Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 07/N 6/2005 ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Акатинол мемантин в лечении больных ишемическим инсультом


С.В.Котов, Е.В.Исакова, Г.С.Чатаева, Н.В.Прохорова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в понимании молекулярно-биологических и патофизиологических основ острого ишемического инсульта. Успехи в области изучения церебральной ишемии на клеточном и молекулярном уровнях способствовали углублению представлений о сложных патобиохимических реакциях, приводящих в короткий промежуток времени к обратимому функциональному, а при увеличении продолжительности ишемии – к необратимому повреждению мозга. Это привело к пониманию необходимости защиты мозга в неблагоприятных условиях – нейропротекции, которая в сочетании с реперфузией является основой современных терапевтических мероприятий при остром ишемическом инсульте. Нейропротекцию можно определить как целостную систему представлений о сущности патофизиологических и патохимических процессов, развивающихся в результате ишемии мозга, и комплекс практических действий, направленных в соответствии с этими представлениями на уменьшение тяжести ишемического инсульта и улучшение его исхода.
   В настоящее время выделяют первичную и вторичную нейропротекцию. Первичная направлена на прерывание быстрых реакций глутамат-кальциевого каскада, свободнорадикальных механизмов, вторичная – на уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии. Применение антагонистов глутаматных NMDA-рецепторов является поэтому весьма перспективным.
   Важным аспектом восстановительной терапии после инсульта является коррекция когнитивных нарушений, которые в зависимости от тяжести поражения мозга могут достигать преддементной стадии или деменции. Именно уровень когнитивного дефицита определяет прогноз социальной и трудовой реабилитации больных, не имеющих выраженного двигательного дефекта, что делает целесообразным применение акатинола мемантина при инсульте легкой и средней тяжести.

Таблица 1. Результаты пробы на запоминание 10 слов по Лурия у больных ишемическим инсультом в процессе лечения мемантином

Показатель

До лечения

После лечения

мемантин

пирацетам

мемантин

пирацетам

1-й повтор

4,1±0,21

4,3±0,2

5,2±0,21***

5,0±0,2*

2-й повтор

4,4±0,21

4,7±0,2

5,4±0,20***

5,4±0,21*

3-й повтор

4,7±0,22

5,0±0,21

6,1±0,25***

5,9±0,21**

4-й повтор

4,8±0,21

5,14±0,2

6,2±0,27***

5,9±0,23*

5-й повтор

4,5±0,22

4,8±0,23

6,1±0,27***

5,26±0,25*

6-й повтор (через 1 час)

3,3±0,23

3,3±0,22

5,2±0,26***

4,4±0,22***

Примечание. ***p<0,001, **p<0,01, *p<0,05 – достоверность различия средних значений показателей до и после лечения

Таблица 2. Результаты пробы Бурдона у больных ишемическим инсультом в процессе лечения мемантином

Показатель

Мемантин

Пирацетам

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Темп выполнения

109,6±3,8

131,2±3,3***

108_5±5_6

125,9±5,17*

Точность выполнения

0,95±0,01

0,98±0,01***

0,95±0,01

0,97±0,01*

Продуктивность внимания

713,1±5,6

738,3±2,6***/#

708,2±6,25

727,3±4,83*

Примечание. *p<0<05, ***p<0,001 – достоверность различия средних значений показателей до и после лечения, #p<0,05 – между группами.

Таблица 3. Динамика нейропсихологических показателей тревоги и депрессии у больных ишемическим инсультом в процессе лечения мемантином

Показатель

Мемантин

Пирацетам

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

HADS: тревога

11,9±0,3

8,6±0,3***

11,4±0,36

9,4±0,39***

HADS: депрессия

10,0±0,3

6,9±0,2***

9,4±0,35

7,9±0,36**

Шкала депрессии Бека

12,9±0,4

8,9±0,3***

12,2±0,36

10,47±0,35**

Тест Спилбергера:

личностная тревога

2,7±0,01

2,1±0,01***

2,7±0,08

2,4±0,08*

ситуационная тревога

2,6±0,08

1,9±0,01***

2,4±0,11

2,2±0,11

Примечание. ***p<0,001, **p<0,01, *p<0<05 – достоверность различия средних значений показателей до и после лечения.

   Акатинол мемантин является потенциалзависимым, неконкурентным антагонистом рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) и характеризуется средней степенью аффинности. Глутамат не только выполняет роль нейротрансмиттера, но и оказывает нейротоксическое действие при различных заболеваниях, включая инсульт, хроническую ишемию мозга. Механизмом повреждения нервной клетки при этом является эксайтотоксичность, обусловленная избыточным выбросом глутамата, поэтому важной задачей является коррекция изменений, обусловленных эксайтотоксичностью, при сохранности нормальной глутаматергической нейротрансмиссии. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют, что мемантин предохраняет нейроны от повреждения в условиях эксайтотоксичности, обусловленной избыточным выбросом глутамата. Одновременно отмечается улучшение мнестических функций и способности к обучению, замедление прогрессирования патологического процесса, что свидетельствует о нейропротективных свойствах мемантина. Согласно существующим в настоящее время представлениям положительный терапевтический эффект мемантина (улучшение памяти и способности к обучению) обусловлен улучшением межнейрональной передачи информации. Таким образом, мемантин, вошедший в клиническую практику как препарат, способный улучшать состояние больных с деменцией различного генеза, обладает и нейропротективными свойствами.
   Акатинол мемантин применяют в нейрогериатрической практике при лечении пациентов с болезнью Альцгеймера, деменцией с тельцами Леви и др. Препарат, согласно данным литературы, при длительном приеме оказывает значительный терапевтический эффект.
   Повышение активности глутаматергической системы наблюдается при нейродегенеративных заболеваниях и при ишемии головного мозга, что играет существенную роль в процессе повреждения нейронов. Поэтому, на наш взгляд, обоснованно применение антагониста NMDA-рецепторов к глутамату (акатинола мемантина), обладающего нейропротективным действием при лечении больных с сосудистой патологией головного мозга.
   В клинике неврологии МОНИКИ проведено лечение акатинолом мемантином 38 больных, перенесших ишемический инсульт: 23 мужчин (60,5%) и 15 женщин (39,5%). Инсульт в бассейне правой внутренней сонной артерии перенесли 12 человек (31,6%), в левой внутренней сонной артерии – 9 (23,7%), в вертебробазилярном бассейне – 17 (44,7%). Возрастной состав пациентов был следующим: до 45 лет – 5 человек, 46–59 лет – 16 человек, 60–74 года – 15 человек, старше 75 лет – 2 человека. Распределение по длительности основного заболевания: до 3 мес – 11 больных, 4–6 мес – 10 больных, 7–12 мес – 17 больных.
   В группу сравнения включили 31 больного (20 мужчин и 11 женщин) из числа перенесших ишемический инсульт и леченных пирацетамом. Инсульт в бассейне правой внутренней сонной артерии перенесли 12 больных, в бассейне левой внутренней сонной артерии – 10, в вертебробазилярном бассейне – 9. В возрасте до 45 лет было 4 пациента, 46–59 – 13, 60–74 – 11, старше 75 лет – 3.
   При поступлении больные предъявляли жалобы на слабость в конечностях, нарушение двигательных функций в них, нарушение речи (смазанность, нечеткость произношения некоторых звукосочетаний), головокружение, головную боль различного характера и локализации, усиливающуюся при психоэмоциональной и физической нагрузке, снижение памяти, настроения, быструю утомляемость, психоэмоциональную неустойчивость с преобладанием депрессивного фона. Многие пациенты отмечали нарушение ритма сна, который становился поверхностным, с частыми пробуждениями.
   Мемантин (10 мг) больные принимали внутрь по схеме: 1-я неделя – 1/2 таблетки утром, 2-я неделя – 1/2 таблетки 2 раза в день (утро, день), с 3-й недели – 1 таблетка 2 раза в день. Пирацетам (20% раствор) назначали внутривенно струйно по 10,0 мл ежедневно в течение 10 дней. В дальнейшем переходили на пероральный прием препарата по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3–4 нед. Лечение обоими препаратами все пациенты переносили хорошо. Непереносимости, аллергических реакций не отмечено.
   Очаговые симптомы были представлены двигательными нарушениями: моно- и гемипарезами различной степени выраженности, чувствительными нарушениями (гипестезия болевой чувствительности по моно- или гемитипу), речевыми нарушениями (элементы моторной афазии). Глазодвигательные нарушения отмечены у 5 больных, у 8 – дизартрия, дисфагия. Симптомы мозжечковых расстройств наблюдались у 9 пациентов (диффузная мышечная гипотония, статико-локомоторная атаксия), симптомы орального автоматизма – у 9.
   У больных ишемическим инсультом суммарная оценка неврологического статуса по шкале Оргогозо до лечения мемантином составила 85,13±1,43 балла, после лечения – 88,82±1,33 (p>0,05), суммарная оценка неврологического дефицита по шкале Оргогозо до лечения пирацетамом составила 85±1,4 балла, после лечения – 90±1,4 (p<0,05).
   Комплексная оценка динамики когнитивных функций у больных ишемическим инсультом при лечении мемантином осуществлялась с помощью Mini – Mental State Examenation (MMSE). В процессе лечения у них отмечены достоверные изменения степени выраженности когнитивных нарушений: до начала терапии суммарный балл по шкале составил 22,7±0,4, по завершении курса лечения – 25,7±0,4 (p<0,001). До лечения пирацетамом суммарный балл был равен 23,6±0,5, после лечения – 24,5±0,7 (p>0,05).
   При нейропсихологическом исследовании, проведенном в динамике после курса лечения мемантином, отмечено достоверное улучшение процессов запоминания, сохранения и воспроизведения аудиальной информации (табл. 1). Это связано, вероятно, с нормализацией обменных процессов в стратегических для когнитивной деятельности зонах головного мозга. В группе сравнения результаты были несколько хуже.
   Корректурная проба Бурдона после лечения мемантином показала достоверное увеличение показателей продуктивности, темпа и точности выполнения задания, что свидетельствует о повышении степени концентрации и устойчивости внимания у больных ишемическим инсультом (табл. 2).
   Восстановительное лечение снижало уровень личностной и ситуационной тревоги больных, которая оценивалась по тесту Спилбергера, от среднего к низкому.
   У пациентов появлялись уверенность в себе, готовность к действию, полнота сил, бодрость, улучшение настроения, снижение эмоциональной лабильности при исходно высоких показателях опросника депрессии Бека (табл. 3).
   При лечении мемантином установлен регресс тревожных и депрессивных расстройств у больных ишемическим инсультом, что, видимо, связано с улучшением межнейрональной передачи информации в головном мозге.
   На ЭЭГ после лечения отмечены положительные изменения биоэлектрической активности мозга (БЭАМ). Коррекция изменений состояла в уменьшении количества медленноволновой активности D- и t-диапазона и нормализации показателей a-ритма. Улучшение показателей a-ритма наблюдали как на фоновой ЭЭГ, так и в период ритмической фотостимуляции и гипервентиляции. Было зафиксировано уменьшение выраженности очаговых нарушений. Ухудшения показателей БЭАМ после лечения мемантином не наблюдали. Динамика ЭЭГ у больных, леченных пирацетамом, была сходной.
   Положительная динамика, наблюдаемая на ЭЭГ при лечении мемантином, определялась влиянием препарата на корковые и ретикулярные структуры головного мозга за счет стимуляции нейрометаболизма.
   В результате лечения отмечен существенный регресс субъективных нарушений, выраженный уменьшением частоты головной боли, повышением памяти, нормализацией ритма сна.
   Проведенная терапия позволила купировать такие нейропсихические расстройства, как нарушение нейродинамических процессов в виде снижения их скорости, продуктивности, неравномерной эффективности выполнения заданий, изменения внимания от рассеянности, трудности сосредоточения, легкой отвлекаемости до степени истощаемости и невозможности сосредоточиться на каком-либо виде деятельности, нарушение кратковременной и долговременной памяти, особенно значимо снижалась продуктивность запоминания, эмоциональные нарушения гипостенической формы в виде снижения работоспособности, вялости, утомляемости, подавленности настроения (с тенденцией к ухудшению во второй половине дня), гиперстенической – в виде повышенной чувствительности к внешним раздражителям, аффективных пароксизмов, которые выражались в неустойчивости настроения, появлении страха, тревоги, тоски. В то же время на показатели очагового неврологического дефицита, по нашим данным, терапия мемантином существенного влияния не оказала.
   Таким образом, при коротком курсе лечения больных препаратом “Акатинол” в восстановительном периоде ишемического инсульта был отмечен терапевтический эффект: достоверное улучшение памяти, внимания, нормализация психоэмоционального статуса. Подобные нейропсихические расстройства топически характеризуют поражение образований головного мозга, непосредственно связанных с осуществлением мнестических и когнитивных функций (мозолистое тело, гиппокамп, таламус, диэнцефальная область, лобные доли), что определяется множественным и двусторонним характером очагового и диффузного поражения мозга, нарушением адекватного взаимодействия коры и неспецифических подкорковых образований. Улучшение показателей косвенно свидетельствовало о нормализации ассоциативных, нейродинамических процессов в вышеописанных структурах головного мозга. Степень восстановления когнитивных расстройств у больных группы сравнения, получавших пирацетам, была существенно ниже.

Литература
1. Селезнева Н.Д., Гаврилова С.И., Колыхалов И.В. и др. Психиатр. и психофармакотер. 2001; 3 (2).
2. Рощина И.Ф., Гаврилова С.И., Жариков Г.А. и др. Психиатр. и психофармакотер. 2002; 4 (6).
3. Пономарева Н.В., Селезнева Н.Д., Пендюрина О.В. и др. Там же. 2003; 5 (1).
4. Гаврилова С.И., Жариков Г.А. Там же. 2001; 3 (2).
5. Гаврилова С.И., Жариков Г.А. и др. Там же. 2002; 4 (3).
6. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии. М.: Медицина, 1997.
7. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001.



В начало
/media/psycho/05_06/343.shtml :: Sunday, 11-Dec-2005 18:29:46 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster