| Том 08/N 1/2006 |
ПО СЛЕДАМ НАШИХ ВЫСТУПЛЕНИЙ |
Диагностика и терапия депрессии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (результаты многоцентрового проспективного исследования КООРДИНАТА)
Г.В.Погосова, Л.В.Ромасенко
ГУНИЦ профилактической медицины МЗ и СР РФ; ФГУ ГНЦ ССП Росздрава, Москва
В
последние 20 лет в клинической
медицине особое внимание сосредоточено на
изучении депрессивных расстройств в общей
медицинской практике. В частности, в
кардиологии было установлено, что
депрессии, возникающие при заболеваниях
сердца, являются самостоятельными
факторами высокого риска неблагоприятного
течения соматического заболевания.
Одновременно стало ясным, что при
междисциплинарном сотрудничестве
интерниста и психиатра существенно
повышается эффективность оказания
медицинской помощи этой категории больных.
Вопросы соотношения соматических
и психических заболеваний давно интересуют
исследователей. Так, в психиатрии на
протяжении многих лет существует мнение о
предпочтительных сочетаниях определенных
психических расстройств и соматических
заболеваний. Такого рода примером может
служить, с одной стороны, маниакально-депрессивный
психоз (МДП), а с другой – заболевания
сердечно-сосудистой системы (ишемическая
болезнь сердца – ИБС; гипертоническая
болезнь – ГБ), а также подагра и диабет (Е.К.Краснушкин,
1960). Интернисты в связи с этим говорили о
наличии объективных критериев, позволяющих
судить о зависимости или независимости
встречающихся у пациента болезней.
Пфлаундер и Зехт в 1921 г. (цит. Е.К.Краснушкин,
1960) предложили термин “синтропии”, понимая
под нею “притягивание”, “склонность
болезней к встрече” в противовес “дистропии”
– “несовместимости” болезней.
В монографическом исследовании Ю.М.Губачева
и Е.М.Стабровского (1981 г.) приводятся данные
о частоте основных причин смерти больных
атеросклерозом и ГБ, страдающих также
психическими расстройствами (психиатрический
стационар), в сравнении с таковыми у больных
без психических расстройств (общетерапевтический
стационар). Установлено, в частности, что
смерть больных МДП в связи с инфарктом
миокарда наблюдалась в 53,3% случаев против
29,5% у больных общей практики. Именно
констатация высокой смертности
депрессивных больных в связи с
заболеванием сердечно-сосудистой системы
послужила, по мнению R.Carney и соавт. (1993 г.),
причиной повышенного интереса
исследователей к проблеме влияния
депрессий на течение сердечно-сосудистых
заболеваний.
С целью выявления личностных
факторов риска неблагоприятного течения
ИБС у лиц, перенесших инфаркт миокарда, был
проведен ряд психологических исследований
больших групп населения. Результаты
наблюдения 1990 мужчин, обследованных с
помощью MMPI с интервалом в 5 лет, с выделением
групп умерших после перенесенного инфаркта
миокарда и больных, оставшихся в живых,
свидетельствуют о наличии достоверных
различий личностного склада у сравниваемых
больных. Так, лица, умершие от инфаркта,
имели более высокие показатели по шкалам
контроля, истерии, психопатических
отклонений, психастении по сравнению с
больными, оставшимися живыми. В свою
очередь у последних при повторном
обследовании обнаруживался достоверный
рост показателей ипохондрии, депрессии и
истерии. В дальнейшем на протяжении многих
лет после перенесенного заболевания у этих
больных определяется выраженная тревога и
депрессия (A.Verwoerdt, K.Dovenmuchle, 1964).
С 30-х годов прошлого века известно,
что помимо поведенческих механизмов,
объясняющих влияние депрессии на
соматическое заболевание, имеют значение и
метаболические нарушения. Это позволило
M.Georgi в 1934 г. предложить сывороточный
холестериновый тест для диагностики
эндогенной депрессии при наличии
гиперхолестеринемии. В настоящее время
установлено также, что у депрессивных
больных выявляются прокоагуляционные
тенденции, диабетоподобные реакции,
повышение уровня факторов
неспецифического воспаления (D.Musselman и соавт.,
1996; F.Lesperance и соавт., 2000; R.Carney и соавт., 2001).
В современной клинической
медицине для обозначения связи,
существующей между проявлениями болезни,
используется понятие коморбидности. Новый
виток исследований коморбидности
депрессии с кардиологическими
заболеваниями обусловлен, по всей
вероятности, и появлением новых
антидепрессантов, не оказывающих
кардиотоксического эффекта. В результате
этих возможностей существенно расширилась
практика применения антидепрессантов и,
что важно в аспекте обсуждаемой проблемы, у
пациентов с ИБС и ГБ. Анализ результатов
терапии новыми антидепрессантами
заставляет клинициста вновь задуматься о
возможных взаимоотношениях психического
расстройства и соматического заболевания:
насколько психическое расстройство, в
частности депрессия, может предопределять
прогноз соматического заболевания, каково
значение терапии антидепрессантами
пациентов с ИБС и ГБ?
Обобщая результаты приведенных и
других исследований относительно связи
депрессивных расстройств и ИБС, можно
говорить, что существует как склонность
больных с ИБС к депрессивным расстройствам,
так и высокая вероятность развития ИБС у
больных с депрессивными расстройствами. В
настоящее время очевидным считается тот
факт, что существует несомненная
зависимость между депрессией и ИБС;
последняя представляет собой пример
заболевания, в развитии и последующем
течении которого большое значение имеют
психические факторы.
Изучению влияния депрессивных
расстройств на прогноз и течение сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ) и посвящено исследование
КООРДИНАТА (Клинико-эпидемиолОгическая
прОграмма изучения депРессии в
карДиологической практИке: у больНых
Артериальной гиперТонией и ишемической
болезнью сердцА) – первое российское
проспективное (3-летнее) крупномасштабное
многоцентровое исследование. Национальные
координаторы исследования – академики Е.И.Чазов
и Р.Г.Оганов. Согласно протоколу в
исследование включены больные с
верифицированной артериальной гипертонией
(АГ) и/или ИБС. Программа КООРДИНАТА состоит
из эпидемиологической и терапевтической
частей и охватывает 37 городов России (Е.И.Чазов
и соавт., 2005).
Эпидемиологическая часть
исследования включает два этапа: этап
включения (первичного обследования) и этап
проспективного наблюдения (длительностью 3
года). В настоящее время этап включения
завершен (проведен в период с октября 2004 по
февраль 2005 г.). В рамках первичного
обследования врачу предлагалось указать в
“Карте врача” заболевания (помимо АГ и/или
ИБС), которыми страдает пациент,
перенесенные хирургические вмешательства
на коронарных артериях, рекомендованную по
поводу АГ и ИБС медикаментозную терапию,
прием психотропных препаратов, количество
обращений пациента в медицинские
учреждения за последний год. Врач также
вносил в карту результаты 2-кратного
измерения артериального давления (АД) в
положении пациента сидя после 3-минутного
отдыха, частоту сердечных сокращений,
количество приступов стенокардии за неделю,
наличие гиперхолестеринемии.
“Карта пациента”, которую
заполнял сам пациент, содержала информацию
о его основных социально-демографических и
физикальных характеристиках;
кардиоваскулярных факторах риска (курение,
употребление алкоголя, уровень физической
активности, психотравмирующие события в
течение последнего года и уровень
хронического психоэмоционального стресса);
жалобах пациента; регулярности приема им
рекомендованной медикаментозной терапии.
Кроме того, пациент заполнял госпитальную
шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression
Scale – HADS, A.Zigmond, R.Snaith, 1983) – адаптированную
русскую версию (А.В.Андрюшенко, М.Ю.Дробижев,
А.В.Добровольский, 2003).
Этап проспективного (3-летнего)
наблюдения предусматривает два (1 раз в 1,5
года) телефонных интервью с пациентом,
которые будут проводиться специалистом по
специально разработанной “Карте
проспективного наблюдения”. В нее вносится
информация о динамике состояния здоровья
пациента; приеме рекомендованной по поводу
АГ и/или ИБС медикаментозной терапии;
перенесенных хирургических вмешательствах
на коронарных артериях, инфаркте миокарда,
мозговом инсульте, динамических нарушениях
мозгового кровообращения, других тяжелых
заболеваниях; посещениях медицинских
учреждений и госпитализациях за период
наблюдения.
Из числа больных, включенных в
исследование и прошедших первичное
обследование, каждому врачу предлагалось
включить 2 пациентов с АГ и/или ИБС с
коморбидной депрессией (суммарный балл по
шкале депрессии HADS>10) в терапевтическую
часть программы. При этом первому пациенту
в дополнение к терапии, рекомендованной по
поводу ССЗ, назначался антидепрессант
тианептин (коаксил, фирма “Сервье”,
Франция), второй пациент продолжал получать
только соматотропную терапию. В
исследование включены 376 больных АГ и/или
ИБС. Их них 189 (50,3%) – в основную группу (коаксил
+ соматотропная терапия) и 187 (49,7%) – в
контрольную группу (только соматотропная
терапия).
Критериями невключения в
терапевтическую часть исследования были:
прием пациентом по поводу депрессивного
состояния какой-либо терапии,
рекомендованной ранее; прием ингибиторов
МАО менее чем за 2 нед до начала программы и
необходимость в госпитализации в течение
ближайших 2 мес. Коаксил назначали в
суточной дозе 37,5 мг (1 таблетка 3 раза в сутки),
у больных старше 70 лет – 25 мг (1 таблетка 2
раза в сутки). Коаксил в рамках исследования
КООРДИНАТА пациенты приобретали
самостоятельно. Длительность лечебного
периода составляла 6 нед, контроль
осуществлялся каждые 10 дней.
По окончании терапевтической
части программы динамику состояния
пациента оценивали врач (HADS, шкала общего
клинического впечатления, переносимость и
побочные эффекты терапии, уровень АД,
частота сердечных сокращений, количество
приступов стенокардии за неделю) и сам
пациент (жалобы, изменение самочувствия,
уровень стресса по 10-балльной шкале,
переносимость терапии). Переносимость
терапии оценивали следующим образом:
отличная (отсутствие побочных эффектов в
течение всего периода лечения); хорошая (слабо
выраженные побочные эффекты);
удовлетворительная (умеренно выраженные
побочные эффекты, требующие корректировки
дозы); неудовлетворительная (серьезные
побочные явления, требующие отмены
препарата).
Статистический анализ
терапевтической части исследования
проводила контрактно-исследовательская
организация “КлинФармТест” с
использованием стандартных методов
описательный статистики (для
количественных показателей определяли
среднее значение, стандартное отклонение,
минимальное и максимальное значения, для
качественных – абсолютную и относительную
частоту встречаемости). Различия
расценивали как статистически значимые при
p<0,05.
Результаты и обсуждение терапевтической
части программы КООРДИНАТА
Сравнительная клинико-демографическая
характеристика больных основной и
контрольной групп приведена в предыдущих
публикациях (Е.И.Чазов и соавт., 2005).
Практически по всем представленным
демографическим, социальным,
психологическим и клиническим
характеристикам основная и контрольная
группы оказались сопоставимы. Однако
отметим, что у пациентов соответственно
основной и контрольной групп: 1)
психотравмирующие события в течение
последнего года имели место у 40,2 и 41,2%; 2)
хронический психоэмоциональный стресс
выше среднего уровня (>5 баллов по 10-балльной
шкале) встречался с частотой 69,8 и 71,1%; 3)
суммарный балл HADS составил: по шкале
депрессии – 13,10±2,75 и 13,15±2,65, шкале тревоги –
12,08±3,90 и 11,50±3,66; 4) психотропную терапию (какую-либо
за последний год) принимали 64,5% пациентов
основной и 65,6% пациентов контрольной групп.
АГ страдали 99,5% больных основной
группы и 100% контрольной группы, ИБС – 58,2 и
61,5% соответственно. Перенесенный инфаркт
миокарда отмечен у пациентов в группах с
частотой 24,9 и 18,2% соответственно; мозговой
инсульт – 10,6 и 16,0%; хроническая сердечная
недостаточность – 59,3 и 64,7%,
дисциркуляторная энцефалопатия – 78,8 и 73,3%,
нарушения ритма и проводимости – 46,6 и 43,3%
соответственно. Несколько чаще в основной
группе отмечена нейроциркуляторная
дистония – 24,9% (против 16,6%), а в контрольной
– хронические бронхолегочные заболевания
– 24,6% (против 13,2%).
Процент пациентов с суммой баллов по
шкале депрессии меньше 10 после 6 нед терапии.
Большинство больных получали
ингибиторы АПФ (88,9% в основной и 89,8% в
контрольной группах), диуретики (68,8 и 76,5%),
аспирин (71,4 и 59,4%), b-блокаторы
(58,7 и 51,9%). Гораздо реже больным назначали
антагонисты кальция (в основной группе –
31,2%, контрольной – 28,9%) и статины (27,5 и 20,9%
соответственно). Обращает на себя внимание
тот факт, что почти все больные ИБС получали
нитраты длительного действия и большинство
дополнительно применяли
короткодействующие нитраты. Пациенты
основной группы чаще получали
миокардиальные цитопротекторы и аспирин.
Все больные АГ и/или ИБС,
включенные в терапевтическую часть
исследования, имели коморбидное
депрессивное состояние (>10 баллов по шкале
депрессии HADS), которое у 274 (73%) больных
сочеталось с клинически выраженной
тревогой (>10 баллов по шкале тревоги HADS).
Однако установлено, что до включения в
программу депрессивное и тревожно-депрессивное
состояния не были выявлены ни у одного из 376
пациентов, при том что большинство из них
предъявляли типичные для депрессии жалобы,
а 65%, как указывалось, в течение года до
включения в исследование принимали ту или
иную психотропную терапию (однако только 5%
больных получали антидепрессанты).
Приведенные данные еще раз
свидетельствуют о крайне низком уровне
диагностики и коррекции депрессивных и
тревожно-депрессивных расстройств в
общемедицинской сети здравоохранения.
При всех трудностях однозначных
суждений относительно этиологии
депрессивных расстройств у больных с ССЗ
некоторые клинические факты
представляются несомненными: 1) высокая
интенсивность психогений у обследованных
пациентов; 2) неблагоприятный эффект
синергических связей соматического
заболевания и депрессии; 3) значимость таких
патогенетических механизмов, как
прогрессирующее развитие церебральной
сосудистой недостаточности вследствие
характерной для больных дисциркуляторной
энцефалопатии; 4) высокая диагностическая
значимость выявляемой нейроциркуляторной
дистонии как патологии, коморбидной с
тревожно-депрессивными расстройствами.
Шестинедельная терапия коаксилом,
как показали результаты исследования,
сопровождалась положительным
терапевтическим эффектом – выраженным
антидепрессивным (достоверное снижение
суммарного балла по шкале депрессии HADS на
36%; p<0,0001), выраженным анксиолитическим
эффектом (снижение суммарного балла по
шкале тревоги HADS на 35,6%; p<0,0001). Кроме того,
на 23% (p<0,05) снизилась оценка степени
переживаемого пациентами
психоэмоционального стресса. Показательно,
что в основной группе число пациентов,
отмечающих хронический стресс выше
среднего уровня (более 5 баллов по 10-балльной
шкале), уменьшилось с 70 до 30% (p<0,001). В
контрольной группе ни по одному из
перечисленных выше показателей
достоверной динамики за период наблюдения
обнаружено не было.
В результате проведенного
лечения на момент окончания не отмечена
клинически выраженная депрессия в группе
коаксила в 63,49% случаев (суммарный балл по
шкале HADS<10), в то время как в группе
контроля у 79,68% пациентов сохранялась
выраженная депрессия (см. рисунок).
Присоединение коаксила к
соматотропной терапии сопровождалось
существенным улучшением и общего
клинического состояния больных, более
значительным в основной группе по
сравнению с контрольной. Об этом можно
судить прежде всего по динамике (характер и
количеств) предъявляемых жалоб.
Если исходно две группы по этому
параметру не различались, то к концу
лечебного периода коаксилом (у пациентов
первой группы) редуцировались не только
типично депрессивные ощущения, но и жалобы
на боли в области сердца, сердцебиение,
одышку, аритмии, головные боли,
головокружения. Эти симптомы, представляя
собой компонент депрессии, утяжеляющие (а
порой имитирующие) клиническую картину ССЗ,
на практике нередко трактуются
кардиологами и терапевтами как однозначные
проявления соматической болезни, служат
основанием для недостаточно оправданного
усиления антиангинальной и другой
соматотропной терапии, назначения
многочисленных дорогостоящих обследований.
По данным шкалы общего
клинического впечатления выраженное или
существенное улучшение состояния отметили
57% больных основной и 31% больных контрольной
групп (p<0,01). Кроме того, в основной группе
число пациентов, не отметивших никаких
изменений в своем состоянии (“состояние
без перемен”), оказалось в 4 раза меньше, чем
в контрольной (11% против 47%; p<0,0001).
Достоверно более выраженное
улучшение клинического состояния по шкале
общего клинического впечатления отметили и
врачи – у 91% больных основной и только у 44%
больных контрольной групп (p<0,0001), “состояние
без изменений” – у 8,5 и 48,4% больных
соответственно (p<0,0001). В контрольной
группе ухудшение состояния отмечено в 7,7%, в
основной – только в 0,5% случаев.
Таким образом, программа
КООРДИНАТА вновь подтвердила несколько
положений кардиологической практики,
значимых для оптимизации диагностики и
лечебно-реабилитационной тактики при
терапии больных с ССЗ:
• Низкая выявляемость
депрессивных расстройств в общей
медицинской практике при одновременно
широкой их распространенности у больных с
ССЗ.
• Наличие неблагоприятных
синергических связей ССЗ и депрессии,
недостаточный учет которых ухудшает
прогноз заболевания.
• Применение антидепрессантов
при наличии коморбидных депрессивных
расстройств является необходимым
компонентом терапии больных, страдающих
ССЗ.
• Высокоэффективным и безопасным
антидепрессантом при лечении депрессивных
расстройств, коморбидных с ССЗ, является
коаксил, который не только купирует
депрессию, но и обладает
стрессопротективным эффектом.
• Адекватная терапия
антидепрессантом коаксилом позволяет
значительно повысить общую эффективность
лечения больных ССЗ за счет оптимизации
собственно соматотропной терапии.
|
/media/psycho/06_01/47.shtml :: Wednesday, 24-May-2006 23:24:30 MSD
