Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 5/2005 В ФОКУСЕ

Психофармакология в микропсихиатрии


Г.В.Козловская, М.А.Калинина, М.Е.Проселкова, Н.И.Голубева

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Основные отличительные свойства ранней психопатологии можно объединить в несколько признаков. Это спаянность с неврологическими нарушениями и нарушениями развития нервно-психических функций, соответствие клинической картины возрасту ребенка или степени зрелости пораженной морфофункциональной системы, совмещение негативных расстройств (симптомов выпадения в виде задержки формирования или регресса функции) с позитивными нарушениями, а также транзиторность и рудиментарность клинических проявлений.
   Формы психических нарушений у детей раннего возраста, несмотря на возрастные особенности, в большинстве случаев аналогичны таковым в старших возрастах. Это кратковременные реакции, более длительные – состояния, фазы и форпост-симптомы процессуальных расстройств и др.
   В этом возрасте у детей наблюдаются известные проявления психопатологических состояний от функциональных невротических и психотических до церебрально-органических, которые укладываются в определенные симптомокомплексы и могут быть квалифицированы в рамках современных диагностических систем (первазивные, шизотипальные, аффективные, невротические, соматоформные и другие расстройства). В то же время в общем фоне клинической картины болезни в раннем возрасте преобладают определенные нарушения, отвечающие степени созревания той или иной функции. Наиболее частым оформлением психических нарушений в младенчестве и первые годы жизни являются соматовегетативные дисфункции, нарушения психомоторики и социальных навыков, дезадаптация поведения от унитарного до более сложного, которые маскируют другие психические дисфункции – познавательные, эмоциональные, коммуникативные [1, 4, 5].
   Еще одной важной особенностью ранней психопатологии является так называемое распространенное ее проявление в виде диатезов или повышенной готовности к развитию тех или иных психических нарушений. Диатезы, или состояния риска, проявляются различными субклиническими, клиническими и параклиническими специфическими и неспецифическими маркерами угрожающих психических расстройств. Среди таковых известны: шизотипический диатез – состояние высокого риска шизофрении; невропатия, или психовегетативный диатез – риск невротических и психосоматических нарушений, депрессивный диатез – риск аффективной патологии, преимущественно депрессий; недифференцированный диатез [17–23].
   Состояние риска психической патологии в раннем возрасте касается и такого заболевания, как эпилепсия, представленная в виде фебрильных или редких психомоторных приступов или повышенной пароксизмальной активности на ЭЭГ и нередко проявляющаяся только в поведении.
   В силу рудиментарности и транзиторности ранней психопатологии указанная градация психических нарушений на состояния риска и клинически определенные нарушения условна. Нередко за мимолетными быстро редуцируемыми расстройствами (например, форпост-симптомы шизофрении) скрывается начало текущего патологического процесса, что требует терапевтических мероприятий в виде профилактического либо пролонгированного лечения.
   Психофармакология в раннем детском возрасте является одним из самых неразработанных аспектов микропсихиатрии. В то же время успехи психофармакологии последних лет и появление новых классов высокоэффективных и малотоксичных психотропных препаратов с антипсихотическим действием, направленных на стимуляцию психического развития, заставляют думать о переносе их в практику лечения ранних психических отклонений.
   В методических разработках по ранней психофармакотерапии представлен опыт работы в данной области отдела НЦПЗ РАМН по изучению ранней психопатологии. В основу разработок положены традиционные принципы лечения, принятые в современной детской психиатрии, в первую очередь отечественной [24–26].
   Первое – приоритет показаний к лечению над возрастными ограничениями при строгом учете возрастных особенностей клиники и степени выраженности симптоматики болезни, а также общебиологических свойств детского организма раннего возраста.
   Второе – минимальная достаточность доз препарата в соответствии с главной целью терапии – не полная редукция патологической симптоматики, а адекватная ресоциализация ребенка в окружающей среде, предупреждение регресса психического развития и сохранение его позитивной поступательности.
   Третье – минимизация побочных эффектов терапии с предпочтением наименее токсичных препаратов в ущерб их терапевтической активности.
   Четвертое – комплексность и системность терапии в сочетании разнонаправленных лекарственных воздействий с одновременным предпочтением монотерапии облигатных нарушений в комбинации с общеукрепляющим и рассасывающим лечением, дегидратацией и пр.
   Пятое – индивидуальный подход в лечении, гибкость в выборе доз, длительности курса терапии, смены выбранных препаратов.
   Шестое – лекарственное лечение ранней психопатологии нуждается в предварительной психотерапевтической подготовке семьи ребенка с привлечением их к активному сотрудничеству.
   Это обусловлено преимущественно амбулаторной практикой психотропного лечения в раннем возрасте и отсутствием возможности у маленького ребенка отчитаться о своем самочувствии, поэтому внимание родителей и анализ ими психического состояния ребенка очень важны в оценке эффективности психофармакотерапии.
   Седьмое – во всех случаях психофармакотерапии детей раннего возраста требуется информированное согласие родителей на лечение.
   Сложность указанной проблемы состоит в том, что многие современные психотропные препараты нередко не рекомендуются к применению в детском возрасте, причем ограничения объясняются не токсичностью препарата, а связаны чаще с отсутствием информации по данному вопросу.
   Ограничения в приеме лекарств базируются также на существующей, особенно в западных странах, традиции лечения детей преимущественно методами психотерапии – поведенческой, психоаналитической и др. Однако, как показывает опыт, только психотерапевтическое воздействие при серьезном психическом расстройстве недостаточно. Особенно такой подход малоэффективен в раннем “неречевом” возрасте ребенка.
   Еще одной трудностью психофармакотерапии в детском возрасте является известный факт высокой толерантности населения к психиатрии в целом и родителей маленьких детей в особенности в отрицательном отношении к лечению психических отклонений, которых зачастую они не видят у ребенка. Следствием этого становятся трудности установления психотерапевтического доверия между врачом и дидактической группой родитель–ребенок. В тяжелых случаях болезни чаще всего удается получить согласие родителей на прием лекарства, однако при большой психотерапевтической работе с семьей. Аналогичная работа с родителями необходима и в легких случаях болезни ребенка. Фактический отказ от лечения расценить как положительный факт нельзя, поскольку это может привести к утяжелению заболевания.
   У врача при лечении ребенка психотропными средствами естественны опасения в отношении нейролептических осложнений, наблюдаемых у взрослых, несмотря на возрастное уменьшение дозировок и высокий клиренс, характерный для детского организма и в принципе уменьшающий возможность кумуляции лекарственных средств в организме, связанных с ними осложнений и побочных действий препаратов.
   Современной общей физиологии и нейрофизиологии известны [27, 28] наиболее распространенные осложнения от приема лекарственных веществ в традиционных дозах, которые рассматриваются как сверхсильные раздражители или факторы высокой интенсивности:
   • феномен адаптации (привыкания) патологического процесса к лекарственным препаратам;
   • включение установившегося уровня концентрации вещества в патогенез болезни и возникновение патологического процесса нового типа;
   • формирование сначала психологической, а затем и физической зависимости от дозы поступления препарата;
   • сопутствующие побочные эффекты его применения.
   Выявленные и относительно изученные ответные реакции у взрослых на введение лекарственного вещества в той или иной форме ожидаемы и у детей, организм которых подчиняется общим биологическим закономерностям.
   Отмеченные принципы фармакокинетики любого лекарственного воздействия приложимы и к психофармакотерапии, поэтому понятен психологический и физиологический барьер в активном применении психотропных средств в микропсихиатрии.
   По этой причине многие известные и новые лекарственные вещества, такие как рисполепт, сероквель, перфеназин и др., широко и с успехом применяемые во взрослой психиатрии, рекомендуются детям старше 12 лет.
   В современной медицине накапливаются данные о высокой чувствительности организма к воздействию факторов малой интенсивности различной природы, или малых доз биологически активных веществ, в том числе и медикаментозных, вступающих в непосредственное взаимодействие с рецепторами нервной клетки или трансляторами информации внеклеточных процессов на внутриклеточные, через связанные с ними лиганды и внутриклеточные мессенджеры самой клетки [2, 28–33].
   Диапазон малых доз довольно большой – от гомеопатических (сверхнизких) при концентрация в 1 литре жидкости 10-20–10-60 вещества до собственно малых доз (10-2–
   10-10). Важно отметить, что именно в концентрациях 10-2 , 10-7, 10-12 действуют наиболее распространенные биологически активные вещества – витамины, микроэлементы, гормоны, ферменты и др. (концентрация вещества в данном случае рассматривается как эквивалент лекарственной дозы).
   Факторы малой интенсивности (малые дозы) относятся к неспецифическим адаптогенам, которые, мобилизуя естественные защитные силы организма, включают дополнительные регулирующие влияния, направленные на перевод организма из неустойчивого патологического состояния болезни в устойчивое, гармоничное состояние нормы или приближения к ней. Эффект от воздействия малых доз в ряде случаев превосходит таковой от применения макродоз. Это объясняется механизмами так называемых каскадных рецепторных ответных реакций, феномена бипатии и “параметрического резонанса” с включением “резерва рецепторов и мессенджеров клетки”, с активацией их чувствительности к воздействиям малой интенсивности. Весь этот комплекс может многократно усиливать ответный сигнал [34–38].
   Имитируя по интенсивности воздействия естественные (природные) факторы, малые дозы практически безопасны для организма, в связи с чем представляют интерес для педиатрической практики. Именно в использовании малых доз возможно осуществление основного принципа врачевания “не навреди”, тем более необходимого в микропсихиатрии.
   Опыт работы НЦПЗ РАМН по лечению ранней психопатологии позволил изучить действие психотропных средств, известных и новых, в классах нейролептиков, антидепрессантов, противосудорожных, корректоров поведения, ноотропов, нейро- и церебральных вазопротекторов, нейромодуляторов, в том числе тех, которые не были рекомендованы к применению детям младше 6–12 лет (этаперазин, клозепин, депакин, новопассит, препараты зверобоя, женьшеня, элеутерококка, янтарной кислоты и др.).
   Для преодоления негативизма родителей к психотропному воздействию на психику маленького ребенка и его организм в целом и для поиска повышения эффективности и безопасности лечения психических нарушений у детей, а также для создания у родителей чувства уверенности в безопасности выбранного лечения был поставлен вопрос о значительном уменьшении средней терапевтической дозы, назначаемой взрослым, при назначении этих препаратов детям в раннем возрасте.
   Дозы указанных выше средств варьировали в разных возрастных группах: детям 1–2-го года жизни назначалась 1/10 средней дозы взрослых, в возрасте 2–3 лет – 1/5, для 3–4-летних – 1/4 или 1/3 дозы. Продолжительность лечения составляла 10–15 дней для некоторых ноотропов, биотиков, иммуномодуляторов, цитаминов и была длительной при приеме нейролептиков, противосудорожных и др. Длительная, перманентная терапия, как правило, сочеталась с повторными курсами поддерживающей, общеукрепляющей, адаптогенной, регенерирующей и рассасывающей терапии. В процессе пролонгированного нейролептического лечения допускалось постепенное или одномоментное прекращение лечения на несколько дней (летом – на месяц).
   Для лечения форпост-симптомов психозов или ранней шизофрении использовались активные антипсихотики, но со щадящим воздействием на организм в целом, широко применяемые у взрослых в психосоматической практике, – эглонил, этаперазин и галоперидол, в которых сочетаются стимулирующий и седативный эффекты с одновременным антигистаминным и вегетотропным действием. Для снятия психотического напряжения и злобно-агрессивного аффекта успешно применялся неулептил (0,05 мг на 1 год жизни). В качестве активного седативного средства и корректора поведения в ряде случаев использовался клозапин (1 мг на год жизни).
   Для редуцирования и предупреждения развития негативных процессуальных нарушений в случаях рано начавшейся злокачественной шизофрении и раннего детского аутизма применялся в качестве пролонгированного лечения (год и более) атипичный нейролептик рисполепт. Опыт его использования заслуживает особого внимания.
   Поскольку аннотация к препарату ограничивала использование в педиатрической практике, было решено применять малые дозы рисполепта. Дети 1–3 лет получали 1/20 средней дозы взрослых (2 мг/сут), в возрасте 4–5 лет – 1/10 дозы (в средней концентрации 10-4–10-5 М). В случае профилактической терапии дозы еще больше (на 30%) снижались или применялась методика дробного (через день) приема средств, учитывая скорость выведения препарата из организма (36 ч и более).
   Лечение было длительным. Группа детей под наблюдением получает рисполепт уже более 2 лет. Применяли рисполепт в ряде случаев с 1 года с согласия родителей, на его назначение детям было получено разрешение этического экспертного совета НЦПЗ РАМН.
   В результате лечения был получен значительный положительный результат. Для проверки его достоверности проведен ряд повторных исследований эффективности лечения малыми дозами рисполепта в сочетании с биотиками (биоланом и глицином). Статистическая обработка показала достоверно (p<0,01 по Spearman) высокие показатели (35–37%) улучшения по международным клиническим шкалам (PANSS, CGI и др.) в результате проведенного лечения тяжелых форм рано начавшейся шизофрении.
   В процессе клинического и иммунологического изучения эффективности данной терапии был выявлен феномен сохранения полученного эффекта при прекращении лечения (перерывы на месяц и более), что противоречит известным механизмам нейролептической фармакокинетики больших доз, требующей, как правило, поддерживающей терапии. Было отмечено явление так называемой мертвой зоны в динамике улучшения состояния при увеличении дозы нейролептического препарата и возвращения положительного эффекта лечения при ее уменьшении. Данные факты объясняются механизмами воздействия на рецепторы клетки малых терапевтических доз в виде известного “парадоксального эффекта” бифазных и полимодальных ответов клетки на лекарственное воздействие [12, 28]. При этом имеет место угнетение ответных клеточных реакций при воздействии на клетку высоких концентраций действующего вещества и оптимизация ее жизнедеятельности при сниженных дозах.
   Регулярное исследование общего соматического состояния, биохимии крови и кардиологии не выявило у детей каких-либо отклонений на фоне длительного приема рисполепта.
   Все перечисленные нейролептики, применяемые в лечении детей раннего возраста, не требовали одновременного приема корректоров (кроме галоперидола).
   В раннем детском возрасте распространенными являются различной выраженности гипотимические нарушения, в ряде случаев достигающие степени депрессии. Для лечения их использовались известные антидепрессанты амитриптилин и мелиприман, но чаще назначались антидепрессанты растительного происхождения – препараты зверобоя (деприм, новопассит), неврохель, валерианохель, некоторые ноотропы – церебрум композитум, церебролизин, кортексин и различные биотики. В качестве антидепрессантов оказались эффективными отдельные противосудорожные препараты, у которых в фармакокинетике сочетались антиконвульсивные свойства и ноотропное – ГАМКергическое – действие (финлепсин, ламиктал, конвулекс, топамакс, депакин). Эти препараты применялись и как корректоры нарушенного поведения, и как собственно противосудорожные средства.
   В начале лечения любого психического расстройства у детей первых лет жизни в качестве первого лечения применяли разнообразные седативные средства, преимущественно растительные (неврохель, персен, морфей и др.) в сочетании с ноотропными препаратами с метаболическим, нейропротективным, нейротрофическим и иммуномодулирующим действием, с некоторой регуляцией уровня серотонина и допамина, активированием функции памяти, внимания, развития речевых и социальных навыков, гармонизирующих поведение. Это известные ноотропы – церебрил, перитинол, фенибут и чаще новые – биотредин, глицин, церебрамин, биолан, семакс, дельтаран, кортексин. Во многих случаях были эффективны средства, которые стимуляцию психического развития сочетают с вазопротективным и легким седативным действием. В их числе когитум, янтовит, танакан, актовегин, фезам, церебрум композитум и др.
   В заключение необходимо подчеркнуть, что психофармакотерапия в психиатрии раннего возраста, несмотря на накопленный опыт и полученные обнадеживающие результаты, находится в начале своего становления и требует активного продолжения работы в направлении научно-практического изучения проблемы.

Литература
1. Башина В.М. Ранняя детская шизофрения. М.: 1989.
2. Варфаломеев С.Д., Гуревич К.Т. Биокинетика. М.: 1999.
3. Кириченко Е.И., Козловская Г.В., Скобло Г.В. Клинико-психологическое изучение детей раннего возраста. М.: 1982.
4. Козлова И.А. Клинические особенности шизофрении раннего детского возраста. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1967.
5. Козловская Г.В.Психические нарушения у детей раннего возраста. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1995.
6. Строганова Т.А., Ритмы ЭЭГ и развитие процессов внимания у младенцев. Автореф. дис. … д-ра биол. наук. М.: 2001.
7. Antony E, Koupernik. Depression and Human Boston: 1975.
8. Fish B. Modern Perspective in Psychiatry Infancy. 1979; 442–74.
9. Greenspan S. Infancy and Childhood Boston: 1992.
10. Lipton G. Modern Perspectives in Psychiatry of Infancy 1979; 191–212.
11. Minde R, Minde R. Infant Psichiatry. London: 1986.
12. Richman N. Emotion and Bechavioral Problems in yong children. London: 1988.
13. Stern B. Psychology Infancy. London: 2003.
14. Sherman M. Psychiat Clin Norts Am 1982; 5: 433–44.
15. Gean M. Psychiatry Infancy. Washington: 1999; 423–35.
16. Козловская Г.В. Журн. соц. психиатр. 2002; 2.
17. Андропов Ю.Ф., Бельмер С.В. Соматизация психических расстройств в детском возрасте. М.: 2005.
18. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. М.: 1962.
19. Козловская Г.В., Горюнова А.В. Особые формы дизонтогенеза в ГВР по психической патологии. Рук-во по психиатрии. М.: 1999; 2: 715–21.
20. Римашевская Н.В. Психические расстройства и особенности развития детей раннего возраста из ГВР по шизофрении. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.: 1994.
21. Смулевич А.В., Дубницкая Э.Б. Аффективные заболевания. Рук-во по психиатрии. М.: 1999; 1: 608–36.
22. Снежневский А.В., Шизофрения. М.: 1972; 5–15.
23. Циркин С.Ю. Аналитическая психопатология. M.: 2005.
24. Козловская Г.В., Горюнова А.В. Общие принципы лечения и профилактики психического дизонтогенеза. Рук-во по психиатрии. М.: 1999; 2: 721–4.
25. Северный А.А., Шевченко Ю.С., Волошин В.М. Журн. психич. здоровья детей и подростков. 2004; 4 (2): 34–42.
26. Справочник по психиатрии и психологии детского и подросткового возраста. СПб.: 1999; 628–48.
27. Подколзин А.А., Гуревич К.Т. Действие БАК в малых дозах. М.: 2002.
28. Подколзин А.А. Патофизиологические механизмы синдрома хронической усталости. М.: 2000.
29. Бурлакова Е.Б. Вестн. РАН. 1994; 64 (5): 425–31.
30. Зайцев С.В., Ефанов А.М. и др. Рос. хим. журн. 1999; 43 (5): 28–33.
31. Эпштейн О.И. Бюлл. экспер биол. (Прил.). 2003; 10–9.
32. Bellavite P, Semizzi M et al. Comp. Ther. Med., 1998; 6: 133–40.
33. Crain S, Shen K. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92 (23): 10540–4.
34. Сергеев П.В., Шиманский Н.А. Рецепторы. Волгоград: 1999; 637.
35. Portier C, Hoel D. Biometrics 1983; 8: 1–19.
36. Schnur P, Bravo F et al. Pharmacol Biochem Behav 1989; 19: 435–9.
37. Shen K, Crain S. Brain Res 1997; 757 (2): 176–90.
38. Stein G, Bernart M. Br J Psychiatr 1993; 162: 634–40.



В начало
/media/psycho/05_05/256.shtml :: Sunday, 27-Nov-2005 19:05:06 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster