Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 5/2005 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ

Клиническая эффективность препарата "Рексетин" (пароксетин) при расстройствах тревожного спектра


Г.М.Румянцева, А.Л.Степанов, Т.М.Левина

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва

Введение
   
Тревожно-фобические расстройства относятся к наиболее распространенным психическим нарушениям, встречающимся в общемедицинской практике (А.Б.Смулевич, 1999).
   Большая распространенность нарушений тревожного спектра среди населения по сравнению с депрессивными расстройствами была выявлена и при больших эпидемиологических исследованиях, проведенных в последние десятилетия прошлого столетия (D.Regier и соавт., 1998).
   Тревога и депрессия, по мнению ряда ученых, не являются самостоятельными болезнями, а только стадиями развития единой аффективной патологии, при которой тревога – более адаптивный манифестирующий синдром (H.van Praag, 2000).
   В структуре расстройств тревожного спектра нередко существенное место занимают фобические, навязчивые, ипохондрические, компульсивные и другие симптомы, являющиеся частью тревожного синдрома или коморбидными расстройствами.
   В процессе изучения контингента обращающихся в частные медицинские центры, специализирующиеся на лечении пограничных психических расстройств, было выявлено, что тревожно-фобические нарушения занимают одно из первых мест среди причин обращения за помощью (F40 – F48 МКБ-10).
   При этом была отмечена определенная специфика содержания фобических проявлений. Больные испытывают затруднения в изложении/вербализации своих страхов, поскольку содержание их могло быть морально осуждаемым, непонятным для окружающих, расцениваться как признак тяжелой и опасной психической болезни, например: страх нанести вред ребенку или другому близкому человеку, страх перед возможной беременностью и родами, страх заражения венерическим заболеванием, страх гомосексуального влечения и/или возможности таких контактов, страх не удержать мочеиспускание или дефекацию в общественном месте и др.
   Как правило, больные, долгое время страдая от своих тягостных переживаний, боялись обращаться в медицинские учреждения и скрывали свои страхи от окружающих, нередко прибегали к помощи экстрасенсов, снятию “сглаза и порчи” или религиозным обрядам. В тех случаях, когда тревога становилась выраженной или присоединялись коморбидные расстройства (соматоформные и депрессивные), искали помощи в частных медицинских центрах, где, по их мнению, лучше соблюдается врачебная тайна, гарантируется анонимность и возможны большее внимание, поддержка и забота со стороны врача.
   Такие состояния чаще всего расцениваются в рамках специфических (изолированных) фобий. Однако на момент обращения к специалисту фобия, как правило, сопровождается выраженным аффектом тревоги и, нередко, коморбидными депрессивными, соматоформными проявлениями, паническим расстройством. Настоящее исследование посвящено клиническому изучению эффективности терапии этих расстройств антидепрессантом из группы СИОЗС рексетином.

Материал и методы
   
Под нашим наблюдением находились 20 больных женщин 25–37 лет, состояние которых можно было оценить в рамках рубрики F40.2 МКБ-10 – изолированные фобии.
   Все больные были с высшим или незаконченным высшим образованием; 3 имели два высших образования. Состояли в браке или проживали совместно 18 пациенток; 13 из них имели детей.
   На момент обращения больные жаловались на навязчивые переживания контрастного содержания: у 11 человек это был страх причинить вред ребенку или мужу, что обычно сопровождалось боязнью острых, колющих предметов.
   У 7 из этих пациенток к первичной фобии присоединился страх сойти с ума и/или, потеряв контроль над собой, совершить нелепое действие: закричать, ударить, потерять сознание и остаться без помощи, не удержать мочеиспускание.
   У 3 больных имел место навязчивый страх сексуального влечения к представительницам своего пола.
   У 6 больных это был страх наступления беременности и возможности ее вынашивания в связи с “состоянием своего здоровья” и последствий для “психической полноценности” будущего ребенка.
   Возникновение фобических расстройств у всех больных относится к возрасту 20–27 лет.
   При клиническом исследовании определено, что половина больных преморбидно была близка к акцентуированным личностям с тревожно-ананкастными чертами характера, склонными к повышенному беспокойству, ответственности, гипернормативности, сомнениям и опасениям, преимущественно ипохондрического содержания. Обычно склонность к навязчивым опасениям в отношении своего здоровья данные пациентки обнаруживали уже в детстве. Как правило, эти особенности заострялись после эмоциональных потрясений (тяжелая болезнь и смерть близкого родственника или сверстника; алкоголизм одного из родителей, ситуации, когда дети становились свидетелями несчастного случая или подвергались угрозе насилия).
   Остальные пациентки не имели выраженных акцентуаций характера и отличались активностью, целеустремленностью и были социально успешными.
   Страхи у них возникали на фоне длительной психотравмирующей ситуации (дисгармония семейных или партнерских отношений, конфликт на работе) или вскоре после острых стрессовых переживаний (нападение и насилие, смерть первого ребенка, вынужденный аборт, выкидыш, разрыв отношений).
   Отягощение болезненных проявлений происходило постепенно либо за счет присоединения навязчивостей другого (ипохондрического) содержания – страх сумасшествия, инсульта/инфаркта, онкологического заболевания либо за счет усиления тревоги и появления депрессивных синдромов.
   Несмотря на сложность клинической картины, на первом месте всегда стоял диагноз специфической фобии, поскольку длительное время болезнь ограничивалась только этими симптомами. Коморбидными были в 9 случаях паническое расстройство F41.0; в 11 случаях смешанное тревожно-депрессивное расстройство F41.2.
   Паническое расстройство возникало на высоте навязчивых страхов (например, причинить вред ребенку, потерять сознание на улице, накануне медицинских обследований). В структуре панического расстройства были выраженный страх, телесное напряжение, вегетативно-сосудистый и соматический компонент. Частота и выраженность панических атак были незначительными, состояния не требовали экстренной медицинской помощи, больные справлялись с паническими симптомами самостоятельно или с помощью близких. У всех больных нарушался сон, сновидения приобретали тягостный, тревожный, гнетущий характер. Формировалось избегающее поведение: больные переставали посещать места, где имелись острые и колющие предметы, метро, лифты, замкнутые помещения, избегали авиаперелетов.
   В случаях развития смешанного тревожно-депрессивного расстройства состояние пациенток характеризовалось усилением генерализованной тревоги. При этом в равной степени были и соматические, и психические компоненты тревоги. Затем присоединялось подавленное настроение с раздражительностью, бессонницей, ангедонией, снижением аппетита, прогрессивной потерей массы тела.
   Для обследования больных были применены шкала тревоги и депрессии Гамильтона и шкала фобий Шихана.
   Всем больным назначен рексетин (пароксетин) в начальной дозе 20 мг. Увеличение дозы до 40 мг проводили по показаниям через 1 нед 3 пациенткам и на 4–5-й неделе лечения еще 5 больным. Пациентки на время лечения не меняли свой привычный жизненный график и не утрачивали трудоспособность.
   На 1-й неделе лечения все больные получали бензодиазепины (алпрозалам, клоназепам) для коррекции острого чувства тревоги, беспокойства и характерной бессонницы. Снижение дозы и отмену бензодиазепинов проводили постепенно к исходу 2-й недели.
   Общая длительность лечения составила 5 нед.   

Таблица 1. Динамика тревоги (шкала тревоги Гамильтона)

Тревога

Неделя

0

1

2

3

4

5

Балл

23,8

18,8

15,5

12,4

10,3

10,1

Таблица 2. Динамика депрессии (шкала депрессии Гамильтона)

Депрессия

Неделя

0

1

2

3

4

5

Балл

20,3

15

13,6

11,5

10,5

10,5

Рис. 1. Динамика редукции тревожных и депрессивных расстройств.
По вертикали – средний балл по шкале Гамильтона, по горизонтали – время (нед).

 

Таблица 3. Динамика фобий по шкале Шихана (модификация Marks-Sheehan)

Фобии

Исходно

Неделя

1

2

3

4

Страх сумасшествия

6,1±1,9

6,5±1,8

6,0±1,5

5,0±1,2

3,9±1,2

Страх причинить вред

6,1±1,3

6,1±1,3

5,4±1,0

4,6±1,4

3,2±1,2

Страх беременности

5,4±0,9

5,4±0,9

4,8±0,8

4,5±1,0

4,3±0,9

Рис. 2. Динамика страхов.
По вертикали – средний балл по шкале Шихана, по горизонтали – время (нед).

 

Результаты и обсуждение
   
Динамика тревожных и депрессивных расстройств отражена на рис. 1, в табл. 1, 2.
   Наиболее чувствительным к воздействию рексетина оказался симптомокомплекс тревоги.
   Так, уже на 1-й неделе лечения некоторые больные стали отмечать снижение телесной напряженности и ощущения внутреннего дрожания, потливости, уменьшилась интенсивность чувства “неполноты” вдоха, наметилась тенденция к улучшению засыпания.
   В течение 2-й недели регресс тревоги был более существенный: менее интенсивными и более редкими были наплывы тягостных мыслей-образов основного фобического переживания (страх сойти с ума/потерять контроль, причинить вред и пр.); суточные колебания настроения становились не столь резкими; проявления недовольства, враждебности и раздражения в отношении ближайшего окружения смягчались.
   Следует отметить достаточно быстрое наступление терапевтического эффекта. Наиболее выраженное ослабление интенсивности тревожных переживаний и улучшение самочувствия больных наблюдалось в течение первых 4 нед терапии рексетином. В дальнейшем положительная динамика несколько замедлялась и носила более плавный характер.
   Уменьшение интенсивности, тягостности “умственной жвачки” следовало через 2–3 нед вместе со снижением общей аффективной напряженности (чувственный заряд переживаний). Нормализация самочувствия до исходного, доболезненного наблюдалась начиная с 3–4-й недели лечения.
   Депрессивная симптоматика начинала подвергаться обратному развитию наиболее значимо через 3 нед лечения: сначала пациентки сообщали об уменьшении постоянного ощущения слабости и утомляемости, прибавке сил и появлении желаний и интереса к жизни. В это время наблюдали эмоциональное оживление и уменьшение двигательной и ментальной заторможенности. Происходила и редукция ангедонических жалоб (неполучения удовольствия от общения, секса, еды, чтения, творческих увлечений, работы; чувства апатии). К этому же времени проявился вегетостабилизирующий эффект препарата.
   Больные (4 человека) отметили урежение частоты гастроинтестинального дискомфорта: сенесталгий в области кишечника, отрыжки воздухом, газообразования, утренних поносов и позывов на мочеиспускание перед выходом из дома.
   Особо следует подчеркнуть динамику эссенциальных фобических проявлений (рис. 2, табл. 3).
   Если первые 2 нед улучшение в основном происходило за счет редукции симптомокомплекса тревоги, то на 3-й неделе терапии было отмечено уменьшение частоты возникновения фобических переживаний. Больные могли большую часть дня не вспоминать о своих страхах, они появлялись эпизодически в утренние и вечерние часы. Уменьшалась и сила навязчивых страхов, они возникали “на периферии сознания”, не поглощая полностью внимания больных. Наиболее интенсивной редукции подвергся страх сумасшествия, который был наиболее тесно связан с тревожным аффектом. Наименьшая динамика была отмечена у фобии беременности. Страх причинить вред близким занимает как бы промежуточное положение в плане терапевтической лабильности.
   Почти полной редукции фобий удалось добиться у 5 больных, у которых структура синдрома усложнялась за счет смешанного тревожно-депрессивного расстройства. У 12 пациенток отмечено, что остающиеся фобические переживания не насыщены эмоционально, являются “бледной тенью” тех, которые были до лечения. У 3 больных, несмотря на положительную динамику болезненных симптомов, фобии остались без изменения, лишь уменьшилась их аффективная насыщенность.
   К 4–5-й неделе лечения у 5 больных стало наблюдаться “застывание” клинической картины – отсутствие дальнейшей положительной динамики, что потребовало увеличения дозы препарата до 40 мг в сутки.
   Наиболее резистентными к терапии оставались личностные особенности больных: неуверенность, обидчивость, переживание собственного несовершенства, высокая личностная тревожность. Данные переживания у большинства больных были многолетними, латентными, связанными со структурой личности, и пациенты адаптировались к ним.
   Необходимо отметить, что большинство пролеченных нами пациенток не отмечали эффекта чрезмерной активизации, “взбудораженности”, неусидчивости и усиления тревоги в 1-ю неделю лечения, свойственного некоторым СИОЗС (флуоксетин, паксил).
   В 1-ю неделю лечения 8 пациенток все же сообщали об усилившихся трудностях засыпания, частых пробуждениях и большей раздражительности, что и потребовало назначения транквилизаторов.
   У 5 пациенток на протяжении 1 и 2 нед лечения отмечено усиление явления потливости и чувство “жара”, особенно при волнении и при нахождении в душных помещениях.
   Ни в одном случае мы не наблюдали нейролептических симптомов (гипертонус и гиперкинезы лицевой мускулатуры и языка, тремор и др.) и значимых явлений поведенческой токсичности, а также дизурий (учитывая тот факт, что выборка пациентов была женской). Однако 1 пациентке со значительным снижением массы тела (46 кг) и дисменореей потребовалось снижение дозы рексетина до 10 мг в сутки в течение 2 нед в начале лечения.   

Заключение
   
Применение рексетина в дозировках 20–40 мг при изолированных фобиях с коморбидным паническим расстройством (F41.0) и смешанным тревожно-депрессивным расстройством (F41.2) выявило высокую эффективность препарата в отношении купирования симптомов тревоги и депрессии, а также выраженное антифобическое действие пароксетина, которое было показано в более ранних работах (С.Н.Мосолов и соавт.).
   Препарат существенно облегчает состояние пациентов, уменьшает интенсивность и частоту возникновения обсессивных и фобических проявлений и улучшает качество жизни пациентов. Отчетливые анксиолитические свойства рексетина при хорошей переносимости позволяют рекомендовать его к использованию в амбулаторной практике для лечения изолированных фобий с коморбидными проявлениями панического расстройства и смешанных тревожно-депрессивных состояний.   

Литература
1. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю. В кн. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М.: Берег, 2000; с. 65–72.
2. Мосолов С.Н., Смулевич А.Б., Нуллер Ю..Л. и др. Применение препарата Паксил (Пароксетин) при лечении панического расстройства (результаты российского мультицентрового исследования). М., 2003.
3. Praag HM van. Nosologomania: a disorder of psychiatry. World J Biol Psychiatry 2000; 1: 151–8.
4. Regier DA et al. Prevalence of anxiety disorders and their comorbidity with mood and addictive disorders. Br J Psychiatry 173 (Suppl. 34): 24–8.



В начало
/media/psycho/05_05/293.shtml :: Sunday, 27-Nov-2005 19:05:19 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster