Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 6/2005 В ФОКУСЕ

Побочные эффекты антидепрессантов, нарушающие сексуальные функции


А.С.Аведисова

ГНЦС и СП им. В.П. Сербского, Москва

Проблема сексуальных побочных эффектов антидепрессантов, как и всех психотропных препаратов, мало исследована. Это, вероятно, связано с общим табу на обсуждение этих вопросов в обществе и медицине и особым табу, связанным с выявлением их у больных с психической патологией. Литературы по этой проблеме чрезвычайно мало, а отдельные сообщения преобладают над систематическими исследованиями. Более того, часто данные о распространенности сексуальных побочных эффектов получены из сравнительных исследований антидепрессантов, которые сосредоточены на других целях (эффективность), а проблема влияния этих препаратов на сексуальное функционирование является второстепенной.
   Распространение в последние годы таких концепций, как качество жизни, депрессия как хроническое расстройство (требующее длительного лечения) и комплаентность (для которой важное значение имеют побочные эффекты), способствовало изучению влияния антидепрессантов на сексуальные функции. При этом необходимо отдавать себе отчет в ряде методологических трудностей при проведении таких исследований. Попробуем сформулировать некоторые из них:
   1. Вовлечение больных в исследование сексуальных вопросов обычно приводит к особой выборке с преобладанием пациентов-“эротофилов” (которые придают сексуальным вопросам особое значение и готовы охотно делиться вопросами на эту тему) над “эротофобами” (которые избегают обсуждения данных проблем). Такая выборка может не соответствовать популяционным соотношениям. Таким образом, данные о распространенности сексуальных побочных эффектов могут различаться (искажаться), а клиническая значимость полученных результатов – подвергаться сомнению.
   2. Хорошо известно, что способ оценки сексуальных побочных эффектов антидепрессантов может серьезно повлиять на результаты исследования. Например, распространенность сексуальных побочных эффектов при применении кломипрамина оценена как 33, 66 и 95% в зависимости от способа, которым она проводилась, – самооценкой, опросником, методом интервьюирования или специальными шкалами.
   3. Квалифицированная оценка сексуальных побочных эффектов антидепрессантов должна основываться как на объективных, так и на субъективных данных обследования. Исследования четко показывают, что между этими двумя способами измерения могут существовать значительные отличия. Например, при депрессивных расстройствах результаты субъективной оценки могут свидетельствовать о снижении эрекции и сексуального удовлетворения, в то время как объективные данные не подтверждают этого. Такого противоречия в полученных результатах субъективной и объективной оценки можно избежать, применяя оба метода исследования.
   4. Сексуальные побочные эффекты антидепрессантов, по данным многих исследователей, чаще регистрируются у мужчин, чем у женщин. Возможно, причиной этому служит целый ряд факторов, включая более простую оценку (экспериментальную) мужского сексуального функционирования, различный интерес к мужской и женской сексуальности, проявляемый большинством врачей или исследователей, или же различная степень желания сообщать о сексуальных проблемах у мужчин и женщин.
   5. Исследование сексуальных побочных эффектов антидепрессантов часто требует фоновой оценки сексуального функционирования, которая, как правило, отсутствует. Во всяком случае необходимо принимать во внимание преморбидный уровень сексуального функционирования больного. При этом следует учитывать, что базовое сексуальное функционирование может быть неидентично при различной выраженности депрессивных расстройств.
   Для того чтобы дать характеристику побочных эффектов антидепрессантов, влияющих на сексуальное функционирование, необходимо коротко остановиться и оценить распространенность сексуальных проблем в общей популяции и у больных с депрессивными состояниями.   

Распространенность сексуальных проблем в нормальной популяции
   
Примерно у одной трети (31,8%) нормальной популяции выявляются какие-либо сексуальные проблемы. Они значительно чаще обнаруживаются у женщин – 38,7%, чем у мужчин – 24,9% (см. рисунок). Усиление либидо, рассматриваемое как нарушение сексуального функционирования, более чем в два раза чаще встречается у мужчин. В противоположность этому отсутствие либидо, сексуальные дисфункции и эмоциональные проблемы более часто наблюдаются у женщин. Причем потеря либидо, являясь самой распространенной проблемой у женщин (наблюдается почти у трети из них – 32,9%), редко выявляется изолированно, а чаще совместно с другими сексуальными расстройствами – эмоциональными проблемами и сексуальной дисфункцией.
   Частота изменений либидо (усиления или снижения) повышается у мужчин от 9% в возрасте 27–28 лет до 13,8% в 34–35 лет, но сохраняется стабильной у женщин в этих возрастных периодах. Снижение либидо отчетливо связано с алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными веществами, табачной зависимостью, а также с генерализованными тревожными расстройствами. Удивительно, но риск сексуальных проблем не зависит от некоторых психопатологических состояний, таких как паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия или обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).
   Сексуальная дисфункция нарастает с возрастом у обоих полов, повышаясь у женщин с 2% в возрасте 27–28 лет до 5,6% – в 34–35, а у мужчин с 8,4 до 10,2%. Интересно изменение паттерна эмоциональных проблем с возрастом: у женщин распространенность их в возрастном периоде 27–28 лет составляет 10,8% и падает до 3,7% в 34–35 лет. В противоположность этому распределению у мужчин частота распространения эмоциональных проблем значительно ниже – 5,3% в возрасте 27–28 лет и остается почти стабильной (4,4%) в 34–35 лет.   

Распространенность сексуальных проблем у депрессивных больных
   
В целом преобладание сексуальных проблем у депрессивных больных примерно в 2 раза выше контроля (50% в сравнении с 24%). Эти различия касаются эмоциональных проблем, сексуальной дисфункции, снижения или повышения либидо. Эти нарушения примерно в 3 раза чаще встречаются у больных с депрессивными расстройствами, чем в контрольной группе (табл. 1). В нормальной популяции усиление либидо чаще встречается у мужчин, в то время как эмоциональные проблемы, сексуальная дисфункция и уменьшение либидо – у женщин. Сходные закономерности обнаруживаются и в группе больных депрессивными расстройствами (большая депрессия, дистимия, рекуррентная депрессия).   

Сексуальные побочные эффекты препаратов, применяемых для лечения больных с депрессивными расстройствами
   
Сексуальные побочные эффекты описаны у различных препаратов, назначаемых больным с депрессивными расстройствами. Перечень препаратов, которые наиболее часто вызывают эти нежелательные явления, представлен в табл. 2.
   В процессе терапии антидепрессантами описаны почти все нарушения, входящие в понятие “сексуальная дисфункция”, такие как задержанная, преждевременная или болезненная эякуляция, снижение либидо, эректильная дисфункция, мужская и женская аноргазмия, анестезия половых органов, приапизм и др.   

Механизм действия антидепрессантов, связанный с нарушениями сексуальных функций
   Механизмы действия антидепрессантов, лежащие в основе нарушения сексуального функционирования, могут быть сведены к их нескольким нежелательным действиям:
   1) неспецифические центральные эффекты, такие как седация, снижающие сексуальный интерес и функционирование;
   2) специфическое нейрохимическое действие антидепрессантов, снижающее уровень дофамина и повышающее уровень 5-НТ;
   3) периферическое действие нейротрансмиттеров на половые органы (например, антихолинергическое), нарушающее баланс адренергической и холинергической систем или блокирующее a1-адренергические рецепторы (что нередко является причиной приапизма);
   4) гормональные эффекты – увеличение пролактина в результате повышения уровня серотонина, ведущее к подавлению сексуального желания или к снижению уровня тестостерона;
   5) энзиматические эффекты, такие как индукция печеночного метаболизма тестостерона, ингибиция синтеза азотной кислоты, в том числе в половых органах, и др.
   Классическая точка зрения на механизм развития побочных сексуальных эффектов антидепрессантов относится к ТЦА. Они действуют на периферическую нервную систему, их антихолинергический эффект приводит к эректильной дисфункции, в то время как симпатолитическое действие вызывает задержку эякуляции. Однако эта точка зрения изменилась с введением в клиническую практику СИОЗС, которые отрицательно влияют на эякуляцию и эрекцию, но лишены периферических эффектов.

Антидепрессанты, часто вызывающие    сексуальные дисфункции   
 ИМАО

   
Механизм действия антидепрессантов из группы ИМАО связан с их способностью ингибировать энзим МАО, деградирующий норадреналин, серотонин и дофамин в синаптической щели. Эти препараты повышают уровень всех трех нейротрансмиттеров (норадреналина, серотонина и дофамина), не влияя при этом на специфические рецепторы. Неселективные ИМАО необратимо ингибируют 2 типа МАО – А и В. К ним относятся фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид. Более новые ИМАО обратимо и селективно действуют на МАО типа А (например, моклобемид).
   Все антидепрессанты из группы ИМАО, повышая уровень серотонина, снижают сексуальные функции. Это нежелательное действие проявляется клинически даже несмотря на то, что оно в некоторой степени компенсируется усилением норадренергической и в меньшей степени дофаминергической передачи. Необратимые неселективные ИМАО вызывают значительно больше сексуальных побочных эффектов, чем селективные ИМАО-А (Knoll, 1989). Снижение либидо, эректильная дисфункция, задержка оргазма или аноргазмия, задержанная эякуляция или ее отсутствие выявлялись у всех больных, принимающих фенелзин, изокарбоксазид и транилципромин (Harvey, 1955; Morgobse, 1996). В одном исследовании показано, что 40% больных, принимавших фенелзин, жаловались на сексуальные побочные эффекты в сравнении с 6% больных, принимавших плацебо (Harrison и соавт., 1986). В более ранних работах Harris (1985 г.) отмечал, что у 80% мужчин и 57% женщин при терапии фенелзином развивается сексуальная дисфункция. Среди этих нежелательных явлений преобладали нарушения сексуального влечения, оргазма и удовольствия. При этом практически отсутствовали расстройства сексуального возбуждения.
   Снижение либидо и расстройства оргазма как проявления побочного эффекта ИМАО описывались практически с первых лет их использования. В более современных исследованиях приводятся данные о распространенности этих эффектов: при применении фенелзина у 28,6% больных снижалось либидо и у 42,8% наблюдалась задержка эякуляции. В некоторых сообщениях подчеркивается, что эти нежелательные явления уменьшаются при снижении дозы препарата, т. е. имеют отчетливый дозозависимый эффект.
   ТЦА
   
Механизм действия ТЦА связан с блокадой обратного захвата норадреналина, серотонина и в меньшей степени – дофамина. Некоторые ТЦА в большей степени блокируют серотонин (например, кломипрамин), другие – норадреналин (например, дезипамин, мапротилин), но большинство – и тот и другой медиатор в относительно равной степени. Кроме того, ТЦА действуют на другие рецепторы, такие как гистаминовые, мускариновые, холинергические и a-адренергические, а также на натриевые каналы, расположенные в сердце и мозге. Эти действия и ответственны за появление многочисленных нежелательных эффектов ТЦА (ортостатическая гипотензия и головокружение, запоры, нарушения зрения, сухость во рту, делирий и др., увеличение массы тела, седация, кардиальные аритмии и повышение судорожной готовности). Блокада адренергических и холинергических рецепторов ТЦА лежит в основе возникновения сексуальных побочных эффектов.
   В целом наиболее распространенными сексуальными побочными эффектами при применении ТЦА являются возникающие как у мужчин, так и у женщин снижение сексуального возбуждения и эректильная дисфункция. Кроме того, известно, что ТЦА снижают сексуальное влечение, приводят к неудовлетворенности эякуляцией и другим сексуальным проблемам. Эти побочные эффекты возникают или непосредственно благодаря влиянию на специфические типы рецепторов или косвенно, из-за увеличения массы тела, седации, сухости слизистых оболочек уменьшения семенной жидкости и др.
   В исследовании Harrison (1985 г.) у 50% мужчин и 27% женщин, леченных имипрамином, развивались побочные сексуальные эффекты (снижение либидо и оргазма, задержка эякуляции). В другой работе этого же автора при назначении имипрамина в дозе 200–300 мг в день у 30% больных выявлялась хотя бы одна сексуальная дисфункция, а 21% мужчин и 11% женщин отмечали задержанный оргазм. Причем сексуальная дисфункция чаще встречалась у нонреспондеров, чем у респондеров. При сравнительном исследовании имипрамина и пароксетина у 38 амбулаторных больных сексуальная дисфункция отмечалась у 16,6% принимавших имипрамин и у 35% – пароксетин (Montoya, 1998). Balon (1993 г.) выявил болезненную эякуляцию у 4 из 13 мужчин, леченных имипрамином. Эти данные сравнимы с 23,5% этого симптома, выявленного Montero (1987 г.). Отмечены случаи болезненного оргазма при применении имипрамина (Balon и соавт., 1993). Причину этого расстройства видят в парциальной блокаде периферических a-адренорецепторов, которые влияют на способность к констрикции глубокой мускулатуры, вовлеченной в транспортировку спермы, что и вызывает болезненный спазм (Lane, 1997).
   При исследовании кломипрамина Montejo (1987 г.) выявил задержку оргазма у 92% больных. Высокий процент пациентов с сексуальными побочными эффектами, принимающих кломипрамин, объясним, если учитывать мощный серотонинергический эффект этого препарата, относящегося к ТЦА, но по нейрохимическим особенностям действия подобного СИОЗС.
   Таким образом, ТЦА, по результатам всех исследований, вызывают отчетливую сексуальную дисфункцию (особенно кломипрамин). Однако отсутствие контролируемых исследований не позволяет привести сравнительные данные о выраженности этого побочного эффекта у различных препаратов этой группы.   
   СИОЗС
   
СИОЗС – более мощные и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, чем ТЦА. Они увеличивают содержание серотонина как в синаптической щели головного мозга, так и вокруг соматодендрических серотонинергических рецепторов подтипа 1А в клетках организма. Увеличение уровня серотонина приводит к изменению чувствительности пре- и постсинаптических серотонинергических рецепторов всех подтипов, влияя тем самым на экспрессию генов (Stahl, 2000). Как известно, центральная стимуляция серотонинергического рецептора подтипа 2А снижает дофаминергическую активность в мезолимбической области, что потенциально связано с уменьшением сексуального влечения. Серотонин также стимулирует секрецию пролактина, увеличение которого часто приводит к сексуальной дисфункции (Rosen и соавт., 1999). Стимуляция серотонинергических рецепторов подтипа 2 на периферии (в спинном мозге) может тормозить спинальные рефлексы, сопровождающие оргазм (Stahl, 2000), и, таким образом, являться причиной анестезии половых органов.
   В исследованиях, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, показано, что СИОЗС могут вызывать сексуальные расстройства любого типа. В связи с тем что эти препараты (как и ТЦА) не являются гомогенной группой, а различаются в зависимости от аффинитета к различным рецепторам, спектр сексуальных побочных эффектов флуоксетина, флувоксамина, пароксетина, сертралина и циталопрама имеет свои особенности. Так, кроме ингибиции обратного захвата серотонина, флуоксетин является агонистом серотонинергических рецепторов подтипа 2С и слабым ингибитором обратного захвата норадреналина. Сертралин является слабым ингибитором обратного захвата дофамина, пароксетин обладает холинергическими свойствами, незначительно тормозит обратный захват норадреналина и действует как ингибитор синтеза азотной кислоты. Флувоксамин имеет некоторую активность по отношению к s-рецепторам (хотя функции последних мало изучены). Таким образом, принимая во внимание известные особенности механизма действия СИОЗС, теоретически можно предсказать частоту и спектр сексуальных побочных расстройств, вызываемых каждым из них. Например, пароксетин должен вызывать наибольшее число сексуальных побочных эффектов, так как имеет три механизма, повреждающие сексуальную функцию: серотонинергическое и антихолинергическое действия и ингибицию синтеза азотной кислоты.
   Nurnberg (2000 г.) сообщил, что отказы от терапии
   СИОЗС чаще всего (примерно в 75% случаев) происходят из-за нежелательных эффектов препаратов, причем сексуальные побочные эффекты по частоте возникновения превосходят все другие нежелательные явления. Montejo и соавт. (2001 г.) сообщили об исследовании 3516 больных, у которых сексуальная дисфункция была самой распространенной причиной отказа от СИОЗС.
   В первых премаркетинговых исследованиях флуоксетина отмечено, что у 1,9% больных наблюдались сексуальные дисфункции. Однако эти данные были основаны на анализе только спонтанных сообщений. Сходные цифры о распространенности спонтанных жалоб больных о нарушении сексуальных функций при применении флуоксетина были получены и в двух других работах – 8,3 и 7,8% (Herman и соавт., 1990; Zajecka и соавт., 1991). В более поздних работах, в которых использовались методы интервьюирования и оценка при помощи специальных опросников, данные о частоте сексуальных побочных эффектов при применении флуоксетина драматически различались – 42,9% (Balon и соавт., 1993), 75% (Patterson, 1993).
   Средняя частота возникновения сексуальной дисфункции при применении четырех препаратов из группы СИОЗС оценивалась как 58% (Montejo, 1997), трех препаратов – 58% (Zajecka и соавт., 1997). В одном из сравнительных исследований СИОЗС и бупропиона (ингибитора обратного захвата допамина и норадреналина) сексуальные побочные эффекты значительно преобладали в первой группе пациентов (73% против 14%). При сравнении препаратов из группы СИОЗС показано, что пароксетин вызывает статистически более значимый уровень сексуальной дисфункции, чем другие антидепрессанты этого механизма действия (табл. 3). В одном исследовании после 4 нед применения флувоксамина у 35% волонтеров развилась сексуальная дисфункция (Nafriger и соавт., 1999). Меньше изучен в этом отношении циталопрам.
   В этих исследованиях показано, что задержка оргазма является преобладающим сексуальным побочным эффектом у СИОЗС (Montejo,1997). Следующим по частоте сексуальной дисфункцией является снижение либидо, и наименее распространены при терапии этими препаратами жалобы на нарушение эрекции и снижение чувствительности половых органов (Zajecka и соавт., 1997). Кроме этих сексуальных побочных эффектов СИОЗС, описаны и другие: снижение сексуального влечения, ускоренный оргазм, пролонгация эрекции и др.
   Сексуальные побочные эффекты СИОЗС дозозависимы, и более высокие дозы вызывают эти нежелательные явления значительно чаще. Это необходимо учитывать в терапевтической практике, особенно при лечении больных с ОКР и булимией, при которых дозировки этих препаратов повышаются в 2–3 раза от эффективных. О дозозависимой сексуальной дисфункции при назначении СИОЗС свидетельствуют данные о распространенности сексуальных нарушений при назначении различных антидепрессантов у амбулаторных и стационарных пациентов (табл. 4). При назначении тимоаналептиков стационарным больным, чаще предполагающим применение более высоких доз препаратов, только у СИОЗС выявляется увеличение частоты сексуальных побочных эффектов почти в 5 раз.
   Только в более современных исследованиях уделяется внимание половым различиям в появлении побочных эффектов антидепрессантов, в том числе и сексуальных. Авторы показали, что у мужчин при применении СИОЗС сексуальная дисфункция наступает чаще, а у женщин она протекает тяжелее. Так, Montejo и соавт. (1997 г.) показали, что у 62% мужчин и у 52% женщин наблюдается сексуальная дисфункция, но у женщин задержка оргазма, снижение либидо и аноргазмия были статистически более выраженными.
   Опубликовано несколько сообщений об усилении сексуального влечения при назначении СИОЗС, особенно у женщин. Однако в большинстве исследований описываются проблемы с оргазмом как наиболее распространенные, затем следует снижение сексуального влечения и на последнем месте – подавление сексуального возбуждения. Анестезия половых органов – также частый побочный эффект. Иногда задержка оргазма, которая является побочным эффектом СИОЗС, может выступать в роли лечебного действия, например при терапии преждевременной эякуляции.
   Таким образом, к препаратам, вызывающим большее число сексуальных побочных эффектов, относятся неселективные необратимые ИМАО (в настоящее время не применяемые в России), а также ТЦА и СИОЗС. Сравнительные характеристики сексуальной дисфункции, вызываемой циклическими антидепрессантами и СИОЗС, представлены в табл. 5 (М. Dunitz, 2002).   

Антидепрессанты, редко вызывающие сексуальные дисфункции
   
К этим антидепрессантам относятся нефазодон, моклобемид, миртазапин, бупропион, ребоксетин и тианептин. Некоторые из них хорошо известны отечественным психиатрам, и на их действии мы остановимся подробнее.
   Моклобемид, обратимо и селективно влияющий на МАО типа А, в отличие от традиционных ИМАО вызывает меньше сексуальных побочных эффектов. Так, исследование 60 больных депрессией обоего пола, принимающих 300 мг препарата или плацебо, не выявило каких-либо различий в частоте сексуальных побочных расстройств (нарушения влечения, возбуждения или оргазма) у этих групп пациентов. Таким образом, частота сексуальных побочных эффектов обратимых ИМАО значительно меньше, чем у необратимых ИМАО. Несмотря на это, широкое использование этой группы препаратов ограничено из-за ряда других нежелательных реакций (лекарственные взаимодействия и др.).
   Тианептин (коаксил) – единственный препарат, усиливающий обратный захват серотонина. “Мишенью” его действия являются пресинаптические нейроны, восстанавливающие истощенные запасы серотонина. Это объясняет отсутствие активации препаратом постсинаптических серотонинергических рецепторов подтипа 2А, ответственных за появление сексуальной дисфункции. Существуют данные о повышении тианептином дофаминергической передачи, но без ингибиции обратного захвата этого медиатора (Vaugeois и соавт., 1999). Исходя из механизма действия тианептина, он не вызывает клинически выраженную сексуальную дисфункцию (не повышает серотонинергическую нейротрансмиссию и усиливает дофаминергическую передачу), что и подтвердилось в некоторых исследованиях. Проведенный метаанализ этих работ, посвященных сравнительному действию на сексуальное функционирование коаксила и СИОЗС, показал, что тианептин в отличие от других изученных антидепрессантов не влияет на сексуальное влечение (Ducroc, 1999). Вывод группы исследователей из Испании, проводивших сравнение СИОЗС и тианептина, гласил, что “тианептин в значительно меньшей степени влияет на сексуальные функции” (Montejo и соавт., 2001).   

Преобладание сексуальных проблем в нормальной популяции.

Таблица 1. Распространенность (в %) сексуальных расстройств у больных с депрессивными расстройствами в сравнении с контролем

Сексуальное расстройство

Мужчины 

Женщины

c депрессией (n=47)

контроль (n=197)

c депрессией (n=79)

контроль (n=168)

Усиление либидо

23

6,9

8,8

1,7

Снижение либидо

25,7

11,1

35,3

31,6

Сексуальная дисфункция

11,1

6,9

25,7

1 8,0

Эмоциональные проблемы

15,9

7,2

1 8,8

15,2

Другие сексуальные нарушения

48,2

17,6

50,9

31,9

Таблица 2. Препараты для лечения депрессивных расстройств, наиболее часто вызывающие сексуальную дисфункцию

ТЦА

Другие антидепрессанты

Имипрамин

Венлафаксин

Кломипрамин

Стабилизаторы настроения

ИМАО

Литий

Фенелзин

Карбамазепин

СИОЗС

Бензодиазепины

Флуоксетин

Альпразолам

Сертралин

Диазепам

Пароксетин

Клоназепам

Флувоксамин

 

Циталопрам

 

Примечание. ТЦА – трициклические антидепрессанты; ИМАО – ингибиторы моноаминоксидазы; СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Таблица 3. Сравнительная оценка сексуальной дисфункции при применении антидепрессантов из группы СИОЗС

Исследование

Препарат

Снижение сексуального влечения, %

Нарушение сексуального возбуждения/ сексуальная дисфункция, %

Задержанный оргазм или его отсутствие, %

Общий процент сексуальной дисфункции

Montejo и соавт. (1997 г.)

Флуоксетин

48,1

16,2

51,1

 

Пароксетин

57,6

34,1

58,8

 

Флувоксамин

40,5

9/5

57,4

 

Сертралин

45,6

15,8

45,6

 

Ashton и соавт. (1997 г.)

Флуоксетин

30,5

10,2

59,3

 

Пароксетин

30

5

65

 

Сертралин

26,1

8/7

65,2

 

Венлафаксин

40

20

40

 

Modell и соавт. (1997 г.)

Флуоксетин

     

73

Пароксетин

     

86

Сертралин

     

67

Бупропион

     

14

Argen и соавт. (1998 г.)

Пароксетин

17

 

32

 

Сертралин

10

 

20

 

Montejo и соавт. (2001 г.)

Флуоксетин

50,2

21,8

49,5

57,7

Пароксетин

63,9

41,4

63,9

70,7

Сертралин

54,7

28,9

56,6

62,9

Флувоксамин

48,1

20,8

54,5

62,3

Циталопрам

62,1

34,8

63,6

72,7

Таблица 4. Распространенность сексуальных нарушений при назначении разных антидепрессантов

Класс антидепрессантов

Амбулаторные больные, %

Стационарные больные

ТЦА

Нет данных

2–95

СИОЗС

2–16

4–75

Бупропион

2–12

1–12

Венлафаксин

3

3

Нефазодон

1

Ј1

Миртазапин

Ј1

Ј1

Таблица 5. Сексуальные дисфункции, вызываемые ТЦА и СИОЗС

 

 

 

Дифференциальная диагностика сексуальных расстройств
   
Чтобы правильно диагностировать сексуальное расстройство, необходимо оценить ряд психосоциальных и соматических факторов. Ситуационные стрессы и межличностные проблемы могут ухудшать сексуальную функцию как у личностей с психическими или соматическими расстройствами, так и без них. Нарушения сексуальной функции часто наблюдаются при депрессии, а назначение антидепрессантов в этих случаях приводит к их редукции. Среди других психических расстройств, при которых может возникать сексуальная дисфункция, можно назвать тревожно-фобическое (социальные фобии, обсессивно-фобические), посттравматическое стрессовое, хроническое болевое соматоформное и другие соматоформные, истероконверсионные расстройства, а также злоупотребление психоактивными веществами и алкоголизм.
   Многие соматические заболевания ухудшают сексуальное функционирование, а некоторые из них могут впервые проявиться в сексуальных нарушениях. Без учета такой возможности может возникнуть опасная клиническая ситуация, например ошибочное отнесение эректильной дисфункции, возникшей вследствие выраженного сосудистого заболевания головного мозга, к проявлениям депрессии или лечению антидепрессантами. Кроме сердечно-сосудистых или периферийно-сосудистых нарушений, которые приводят к ухудшению перфузии гениталий, сексуальная функция может ухудшаться при эндокринных заболеваниях (таких, как гипогонадизм, диабет, гипотиреоидизм, болезнь Кушинга, гиперпролактинемия), при неврологической патологии (невропатии), при локальных или системных инфекциях, травматических повреждениях гениталий.
   Другим аспектом дифференциальной диагностики сексуальной дисфункции является учет действия других лекарственных препаратов, которые (одновременно с антидепрессантом) принимает больной. В длинном списке препаратов, снижающих влечение, возбуждение или оргазм, находятся типичные нейролептики, бензодиазепиновые анксиолитики, антиандрогены, антихолинолитики, антигистаминые, антигипертензивые (включая a2-агонисты, b-блокаторы и антагонисты кальция), гипогликемические и химиотерапевтические средства, наркотики и циметидин. Никотин, содержащийся в табаке, также негативно влияет на сексуальную функцию.
   При первичном обращении к психиатру больного с жалобами на сексуальную дисфункцию необходимо провести соматическое обследование и ряд лабораторных исследований. Причем список рекомендованных обследований должен устанавливаться совместно с лечащим терапевтом, гинекологом или урологом. Так, измерение артериального давления поможет выявить гипертонию, которая сама по себе может ухудшать эрекцию. Соматическое обследование может выявить такие имеющие отношение к возникновению сексуальной дисфункции заболевания, как нарушения периферического кровообращения или инфекционные заболевания гениталий. В некоторых случаях могут потребоваться и более сложные урологические обследования, например, с целью определения качества и частоты ночных эрекций и пр. Гинекологическое обследование необходимо для определения состояния вагинальной слизистой оболочки, наличия болезней, передаваемых половым путем, эндометриоза и др.
   Исследование уровня сахара в крови, щитовидной железы, лютеостимулируюущего гормона, общего и свободного тестостерона и уровня пролактина может показать наличие эндокринных расстройств с осложнениями в области сексуальной сферы. Повышение уровня холестерина в крови является фактором риска развития сосудистых заболеваний, обнаружение специфического антигена предстательной железы может указать на наличие рака, который также сопровождается нарушением сексуальной функции. Однако чаще всего при возникновении сексуальной дисфункции речь идет о многофакторной патологии.   

Лечение сексуальной дисфункции, вызванной антидепрессантами
   
При условии исключения всех других причин сексуальной дисфункции (кроме действия антидепрессантов) лечение ее можно проводить несколькими путями с целью смягчения нежелательных эффектов тимоаналептиков. Одним из них является психотерапевтическое вмешательство в сочетании с изменением режима назначения антидепрессанта, которое включает в себя: более детальное наблюдение, снижение дозировки препарата или модификацию схемы его применения, введение частичного или полного перерыва в приеме лекарств (“лечебные каникулы”), назначение препаратов, противодействующих антихолинергическому и серотонинергическому эффектам, усиливающим дофаминергическую или норадренергическую медиацию. К таким препаратам относятся прежде всего селективные агонисты дофамина, применяемые в основном для лечения болезни Паркинсона. Иногда используются психостимуляторы – метилфенидат или декстроамфетамин (пемолин не рекомендован для этих целей из-за риска его токсического влияния на печень). Эти препараты хотя и эффективны, часто вызывают сердцебиение, повышение артериального давления, беспокойство, бессонницу, обострение психотических симптомов или желудочно-кишечных расстройств. Кроме того, использование психостимуляторов связывают с риском развития злоупотребления и зависимости.
   Применяются также другие препараты, повышающие норадренергическую нейротрансмиссию. Йохимбин (антагонист ингибиторных норадренергических a2-рецепторов) эффективен для лечения дисфункции эрекции у урологических больных, не получающих антидепрессанты. Побочные действия йохимбина, ограничивающие его применение, включают повышение артериального давления, сердцебиение, раздражительность, тревогу, тремор, повышенное потоотделение, тошноту, рвоту, головокружение, головную боль и покраснение кожи.
   Еще два фармакологических вещества, повышающих уровень дофамина и норадреналина, применялись для лечения дисфункции эрекции, не связанной с действием антидепрессанта. Апоморфин хотя и был предложен для сублингвального или интраназального применения, вызывал сильную тошноту. Фентоламин, усиливая эрекцию путем релаксации гладких мышц, также вызывал выраженные нежелательные явления. Из-за побочных эффектов ни одно из этих веществ не было показано для лечения сексуальных расстройств.
   Наконец, наиболее рекомендованной тактикой в таких случаях является перевод больных с “проблемного” препарата на антидепрессант с меньшей степенью воздействия на сексуальную функцию. В России наиболее применяемым из таких антидепрессантов является тианептин (коаксил).   

Литература:
1. Amott S, Nutt D. Successful treatment of fluvoxamine-induced anorgasmia by cyprohertadine. Br J Psychiatry 1994; 164: 838–9.
2. Ashton AK. Sildenafil treatment of paroxetine-induced anorgasmia in a woman. Am J Psychiatry 1999; 156: 800.
3. Assalian P. Clomipramine in the treatment of premature ejaculation. J Sex Res 1988; 24: 312–5.
4. Balogh S, Hendricks SE, Kang J. Treatment of fluoxetine-induced anorgasmia with amantadine. J Clin Psychiatry 1992; 53: 212–3.
5. Balon R. Intermittent amantadine for fluoxetine-induced anorgasmia. J Sex Marital Ther 1996; 22: 290–2.
6. Bartlik В, Kaplan P, Kaplan HS. Psychostimulants apparently reverse sexual dysfunction secondary to selective serotonin re-uptake inhibitors. J Sex Marital Ther 1995; 21: 264–71.
7. Berk M, Stein DJ, Potgieter A et al. Serotonergic targets in the treatment of antidepressant induced sexual dysfunction: a pilot study of granisetron and sumatriptan. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15: 291–5.
8. Boyarsky BK, Haque W, Rouleau MR, Hirschfeld RM. Sexual functioning in depressed outpatients taking mirrazapine. Depress Anxiety 1999; 9: 175–9.
9. Clayton АН. Recognition and assessment of sexual dysfunction associated with depression. J Clin Psychiatry 2001; 62(Suppl 3): 5–9.
10. Dean J. ABC of sexual health: examination of patients with sexual problems. Br Med J 1998; 317: 1641–3.
11. Ducrocq F. Depression and sexual disorders. Encephale 1999; 25: 515–6.
12. Ellison JM. Antidepressant-induced sexual dysfunction: review, classification, and suggestions for treatment. Harvard Rev Psych 1998; 6: 177–89.
13. Gelenberg AJ, Laukes C, McGahuey С et al. Mitrazapine substitutaion in SSRI-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 2000; 61: 356–60.
14. Gitlin MJ. Treatment of sexual side effects with dopaminergic agents. J Clin Psychiatry 1995; 56: 124.
15. Goldbloom DS, Kennedy SH. Adverse interaction of fluoxetine and cyproheptadine in two patients with bulimia nervosa. J Clin Psychiatry 1991; 52: 261–2.
16. Grimes JB. Sexual dysfunction induced SSRIs, NR95, New Research Abstract, American Psychiatric Association Proceeding, 1996.
17. Holmes S. Treatment of male sexual dysfunction. Br Med Bull 2000: 56: 798–808.
18. Invemizzi R, Pozzi L, Garattini S et al. Tianeptine increases the extracellular concentrations of dopamine in the nucleus accumbens by a serotonin–independent mechanism. Neuropharmacol 1992; 31: 221–7.
19. Jacobsen FM. Fluoxetine-indused sexual dysfunction and an open trial of yohimbine. J Clin Psychiatry 1992; 53: 119–22.
20. Kara H, Aydin S, Yusel M et al. The efficacy of fluoxetine in the treatment of premature ejaculation: a double-blind placebo controlled study. J LW1996; 156: 1631–2.
21. Kennedy SH, Dickens SE, Eisfeld BS et al. Sexual dysfunction before antidepressant therapy in major depression. J Affect Disord 1999; 56: 201–8.
22. Kennedy SH, Eisfeld BS, Dickens SE et al. Antidepressant-induced sexual dysfunction during treatment with moclobemide, paroxetine, sertraline, and ventafaxine. J Clin Psychiatry 2000; 61: 276–81.
23. Labbate LA, Pollack MH. Treatment of fluoxetine-indused sexual dysfunction with bupropion: a case report. Ann Clin Psychiatry 1994; 54: 459–65.
24. Labbate LA, Grimes JB, Hines A et al. Bupropion treatment of serotonin reuptake antodepressant-associated sexual dysfunction. Ann Clin Psychiatry 1997; 9: 241–5.
25. Loo H, Saiz-Ruiz J, Costa e Silva JA et al. Efficacy and safety of tianeptine in the treatment of depressive disorders in comparison with fluoxetine. J Affect Disord 1999; 56: 109–18.
26. LoPiccolo J, Steger JC. The sexual interaction inventory: a new instrument for assessment of sexual functioning. Arch Sex Behav 1983; 22: 555–76.
27. McGahuey CA, Gelenberg AJ, Laukes CA et al. The Arizona Sexual Experience Scale (ASEX): reliability and validity. J Sex Marital Ther 2000; 26: 25–40.
28. Michelson D, Bancroft J, Targum S et al. Female sexual dysfunction associated with antidepressant administration: a randomized, placebo-controlled study of pharmacologic intervention. Am J Psychiatry 2000; 157: 239–43.
29. Monteiro WO, Norshirvani HE, Marks IM et al. Anorgasmia from clomipramine in pbessive-compulsive disorder: a controlled trial. Br J Psychiatry 1987; 151: 107–12.
30. Montejo AL, Llorea G, Izquierdo JA et al. Incidence of dysfunction associated with antidepressant agents: A prospective multicenter study of 1022 outpatients. J Clin Psychiatry 2001; 62(Suppi 3): 10–21.
31. Montejo-Gonzalez AL, Liorca G, Izquierdo JA et al. SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients. J Sex Marital Ther 1997; 23: 176–94.
32. Nelson ЕВ, Keck РЕ Jr, McElroy SL. Resolution of fluoxetine-induced sexual dysfunction with the 5-HT3 antagonist granisetron. J Clin Psychiatry 1997; 58: 496–7.
33. Nemeth A, Arato M, Treuer Т et al. Treatment of fluvoxamine-induced anorgasmia with a partial drug holiday. Am J Psychiatry 1996; 153: 1365.
34. Nurnberg HG. Managing treatment-emergent sexual dysfunction associated with serotonergic antidepressants: before and after sildenafil. J Psychiatr Pract 2001; 7: 92–108b.
35. O'Donnell MA. Fluoxetine-induced sexual dysfunction reversed by trazodone. Can J Psychiatry 2000; 45: 847–8.
36. Pacheco-Hernandes A. Antidepressants and sexual function. Neuropsychopharmacology 2000; 23: [S95].
37. Phillipp M, Tiller JW, Baier D et al. Comparison of moclobemide with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) on sexual function in depressed adults. The Australian and German Study Groups. Eur Neuropsychopharmacol 2000; 10: 305–14.
38. Reynolds RD. Sertraline-induced anorgasmia treated with intermittend nefazodone. J Clin Psychiatry 1997; 58: 89.
39. Rothscild AJ. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction: efficacy of a drug holiday. Am J Psychiatry 1995; 152: 514–6.
40. Saccheet G, Bonini I, Waeterloos GC et al. Tianeptine raises dopamine and blocks stress-induced noradrenaline release in the rat frontal cortex. Eur J Pharmacol 1993; 236: 171–5.
41. Segraves RT. Overview of sexual dysfunction complicating the treatment of depression. J Clin Psych Monog 1992; 10(2): 4–10.
42. Segraves RT, Kavoussi R, Hughes AR et al. Evaluation of sexual functioning in depressed outpatients: a double-blind comparison of sustained-release bupropion and sertraline treatment. J Clin Psychpharmacol 2000; 20: 122–8.
43. Sovner R. Treatment of tryciclic antidepressant-induced orgasmic inhibition with cyproheptadine. J Clin Psychopharmacol 1984; 4: 169.
44. Vaugeois JM, Correa AT, Deslandes A et al. Although chemically related to amineptine, the antidepressnat tianeptine is not a dopamine uptake inhibitor. Pharmacol Biochem Behav 1999; 63: 285–90.
45. Walker PW, Cole JO, Gardner EA et al. Improvement in fluoxetine-assocoiated sexual dysfunction in patients switched to bupropion. J Clin Psychiatry 1993; 54: 459–65.
46. Zajecka J. Strategies for the treatment of antidepressant-related sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 2001; 62(Suppl 3); 35–43.
47. Zajecka J, Mitchell S, Faweert J. Treatment-emergent changes in sexual function with selective serotonin reuptake inhibitors as measured with the Rush Sexual Inventory. Psychopharmacol Bull 1997; 33: 755–60.



В начало
/media/psycho/05_06/322.shtml :: Sunday, 11-Dec-2005 18:29:41 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster