Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 08/N 1/2006 ПО СЛЕДАМ НАШИХ ВЫСТУПЛЕНИЙ

Спектр терапевтической активности пиразидола у больных алкогольной зависимостью


А.Г.Гофман, Е.Н.Крылов, Ю.Е.Варфоломеева, В.М.Колодный, И.И.Никофоров, П.А.Понизовский, О.С.Шевелева

Московский НИИ психиатрии МЗ и СР РФ

На всех этапах течения хронического алкоголизма могут наблюдаться депрессивные расстройства. Нередко они сочетаются с обострением первичного патологического влечения к алкоголю. В качестве средств купирования этих расстройств отмечена активность большинства известных антидепрессантов. Вместе с тем использование ряда антидепрессантов ограничено их побочными эффектами. В первую очередь это касается больных алкоголизмом, осложненным заболеваниями печени, сердечно-сосудистой патологией. В остром периоде алкогольного абстинентного синдрома (ААС) противопоказано применение трициклических антидепрессантов в связи с их холинолитическими (атропиноподобными) эффектами.
   Более 30 лет назад М.Д.Машковским и соавт. [1] был разработан оригинальный антидепрессант пиразидол (пирлиндол). Препарат по химическому строению относится к тетрациклическим производным индола. Он блокирует обратный захват норадреналина, в меньшей степени серотонина, обратимо ингибирует активность МАО типа А и, следовательно, тормозит дезаминирование норадреналина, серотонина и дофамина. Более избирательно действует на МАО мозга по сравнению с МАО печени. Период полувыведения пиразидола составляет 1,5-3 ч [2-6]. У больных со сниженной функцией печени период полувыведения увеличивается до 7-8 ч, а при заболеваниях печени с явлениями печеночной недостаточности - до 10 ч, что весьма существенно при терапии пиразидолом больных наркологическими заболеваниями, часто сочетающимися с патологией печени. Препарат отличается меньшей общей токсичностью по сравнению с трициклическими антидепрессантами (за счет отсутствия центрального и периферического холинолитического действия), но усиливает эффект симпатомиметических аминов и блокирует серотониновые и a-адренорецепторы. В психотропной активности преобладает тимоаналептическое действие. При депрессиях с заторможенностью, вялостью, подавленностью, адинамией препарат действует активирующе, при тревожных депрессиях - седативно, в связи с чем его относят к антидепрессантам сбалансированного действия [5, 7, 8]. Тимоаналептический эффект опережает седативную активность пиразидола. Отчетливый антидепрессивный эффект сравним по выраженности с действием "классических трициклических" антидепрессантов (амитриптилин и мелипрамин). Отмечено также его выраженное вегетостабилизирующее действие. Отсутствие холинолитических побочных явлений позволяет успешно применять пиразидол у больных с сопутствующей соматической патологией, в том числе с сердечно-сосудистыми расстройствами, заболеваниями печени и др. [9-11]. Показана эффективность пиразидола при терапии депрессивных расстройств различного генеза, в том числе и у больных с зависимостью от психоактивных веществ [4, 12-14].
   Целью настоящего исследования явилось установление спектра терапевтической активности пиразидола у больных алкогольной зависимостью в период существования ААС и на этапе становления терапевтической ремиссии.   

Материал и методы
   
В исследование включены 104 больных алкогольной зависимостью 2-й стадии. Диагноз заболевания соответствовал критериям МКБ-10. Не включали больных соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, а также больных алкогольной зависимостью 3-й стадии. Первое обследование больных проводили до назначения терапии, затем их наблюдали ежедневно в течение всего периода существования ААС, а в постабстинентном периоде - еженедельно в течение 4 нед.
   На первом этапе было проведено сравнительное контролируемое изучение эффективности пиразидола в качестве средства купирования депрессивных расстройств в структуре ААС. Все больные поступали в отделение психических расстройств, осложненных патологическими формами зависимости, Московского НИИ психиатрии МЗ и СР РФ. При первом обследовании выявлены выраженные соматовегетативные и психоневрологические проявления ААС. В контрольную группу вошли 40 больных, которым проводили стандартную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию, в двух других группах на фоне дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии назначали амитриптилин (34 больных) или пиразидол (30 больных). Амитриптилин давали в дозе 75 мг в сутки. Больные основной группы получали пиразидол в дозах 100-200 мг в сутки (средняя доза 127±5 мг в сутки).
   В последующем открытое неконтролируемое клиническое исследование продолжалось в течение 4 нед с включением 30 больных основной группы, получавших пиразидол в виде монотерапии. Для стандартизации исследования данные динамического наблюдения больных заносили в "Индивидуальную оценочную карту выраженности ведущих проявлений ААС" и "Индивидуальную карту оценки ремиссий у больных алкогольной зависимостью", в которых признаки и симптомы оценивали по 3-балльной шкале в соответствии с "Глоссарием по квантифицированной оценке основных проявлений алкоголизма" [15].
   Статистический анализ достоверности различий усредненных показателей выраженности симптомов в группах больных, получавших различную терапию, и в процессе длительного лечения пиразидолом проводили с использованием критерия Стьюдента и долевого критерия Стьюдента. Различия между показателями признавали достоверными при pЈ0,05.   

Таблица 1. Характеристика больных с различным лечением по усредненным демографическим и анамнестическим показателям

Показатель

Группа больных

контроль

амитриптилин

пиразидол

Возраст, полных лет

39,0±1,39 (23-57)

39,2±1,62 (27-59)

39,9±2,11 (24-58)

Длительность заболевания, годы

11,7±1,0 (3-30)

12,5±1,0 (5-30)

10,0±0,95 (3-20)

Длительность существования ААС, годы

6,7±0,77 (2-25)

7,7±0,77 (4-27)

5,2±0,51 (2-18)

Суточные дозы алкоголя, в пересчете на водку, л

0,6±0,09 (0,3-1,0)

0,6±0,08 (0,2-2,0)

0,8±0,07 (0,4-2,0)

Длительность запоев, дни

9,3±0,92 (3-20)

10,1±1,09 (2-21)

8,2±0,77 (2-15)

Число больных

40

34

30

Таблица 2. Суммарная выраженность в баллах симптомов ААС (до начала терапии)

Показатель

Группа больных

контроль

амитриптилин

пиразидол

Выраженность симптомов ААС

21,1±1,01

24,5±1,7

20,3±0,92

Число больных

40

34

30

Таблица 3. Длительность существования (в днях) ведущих симптомов ААС в группах больных, получавших различное лечение

Симптомы ААС

Группа больных

контроль

амитриптилин

пиразидол

Тревога

2,4±0,25

2,5±0,22

2,2±0,23

Депрессия

3,1±0,41

3,7±0,42

3,9±0,38

Влечение к алкоголю

2,8±0,51

2,0±0,25К*

2,4±0,28

Нарушение засыпания

3,9±0,39

3,6±0,38

3,6±0,35

Поверхностный сон

3,5±0,41

3,1±0,35

3,3±0,31

Тремор

9,9±0,78

9,5±0,98

5,2±0,67АК***

Тахикардия

3,2±0,33А***

5,7±0,54

2,9±0,30А***

Артериальная гипертензия

1,6±0,17А*

2,8±0,43

1,9±0,21А*

Гипергидроз

6,1±0,54

6,2±0,64

3,4±0,37АК**

Число больных

40

34

30

Примечание. Звездочки - достоверность различий между показателями (в сравнении с контролем "К" или с показателями в группе больных, получавших амитриптилин "А"): * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

Таблица 4. Динамика показателей суммарной выраженности симптомов ААС в группах больных, получавших различное лечение (в % от исходной тяжести состояния в баллах)

Группа больных

Дни терапии

Число больных

2-й

3-й

5-й

Контроль

72

43

15

40

Амитриптилин

74

39

17

34

Пиразидол

76

45

19

30

Таблица 5. Динамика показателей выраженности (в %) депрессивных расстройств и проявлений влечения к алкоголю в постабстинентном периоде в процессе терапии пиразидолом

Показатель

Фон

Неделя

1-я

2-я

4-я

Влечение только в алкогольной ситуации

S баллов

8

3

1

 

% от max

89

     

% от фона

 

38

13

 

число больных

3

3

1

 

Приятные воспоминания о прошлых выпивках

S баллов

31

21

6

1

% от max

80

     

% от фона

 

68

19

3

число больных

13

13

5

1

Навязчивые мысли об алкоголе

S баллов

35

25

7

 

% от max

69

     

% от фона

 

71

20

 

число больных

17

17

5

 

Мысли об умеренном употреблении алкоголя

S баллов

35

21

9

 

% от max

73

     

% от фона

 

60

26

 

число больных

16

16

7

 

Вегетативные расстройства

       

S баллов

28

12

2

 

% от max

56

     

% от фона

 

43

7

 

число больных

17

11

2

 

Нарушения сна

S баллов

35

23

6

1

% от max

65

     

% от фона

 

66

17

3

число больных

18

16

6

1

Астения, утомляемость

S баллов

35

28

8

1

% от max

65

     

% от фона

 

80

23

3

число больных

18

20

8

1

Тоскливость, подавленность

S баллов

24

20

8

1

% от max

62

     

% от фона

 

83

33

4

число больных

13

14

6

1

Тревожность, неусидчивость

S баллов

33

23

8

1

% от max

65

     

% от фона

 

70

24

3

число больных

17

18

7

1

Снижение интересов, активности, апатия

S баллов

30

25

7

1

% от max

59

     

% от фона

 

83

23

3

число больных

17

19

7

1

Раздражительность, тоскливо-злобное настроение

S баллов

25

13

5

2

% от max

64

     

% от фона

 

52

20

8

число больных

13

10

5

2

Лабильность аффекта

S баллов

24

15

7

2

% от max

67

     

% от фона

 

63

29

8

число больных

12

12

7

2

Динамика депрессивных расстройств в процессе терапии пиразидолом.

Результаты
   
Основные усредненные демографические и анамнестические показатели и пределы их индивидуальных отклонений в группах больных с различным лечением представлены в табл. 1.
   В группах больных с различным лечением преобладали больные среднего возраста, с достаточно продолжительным алкогольным "стажем" и высокой толерантностью к алкоголю. У большинства больных пьянство носило характер псевдозапоев со светлыми промежутками от 3 до 30 дней (13,1±2,48 дня). В 20% случаев злоупотребление алкоголем было постоянным, практически ежедневным. Течение заболевания у большинства пациентов было ремиссионным (66% случаев), средняя продолжительность терапевтических ремиссий составила 12,9±1,76 мес. В группах больных с различным лечением существенных различий в основных усредненных демографических и анамнестических характеристиках больных выявлено не было. В группе больных, получавших пиразидол, несколько меньшими были средние показатели длительности заболевания и продолжительности последнего запоя. Вместе с тем в этой же группе средние суточные дозы алкоголя в пересчете на водку были выше.
   В группах больных, получавших различную терапию, средние значения суммарной выраженности симптомов ААС в баллах, выявляемые при первом обследовании больных (табл. 2), были несколько выше в группе больных, которым назначали амитриптилин. Однако эти различия не являлись достоверными.
   При сравнении скорости редукции ведущих проявлений ААС были выявлены некоторые различия в группах больных, получавших различную терапию (табл. 3). Во всех группах быстро купировались тревога, влечение к алкоголю и артериальная гипертензия. Скорость редукции влечения к алкоголю у больных, получавших амитриптилин, была выше, чем в контроле (p<0,05). С высокой степенью достоверности у больных, получавших пиразидол, по сравнению с данными в других группах, быстрее исчезали тремор (p<0,001) и гипергидроз (p<0,01); по сравнению с больными, получавшими амитриптилин, - тахикардия (p<0,001), а по сравнению с контролем - артериальная гипертензия (p<0,05).
   Вместе с тем при сравнении динамики показателей суммарной выраженности симптомов ААС каких-либо преимуществ в группах больных, получавших различную терапию, выявлено не было (табл. 4).
   На втором этапе исследования значительная часть больных (57%) отмечала сохраняющееся влечение к алкоголю, более чем у половины больных сон был недостаточным, выявлялись депрессивные и вегетативные расстройства (табл. 5). В процессе терапии пиразидолом достаточно быстро исчезали вегетативные симптомы и восстанавливался сон. Влечение к алкоголю у большинства больных редуцировалось ко 2-й неделе наблюдения.
   Расстройства настроения выявлялись при фоновом обследовании в виде различных по ведущему аффекту субдепрессивных проявлений. Дальнейшая их динамика была однонаправленной и достаточно равномерной практически у всех больных. Несколько медленнее редуцировались субдепрессивные расстройства с дисфорической окраской (см. рисунок).
   При относительно продолжительном применении пиразидола каких-либо существенных побочных явлений выявлено не было.
   Таким образом, проведенное сравнительное контролируемое клиническое исследование пиразидола в качестве средства купирования ведущих появлений ААС выявило его анксиолитическую, антидепрессивную и вегетостабилизирующую активность, не уступающую трициклическому антидепрессанту амитриптилину. Среди преимуществ пиразидола следует отметить отсутствие у него холинолитической активности, что позволяет применять препарат в остром периоде ААС. Пиразидол в качестве средства купирования ведущих проявлений ААС может быть рекомендован в дозах 150-100 мг в сутки (эти дозировки пиразидола оказались эквивалентными вдвое меньшим дозировкам амитриптилина).
   На этапе формирования терапевтической ремиссии выявлена очевидная противорецидивная эффективность пиразидола. Установлена выраженная антикревинговая и вегетостабилизирующая активность препарата. Тимоаналептический эффект пиразидола оказался более постепенным, но достаточно надежным и универсальным в отношении различных по типу ведущего аффекта депрессивных расстройств (тоскливый, тревожный, апатический, астенический и дисфорический).
   Препарат достаточно безопасен при длительном применении и может быть рекомендован в качестве средства противорецидивной терапии больных алкогольной зависимостью на всех этапах заболевания.   

Литература
1. Машковский М.Д., Андреева Н.И. Фармакологические основы антидепрессивной активности нового психотропного препарата пиразидола. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1975; 75 (3): 430-5.
2. Авруцкий Г.Я., Громова В.В., Зайцев С.Г. Лечение депрессий пиразидолом. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1975; 75 (5): 734-41.
3. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. 2-е изд. М.: Медицина, 1988.
4. Гофман А.Г., Музыченко А.П., Энтин Г.М. и др. Лекарственные средства в клинике алкоголизма и наркоманий: Руководство для врачей. М., 1999.
5. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Применение пиразидола при лечении депрессий: Информационное письмо. М., 2003.
6. Bruhwyler J, Liegeois J-F, Geczy J. Pirlindole: a selective reversible inhibitor of monoamine oxidase A. A review of its preclinical properties: Pharmacol Research 1997; p. 1-11.
7. Бабаян Э.А., Руденко Г.М., Тихонова Ю.В. и др. Инструкции по применению лекарственных препаратов при лечении больных алкоголизмом: Издание официальное Фармкомитета МЗ СССР. М., 1985.
8. De Wilde JE, Geerts S, Van Dorfe J. A double-blind randomized placebo-controlled study of the efficacy and safety of pirlindole, a reversible monoamine oxidase A inhibitor, in the treatment depression. Acta Psychiat Scand 1996; 94: 404-10.
9. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. М., Медицина, 1988.
10. Ромасенко Л.В., Тихонова Т.Н., Хлебникова Л.Ю. Применение пиразидола при лечении маскированных депрессий в общей медицинской практике. Социальная и клин. психиат. 2003; 13 (4): 47-9.
11. Смулевич А.Б., Глушков Р.Г., Андреева Н.И. Пиразидол в клинической практике. Психиат. и психофармакотер. 2003; 5 (2): 64-5.
12. Гофман А.Г., Александрова Н.В., Граженский А.В. и др. Депрессивные нарушения в структуре основных синдромов алкоголизма и их купирование: Пособие для врачей. М., 1999.
13. Энтин Г.М., Крылов Е.Н. Клиника и терапия алкогольных заболеваний. Т.1. М., 1994.
14. Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н. Алкогольная и наркотическая зависимость: Практическое руководство для врачей. М.: Медпрактика-М, 2002.
15. Гофман А.Г., Магалиф А.Ю., Крылов Е.Н. и др. Глоссарий по квантифицированной оценке основных проявлений алкоголизма: Методическое пособие Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. М., 1991.



В начало
/media/psycho/06_01/40.shtml :: Wednesday, 24-May-2006 23:24:29 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster