцинаций и депрессии.

Переносимость ривастигмина
   Как утверждается в инструкции по применению ривастигмина, [цитир. по 1], его исследовали более чем у 3300 больных. Нежелательные явления, связанные с приемом, как правило, были легкими или умеренными, при этом имели преходящий и дозозависимый характер. Наиболее частыми побочными эффектами являлись тошнота, рвота, головокружение, анорексия, астения и сонливость. Из-за наличия холиномиметических свойств у ривастигмина его следует назначать с особой осторожностью больным с синдромом слабости синусового узла и нарушениями проводимости, язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или больным со склонностью к таковым, имеющих в анамнезе бронхиальную астму или обструктивные заболевания легких, при предрасположенности к обструкции мочевых путей, а также эпилептическим припадкам. Лекарственное взаимодействие ривастигмина с другими лекарственными препаратами представляется маловероятным. Его метаболизм и выведение почти не зависят от микросомальных ферментов печени, при этом его способность связываться с белками плазмы крови незначительная. Однако, учитывая фармакодинамические свойства ривастигмина, его не следует назначать в комбинации с другими холиномиметиками, а также он может негативно повлиять на активность антихолинергических средств.
   R.Bullock и соавт. [4] также отмечают, что у ривастигмина незначительно выражена способность к лекарственному взаимодействию, что является важным моментом, так как пациенты с БА, как правило, одновременно принимают много препаратов.
   У больных, находившихся в домах престарелых (умеренная и тяжелая формы БА), случаи отмены препарата имели место по причине нежелательных явлений. Их спектр (в том числе тошнота, рвота и диарея) оказался аналогичным таковому для других ингибиторов АХЭ, а также включал побочные эффекты, характерные для пожилых пациентов, отягощенных сопутствующими заболеваниями, находящихся в стационаре и принимающих множество лекарственных средств. Из всех случаев выбывания из-за нежелательных явлений 77% произошло до 12-й недели, когда проводили быстрое повышение дозы ривастигмина. Частоту развития нежелательных явлений и выраженных нежелательных явлений можно значительно снизить путем использования 4-недельного режима, а также совместного приема ривастигмина с пищей.   
   J.Birks и соавт. (2000 г.) [3] получили статистически значимые цифры преобладания в группе принимавших ривастигмин (по сравнению с плацебо) тошноты, рвоты, поноса, отсутствия аппетита, головной боли, обмороков, болей в животе и головокружений. При этом получены доказательные данные о том, что перечисленные осложнения могут быть существенно уменьшены при снижении доз препарата.
   Нужно специально подчеркнуть, что постмаркетинговые исследования проводятся, в частности, для поиска отдаленных осложнений. Согласно K. Stainwachs и J.Liebel [9] у 88% больных не было никаких нежелательных явлений, связанных с лечением ривастигмином. У остальных примерно 10% составила ажитация и в незначительном числе случаев наблюдались рвота, понос, головная боль. От 80 до 90% больных удовлетворительно или хорошо переносили лечение ривастигмином. Сводные данные эффективности ривастигмина приведены в табл. 2.   

Сравнение ривастигмина с другими препаратами группы ингибиторов АХЭ
   
Анализируемые работы, в которых делался обзор сразу нескольких препаратов – ингибиторов АХЭ, не содержали их прямых сравнений. Косвенные сведения можно лишь почерпнуть из некоторых ссылок, приводимых в работе Финкеля [1]. Так, в ходе 6-месячного исследования донепезила при лечении больных БА от легкой до тяжелой степени была выявлена его эффективность при тревоге, депрессии и апатии (p<0,05). Однако при назначении донепезила больным с легкой и умеренной БА, синдромом Дауна и БА и пациентам с БА, находящимся в доме для престарелых, положительного влияния на поведенческие нарушения обнаружено не было. В 5-месячном плацебо-контролируемом исследовании галантамин, назначаемый в течение 5 мес, способствовал задержке наступления ППНД у больных БА легкой и умеренной степени по сравнению с плацебо (p<0,05), однако при сравнении с исходным уровнем достоверных отличий не наблюдали.
   В работе Z.Wynn, J.Cummings [10] приводятся данные о действии донепезила ривастигмина, галантамина, такрина и других ингибиторов АХЭ на поведенческие расстройства, полученные в крупных клинических испытаниях. Однако сравнивать их по изложенным результатам трудно, так как в разных исследованиях использовались разные инструменты оценки.   

Заключение
   
Таким образом, ривастигмин представляет собой эффективное, достаточно хорошо переносимое средство коррекции как ППНД, так и в той или иной мере сопряженных с ними когнитивных нарушений при БА. Наиболее эффективная дозировка – 6–12 мг/сут. Нежелательные явления, выявленные в ходе испытаний, носят дозозависимый характер и могут быть скорректированы уменьшением дозировки и более длительным периодом титрования.
   Эти выводы сделаны на основании анализа девяти обзоров, которые включали в себя 3 метаанализа и 5 двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний, которые занимают первые места в иерархии доказательности клинических исследований.   

Литература
1. Finkel SI. Effects of rivastigmine on behavioral and psychological symptoms of dementia in Alzheimer,s disease (Расширеный русский реферат: S.Finkel Психиат. и психофармакол. 7 (1).
2. Lyketsos CG, Lopez O, Jones B et al. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment: Results from the Cardiovascular Health Study. JAMA 2002; 288: 1475–83.
3. Birks J, Grimley Evans J, Iakovidou V, Tsolaki M,. Rivastigmine for Alzheimer's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD001191. DOI: 10.1002/14651858.CD001191
4. Bullock R et al. Влияние терапии ривастигмином на поведенческие нарушения у пациентов болезнью Альцгеймера, проживающих в домах для престарелых. ИСТОЧНИК НЕ ИЗВЕСТЕН! Русский реферат: Психиатр. и психофармакол. 7 (2): 107–8.
5. Blesa R. Noncognitive symptoms and long-term treatment expectations for Alzheimer desease. Alzheimer Dis Assoc Disord. April-June 2004; 18 (suppl.1)
6. Nhi-Ha Trinh et al. Efficacy of Cholinesterase Inhibitors in the Treatment of Neuro psychiatryc Symptoms and Functional Impairment in Alzheimer Disease. JAMA 2003; 289: 210–6.
7. Inglis F et al. Behavioural benefits observed with rivastigmine in Alzheimer Disiase ИСТОЧНИК НЕ ИЗВЕСТЕН!. Русский реферат: Психиат. и психофармакол. 7 (3): 172–4.
8. Wesnes KA еt al. Rivastigmine effects on cognition and behaviour in patients with Lewy body dementia.
9. Stainwachs KS, Liebel J. Results of 12-month hjst-marketing surveillance study with rivastigmine in Alzheimer diasease.
10. Wynn ZJ, Cummings JL. Cholinesterase ingibitor therapies and neuropsychiatric manifestations of Alzheimer disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2004; 17: 100–8.



В начало
/media/psycho/05_04/226.shtml :: Sunday, 16-Oct-2005 19:52:42 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster