Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 4/2005 ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Организация терапевтического процесса у больных с наркологической патологией (к вопросу о терапевтической ремиссии)


О.М.Ярославцев

Муниципальное учреждение здравоохранения Дивногорской ЦГБ, Красноярский край

К концу XX века отечественные исследователи внесли фундаментальный вклад в развитие мировой научной наркологии. Однако определить позиции отечественной практической наркологии как передовые не представляется возможным. В клинической практике по-прежнему преобладают методы гипносуггестивной, эмоционально-стрессовой и аверсионной противорецидивной терапии алкоголизма и наркоманий, эффективность которых во многом обусловлена обывательским представлением о содержании лечения, сформированным наркологами на протяжении десятилетий. Феномен получил наименование “объясненная медицина”. Дальнейшее культивирование этих представлений тормозит внедрение в наркологию новых реабилитационных технологий. Возможно, что повсеместно регистрируемое снижение обращаемости больных за медицинской помощью среди прочих факторов обусловлено именно дискредитацией реабилитационных программ. В настоящее время обсуждаются направления оптимизации внедрения новых технологий в наркологии.
   На современном этапе проблема ремиссий при наркоманиях, алкоголизме изучена недостаточно, систематического исследования течения болезни в ремиссии как у нас, в России, так и за рубежом не существует. Между тем эта сложная проблема имеет очень большое, в первую очередь практическое значение. Изучение ремиссии, этапности ее становления и динамики обогащает знания о клинике, течении и прогнозе заболевания в целом. Все это в свою очередь помогает разработать более эффективные программы терапии, направленные на предотвращение рецидивов и возможности более успешной адаптации данной категории больных.
   Применяющаяся в настоящее время схема “аддиктивного цикла”: интоксикация – последствия – абстинентный синдром – интоксикация (С.М.Тихомиров, 1991) с учетом развития наркологии как науки является весьма примитивной, исключающей саму возможность становления ремиссии и связанную с ней социально-трудовую адаптацию больных с этой патологией. Вместе с этим закономерным является и вопрос о стержневом синдроме заболевания – патологическом влечении к наркотику (ПВН). Его феноменология, механизмы формирования в динамике заболевания и обратное развитие в периоды ремиссий в работах современных авторов также отражены недостаточно.
   О сходстве в механизмах формирования зависимости к психоактивным веществам различной природы и ведущей роли в этом дофаминовой системы говорили многие авторы (И.П.Анохина и соавт., 1988, 1998, 2003). В настоящее время уже считается доказанным фактом генетическая детерминированность развития зависимости от любых видов ПАВ (алкоголь, наркотики). В основе механизма, определяющего высокий или низкий уровень потребления ПАВ, также лежат особенности нейромедиаторных, главным образом дофаминовых (ДА), процессов в лимбических структурах мозга. Проведенные экспериментальные исследования убедительно показывают, что склонность к потреблению алкоголя и наркотиков связана с врожденными функциональными особенностями дофаминовой системы мозга.
   Таким образом, на современном этапе можно считать уже доказанным научное положение о том, что болезни зависимости имеют общие звенья патогенеза (И.П.Анохина и соавт., 1997; Н.Н.Иванец и соавт., 1997) и, следовательно, строго подчиняются всем законам течения и развития этой группы заболеваний. Следовательно, зависимость от опиоидов можно рассматривать лишь как частный случай общей наркологической психопатологии.
   Большинство исследователей рассматривают ремиссии при наркотической зависимости как динамические состояния со свойственными им закономерностями. При анализе периодов воздержания у больных опиоидной наркоманией многие авторы выделяют критические периоды, которые приходятся на 6–12-й месяц воздержания, стойкость и длительность ремиссии оценивают ретроспективно, выделяя полную и частичную ремиссию.
   О ремиссии у больных с опиоидной (героиновой) зависимостью можно говорить тогда, когда происходит формирование устойчивого компенсированного (на различных уровнях – биохимическом, нейрофизиологическом) состояния, а патологическое влечение к наркотику либо не проявляется, либо не реализуется пациентом в связи с имеющейся твердой мотивацией на поддержание трезвого образа жизни и критической оценкой своей болезни и состояния. Началом ремиссии логически правильнее считать период, когда пациент воздерживается после проведенного лечения от употребления наркотиков и других ПАВ по крайней мере в течение 3–4 нед. Это тот минимальный промежуток времени, который необходим для выравнивания и/или стабилизации не только психического, но и физического (соматического) состояния пациента. Если отсчет ремиссии вести с более ранних этапов, то вполне возможно формирование ошибочного мнения, когда за ремиссию принимаются кратковременные интермиссии, связанные с различными факторами (социальные, биологические, соматические).
   Так как сама по себе ремиссия является динамическим образованием, то совершенно естественно, что она проделывает в своем развитии определенную эволюцию, проходя этап становления и стабилизации.
   Начало этого периода, как правило, совпадает с возвращением больного в привычную микросоциальную среду (семья, работа). Период становления (созревание) ремиссии характеризуется более выраженной по сравнению с предыдущим периодом редукцией психопатологической симптоматики. В этом периоде наблюдается отчетливое обратное развитие остаточных проявлений болезни (психопатологические расстройства, астеническая симптоматика, вегетативная дисфункция), однако общее нервно-психическое состояние пациента остается лабильным. Сохраняется волнообразность психопатологических проявлений, присутствуют волны обострений и затуханий патологического влечения к наркотику, в связи с чем вероятность рецидивирования высокая. Все эти составляющие создают довольно мозаичную структуру. Выраженность каждого из перечисленных компонентов варьирует в широких пределах. Большая роль в возобновлении употребления наркотика, когда любая “напряженная ситуация” решается “привычным способом”, принадлежит различным психологическим факторам и условиям окружения пациента. В то же время у многих больных актуализация ПВН происходит и без внешних провоцирующих факторов, с периодичностью, индивидуальной для каждого.
   Клиническая картина в течение первого периода ремиссии характеризуется разнообразием симптоматики, ее “зыбкостью” и сохраняющейся динамичностью. Фазы обострения и затухания ПВН, определяющие волнообразное течение, присутствуют, но по сравнению с постабстинентным состоянием уже не имеют таких четких границ, тенденция к удлинению “светлых промежутков” и снижению интенсивности патологического влечения прослеживается по всей динамике выделенного этапа.
   ПВН и его динамика является определяющим клиническим критерием в периодах формирования ремиссии. Уже давно доказано, что “фасадом” ПВН являются аффективные расстройства. Аффективные нарушения, наблюдающиеся на всех этапах формирования ремиссии, многообразны, часто встречаются смешанные состояния (например, сочетание дисфорических и тревожных расстройств), тем не менее в структуре аффективного компонента ПВН можно выделить ряд превалирующих особенностей.
   Первое, что обращает на себя внимание, – малая дифференцированность и структурная нечеткость аффективных расстройств. Характерным проявлением данного этапа является “затухающая” лабильность симптоматики: на коротком промежутке времени могут быть колебания от общего пониженного фона настроения, вялости, пассивности до раздражительности, дисфоричности, выраженной агрессивности и негативизма к продолжению лечения (прием препаратов, психотерапевтические встречи с врачом).
   Клинические исследования показывают, что диагностируемая симптоматика заметно отличается от симптоматики невротической или симптоматики, наблюдающейся при циркулярном психозе или циклотимии, четко очерченного депрессивного синдрома со всеми его составляющими не наблюдается. Именно эти особенности клинических проявлений подчеркивают синдромологическую равнозначность депрессивных расстройств и ПВН в клинике героиновой наркомании, т.е. речь идет о депрессивных расстройствах в клинике ПВН, а не о депрессии как таковой.
   Следующей особенностью аффективных проявлений ПВН является наличие тревожных расстройств, которые с уверенностью можно назвать “базовыми”. Расстройства тревожного спектра – это весьма неоднородная группа расстройств, которую диагностировать значительно труднее, чем другие аффективные нарушения. Присутствие тревоги нельзя объяснить лишь как результат хронической интокси-
   кации.
   Следующая особенность аффективных расстройств у больных с опиоидной зависимостью заключается в феномене диссоциации. Существует своеобразная диссоциация между объективно выраженными нарушениями и их субъективной оценкой. Например, пациент может утверждать, что у него “депрессия”, “очень плохое настроение”, “тоска”. В то же время внешне такой больной бывает шумным, назойливым, неуравновешенным, часто улыбается и “оживает” при затрагивании темы наркотиков. С другой стороны, при жалобах на обычную “скуку” (казалось бы, психологически понятное состояние) объективно отмечаются более глубокие аффективные расстройства, такие как, например, ипохондрические включения, ангедония, выраженные нарушения сна или раздражительность и злобность. В этом случае всегда нужно учитывать следующий факт: проявления скуки оцениваются как первая ступень к развитию “аффективного угасания” – депрессивной симптоматики различной степени – от скуки, общей депремированности до осознаваемой тоски.
   Диссоциация депрессивных расстройств проявляется и на вегетативном уровне. Анализ клинических данных показал, что обязательные для депрессивного синдрома вегетативные сдвиги (в основном симпатико-тонические) у больных опиоидной (героиновой) наркоманией не коррелируют с интенсивностью депрессивных расстройств, т.е. патогенетическая связь аффективной и вегетативной патологии при героиновой наркомании нарушена, она не столь прочна, как при депрессиях другой нозологии.
   В динамике развития ПВН часто диагностируется и эмоциональная лабильность. Она проявляется состоянием легко колеблющегося настроения, от пониженно-слезливого до раздражительного или дисфоричного, сопровождается капризностью, утомляемостью, плаксивостью, утрированной сентиментальностью.

Таблица 1. Характеристика групп больных

Группа

Число больных

Возраст, лет

Стаж наркотизации, лет

Коаксил

12

22,0

3,4

Амитриптилин

10

21,3

4,2

Рексетин

12

22,4

3,9

Таблица 2. Характеристика больных, получавших иные препараты в течение месяца после купирования абстинентного синдрома

Группа

Число больных

Неулептил (число больных)

Финлепсин (число больных)

Пикамилон (число больных)

Коаксил

12

2

3

7

Амитриптилин

10

2

4

8

Рексетин

12

0

1

5

Таблица 3. Динамика психометрических показателей до лечения

Группа больных

Тест Спилберга

Тест Зунга

Шкала ангедонии

Шкала влечений

РТ

ЛТ

Д

А

И

П

Рексетин

44,4+

47,5

46,5+

11,1+

5,1

2,7

23,6+

±2,3

±2,0

±1,6

±1,5

±0,7

±0,4

±4,8

Коаксил

+42,8+

+43,7+

44,8+

10,2+

4,8

3,0

19,9

±2,1

±1,5

±1,8

±1,4

±0,9

±0,5

±3,7

Амитриптилин

46,7

49,3

50,6

15,3

5,3

2,6

37,0

±2,4

±2,4

±2,4

±1,8

±0,6

±0,4

±6,0

Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: РТ – реактивная тревога, ЛТ – личностная тревожность, Д – депрессия, А – аффективный компонент, И – идеаторный компонент, П – поведенческий компонент.

Таблица 4. Динамика психометрических показателей через 1 мес после лечения

Группа больных

Тест Спилберга

Тест Зунга

Шкала ангедонии

Шкала влечений

РТ

ЛТ

Д

А

И

П

Рексетин

21,3+х

22,9+

23,9+х

4,8+х

1,7+х

1,3+

7,1+

±1,5

±1,5

±1,6

±1,0

±0,5

±0,3

±2,8

Коаксил

30,9+

31,1+

32,7+

5,5+

2,1+

1,8+

8,3+

±2,5

±2,2

±2,0

±1,3

±0,3

±0,4

±3,0

Амитриптилин

37,6

41,7

40,5

9,6

2,9

2,2

16,0

±2,4

±2,2

±2,9

±2,2

±1,0

±0,6

±8,2

Таблица 5. Динамика психометрических показателей через 6 мес после лечения антидепрессантами

Группа больных

Тест Спилберга

Тест Зунга

Шкала ангедонии

Шкала влечений

РТ

ЛТ

Д

А

И

П

Рексетин

18,3+х

18,5+

21,7+х

3,5+х

1,4+х

1,1+

5,6+

±1,3

±1,4

±1,3

±1,0

±0,6

±0,5

±2,2

Коаксил

24,9+

24,3+

27,6+

4,4+

1,8+

1,6+

7,1+

±2,0

±2,1

±2,0

±1,4

±0,4

±0,5

±2,6

   К особенностям проявления ПВН можно отнести и отсутствие четких временных границ при его развитии (экзацербация) и нарастании выраженности симптоматики. Как правило, на этапе становления ремиссии четко определить длительность или переход одного состояния в другое не представляется возможным. Бывает, что в течение дня наблюдается поочередная смена настроения, но бывает, что в течение нескольких дней превалирует определенная группа симптомов с их углублением и утяжелением.
   Одним из наиболее важных диагностических критериев обострения ПВН являются расстройства сна. Они являются практически облигатным признаком актуализации ПВН, но на рассматриваемом этапе ремиссии практически не поддаются твердой дифференцировке.
   Таким образом, такие характеристики, как волнообразность, лабильность, синдромологическая нечеткость аффективных расстройств, являются патогномоничными для аффективного компонента в структуре ПВН.
   На этапе становления (созревания) ремиссии ухудшения психического состояния, как правило, уже значительно короче, экзацербации патологического влечения к наркотику теряют свою остроту, симптоматика нарастает медленнее, чем в постабстинентном состоянии, не достигает глубокой степени выраженности, а ее редукция происходит значительно быстрее.
   При переходе одного этапа в другой существует определенная закономерность, которая также уже отмечалась некоторыми авторами, изучающими ремиссии при алкогольной зависимости (О.Ф.Ерышев, 1998). На 5–6-м месяце ремиссии наблюдается оживление и усиление психопатологических расстройств. Данное состояние названо “фазой беспокойства”. Длительность периода становления (созревания) ремиссии можно определить как не менее 6 мес. Клиническая картина в течение второго периода ремиссии – периода стабилизации – характеризуется полной или почти полной завершенностью ее структуры, т.е. на этом этапе состояние пациента можно рассматривать как максимально хорошее, которое можно добиться у данного больного. Даже та динамика, которая регистрируется в процессе длительного наблюдения за пациентами, имеет 6oльшую определенность и представляет собой преобразования в пределах одних и тех же типологических рамок.
   Именно это обстоятельство позволяет говорить о клинических типах ремиссии, а также о наличии или отсутствии последствий заболевания, так как на этом этапе ремиссия представляет собой довольно устойчивую структуру, способную сохранять свои основные психопатологические признаки достаточно длительное время. В целом в этом периоде у пациентов сравнительно редко наблюдаются какие-либо нервно-психические нарушения, эмоциональные реакции адекватные и находятся в рамках личностного реагирования. По результатам клинических наблюдений внешние условия (стрессовые ситуации, встречи с бывшими “друзьями”, предложение употребить наркотик, длительное напряжение, усталость и т.п.) в наименьшей степени влияют на больного, и патологическое влечение под воздействием внешних факторов не оживляется. Отсутствие проявлений ПВН в ремиссии является хорошим прогностическим критерием оценки ее длительности. Длительность этапа стабилизированной ремиссии определяется в основном биологическими факторами.
   Прочность ремиссии является важнейшим показателем оценки достигаемых результатов лечения и наиболее уязвимым местом современной терапии.
   Лечение больных с героиновой зависимостью на современном этапе сталкивается с большими трудностями. В отечественной наркологии традиционно приоритетным является психофармакологический подход. Построение терапевтических программ основано на знании клинических особенностей заболевания, его динамических характеристик, а также индивидуальных различий. Терапевтический процесс должен быть дифференцированным и индивидуальным. В контексте рассматриваемой проблемы следует уточнить, что существует необходимость проведения, во-первых, длительного, а, во-вторых, поэтапного лечения с учетом дифференциации подходов на каждом из этапов. Главными же задачами в период формирования ремиссии являются стойкое купирование ПВН, коррекция поведенческих и аффективных нарушений и повышение защитных сил организма, его сопротивляемости, восстановление физического состояния пациента (ликвидация различных соматических, неврологических последствий). Успешное проведение лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на формирование ремиссии, является одновременно и профилактикой рецидивов, поскольку последние могут возникнуть на любом этапе формирования и течения ремиссии (О.Ф.Ерышев, 1998).
   С учетом выделенных этапов формирования ремиссии были разработаны общие подходы к проведению лечебного (психофармакологического) воздействия. Основные направления при разработке тактики лечения на этапе становления ремиссии включают следующее.
   1. Дальнейшее подавление остаточной психопатологической симптоматики.
В большинстве случаев получаемая больным психофармакотерапия на этапе постабстинентных нарушений оказывается достаточно эффективной и действенной и на этапе становления ремиссии, а окончательная редукция психопатологических нарушений (связанных с ПВН) является лишь вопросом времени. Как уже было показано, ПВН имеет свои закономерности течения и клинических проявлений, базисными расстройствами являются тревога, аффективная напряженность, зачастую “психотическая заряженность”. Учитывая эти данные, оправданной и адекватной является дифференцированная терапия с использованием комбинации психотропных препаратов – нейролептиков (неулептил), антидепрессантов (рексетин). Терапевтические схемы могут дополняться ноотропными препаратами (пикамилон, фенибут), нормотимиками.
   Теоретической базой для использования психотропных средств в комплексных терапевтических программах являются современные данные о существовании общих (как для депрессивного симптомообразования, так и для структурирования феномена патологического влечения к наркотикам) нейрохимических механизмов (И.П.Анохина, 1995). Речь идет о заинтересованности адренергических, серотонинергических, дофаминергических, ГАМКергических систем в происхождении упомянутых расстройств. Способность психотропных препаратов различных групп воздействовать на эти системы обусловливает необходимость их использования.
   Вместе с тем не следует забывать и об общепсихиатрическом подходе к подбору психофармакотерапии: при затяжном существовании психопатологических расстройств, длительном отсутствии положительной динамики, “застывании” процесса редукции или, наоборот, ухудшении состояния может быть осуществлен осторожный и постепенный перевод пациента на прием (частичный или полный) эквивалентных доз другого психотропного вещества. Назначение препарата происходит в рамках одной фармакологической группы или другой группы – в зависимости от выраженности, частоты экзацербаций, длительности и клинических проявлений ПВН.
   2. Постепенное ослабление седативных влияний и увеличение стимулирующих воздействий. Этот аспект лечебной тактики очень важен для пациентов, так как на данном этапе они возвращаются к активной жизни, приступают к работе или иному виду деятельности. Общим состоянием бодрости, активности, трудоспособности определяется и уровень адаптации пациента в социуме в новом для себя качестве. Явления же седации заметно противоборствуют усилиям, связанным с психосоциальными воздействиями в реабилитационном процессе. Следует учитывать, что при этом нужно стремиться менять только соотношение компонентов психотропного действия, сохраняя интенсивность антипсихотического влияния. Таким образом, уменьшение дозировок седативных препаратов и их возможную дальнейшую отмену следует производить с параллельным назначением (или увеличением) эквивалентных доз антидепрессантов (рексетин). В противном случае риск актуализации ПВН увеличивается.
   3. Создание, по возможности, непрерывности лечебного воздействия. В данном случае существенную роль играет существование пролонгированных форм препаратов. Однако возможность создания непрерывности лечения определяется в большей степени социально-психологическими факторами. Существенную роль в этом процессе играет не только стойкая мотивация больного на получение лечения и поддержание трезвого образа жизни, но и возможность существования тесного позитивного контакта врача и пациента, кроме того, незавуалированная заинтересованность семьи в выздоровлении больного.
   Кроме основной задачи – подавления ПВН, на данном этапе ремиссии приобретают важность ноотропные и гепатотропные (гептрал) воздействия, в связи с чем формулируется следующее положение.
   4. Коррекция интеллектуально-мнестической дисфункции и астенической симптоматики. Психофармакотерапия всех этих проявлений требует, естественно, и разнообразного спектра воздействий. Разумеется, что динамика обратного развития психопатологических нарушений обеспечивается базисными средствами – как правило, антидепрессантами, нередко дополняемыми, как уже указывалось, нейролептиками, ноотропными препаратами.
   Этап стабилизированной ремиссии включает все рассмотренные аспекты по разработке терапевтической тактики, поскольку, во-первых, строгого “водораздела” между этими периодами не существует, а, во-вторых, динамика ремиссии не всегда представляет собой гармоническое движение затухающего и стабилизирующегося процесса. Вследствие этого клинические картины, отвечающие основным признакам стабилизации, могут сохранять в себе ряд компонентов, характерных и для периода становления (созревания) ремиссии. Несомненно, что они будут требовать продолжения соответствующего психофармакологического воздействия. Основными направлениями терапевтической тактики на этапе стабильной ремиссии являются следующие.
   1. Контроль за состоянием пациента, направленный на диагностику предрецидивных состояний и их купирование. Наиболее результативным предотвращение рецидивов могло бы быть при условии существования конкретных прогностических критериев их развития, своеобразных клинических маркеров рецидивов. Такие предрецидивные нарушения существуют более чем у половины пациентов, однако в каждом случае они индивидуальны.
   2. Осуществление “прерывистой” терапии. В данном случае речь идет о применении психотропных препаратов в строгом соответствии с выбранной мишенью терапии короткими или даже единичными назначениями. Поддерживающее лечение в течение длительного времени благоприятно сказывается на результатах, а также в определенной степени может влиять на динамику болезни, трансформируя и изменяя характер течения заболевания. Конечным вариантом такого фармакологического подхода является перевод пациента на прием психофармакологических средств профилактическими циклами. Продолжительность и частота профилактических приемов целиком и полностью индивидуальны, и их формирование происходит в процессе длительного клинического наблюдения и лечения.   

Материалы и методы
   
Исследование выполнено с участием 34 больных героиновой наркоманией через 1, 6 и 12 мес после прохождения курса лечения в наркологическом стационаре. У всех больных, включенных в исследование, были диагностированы: синдром ангедонии по шкале оценки выраженности синдрома ангедонии (Крупицкий и соавт., 2000; Krupitsky и соавт., 1998), тревога по шкале тревоги Спилбергера (Spielberger и соавт., 1970), депрессия по шкале депрессии Зунга (Zung, 1992), а также выраженное влечение к героину по визуальной аналоговой шкале оценки влечения. Всех больных включали в исследование после того, как героиновый абстинентный синдром был купирован, т.е. выявленная у больных симптоматика не являлась проявлением абстинентного синдрома. Все 34 больных были методом случайной выборки разделены на 3 группы. Больные 1-й группы (12 человек) в течение 1 мес (30 дней) получали тианептин (коаксил 37,5 мг/сут), 2-й (10 человек) – амитриптилин (75 мг/сут) и 3-й (12 человек) – пароксетин (рексетин 20 мг/сут). Характеристика групп больных представлена в табл. 1.
   На протяжении исследования в течение 1-го месяца больным назначали иные психотропные препараты, представленные в табл. 2.
   Больные всех трех групп были включены в программу психотерапии. Достоверных различий между тремя группами больных по возрасту, стажу наркотизации, а также по длительности воздержания от употребления героина (абстиненции) зарегистрировано не было (см. табл. 1). Обследование всех больных с помощью перечисленных психометрических шкал проводили после лечения в стационаре, через 30 дней, 6 мес, а также по окончании исследования  (1 год).   

Результаты
   
Результаты исследования свидетельствуют, что на момент включения в исследование у больных всех трех групп регистрировались высокие показатели реактивной тревоги и личностной тревожности по тесту Спилбергера, умеренная депрессия по тесту Зунга, высокие показатели выраженности всех трех компонентов синдрома ангедонии, а также интенсивное влечение к героину. Достоверных различий между тремя группами больных по всем исследуемым показателям не зарегистрировано. Динамика отдельных симптомов постабстинентного состояния представлена в табл. 3 и описана далее.
   Динамика депрессии. Достоверное снижение выраженности депрессии по тесту Зунга в группах больных, получавших пароксетин (рексетин), тианептин (коаксил) и амитриптилин, произошло с положительной динамикой через
   1 мес после начала лечения. Кроме того, в группе, в которой лечение проводилось рексетином, показатель выраженности депрессии на 30-й день был достоверно ниже, по сравнению с другими группами, чем таковой на 1-й день (см. абл. 3).
   Динамика тревоги. Реактивная тревога через 30 дней лечения достоверно снижалась как в группе рексетина, так и в группе коаксила. В группе амитриптилина снижение незначительное. Достоверное снижение личностной тревожности на 30-й день происходило во всех группах больных с наибольшей положительной динамикой в группе рексетина (табл. 4). Оба показателя теста Спилбергера отличались от исходных в обеих группах больных, получавших препараты рексетин и коаксил. В группе амитриптилина – незначительно.
   Динамика синдрома ангедонии. В группах больных, получавших психотропные препараты, выраженность аффективного компонента синдрома ангедонии достоверно снижалась во всех группах (см. табл. 4). Через 30 дней выраженность всех трех компонентов синдрома ангедонии была значимо ниже исходной в группе лечения как рексетином, так и коаксилом.
   Динамика влечения к героину. Следует отметить, что показатели интенсивности влечения к героину, оцениваемого с помощью визуальной аналоговой шкалы, отличались значительной межиндивидуальной вариабельностью. Тем не менее после терапии рексетином интенсивность влечения к героину достоверно уменьшалась (более чем в 3 раза). При лечении амитриптилином статистически значимое снижение интенсивности влечения к героину происходило с меньшей динамикой.
   Несмотря на то что исследование проводили в условиях поликлиники, никто не отказался от дальнейшего лечения.
   Исследование наличия побочных эффектов у больных по группам лечения показало, что среднее число побочных эффектов на 1 больного в группе пациентов, получавших амитриптилин, было достоверно больше, чем аналогичный показатель в двух других группах. Наиболее частыми побочными эффектами лечения амитриптилином являлись слабость, сонливость и сухость во рту.
   Через 1 мес во всех группах были отменены все препараты, кроме антидепрессантов. Группа “амитриптилина” из-за побочных эффектов была расформирована: 3 человека – в группу “рексетина”, 3 человека – в группу “коаксила”; 4 человека получали ноотропные препараты и в дальнейшем исследовании не участвовали. Коаксил и рексетин еще назначались в течение 4 мес в прежних дозировках, т.е. за месяц до очередного исследования. Результаты представлены в   табл. 5.
   В обеих группах имеет место положительная динамика по всем показателям с некоторым преимуществом в группе “рексетина”. Несколько худший результат в группе “коаксила” возможно может быть объяснен и тем, что больные не всегда помнят о 3-кратном его приеме в день. Последнее исследование через 6 мес принципиально не изменило ситуацию. Надо отметить, что на протяжении формирования этапа стабильной ремиссии профилактически в обеих группах назначали антидепрессанты короткими курсами по 2–3 мес.   

Выводы
   
1. В процессе формирования терапевтической ремиссии у наркологических больных необходимо обязательно назначать антидепрессанты с учетом стадии ремиссии.
   2. Назначение антидепрессантов должно быть длительным – не менее 5 мес в фазе становления и 2–3 мантидепрессантов должно быть длительным – не менее 5 мес в фазе становления и 2–3 мес – в фазе стабилизации.
   3. Антидепрессанты сочетать с другими психотропными препаратами (нейролептиками, ноотропами, антиконвульсантами), особенно вначале стадии становления и на стадии стабилизации (ноотропы).
   4. Важно правильно выбрать и назначить антидепрессант из всего того многообразия, которое предлагает фармацевтическая промышленность.
   5. Преимущества выбора рексетина:
   • высокая антидепрессивная эффективность;
   • противотревожный эффект, не сопровождается сонливостью, вялостью, миорелаксацией;
   • улучшение памяти и внимания, повышение устойчивости к стрессу;
   • отличная переносимость, высокая безопасность;
   • совместимость со многими соматотропными препаратами;
   • стандартная дозировка: 1 таблетка в день с первого дня терапии.

Литература
1. Анохина И.П., Векшина Н.Л., Веретинская А.Г. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1997; 12: 83–4.
2. Гузиков Б.М., Риббшлегер М., Ерышев О.Ф. и др. Транскультуральные исследования в психотерапии. Л., 1989; с. 113–20.
3. Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д. Рук-во для врачей: Алкогольная зависимость (формирование, течение, противорецидивная терапия). СПб.: ЭЛБИ-СПб. 2002; 4–37, 98–102, 103–47, 154–68.
4. Иванеп Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В. Современное состояние проблемы наркомании в России. Вопр. наркол. 1997; 3: 3–12.
5. Иванец Н.Н. Сб. Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психотропным веществам. М.: Политек-Ф, 2000; с. 8–16.
6. Каюмов Б.П. Методология прогнозирования и стратегии социально-трудовой реабилитации больных алкоголизмом.
7. Погосов А.В., Козырева А.В. Зависимость от летучих растворителей у детей и подростков. Курск: Изд. КГМУ, 2002.
8. Тихомиров С.М. Сб. н. тр. под ред. Чернобровкиной Т.В. “Проблемы современной наркологии”: Принципы воздействия на аддиктивный цикл у больных опийной наркоманией. М., 1991; с. 96–9.
9. Шейдер Р., Грин А., Пайлдис М. Опиоидная зависимость.
10. Соломзес Джон А., Чебурсон Вэлд, Соколовский Г. Наркотики и общество, OCR Палек, 1998.
11. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакoтерапия: Рук. для врачей. М.: Универсум, 1993.
12. Воронин К. Принципы фармакотерапии наркомании. 1997.
13. Гуревич И.Н. Экзогенные психические расстройства. 1997.
14. Иванец Н.Н. Лекции по клинической наркологии. М., 1995.
15. Семьянов А.В. (Institute of Neurology, University College London) Нейрональная пластичность: тонически активированные ионотропные рецепторы.
16. Воронин К.Э. Фармакотерапия зависимости от психоактивных веществ. М., 1993.
17. Анохина И.П. Нейрохимические механизмы психических заболеваний. М.: Медицина, 1975.
18. Психиатрия и психофармакотер. 2002; 1.
19. Психиатрия и психофармакотер. 1999; 3.
20. Маршак Я.И., Новиков А.В., Вороненко П.А. Биологические аспекты развития наркомании.
21. Маршак Я.И., Новиков А.В.,Вороненко П.А. Реабилитация пациентов с наркотической зависимостью.



В начало
/media/psycho/05_04/232.shtml :: Sunday, 16-Oct-2005 19:52:43 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster