начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 07/N 6/2005

В ФОКУСЕ

---

Нужно ли учитывать плацебо-эффект при фармакотерапии генерализованного тревожного расстройства?

---

В.О.Чахава, О.В.Черных

ГНЦС и СП им. В.П.Сербского, Москва

---

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) относительно недавно (DSM-III, 1980 г.; МКБ-10, 1990 г.) выделено в качестве отдельной диагностической единицы. Исследования последних лет показали, что это расстройство встречается в течение жизни у 5,9–9% населения и является одним из самых частых заболеваний круга “малой” психиатрии [1]. Отличительной особенностью ГТР является одна из самых высоких в психиатрии плацебо-реактивность [2, 3].
   Тревогу как симптом часто относят к факторам, способствующим плацебо-эффекту (ПЭ) [4]. Действительно, при тревожных расстройствах ПЭ выражен больше, чем при шизофрении, аффективных расстройствах [5, 6]. При паническом расстройстве ПЭ составляет в среднем 56%, при социальной фобии – 43% [7], а при ГТР достигает 60–67% редукции симптоматики [8, 9]. При последнем расстройстве ПЭ не только выражен максимально, но и регистрируется с наибольшей частотой среди больных тревожного спектра, встречаясь более чем в половине случаев [10–12].
   Плацебо-респондеры при ГТР оказываются наименее изученными в отношении чувствительности к фармакотерапии. Причина такого положения заключается в том, что основной массив данных по фармакотерапии ГТР составляют результаты плацебо-контролируемых исследований. Дизайн большинства таких работ предусматривает исключение лиц с выраженной плацебо-реактивностью [9, 13], что действительно требуется для выявления превосходства любого исследуемого препарата над плацебо, однако оставляет за рамками изучения ту значительную часть больных ГТР, которые, нуждаясь в дифференцированной фармакотерапии, являются плацебо-респондерами. Кроме того, данные по ПЭ при ГТР часто оказываются заведомо заниженными, так как в большинстве своем получены в ходе изучения новых препаратов, где формируется выборка из больных с заведомо низкой плацебо-реактивностью. Таким образом, имеющиеся в отношении ПЭ при ГТР данные не могут быть признаны удовлетворительными, поскольку не являются репрезентативными в отношении всей популяции больных ГТР.
   В отделении новых средств и методов терапии ГНЦС и СП им. В.П.Сербского на базе психиатрической клинической больницы №12 было предпринято исследование ПЭ при ГТР. Включались больные ГТР (по МКБ-10) в возрасте от 18 до 60 лет с уровнем тревоги по шкале Гамильтона (НАМ-А) не менее 18 баллов, в том числе по первым двум пунктам не менее 2 баллов. Исключались из исследования больные с органическим поражением ЦНС, шизофренией, алкоголизмом или зависимостью к психоактивным веществам (в том числе к транквилизаторам), противопоказаниями к применению бензодиазепинов.
   В исследование вошли 49 больных (37 женщин и 12 мужчин), которые в течение 7 дней получали неактивное плацебо (I этап), а далее 28 дней – монотерапию альпразоламом (II этап) в суточной дозе 1–3 мг.
   Состояние больных оценивалось по шкале тревоги Гамильтона в начале и конце плацебо-терапии и в последующем еженедельно (7, 14, 21 и 28-й дни активной терапии). Редукция симптоматики до уровня Ќ9 баллов условно оценивалась как “ремиссия”. Снижение общего рейтинга баллов на Ћ50%, но не достигающее уровня ремиссии, оценивалось как выраженное улучшение (респондеры). Незначительное улучшение (частичные, или парциальные, респондеры) регистрировалось при уменьшении симптоматики на 25–49%. Наконец, редукция симптомов <25% или нарастание тревожной симптоматики считались отсутствием эффекта (нонреспондеры). Курс плацебо-терапии подтвердил высокую чувствительность больных с ГТР к плацебо. Восемь (16,4%) пациентов достигли уровня “ремиссии” (ПРМ), в группах респондеров (ПР) и нонреспондеров (ПНР) оказалось равное число пациентов – по 13 (26,5%). Наибольшее число – 15 (30,6% от всей выборки) больных вошло в группу частичных плацебо-респондеров (ЧПР).

   Выявлены взаимосвязи между ПЭ и различными характеристиками патологического состояния. ПЭ коррелирует с параметрами, отражающими благоприятные тенденции течения ГТР (преобладание соматических проявлений тревоги над психическими, отсутствие или малая представленность коморбидных расстройств, особенно агорафобии, ананкастного личностного расстройства и других личностных расстройств психастенического круга) [14, 15]. Можно предположить, что благоприятные тенденции течения заболевания коррелируют с высокой чувствительностью к фармакотерапии.
   Анализ показателей шкалы НАМ-А по окончании 4-й недели фармакотерапии показал, что все 8 пациентов (100%) из группы ПРМ полностью вошли в группу терапевтической ремиссии (РМ). Кроме того, среди РМ оказались 10 из 13 ПР (77%), 12 из 15 (80%) ЧПР и только 1 человек из 13 ПНР (7,7%). Группу пациентов с выраженным терапевтическим эффектом – терапевтические респондеры (Р) – составили 3 (23%) плацебо-респондера, 3 парциальных плацебо-респондера (20%) и 1 плацебо-нонреспондер (7,7%). Оставшиеся плацебо-нонреспондеры по ответу на активную терапию распределились следующим образом: 8 (62%) из них составили группу частичных терапевтических респондеров (ЧР) и у 3 человек (23%) ответ на фармакотерапию отсутствовал (терапевтические нонреспондеры – НР). Таким образом, в группе РМ оказалось 42,8% всей выборки, в группе Р – 14,3%, в группе ЧР – 16,3% и группу НР составили 6,1% пациентов. При этом ЧР и НР были полностью сформированы из ПНР (рис. 1).
   Следует отметить, что в группе ПНР эффективность анксиолитической терапии в определенной степени совпадает с данными, приводимыми при исследовании эффективности транквилизаторов плацебо-контролируемым методом (при этом из исследования заведомо исключались больные с высокой плацебо-реактивностью). Прежде всего это касается доли больных, устойчивых к терапии транквилизаторами (3 больных из группы ПНР оказались НР и в отношении активной анксиолитической терапии, что составляет 25% этой группы). Остальные 75% в той или иной степени реагировали на альпразолам.
   В процессе фармакотерапии произошло углубление редукции тревожной симптоматики (рис. 2).
   На рис. 2 видно, что динамика редукции тревожной симптоматики в группах ПРМ, ПР, ЧПР и ПНР протекала по-разному. Так, в группе пациентов с ремиссией по окончании 7-дневной плацебо-терапии наблюдалось выраженное снижение (>20 баллов редукции по НАМ-А) уровня тревоги, однако в ходе последующей фармакотерапии дальнейшая редукция была незначительной (не более 5 баллов за 4 нед). Это свидетельствует о том, что у больных данной группы наиболее выраженная скорость развития обратной динамики тревожной симптоматимки приходилась на плацебо-период. В то же время улучшение в процессе фармакотерапии было небольшим с точки зрения рейтинга баллов по шкале Гамильтона, но клинически значимым.
   В группе ПР в ходе плацебо-периода наблюдалась менее выраженная редукция тревожной симптоматики (Є12 баллов) с дальнейшим нарастающим снижением уровня тревоги на фоне активной фармакотерапии. Сходный тип динамики состояния отмечался и у парциальных плацебо-респондеров.
   В группе ПНР динамика обратного развития тревожной симптоматики протекала неравномерно. По окончании плацебо-терапии отмечалось незначительное возрастание тревоги (на Є2 балла). При лечении альпразоламом у больных наступало частичное улучшение состояния, которое достигало максимума (Є10 баллов редукции) в конце 2-й – начале 3-й недели, а затем состояние пациентов вновь ухудшалось.
   В табл. 1 приведены значения редукции симптоматики по подшкалам HAMA, а также динамика общего рейтинга баллов.
   Данные табл. 1 позволяют отметить следующее: редукция симптоматики по суммарному рейтингу баллов HAMA в группах, чувствительных в той или иной степени к плацебо-терапии (ПРМ, ПР, ЧПР), была примерно одинаковой (79,7, 79,4 и 78,5% соответственно). ПНР оказались наименее чувствительны к фармакотерапии альпрозоламом (35,4%).
   Показатели когнитивной тревоги HAMA в процессе лекарственной терапии улучшались во всех группах: у ПРМ с 63,9 до 95,2%, у ПР с 50,36 до 74,28%, у ЧПР с 28,85% до 80,47%, у ПНР с -1,30% до 22,02%. Динамика когнитивной тревоги после лечения альпрозоламом была наиболее полной у ПРМ, а наименее выраженной – у ПНР.
   Соматическая тревога в группе ПРМ (по сравнению с плацебо-периодом) стала несколько более выраженной (85,51 и 64,28% соответственно). В остальных группах происходило существенное уменьшение соответствующей симптоматики: у ПР с 62,1 до 84,52%, у ЧПР с 46,2 до 76,66%, у ПНР с -8,32 до 48,41%. В то же время редукция соматических анксиозных проявлений (как и психической тревоги) была наименьшей у ПНР.
   В группе ПР динамика обратного развития симптоматики на фоне активной терапии развивалась аналогично плацебо-периоду: последовательно увеличивалась степень редукции как психических, так и соматических проявлений тревоги.
   При активной терапии у ЧПР значительно уменьшилась разница между выраженностью редукции психических и соматических симптомов: эти показатели стали сопоставимы (80,47% – редукция психической тревоги и 76,66% – редукция соматической тревоги).
   В группе ПНР по окончании периода активной терапии также наблюдалась положительная динамика, однако средняя выраженность ее была незначительной (35,44% – общая редукция симптоматики). При этом соматические проявления тревоги подвергались в среднем более чем в 2 раза большей редукции (48,41%), чем когнитивные (22,02%).
   При сравнении динамики отдельных симптомов или групп симптомов в плацебо-периоде и в процессе фармакотерапии обращают на себя внимание следующие различия. У чувствительных к плацебо больных в плацебо-периоде доминировали терапевтические изменения в отношении соматической тревоги в большей степени, чем когнитивной. В ходе лечения альпрозоламом в группах ПРМ, ПР и ЧПР существенно возрастает удельный вес изменений когнитивной тревоги (95,2, 74,2 и 80,47% соответственно). Наоборот, у ПНР этот компонент тревоги является наиболее устойчивым к фармакогенному воздействию (22% редукции в среднем по группе). Редукция симптомов соматической тревоги у больных этой группы, уступая таковой в группах ПРМ, ПР и ЧПР, происходила существенно в большей степени, чем проявлений когнитивной тревоги (48,4% против 22%).
   Результаты плацебо- и активной психофармакотерапии всей выборки по отдельным симптомам шкалы тревоги Гамильтона представлены на рис. 3 и в табл. 2.
   Табл. 2 и рис. 3 показывают продолжающееся клиническое улучшение с дальнейшей редукцией симптомов, которые реагировали на предшествующую плацебо-терапию. Однако обращает на себя внимание выраженная фармакогенная динамика когнитивных нарушений (Є80% редукции), контрастирующая с относительной устойчивостью этих проявлений в предшествующий плацебо-период (22% редукции).
   В процессе анксиолитической терапии у ПРМ можно было отметить углубление редукции большинства симптомов ГТР. Однако в отношении инсомнии, респираторных и мочеполовых симптомов имело место некоторое ухудшение относительно плацебо-периода. В то же время симптомы напряжения, страхи, мышечные и гастроинтестинальные симптомы при терапии альпрозоламом купировались полностью.
   В группе ПР 100% редукции подверглись интеллектуальные нарушения, мышечные и мочеполовые симптомы. Отрицательная динамика у этих больных отмечалась лишь в отношении депрессивного настроения.
   В группе ППР наблюдалась выраженная положительная динамика по сравнению с плацебо-периодом в отношении всех показателей. Терапевтические изменения у ПНР по сравнению с другими группами были наименее выражены в отношении всех симптомов HAMA, за исключением респираторных симптомов. В группе ПНР эти симптомы редуцировались в несколько большей степени (70,8%), чем в группе ПРМ (66,7%).
   Полученные данные свидетельствуют о корреляции между ПЭ и эффективностью последующей анксиолитической терапии. В группу респондеров к анксиолитической терапии вошли все пациенты с плацебо-ремиссией и более 1/3 плацебо-респондеров (77%). Отсутствие или слабая выраженность ПЭ соответствовали низкой эффективности последующей фармакотерапии: большинство плацебо-нонреспондеров (85%) оказались частичными респондерами и нонреспондерами к лекарственному воздействию.
   Средняя редукция тревожной симптоматики по окончании последовательных курсов плацебо и альпрозолама в группах, чувствительных к плацебо-терапии (ПРМ, ПР и ЧПР), была сопоставима (79,7, 79,4 и 78,5% соответственно) и в то же время существенно превышала соответствующие показатели у ПНР (35,4%).
   Таким образом, ПЭ, будучи критерием тенденции к благоприятному течению ГТР, одновременно является предиктором эффективности фармакотерапии бензодиазепиновым транквилизатором. Можно предположить, что ПЭ как индикатор “внутренней динамичности, изменчивости” состояния [16] представляет собой фактор благоприятного индивидуального прогноза при ГТР.

/media/psycho/05_06/319.shtml :: Sunday, 11-Dec-2005 18:29:39 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster