Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 6/2005 В ФОКУСЕ

От нонкомплаенса к отказу от психофармакотерапии


А.С.Аведисова, В.И.Бородин

ГНЦС и СП им. В.П. Сербского, Москва

Вместе с тем большие сложности возникают с квалификацией и оценкой нонкомплаенса как такового. Так, согласно DSM-IV (1994 г.), категория несогласия с лечением может использоваться лишь тогда, когда в фокусе клинического внимания находится несогласие с важными аспектами лечения психического заболевания или общего состояния больного. Таким образом, речь идет не обо всех аспектах терапии, а только о важных. Причем констатация “важности” дается на откуп врачу, что должно приводить к частому несовпадению точек зрения участников терапевтического процесса и само по себе может приводить к нонкомплаенсу.
   Совершенно иным является определение комплаентности как степени, с которой поведение больного согласуется с медицинскими требованиями: пассивно или активно (в последнем случае предлагается альтернативный комплаенсу и более нейтральный термин “приверженность” – adherence, или конкорданс). Такое понимание комплаенса адекватно определению нонкомплаенса как любого отклонения от предписанных врачебных рекомендаций (в том числе снижение числа принимаемых препаратов или их дозы, изменение времени приема таблеток и т.д.) и более соответствует хорошо известному в нашей стране определению “режим приема” лекарственной терапии. Вместе с тем существует некоторое различие между согласием с лечением и исполнением врачебных рекомендаций. Первое связано с субъективным отношением больного к терапии, степенью соответствия его представлений о терапевтическом процессе с представлениями врача, второе относится к поведенческому аспекту функционирования пациента. Возможное несовпадение результатов при этом очевидно.
   Существует и другое определение комплаенса, которое подразумевает некое внутреннее пространство больного, в пределах которого можно говорить о совпадении действий пациента с медицинскими рекомендациями. В таком значении считается, что степень комплаенса отражает и степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи. Однако и это не совсем верно, поскольку нередко имеются явно завышенные требования пациентов к качеству медицинской помощи, основанные на оторванных от реальности и наивных надеждах больного на быстрое исцеление.
   Не менее противоречивы и концептуальные модели комплаентности, отражающие разнообразие исследовательских подходов при изучении этой проблемы: 1) биомедицинская модель, с фокусированием на таких аспектах, как лечебный режим и побочные эффекты; 2) бихевиористская модель, с акцентом на средовых влияниях и развитии поведенческих навыков; 3) образовательная модель, центрированная на улучшении взаимоотношений между пациентом и врачом; 4) модель популярных в обществе представлений о здоровье, основанная в первую очередь на рациональной оценке полезности, а также препятствий к лечению; 5) модель саморегулирующихся систем, в рамках которых анализируются когнитивные и эмоциональные реакции на угрозу заболевания. Анализ этих моделей комплаенса показывает, что одни из них основаны на вере в выздоровление, другие – на альтернативной адаптации, а третьи – на когнитивных функциях и т. д. Отсутствие какой-либо сопоставимости между ними, а также единой теории развития комплаенса вызывает обоснованную критику со стороны оппонентов как самих этих моделей, так и полученных при их использовании результатов.
   Разноречия в определении термина “комплаенс” и моделей его развития дополняются фактическим отсутствием полноценных стандартизированных методов оценки несогласия больного с терапией. Широкие расхождения, касающиеся уровня комплаентности пациентов с психическими расстройствами, частично объясняются несопоставимыми методами его оценки (качественный и количественный; субъективный и объективный; прямой и непрямой), длительностью периода наблюдения, а также критериями собственно нонкомплаенса (любое или только недопустимое отклонение от рекомендованного режима приема препарата). Такие методики, как опрос больного, подсчет препарата, оставшегося после его приема, микроэлектронный мониторинг (Medication Event Monitoring System, или MEMS), позволяющий регистрировать, сколько раз в течение суток пациенты открывают упаковки с таблетками, обычно недостаточно надежны и не могут дать гарантированной оценки по факту приема больными лекарственных средств. Так, при опросах больные нередко дают ложную информацию, просто скрывая препарат от врача. Анамнестические сведения со слов пациентов и их родственников часто расходятся настолько, что их почти невозможно интерпретировать. А те или иные варианты подсчета лекарственных форм, несмотря ни на что, оставляют больным слишком много возможностей для манипулирования их количеством. Более достоверные данные можно получить при анализах мочи и крови на метаболиты препаратов или другие специфические маркеры. Однако эти методики слишком дорогостоящи и сложны, из-за чего в подавляющем большинстве исследований для оценки комплаентности больных используются менее надежные подходы.
   Если говорить о факторах, способствующих нонкомплаенсу, то из их почти необозримого множества лишь некоторые являются однозначно негативными. С большими или меньшими оговорками причинами несогласия с лечением большинство клиницистов считают дискомфорт, вызванный различными нежелательными проявлениями медицинского характера, дороговизну лечения, основанные на индивидуальных, религиозных или культурных ценностях суждения больных относительно преимуществ и недостатков предложенного лечения, обусловленные личностными особенностями трудности адаптации (например, отрицание болезни), наличие таких психических расстройств, как шизофрения, избегающее расстройство личности и др. С другой стороны, такие факторы, как полное информирование пациентов о возможных побочных эффектах назначаемых врачом препаратов, однократность их приема или, например, использование внутримышечных депо-нейролептиков, у разных больных могут способствовать как комплаенсу, так и нонкомплаенсу. Побочные эффекты психотропных препаратов, по мнению многих авторов, являются одними из самых значимых причин, приводящих к нонкомплаенсу. Однако, по нашим данным, для этого имеют значение не столько количество и спектр нежелательных явлений, сколько их субъективная непереносимость. Кроме того, согласие с терапией, зависящее от чрезвычайно большого числа факторов, крайне неустойчиво. Так, потеря доверия к врачу или ятрогения может в один день сменить комплаентность на нонкомплаентность, что свидетельствует о субъективной значимости определенного фактора в определенный момент терапии.
   С нашей точки зрения, полный комплаенс – всего лишь крайняя точка на широком континууме отношения больных к проводимой терапии и является скорее желаемой целью, тогда как нонкомплаенс к лечению, т.е. все, что меньше полного комплаенса, имеет много различных форм и нуждается в тщательном анализе и изучении. Термины “комплаенс” и “нонкомплаенс”, несмотря на всю их важность для клинической практики (особенно в аспекте психофармакотерапевтического воздействия), слишком широкие и трудно диагностируемые понятия. Во многом поэтому согласие–несогласие с лечением часто выступает как субъективная категория, плохо поддающаяся объективному анализу. Вместе с тем нельзя не отметить, что полный комплаенс часто достигается у больных с определенными расстройствами (например, ипохондрические) или с определенными установками (например, рентные), что ставит вопрос о его желательности.
   Для того чтобы сделать эту область доступной непосредственной оценке, а следовательно, и научному исследованию, необходимо для начала выделить из нее наиболее очерченные и поддающиеся измерению составляющие. В этом смысле отказ (проблематизирующий термин) от лечения можно рассматривать как наиболее явную или крайнюю форму нонкомплаенса, поскольку он является открытым (и осознанным) выражением несогласия пациента с рекомендуемым психофармакологическим лечением, сопровождающимся соответствующей поведенческой реакцией. Будучи крайним вариантом нонкомплаенса, отказ от терапии является однозначной результирующей всего объема обусловливающих его факторов и гораздо легче поддается как первичной диагностике, так и всестороннему измерению (по сравнению с оценкой комплаентности в целом). Он включает и отказ от посещения психиатра или от госпитализации, и отказ начинать лечение или преждевременное прекращение приема препаратов, и применение их без учета полученных рекомендаций (например, в неположенное время). Частичный нонкомплаенс в таком понимании будет означать частичный отказ от терапии. При этом больные обычно отказываются принимать какие-то определенные препараты или необходимые дозировки лекарственных средств.
   Таким образом, оценка нонкомплаенса (полного или частичного) фактически представляет собой оценку отказа (полного или частичного) от терапии (если не иметь в виду простую забывчивость больного), который и может выступать в качестве модели для изучения нонкомплаентности вообще. Существенным преимуществом этой модели является потенциальная возможность выявления скрытых форм нарушения режима терапии, в том числе и скрытых отказов от лечения, и тем самым получение доступа к ним со стороны так называемой мотивационной терапии.
   На этом аспекте необходимо остановиться особо. Как отмечают подавляющее большинство авторов, главное в комплаенсе (и нонкомплаенсе) – это поведенческий компонент. При этом факт осознания пациентом своего, например, несогласия с терапией совершенно необязателен. Это косвенно подтверждают многие методики оценки комплаентности, связанные с очень формальным количественным учетом оставшегося после приема препарата. В клинической практике нонкомплаентность чаще выступает в скрытой форме, т.е. не определяется непосредственно не только врачом, но и не тестируется в субъективной сфере самого пациента. Получается, что компонент “переживания” или осознания своего несогласия с предложенной терапией оказывается редуцированным, а в связи с этим поведенческий компонент реализуется за рамками сознательной оценки и контроля поведения как бы автоматически. При этом неосознание своего несогласия с терапией может иметь не только “пассивный”, но и “активный” характер и в конечном счете упирается в проблематику контакта врач-пациент, которая особенно остра в психиатрии. Если пациент еще и осознает собственное нонкомплаентное поведение, то это и с его стороны, и со стороны врача однозначно оценивается как отказ от терапии. В рамках мотивационной терапии (как психолого-психотерапевтической методики) необходимо достижение пациентом прежде всего осознания факта собственного несогласия с терапией (осознание факта отказа от лечения!), поскольку только таким путем открывается доступ к последующей коррекции нонкомплаентного поведения.
   Таким образом, только отказ от терапии может выступать в качестве центральной проблемы согласия с лечением и, что не менее важно, разрешаемой при помощи мотивационной терапии. Термины “комплаенс” и “нонкомплаенс” в условиях клинической практики, существующих методов оценки и психолого-психотерапевтической коррекции соответствующего поведения больных в большинстве случаев оказываются недостаточно конкретными и действенными.
   В рамках концепции отказов от фармакотерапии как модели для изучения нонкомплаенса можно выделять различные их варианты: полные и частичные, первичные и вторичные, ранние и поздние, единичные и рецидивирующие, компетентные и некомпетентные, явные и скрытые. При этом необходимо представлять, что количество полных (а также первичных) отказов от психофармакотерапии намного больше, чем регистрируется, так как большая часть людей с психическими расстройствами не обращаются к психиатрам (что равнозначно отказу от лечения как психотропными препаратами, так и психотерапией).
   Далее следует отметить, что вторичные отказы, возникающие уже в процессе психофармакологического лечения и носящие в основном частичный характер, обычно недооцениваются врачами. При этом если ранние отказы (возникающие в начале терапии) бывают связаны прежде всего с теми или иными нежелательными явлениями психотропного лечения, то поздние (возникающие при длительной терапии) имеют гораздо более сложное происхождение и требуют от врача значительно больших корригирующих усилий. Среди психически больных, отказывающихся от психофармакологического лечения, также необходимо обращать внимание на особую группу пациентов с рецидивирующими отказами, практически полностью деструктурирующими процесс терапии.
   Особое место в рамках декларируемой концепции отказов от фармакотерапии занимают так называемые скрытые отказы, приобретающие смысл и пути коррекции только в структуре мотивационной терапии. Скрытый отказ – это неосознанная и соответственно немотивированная поведенческая реакция. Перевод скрытых отказов в явные возможен при осознании пациентом его собственного некомплаентного поведения, вскрытия мотивов последнего и их последующего преодоления. При этом, естественно, необходимо учитывать и юридические права больных (право на отказ от лечения), и уровень их компетентности в ситуации отказа от рекомендуемой психофармакотерапии. В подобном плане можно рассматривать и так называемые суицидальные отказы от лечения, описываемые при тяжелых соматических заболеваниях (почечная недостаточность и др.) и возможные, например, у больных с депрессивным эпизодом, сопровождающимся суицидальными намерениями.
   В заключение необходимо отметить, что отказы от терапии (refusals), возникающие в условиях повседневной психиатрической практики, нужно отличать от случаев выбывания больных из рандомизированных клинических испытаний (РКИ) психотропных препаратов (dropouts, или discontinuation). Последние чаще всего происходят отнюдь не по причине добровольного решения самого пациента, а вследствие тех или иных нарушений протокола исследования и по решению лечащего врача. При этом нередко даже добровольные отказы пациентов продолжать терапию обусловливаются в первую очередь не эффективностью и переносимостью исследуемого лекарственного средства, а весьма жесткими рамками протокола исследования, далекими от естественных условий. Следует подчеркнуть, что большинство научных работ, посвященных оценке согласия и выполненных при анализе РКИ (во время которых прикладывается много усилий на максимализацию согласия), не способны объективно отразить эту проблему. Для решения этих вопросов естественные клинические условия психиатрической практики являются более подходящими.
   Таким образом, переход от понятия “нонкомплаенс” к “отказу от терапии” в рамках изучения проблемы несогласия пациента с лечением психотропными препаратами позволяет предложить не только дифференцированную типологию отказов и на этой основе выявить их предикторы, но и методы их коррекции и профилактики.



В начало
/media/psycho/05_06/316.shtml :: Sunday, 11-Dec-2005 18:29:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster