Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 4/2005 ОКНО В МИР

Антидепрессанты: мнение психиатров и клиническая практика (расширенный реферат)


F.Depont, S.Rambelomanana, S.Le Puil, B.Begaud, H.Verdoux, N.Moore

Франция

Введение
   
На выбор лекарственного средства могут повлиять различные факторы: результаты клинических испытаний [1], включая сведения о побочных явлениях [2], данные регистрационных процедур, сообщений о неблагоприятных явлениях, наблюдавшихся на фоне клинического использования препарата, информация, распространяемая фармацевтическими компаниями [3, 4], предпочтения самих врачей [5], их личный опыт или мнение пациентов, а также экономические факторы [2]. Можно изучать предпочтения врачей при выборе препарата, предлагая им обсудить гипотетический случай либо анализируя реально сделанные назначения. В то время как первая ситуация предполагает влияние данных научных исследований, в последнем случае наибольшее воздействие на психиатра могут оказывать не сведения, содержащиеся в публикациях или какие-либо иные рациональные факторы, а индивидуальные особенности пациента, связанные с переносимостью препаратов или их эффективностью. В идеале выбор отпускаемых по рецепту лекарств должен основываться на результатах клинических испытаний и метааналитических исследованиях, которые обычно рассматривают в пределах так называемой доказательной медицины (ДМ). Вместе с тем данные клинических испытаний препаратов, возможно, не столь показательны как для врачей, применяющих препараты на практике, так и для большинства пациентов [6]. Дело в том, что реальные диагнозы могут отличаться от тех, которые используются в клинических испытаниях. Вполне вероятны различия в используемых дозах лекарственного средства. Несопоставима и степень приверженности больного терапии. Очевидно, что давление, оказываемое на больного во время клинического испытания и заставляющее его принимать препарат, действует гораздо сильнее, чем рекомендации, полученные от лечащего врача в практической медицине. Эти положения, верные для психофармакотерапии любого психического расстройства, являются особенно актуальными в контексте депрессии. Диагностические методы, используемые в клинической практике, – обычно несложны и не отнимают много времени в отличие от шкал, используемых в клинических испытаниях, которые, безусловно, необходимы, но лишь для гарантии применимости результатов клинических испытаний и метаанализов [7]. Антидепрессанты – в основном весьма эффективные препараты и различия между ними, обнаруживаемые в ходе клинических испытаний, обычно незначительны или трудно доказуемы [8]. Наконец, очень часто важное значение при проведении терапии в реальных условиях приобретают воздействующие на качество жизни пациентов несерьезные неблагоприятные эффекты, роль которых, однако, не дооценивается. В связи с этим представлялось необходимым изучить мнение психиатров, работающих в условиях клинической практики, и их пациентов, страдающих депрессиями, относительно проводимой антидепрессивной терапии.   

Материал и методы
   Тип исследования
   Проведено национальное, основанное на данных опроса, обсервационное исследование отношения психиатров к различным антидепрессантам и частоты их использования.
   Цель
   
Цель исследования состояла в выяснении мнения психиатров об отдельных антидепрессантах, описание использования этих препаратов при лечении больных среднетяжелыми и тяжелыми депрессиями, а также уточнение возможных изменений в назначениях и их причин. Кроме того, осуществлено сравнение мнения психиатров с их реальной практикой применения антидепрессантов.
   Анкетные опросы
   
Использовали два вопросника.
   • I – для психиатров, отобранных по их демографическим показателям, содержащий сведения о 15 наиболее часто назначаемых во Франции антидепрессантах и транквилизаторах, с которыми их обычно сочетают.
   • II – для пациентов, который должен был заполняться психиатром в ходе беседы с больным.
   Отбор психиатров и пациентов
   Психиатры были отобраны методом двойной случайной стратификации географического списка всех психиатров, практикующих во Франции. Вся популяция психиатров была разделена на 269 последовательных блоков по 28 человек. В каждом блоке “слепым методом” был отобран 1 психиатр. По телефону ему предлагали принять участие в исследовании за символическое вознаграждение. При согласии по почте им отправляли необходимые для участия в исследовании документы и инструкции. Этот файл включал общую форму, которую нужно было вернуть по факсу или почтой. В случае отказа (первичного – после телефонного контакта или вторичного – после приема документации) использовали замену методом рандомизации в пределах того же самого блока из 28 человек. Процедуру повторяли до тех пор, пока в пределах блока не находили психиатра, согласного участвовать в работе, или пока все специалисты из этого блока не отказывались от участия в исследовании. Каждого психиатра, соглашающегося участвовать в работе, просили заполнить и возвратить первый вопросник, а затем включить в исследование 4 пациентов со среднетяжелыми или тяжелыми депрессивными синдромами. Такое число больных было выбрано для того, чтобы ограничить нагрузку на участника исследования и повысить его приемлемость, а также для минимизации риска искажения результатов из-за различий в количестве набранных больных.
   Психиатр мог использовать для диагностики депрессии шкалу или любую иную методику, включая клиническую оценку, но с оговоркой, что у задействованных в исследовании пациентов депрессивные симптомы в начале эпизода существенно затрудняли повседневную активность или вообще делали ее невозможной (DSM-IIIR), либо больные должны были набрать 14 баллов по версии шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D), состоящей из 21 вопроса. До включения в исследование пациенты не должны были получать какой-либо антидепрессивной терапии либо ее продолжительность не должна была превышать 6 мес.
   Анализ данных
   Для переменных с нормальным распределением представлены средние и стандартные отклонения, переменных с распределением, отличающимся от нормального, – медианы и разброс минимальных и максимальных показателей, а для количественных – абсолютные числа и проценты.
   Линейная регрессия использовалась для того, чтобы изучить соотношения между оценкой психиатров эффективности и переносимости антидепрессантов и тем местом (общая оценка от 1 до 15 баллов), на которые они поставили препарат.
   Для сравнения оценок в двух группах использован t-критерий Стьюдента. ANOVA использовали всякий раз, когда сравнивали три группы и более. Доверительные интервалы относительно риска были вычислены согласно Miettinen [9]. Различия в тяжести депрессий у пациентов, которые лечились различными препаратами или группами препаратов, сравнивали с помощью дисперсионного анализа.
   Среднюю оценку места антидепрессанта по мнению психиатра соотносили с их мнением об эффективности и переносимости препаратов при помощи линейной регрессии. Соотношения между мнениями об эффективности и переносимости препаратов сопоставляли с частотой их отмены из-за неэффективности и непереносимости с использованием линейной регрессии.
   При выполнении многофакторного пошагового линейного регрессионного анализа в качестве зависимой переменной использовали процент первоначальных или новых назначений, процент отмен препарата из-за неэффективности или непереносимости, и также место, занимаемое антидепрессантами по оценке врачей (общая оценка от 1 до 15 баллов), их мнение о переносимости и эффективности препаратов.   

Таблица 1. Мнения психиатров относительно антидепрессивных препаратов. Средние оценки предпочтений (от 1 до 15), эффективности (от 1 – неэффективный препарат, до 5 – очень эффективный), переносимости (от 1 – очень плохая, до 5 – очень хорошая)

Название препарата

Среднее место в предпочтении

Средний балл эффективности

Средний балл переносимости

Пароксетин

3,32

4,00

3,92

Флуоксетин

4,06

3,80

3,78

Кломипрамин

4,53

4,38

2,81

Сертралин

6,32

3,56

3,84

Миансерин

6,33

3,57

3,44

Венлафаксин

6,54

3,77

3,70

Циталопрам

6,66

3,56

3,87

Амитриптилин

7,31

3,94

2,71

Флувоксамин

7,74

3,29

3,57

Тианептин

7,83

2,68

4,26

Милнаципран

8,99

3,14

3,43

Досулепин

9,14

3,33

3,28

Мапротилин

9,15

3,37

3,06

Моклобемид

11,21

2,66

3,53

Аминептин

12,57

2,31

2,75

Таблица 2. Распределение (в %) психиатров в зависимости от их оценки эффективности и переносимости антидепрессантов, сортированных по объединенной оценке эффективности и переносимости

Название препарата

Хорошая или очень хорошая переносимость

Хорошая или очень хорошая эффективность

Хорошая или очень хорошая переносимость и эффективность

Пароксетин

72,3

77,0

60,1

Флуоксетин

69,1

68,4

54,5

Сертралин

70,9

54,0

42,9

Венлафаксин

65,8

65,8

42,3

Циталопрам

71,4

52,6

39,7

Миансерин

49,6

52,5

30,9

Флувоксамин

56,0

40,0

26,9

Милнаципран

49,0

36,0

20,2

Досулепин

41,3

43,3

19,8

Тианептин

85,2

20,8

15,4

Мапротилин

24,3

44,6

12,4

Кломипрамин

15,1

89,8

12,0

Амитриптилин

16,8

70,0

11,6

Моклобемид

53,3

19,1

11,2

Аминептин

28,9

17,2

6,0

Изначальная тяжесть депрессии у больных, получавших различные лекарственные средства (средняя ± стандартное отклонение).

 

Таблица 3. Лечение пациентов антидепрессантами во время текущего депрессивного эпизода

Название препарата

Общее число пациентов

Текущее лечение

Отмена из-за непереносимости

Отмена из-за неэффективности

Новые назначения

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Пароксетин

213

18,5

162

76,1

14

6,6

17

8,0

16

22,5

Флуоксетин

178

15,4

113

63,4

22

12,4

31

17,4

9

12,7

Венлафаксин

121

10,5

100

82,6

9

7,4

4

3,3

7

9,9

Циталопрам

116

10,1

99

85,3

6

5,2

7

6,0

6

8,4

Кломипрамин

97

8,4

74

76,3

1

313,4

7

7,22

3

7,22

Сертралин

91

76,9

70

76,9

8

8,78

8

8,78

10

14,1

Тианептин

69

6,0

43

62,3

2

2,9

182

6,1

3

4,2

Миансерин

68

5,9

47

69,1

7

10,3

6

8,8

3

4,2

Амитриптилин

53

4,6

36

67,9

5

9,4

3

5,7

1

1,4

Милнаципран

47

4,1

27

57,4

7

14,9

7

14,9

5

7,0

Флувоксамин

40

3,4

30

75,0

5

12,5

3

12,5

3

4,2

Досулепин

29

2,5

23

79,3

3

10,3

2

6,9

2

2,8

Мапротилин

17

1,4

13

76,4

2

11,8

0

0,0

2

2,8

Моклобемид

9

0,8

5

55,6

1

11,1

2

22,2

1

1,4

Аминептин*

2

0,2

0

0,0

0

0,0

0

0,0

-

 

Все СИОЗС

638

55,5

474

56,3

55

8,62

66

10,3

44

62,0

Все ТЦА

196

17,0

146

17,3

23

11,7

12

6,1

8

11,3

Все СИОЗСН

168

14,6

127

15,1

16

9,52

16

9,52

12

16,9

Другие

139

12,1

90

10,7

9

6,5

24

17,3

6

8,5

В целом

1150

100

842

 

104

 

115

 

71

100

Примечание. Общее число пациентов: число пациентов, которым было назначено лекарственное средство в любое время в течение существующего депрессивного эпизода, даже если лечение было позже отменено; процент от общего числа в столбце. В первой колонке препаратов больше, чем пациентов, потому что некоторым пациентам были назначены несколько препаратов последовательно.
Текущее лечение: число пациентов, продолжающих лечение на момент консультации; процент от всех пациентов, которым было назначено это лекарственное средство (строка).
Отмена из-за непереносимости: число пациентов, которые перестали принимать лекарственное средство из-за непереносимости; процент от всех пациентов, которым было назначено это лекарственное средство.
Отмена из-за неэффективности: число пациентов, которые перестали принимать лекарственное средство из-за неэффективности; процент от всех пациентов, которым было назначено это лекарственное средство.
Новые назначения: назначение лекарственного средства предварительно нелеченным пациентам во время текущего депрессивного эпизода;% от всех назначений этим пациентам.
* Аминептин был удален с фармацевтического рынка в течение периода исследования.
СИОЗСН – селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина.

Результаты
   Группа психиатров
   Свой вклад в исследование в январе – сентябре 1999 г. внесли в общей сложности 232 психиатра. Большую их часть составляли мужчины (75,8%). Средний возраст – 46 лет (от 26 до 77 лет). Из них 33,3% работали исключительно в частной практике, 31,5% – исключительно в госпитальной и 35,1% имели смешанную практику. Для установления диагноза психиатры главным образом использовали клиническую оценку (79,3%). С меньшей частотой применяли следующие диагностические критерии и шкалы: DSM-IV (35,3%), ICD-10 (28%), шкала депрессий Монтгомери-Асберг – MADRS (27,4%), HAM-D (25,7%), и Малое международное нейропсихиатрическое интервью – Mini International Neuropsychiatric Interview – MINI (3,4%). Врачи с госпитальной практикой значимо чаще использовали диагностические критерии ICD-10 (51,4% против 15% в частной практике).
   Мнения психиатров
   Пароксетин упомянули в качестве лекарственного средства первой линии 63,5% опрошенных психиатров, флуоксетин – 54,5% и кломипрамин – 40,1%. Место, присвоенное антидепрессантам, и мнения психиатров представлены в табл. 1 в виде средних показателей, в табл. 2 – как процентное соотношение хорошей или очень хорошей эффективности и переносимости, а также их сочетания.
   Первое место в предпочтениях психиатров занял пароксетин (средняя оценка 3,3), второе – флуоксетин (4,1), третье – кломипрамин (4,5).
   Тремя лучшими по эффективности препаратами были кломипрамин (хорошая или очень хорошая эффективность – 89,9%), пароксетин (77%) и амитриптилин (70%). По переносимости выше всех были оценены: тианептин (85% – хорошая или очень хорошая переносимость), пароксетин (72,3%) и цитолапрам (71,4%). Пароксетин имел лучшую комбинацию эффективности и переносимости (60,1% – хорошая или очень хорошая эффективность и хорошая или очень хорошая переносимость), флуоксетин – 54,5% и сертралин – 42,9%.
   При сопоставлении места антидепрессанта с мнениями психиатров о его эффективности и переносимости первая оценка, предположительно, имеет большее значение. Итоговое уравнение регрессионного анализа выглядит следующим образом: оценка предпочтения =15,5–1,6 ґ [наблюдаемая эффективность от 1 (слабая) до 5 (очень хорошая)]–0,71 ґ [наблюдаемая переносимость от 1 (слабая) до 5 (очень хорошая)], r=0,50, p=0,0001. Иными словами, рассматриваемый показатель улучшается на полтора места для каждого дополнительного балла оценки эффективности и на 0,7 для каждого дополнительного балла переносимости.
   Группа пациентов
   В исследование включены в общей сложности 935 пациентов (33,4% мужчин, 66,5% женщин), средний возраст составлял 43,5 года (от 90 лет до 91 года), из них 47% пациентов имели образование ниже уровня средней школы. Текущий депрессивный эпизод был первым для 38,2% пациентов, повторным для 37,4% и рецидивом для 24,3%.
   По 10-балльной шкале VAS интенсивность депрессивных симптомов в начале лечения имела среднюю оценку 6,76, в день консультации – 3,87.
   Назначение антидепрессантов
   Не получал никакой терапии антидепрессантами до момента консультации 71 пациент. Лечение, назначенное этим пациентам во время консультации, приведено в табл. 3. Наиболее часто назначали пароксетин – 22,5%, сертралин – 14,1% и флуоксетин – 12,7%. Везде ТЦА составляли менее чем 12% от новых назначений.
   У пациентов, уже получающих лечение антидепрессантами, чаще всего на протяжении всего депрессивного эпизода использовали пароксетин (18,5%), флуоксетин (15,4%), венлафаксин (10,5%) и циталопрам (10,1%).
   Из-за отсутствия переносимости чаще всего отменяли: милнаципран (14,9% от всех случаев назначения препарата), кломипрамин (13,4%) и флувоксамин (12,5%). Реже всего – тианептин (2,9%), циталопрам (5,2%) и пароксетин (6,6%).
   Наиболее часто из-за неэффективности отменяли: тианептин (26,1%), моклобемид (22,2%) и флуоксетин (17,4%). Наименее часто – мапротилин (0%, но его принимали только 17 пациентов), венлафаксин (3,3%), амитриптилин (5,7%) и циталопрам (6%).
   Циталопрам имел самый низкий уровень отмены терапии. Из 116 пациентов, лечившихся этим препаратом в течение всего депрессивного эпизода, 99 (85,3%) все еще принимали его на момент консультации (процент прекративших прием: 14,7% по всем причинам, 5,2% из-за непереносимости, 6% из-за неэффективности и 3,5% по другим причинам); затем венлафаксин (17,3%). Флуоксетин оказался антидепрессантом с самым высоким уровнем прекращения терапии из-за непереносимости и неэффективности (29,8%; по всем причинам 36,6%) из всех СИОЗС наряду с милнаципраном (29,8%).
   В сравнении с ТЦА СИОЗС немного чаще отменяли из-за недостаточной эффективности. Относительный риск такой отмены (ее вероятность отмены СИОЗС по сравнению с ТЦА) 1,69 (0,89–3,19).
   И напротив, прекращение приема из-за побочных эффектов было более характерно для СИОЗС, чем для ТЦА, относительный риск 0,73 (0,44–1,22).
   За исключением флуоксетина, относительный риск отмены СИОЗС из-за их неэффективности составлял 1,24 (0,63–2,45), а из-за непереносимости – 0,65 (0,35–1,07).
   Установлена зависимость между препаратами и изначальной тяжестью депрессии (см. рисунок). Так, кломипрамин прописывался при более тяжелых депрессиях (средний показатель по VAS 7,6, максимальная оценка 10). За ним идет моклобемид (7,4), мапротилин, миансерин и венлафаксин (по 7,2). Большая часть пациентов, получающих СИОЗС, изначально имели практически одинаковый средний балл по VAS 6,7–6,8, тогда как тот же показатель у больных, принимавших милнаципран, тианептин и флувоксамин достиг лишь 6,2–6,3 балла (см. рисунок). Дисперсионный анализ показал значительную гетерогенность для групп препаратов (F16,1136=2,02, p=0,009), хотя индивидуальные различия между препаратами в пределах одной группы были незначительны. Показатели по VAS для ТЦА и СИОЗСН значительно отличались от соответствующих цифр для СИОЗС. Последние прописывали при изначально менее тяжелой депрессии (средний показатель VAS 6,90 против 7,16 баллов, F1, 1005=5,77, p=0,0165). Однако между отдельными СИОЗС по рассматриваемому показателю не было никаких отличий (везде F4,626=1,7, p=0,14). Аналогичным образом отсутствовали различия между отдельными СИОЗС (F16,1137=1,02, p=0,43) по выраженности депрессии на момент консультации, и при дальнейшем лечении (F11, 36=1,49, p=0,10).
   Соотношения между мнениями психиатров и    наблюдаемыми эффектами
   Выявлена достоверная корреляция между мнением врачей и фактическими уровнем отмены препаратов из-за их неэффективности и непереносимости.
   Мнение об эффективности = 3,9 (стандартная ошибка 0,18, p<0,001) – 0,041(стандартная ошибка 0,015, p=0,019) ґ норма отмены из-за неэффективности (r=0,618, p=0,019).
   Мнение о переносимости = 4,3 (стандартная ошибка 0,31, p<0,001) – 0,081 (стандартная ошибка 0,03, p=0,019) ґ норма отмены из-за отсутствия переносимости (r=0,617, p=0,019).
   Показания к назначению
   В многофакторной модели процентная доля назначаемых антидепрессантов теснее всего ассоциировалась с мнением врача о месте антидепрессанта, а также с оценкой его переносимости. То же самое было верно и для новых назначений у пациентов, не получавших лечение ранее. Другие показатели не были связаны с частотой назначений.
   Назначения (общее количество в %) = 9,13(стандартная ошибка 4,9, p=0,09) – 2,0 (0,25, p<0,001) ґ место препарата + 3,5 (1,23, p=0,016) ґ мнение относительно переносимости ґ (r=0,941, p<0,001).
   Новые назначения (общее количество в %) = -1,5 (9,4, p=0,87) – 1,7 (0,47, p=0,004) ґ место препарата + 5,96 (2,34, p=0,027) ґ мнение относительно переносимости ґ (r=0,828, p=0,002).   

Обсуждение
   
Группа психиатров, участвующих в исследовании, была немного моложе остальных психиатров Франции (в среднем 46 лет против 47,3 года), и в ней чаще встречались мужчины (76% против 60%) [10]. Они были нормальным образом распределены по стране, и их практика подразделялась на исключительно частную, исключительно госпитальную и смешанную, как и у всех психиатров Франции (исключительно частная практика 30,3%, исключительно госпитальная практика 47,1% и смешанная практика 22,6%) [10]. Немногие из психиатров использовали шкалы или другие инструменты, чтобы диагностировать депрессию, за исключением врачей госпитальной практики, которые обычно использовали критерии ICD-10. Об этой тенденции сообщает и Schuck и соавт. [11]. Вероятно, это связано с тем, что ICD-10 используется для классификации пациентов в информационных системах. Группа обследованных депрессивных пациентов кажется представительной для общей популяции соответствующих больных. Преобладали пациентки (66,5%). Женский пол – фактор риска для депрессии [12–17]. Средний возраст пациентов 43,5 года соответствует среднему возрасту, наблюдаемому в других исследованиях [18–20]. Большинство наших пациентов (47%) имели уровень образования ниже уровня средней школы, как это было показано и в других исследованиях, в которых высокий социальный уровень уменьшал вероятность выявления депрессии [12, 14].
   Психиатры рассматривают СИОЗС как немного менее эффективные, но лучше переносимые, чем ТЦА. Это отражается на выборе лекарственного средства, используемого в начале терапии, в зависимости от тяжести депрессии (см. рисунок). Для СИОЗС показано, что их эффективность и средняя изначальная оценка тяжести депрессии были аналогичны таковым всех препаратов этого класса антидепрессантов. Тианептин, милнаципран и флувоксамин использовали при менее тяжелой депрессии.
   Относительный вес эффективности и переносимости в структуре мнения психиатров не кажется последовательным, однако многофакторный анализ показал, что мнение об эффективности имело большую значимость. С другой стороны, реальные назначения антидепрессантов были связаны с местом антидепрессанта в глазах психиатра, а также его мнением относительно переносимости препарата, а не с другими факторами.
   Было бы идеально, если эффективность и переносимость антидепрессантов оценивали слепым методом, с использованием шкалы, как это делается при проведении клинических испытаний. Однако в контексте данного исследования такой подход невозможен. И для оценки эффективности и переносимости использовали частоту отмены антидепрессантов из-за отсутствия эффективности и недостаточной переносимости. Мнения психиатров относительно переносимости препаратов фактически коррелировали с частотой их отмены из-за непереносимости, а мнения относительно эффективности – с соответствующими показателями неэффективности, хотя коэффициенты корреляции были довольно небольшими.
   Большинство антидепрессантов оказалось столь же эффективными и переносимыми пациентами, как это ожидалось психиатрами. Самое скандальное исключение – флуоксетин, который рассматривался психиатрами как столь же эффективный и хорошо переносимый, как и сертралин или пароксетин, тогда как этот СИОЗС обнаруживал самый высокий уровень отмены лечения из-за отсутствия переносимости и недостаточной эффективности. Это несоответствие могло быть чистой случайностью и связано с чрезмерно высоким мнением о препарате психиатров или с завышенными показателями отмены. Неоправданные ожидания, связанные с флуоксетином, существуют, так как этот препарат стал первым СИОЗС на национальном рынке, и соответственно, он все еще может извлекать выгоду из положительных впечатлений, связанных с терапевтической “революцией” в терапии депрессии, которая началась с появлением этого антидепрессанта.
   Метааналитические исследования не подтверждают худшие результаты терапии с использованием флуоксетина [21, 22]. Хотя имеется несколько сравнительных исследований СИОЗС, но частота отмен в клинических испытаниях препаратов, возможно, не соответствует тому, что наблюдается в реальной клинической практике [23–25]. В одном исследовании, в котором изучали отмену лекарственных средств в общей практике из-за непереносимости, флуоксетин был спонтанно обозначен как “проблемное лекарственное средство” [26].
   Неоправданно высокая частота отмены флуоксетина может быть связана с отбором пациента. Психиатры, вероятно, выбирали препараты, учитывая особенности их пациентов, используя наиболее сильные препараты для тяжелых больных (см. рисунок). Это, возможно, могло бы объяснить ситуацию, если бы обнаруживалась большая частота отмены из-за неэффективности препаратов, используемых при лечении более тяжелых больных, а флуоксетин назначали более тяжелым пациентам. Однако это было не так. Другое возможное объяснение – очевидно более быстрое начало развития эффектов остальных СИОЗС [27, 28], что могло лишить терпения врачей и пациентов, когда они принимали флуоксетин.
   Наши результаты изучения частоты отмен терапии подтверждают сопоставимую эффективность ТЦА и СИОЗС [20, 21, 29–31] и лучшую переносимость последних [20–22, 30]. Эта лучшая переносимость, уменьшая уровень отмен и увеличивая приемлемую дозировку [32], может также повышать эффективность применения этих антидепрессантов в клинической практике [30]. Различия в переносимости фактически признаны психиатрами, поскольку частота назначений различных препаратов была больше связана с оценкой их переносимости, чем эффективности. Эта оценка в свою очередь обоснованно коррелировало с частотой отмен.
   Данные исследования свидетельствуют о снижении частоты назначений ТЦА, даже на отрезке времени проведенного исследования, как документировано различиями между текущими и новыми назначениями (см. табл. 3). Эту тенденцию подтвердили несколько авторов [11, 30, 33]. Можно прогнозировать с большой вероятностью, что классические ТЦА исчезнут из назначений в течение нескольких лет. Лучшая переносимость СИОЗСН должна стать “похоронным звоном” для ТЦА. В конце концов, классические антидепрессанты – всего лишь неселективные ингибиторы с добавочным воздействием на мускариновые и другие рецепторы, что ведет к ухудшению их переносимости. Кроме того, более новые препараты намного более безопасны при передозировке, что всегда важно при лечении этих, склонных к самоубийству, пациентов.   

Заключение
   
Это исключительно обсервационное исследование не имело цели формального сравнения эффективности или даже переносимости препаратов. Его первоочередная задача состояла в том, чтобы сравнить мнения психиатров относительно антидепрессивных препаратов с реальными назначениями у больных. Результаты исследования подтверждают, что мнения психиатров вообще не очень далеки от реальных свойств большинства препаратов, за исключением того, что они несколько недооценивали эффективность СИОЗС (а также многих ТЦА) по сравнению с кломипрамином. Главным определяющим фактором выбора антидепрессанта наряду с тяжестью депрессии являются место антидепрессанта в глазах психиатра и его оценка переносимости этих препаратов.

Литература
1. Denig P, Haaijer-Ruskamp FM, Wesseling H, Versluis A. Impact of clinical trials on the adoption of new drugs within a university hospital. Eur J Clin Pharmacol 1991; 41: 325–8.
2. Denig P, Haaijer-Ruskamp FM, Zijsling DH. How physicians choose drugs. Soc Sci Med 1988; 27: 1381–6.
3. Chren MM, Landefeld CS. Physicians' behavior and their interactions with drug companies. A controlled study of physicians who requested additions to a hospital drug formulary [see comments]. JAMA 1994; 271: 684–9.
4. Gill PS, Freemantle N, Bero L et al. GPs' prescribing behaviour may be affected by drug promotion (letter). BMJ 1996; 313: 67.
5. Isacsson G, Bergman U, Wasserman D et al. The use of antidepressants and therapeutic drug monitoring by general practitioners and psychiatrists: findings from a questionnaire survey in two Swedish areas. Ann Clin Psychiatry 1996; 8: 153–60.
6. Barbui C, Hotopf M. Forty years of antidepressant drug trials. Acta Psychiatr Scand 2001; 104: 92–5.
7. Naylor CD. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine. Lancet 1995; 345: 840–2.
8. Geddes JR, Freemantle N, Mason J et al. SSRI for depression. (Cochrane review) In: the Cochrane Library, issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
9. Miettinen O. Simple interval-estimation of risk ratio. Am J Epidemiol 1974; 100: 515–6.
10. Repertoire ADELI. DRASS Aquitaine. Bordeaux: Dras-saquitaine, 1999.
11. Schuck S, Allain H, Lebeux P, Chaperon J. Prescriptions for antidepressants in a population of psychiatrists and non-psychiatrists. Presse Med 2000; 29: 357–62.
12. Observatoire National des Prescriptions et Consommations des Medicaments. Etude de la prescription et de la consommation des antidepresseurs en ambulatoire (http://agmed.sante.gouv.fr/fr/htm/5/5000.htm). Paris: Agence du me_dicament, 1998.
13. Anthony JC, Petronis KR. Suspected risk factors for depression among adults 18–44 years old. Epidemiology 1991; 2: 123–32.
14. Robins L, Regier D. Psychiatric disorders in America: the epidemiologic catchment area study. New York: Free Press, 1991.
15. Rouillon F, Blachier C, Dreyfus JP et al. Pharmaco-epidemiologic study of the use of antidepressant drugs in the general population. Encephale 1996; 22: 39–48.
16. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ et al. Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder. JAMA 1996; 276: 293–9.
17. Parker G, Hadzi-Pavlovic D. Is any female preponderance in depression secondary to a primary female preponderance in anxiety disorders? Acta Psychiatr Scand 2001; 103: 252–6.
18. Egberts AC, Veenstra M, de Jong-van den Berg LT. Antidepressant drug choice for first users in two regions in The Netherlands. Pharm World Sci 1999; 21: 132–6.
19. Mackay FR, Dunn NR, Martin RM et al. Newer antidepressants: a comparison of tolerability in general practice. Br J Gen Pract 1999; 49: 892–6.
20. Simon GE, VonKorff M, Heiligenstein JH et al. Initial antidepressant choice in primary care. Effectiveness and cost of Флуоксетин vs tricyclic antidepressants. JAMA 1996; 275: 1897–902.
21. Anderson IM, Tomenson BM. Treatment discontinuation with selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic antidepressants: a meta-analysis. BMJ 1995; 310: 1433–8.
22. Song F, Freemantle N, Sheldon TA et al. Selective serotonin reuptake inhibitors: meta-analysis of efficacy and acceptability. BMJ 1993; 306: 683–7.
23. Andrade SE, Walker AM, Gottlieb LK et al. Discontinuation of antihyperlipidemic drugs – do rates reported in clinical trials reflect rates in primary care settings? N Engl J Med 1995; 332: 1125–31.
24. Concato J, Shah N, Horwitz RI. Randomized, controlled trials, observational studies, and the hierarchy of research designs. N Engl J Med 2000; 342: 1887–92.
25. Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and randomized, controlled trials. Am J Ophthalmol 2000; 130: 688.
26. Armstrong D, Reyburn H, Jones R. A study of general practitioners' reasons for changing their prescribing behaviour. BMJ 1996; 312: 949–52.
27. Patris M, Bouchard JM, Bougerol T et al. Циталопрам versus Флуоксетин: a double-blind, controlled, multicentre, phase III trial in patients with unipolar major depression treated in general practice. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11: 129–36.
28. Chouinard G, Saxena B, Belanger MC et al. A Canadian multicenter, double-blind study of пароксетин and Флуоксетин in major depressive disorder. J Affect Disord 1999; 54: 39–48.
29. Kasper S, Fuger J, Moller HJ. Comparative efficacy of antidepressants. Drugs 1992; 43 (suppl. 2): 11–22.
30. Martin RM, Hilton SR, Kerry SM, Richards NM. General practitioners' perceptions of the tolerability of antidepressant drugs: a comparison of selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants (see comments). BMJ 1997; 314: 646–51.
31. Owens D. New or old antidepressants? Benefits of new drugs are exaggerated. BMJ 1994; 309: 1281–2.
32. Donoghue JM, Tylee A. The treatment of depression: prescribing patterns of antidepressants in primary care in the UK. Br J Psychiatry 1996; 168: 164–8.
33. Mamdani MM, Parikh SV, Austin PC, Upshur RE. Use of antidepressants among elderly subjects: trends and contributing factors. Am J Psychiatry 2000; 157: 360–7.

Acta Psychiatr Scand 2003; 108: 24–31.



В начало
/media/psycho/05_04/245.shtml :: Sunday, 16-Oct-2005 19:52:45 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster