Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 08/N 1/2006 ПО СЛЕДАМ НАШИХ ВЫСТУПЛЕНИЙ

Боевая психическая травма: от расстройства адаптации к посттравматическому стрессовому расстройству


И.В.Доровских, А.С.Заковряшин, С.Е.Заковряшина, А.А.Козлов

Окружной военный клинический госпиталь Московского военного округа, Государственный комитет по контролю за незаконным оборотом наркотиков РФ

Введение
   
Психогении военного времени являются актуальной проблемой современности. Исторически доказав свое право на существование, данная категория психических нарушений все еще не имеет единой терминологической базы, характеризуется размытостью границ, отсутствием единых методологических подходов, четких диагностических и прогностических критериев. Все это определяет актуальность исследований, направленных на изучение начальных проявлений психических расстройств боевой обстановки, механизмы и закономерности перехода донозологических дезадаптивных психологических реакций в клинически оформленные пограничные состояния, которые в свою очередь при определенном сочетании средовых условий, личностной предрасположенности могут с течением времени развиваться в состояния, классифицируемые в МКБ-10 как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Как происходит трансформация различных психических расстройств пограничного, а зачастую и психотического уровня в одну клинически очерченную классификационную категорию, до настоящего времени остается недостаточно изученной проблемой [1-5].
   Целью настоящего исследования было изучение остро возникающих в условиях боевой обстановки психогенных расстройств и поиск факторов, определяющих благоприятный или неблагоприятный исход в ближайшем периоде, а также на этапе отдаленных последствий.

Материал и методы
   
Наблюдали 84 военнослужащих, у которых в условиях боевой обстановки развились острые психогенные расстройства. По МКБ-10 они были классифицированы как: расстройство адаптации с преобладанием невротических (35 человек, 41,7%) или поведенческих (48 человек, 57,1%) нарушений - рубрика F43.2; диссоциативный ступор (1 человек, 1,2%) - рубрика F 44.2. Невротические расстройства рассматривались в структуре трех синдромов: тревожно-депрессивного (7 человек, 8,3%), астеноневротического (22 человека, 26,2%) и истероневротического (6 человек, 7,1%). Поведенческие нарушения изучались в трех выделенных группах: эмоционально неустойчивый тип (21 человек, 25,0%), избегающий тип (9 человек, 10,7%), смешанный тип (18 человек, 21,4%). Обследование больных проведено в два этапа. Первый этап - обследование сразу после выявления психических нарушений; второй - катамнестическое обследование через 2-4 года. После выявления психических нарушений больные в течение суток были эвакуированы из войсковой части, ведущей боевые действия, в психиатрическое отделение военного госпиталя, где проводили их обследование - это был первый этап настоящего исследования. Средний возраст обследуемых составил 18,6±0,6 года. Допризывный статус обследуемых характеризовался следующими особенностями: в 39% наблюдений обследуемые воспитывались в неполных семьях, в 27% случаев можно было отметить пассивный тип поведения, в 19% - низкую успеваемость, в 14% - аддиктивное поведение. Тем не менее все военнослужащие достаточно быстро адаптировались к службе в армии и затем в течение полугода и перед направлением в район боевых действий успешно прошли профессиональный психологический отбор и были признаны годными к военной службе в зоне вооруженного конфликта. Однако в условиях последнего у них были выявлены признаки дезадаптации: в первые 3 мес службы в зоне вооруженного конфликта - у 36%; в течение 4-6 мес - у 32%; в течение 7-9 мес - у 19%; в течение 10-12 мес - у 11%; в течение 13-18 мес - у 2%.
   Объективными предпосылками для формирования психогенных расстройств явились переживания, связанные с гибелью сослуживцев - у 30 (36%) человек, непосредственное участие в боевых операциях - у 24 (29%) человек, ситуации, связанные с опасностью для жизни, - у 24 (29%) человек, ограниченное пространство жизнедеятельности - у 22 (26%) человек, высокая интенсивность служебной деятельности - у 16 (19%) человек, непреднамеренное убийство - у 5 (6%) человек.
   Анализ субъективных переживаний на психотравму показал, что 44 (52%) человека характеризовали свое психическое состояние как "неспособность контролировать эмоции" (агрессия, страх, тревога, злоба, обида, отчаяние, стыд); 37 (44%) одной из причин своего болезненного состояния назвали конфликтные отношения с сослуживцами; 30 (36%) объясняли свой "нервный срыв" особенностями характера, тревожностью, впечатлительностью, ранимостью, слабой волей; 22 (26%) отмечали обостренное чувство "тоски по дому".
   В настоящем исследовании был использован методологический подход, в котором сочетались объективная (элементы метода многоосевой диагностики) и субъективная (самооценочная) оценки психического состояния. Применялись тесты: "ММРI", "Личностный дифференциал", "Самочувствие, активность, настроение", "Шкала Шмишека", "Шкала тревожности Спилберга-Ханина". Сравнение экспертной оценки и субъективного представления о болезни самого пациента проводили в динамике в 1, 7, 14 и 21-е сутки. Это позволило выявить важные закономерности развития острых психогенных расстройств, возникающих в условиях боевой обстановки.   

Результаты
   
В течение месяца у 22 (26%) военнослужащих наступила компенсация психопатологических расстройств и они продолжили военную службу; состояние 62 (74%) военнослужащих характеризовалось как субкомпенсация и они были уволены с военной службы по болезни. Анализ клинических и психометрических данных позволил выделить особенности острых психогенных расстройств, возникающих в условиях боевой обстановки (табл. 1).

Таблица 1. Особенности острых психогенных расстройств, возникающих в условиях боевой обстановки

I Общие особенности:
1. Субъективное содержание психотравмы не отражает всю совокупность факторов боевого стресса
2. Частое сочетание невротических симптомов с поведенческими нарушениями, на фоне значительной лабильности аффекта с тенденцией к его накоплению с последующей разрядкой
3. Клиническая выразительность симптомов заболевания за счет "энергезирующего" влияния напряженного аффекта
4. Динамика расстройств определялась в большей степени изменением количественных, а не качественных характеристик психических нарушений
II Частные особенности (для расстройства адаптации с преимущественно невротическим реагированием):
1. Простое сочетание и элементарный характер симптомов
2. Появление специфических невротических синдромов на астеническом фоне
3. Отсутствие сложной и глубокой личностной переработки психотравмирующей ситуации
1. Тревожно-депрессивные реакции:
- субъективное содержание психотравмы отражало интрапунитивную направленность реакций с болезненной фиксацией на собственной
несостоятельности
- тревога на ранних этапах заболевания не имела четкой объектной направленности и субъективно воспринималась как адекватное сложившейся
ситуации состояние; в дальнейшем имела тенденцию к проекции в будущее и ассоциировалась с ожиданием результатов медицинского
освидетельствования
2. Астеноневротические реакции:
- повышенная истощаемость психических процессов сочеталась с тенденцией к напряженному аффекту и включением элементарных депрессивных,
тревожных, обсессивных, ипохондрических симптомов
3. Истероневротические реакции:
- клиническая картина исчерпывалась истерическим моносимптомом на астеническом фоне
- истерические расстройства возникали на повторный, ранее уже известный психотравмирующий стимул
- были слабо выражены демонстративный компонент поведения и фиксация на субъективной выгодности болезненных проявлений
III. Частные особенности (для расстройства адаптации с преобладанием поведенческих нарушений):
1. Малая дифференцированность, изменчивость, преобладание неспецифических реакций аффективной лабильности, протеста и оппозиции
2. Несформированность специфического (типологического), характерного для определенного типа психопатий стереотипа патологического
реагирования
3. Наличие признаков, удовлетворяющих критериям психогении
4. Тесное взаимодействие на всех этапах патогенеза "биологически предуготованной почвы" и специфических факторов боевой обстановки
1. Эмоционально неустойчивый тип:
- стойкий характер аффективной напряженности с раздражительностью, склонностью к накоплению и разрядке аффекта в реакциях страха, тревоги,
гнева, агрессии
- ситуационные и аутохтонные колебания настроения с чрезмерной подвижностью, неустойчивостью, поверхностностью эмоций на фоне
аффективного мышления и неспособности к длительной запрограммированной целенаправленной деятельности
2. Избегающий тип:
- аффективная неустойчивость сочеталась с раздражительной слабостью, неуверенностью в себе, робостью, ранимостью, обостренным чувством
собственной несостоятельности, нерешительностью, беспредметной тревожностью, уклоняющимся типом поведения, которые в своей
совокупности приводили к кумулятивному способу реагирования с поведенческой реакцией как апофеозом напряженной личностной переработки
психотравмирующей ситуации
3. Смешанный тип:
- в анамнезе выявлялось наибольшее количество факторов, указывающих на дисгармоничный склад личности
- полиморфизм, неспецифичность, незавершенность поведенческих реакций не позволяли выделить ведущий стереотип патологического реагирования
- происходило наиболее резкое заострение черт характера до уровня выраженной социально-психологической дезадаптации
Таблица 2. Факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза острых психогенных расстройств, возникающих в условиях боевой обстановки

Разделяющие признаки

Достоверность влияния по тесту Манна-Уитни

определяет неблагоприятный прогноз

p

определяет благоприятный прогноз

Астеноневротический синдром

 

p=0,04

*

Истероневротический синдром

 

p=0,01

*

Нарушения поведения

*

p<0,01

 

эмоционально неустойчивого

     

типа

     

Нарушения поведения избегающего типа

*

p<0,01

 

Нарушения поведения смешанного типа

*

p<0,01

 

Когнитивная стратегия активного приспособления

 

p<0,01

*

Когнитивная стратегия пассивного отказа от

*

p<0,01

 

преодоления трудностей

     

Психосоциальная диагностическая ось:

- досуг

 

p=0,02

 

- общее отношение к жизни

 

p=0,04

 

Тип приспособительного

поведения:

     

- конструктивный

 

p<0,001

*

- регрессивный

*

p<0,02

 

- дезадаптивный

*

p=0,05

 

Шкалы ММРI: коррекции, депрессии, психопатии, паранойи, психастении, шизофрении, социальной интроверсии

 

p<0,01

 

Показатели реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности:

- РТ в 1-е сутки

 

p<0,04

 

- ЛТ на 7, 14, 21-е, РТ на 21-е сутки

 

pЈ0,01

 

Показатели факторов личностного дифференциала: активности (А), силы (С), оценки (О):

- А-1-е сутки

 

p=0,03

 

- А-7-е сутки

 

p=0,01

 

- С-7, А-14 -е сутки

 

p<0,01

 

- О-14, С-14, О-21-е сутки

 

pЈ0,03

 

- А-21, С-21-е сутки

 

p<0,001

 

Шкала Шмишека: гипертимия в 1-е сутки

 

p<0,04

 

Таблица 3. Факторы благоприятного и неблагоприятного исхода острых психогенных расстройств на этапе отдаленных последствий

Разделяющие признаки

Тест Манна-Уитни, достоверность различий признаков

Дезадаптация на 4-6-м месяце службы

p<0,05

Психосоциальная диагностическая ось: досуг

p<0,05

Шкалы ММРI: коррекции, депрессии, истерии, психопатии

p<0,05

Показатели факторов оценки самочувствия (САН):

 

силы (С), активности (А), настроения (Н):

 

- С-1-е, Н-1-е, Н-14-е сутки

p<0,05

Показатели реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности:

   

- ЛТ на 7-е сутки

p<0,05

Показатели факторов личностного дифференциала: активности (А), силы (С),оценки (О):

 

- А-1-е сутки

 

- А-7-е сутки

p<0,05

- А-14-е сутки

 

   Острые психогенные расстройства боевой обстановки имели определенную последовательность и этапность, что указывает на целесообразность изучения данных расстройств с позиций общих механизмов патогенеза. Выделены следующие общие для всей группы расстройств этапы развития:
   • психологические реакции доклинического уровня;
   • субклинический уровень элементарной астенической симптоматики;
   • невротический уровень с синдромальной очерченностью расстройств;
   • этап нарастания аффективного напряжения с его реализацией в поведенческих нарушениях;
   • кульминационная разрядка аффекта с экстра- или интрапунитивной направленностью;
   • этап неустойчивого напряженного аффекта и аффектогенной дезинтеграции личности с формированием механизма патологической адаптации;
   • компенсация или субкомпенсация психических расстройств вследствие прекращения стрессорного воздействия и лечения.
   Оказалось, что сформированные в конце первого этапа обследования группы с компенсацией или субкомпенсацией психопатологических расстройств в ходе самого исследования статистически значимо отличались по ряду признаков. Эти признаки объединены в табл. 2 и отражают возможность прогнозирования исходов боевой психической травмы в остром периоде.
   Таким образом, прогностически благоприятными оказались реактивные состояния с астеноневротическими и истероневротическими реакциями, которые характеризовались когнитивной установкой на активную переработку проблем и эффективное приспособление с социоцентрической моделью поведения. Личностные особенности, определившие неблагоприятный исход в остром периоде психической травмы, характеризуются большей выраженностью расстройств эмоциональной сферы, которые остаются стойкими на протяжении всего исследования и приводят к аффектогенной личностной дезинтеграции с нарушением самооценки. В этих случаях отмечаются наиболее высокие показатели напряженного лабильного аффекта, депрессии, тревожности, ригидности. Максимально выражены субъективно неприемлемая оценка ситуации с пассивным отказом от трудностей. Эти личностные особенности определяют в итоге регрессивный или дезадаптивный типы приспособительного поведения.
   Второй этап обследования. Через 2-4 года проведено катамнестическое обследование с помощью опросника, который включал 55 вопросов, отражающих характеристики перенесенного стресса, а также проявления ПТСР. Интересующие сведения удалось получить от 40 военнослужащих - от 10 респондентов с компенсацией и 30 - с субкомпенсацией психопатологических расстройств в остром периоде боевой психической травмы. В группе больных с компенсацией было 2 респондента, а в группе с субкомпенсацией - 12 респондентов, психическое состояние которых соответствовало критериям ПТСР (т.е. всего 14 больных). Процентное отношение военнослужащих с признаками ПТСР в отдаленном периоде к общему числу перенесших психическое расстройство вследствие боевой психической травмы в различных источниках колеблется в пределах: 46,5% - Е.В.Снедков (1998 г.); 42% - Ж.Д.Гулиева (2003 г.); 40,2% - М.Э.Григорьев (2002 г.), до 50% - А.Fontana (1993 г.); Е.Kubany (1994 г.). В настоящем исследовании затяжные формы ПТСР составили 34,1% наблюдений [3, 4].
   Выделенная группа военнослужащих из 14 человек с признаками затяжного ПТСР статистически значимо (p<0,05) отличалась от остальной выборки по клиническим признакам: 1) навязчивые, тягостные воспоминания психотравмирующих событий; 2) трудности общения с окружающими; 3) чувство отчуждения в общении с близкими родственниками; 4) утрата смысла жизни; 5) частое употребление алкогольных напитков; 6) не смог продолжить учебу; 7) не смог жениться. Обязательным критерием включения были также признаки измененного аффекта, стремление забыть психотравмирующие события и в качестве эквивалентного критерию "навязчивые воспоминания" - критерий "кошмарные сновидения с картинами психотравмирующих событий".
   Во вновь сформированных 2 группах - с признаками затяжного течения ПТСР (14 наблюдений) и без признаков ПТСР (26 наблюдений) - был проведен ретроспективный анализ острого периода боевой психической травмы с целью выделения прогностических признаков ПТСР (табл. 3).
   По признакам, выявленным в остром периоде психического расстройства, эта группа отличалась от остальных участников катамнестического исследования по двум клиническим и одиннадцати психометрическим признакам.
   Сохранение прогностической значимости признаков через 2-4 года после проведенного исследования позволяет сделать важные выводы. Так, большинство признаков было получено путем самооценки военнослужащими своего психического состояния. Следовательно, субъективная оценка острого периода психогенного расстройства, возникшего в боевой обстановке, может иметь отдаленное прогностическое значение. Выявленные факторы самооценки дают определенную характеристику группы с затяжной формой ПТСР: высокие показатели личностной тревожности, депрессивные тенденции с плохим самочувствием, сниженным настроением, снижением активности; эмоциональная лабильность с импульсивностью, реализацией эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, тенденцией к вытеснению факторов, вызывающих тревогу. Очевидно, эти личностные особенности можно рассматривать в качестве предикторов затяжного течения ПТСР. Следовательно, в остром периоде психической травмы наряду с описанными реакциями неспецифического реагирования можно обнаружить и реакции "личностной почвы", способствующие закреплению патологических форм адаптации с формированием в будущем затяжных форм психопатологических расстройств.   

Обсуждение
   
Полученные результаты исследования позволяют отнести психические нарушения у военнослужащих по призыву, проходящих военную службу в зоне локального вооруженного конфликта, в большинстве случаев к невротическому регистру психических расстройств. Данные расстройства с учетом характеристик психосоциального стресса, клинической динамики, субъективного содержания психотравмы, отдаленных последствий целесообразно рассматривать в структуре реакций на тяжелый стресс и расстройств адаптации. Оказалось прогностически целесообразным разделять острые психогенные расстройства боевой обстановки с преобладанием невротической симптоматики (41,7%), поведенческих нарушений (57,0%) или психотических расстройств (1,3%).
   Прогностически благоприятными оказались острые психогенные расстройства с астеноневротическими и истероневротическими реакциями, которые характеризовались когнитивной установкой на активную переработку проблем и эффективное приспособление с социоцентрической моделью поведения. Расстройства с преобладающими тревожно-депрессивными реакциями оказались прогностически неблагоприятными в силу особенностей механизмов невротического конфликта с выбором пассивной стратегии преодоления стресса, склонностью к фиксации на негативных переживаниях и интрапунитивной направленностью последних.
   Расстройства с преобладанием поведенческих нарушений по своим клинико-патогенетическим характеристикам напоминали патохарактерологические реакции. Однако малая дифференцированность, изменчивость, преобладание неспецифических реакций аффективной лабильности, протеста и оппозиции, отсутствие сформированных психопатических личностных черт, а также наличие признаков, удовлетворяющих критериям экстремальной психогении, указывают на некоторую обособленность данных реакций и не позволяют рассматривать их в рамках патохарактерологического развития или краевой психопатии. Искажение невротического конфликта фактором патологической личностной почвы привело к неблагоприятному исходу во всех наблюдениях.
   В связи с комплексным и многогранным воздействием на военнослужащего всей совокупности факторов боевой обстановки, выраженностью и напряженностью интрапсихического конфликта без его глубокой переработки, выраженной аффективной неустойчивостью, аффектогенной личностной дезинтеграцией оказалось невозможным оценить психическое состояние и построить отдаленный прогноз заболевания с помощью одномоментного комплексного обследования военнослужащих. Только динамическая оценка состояния позволяет прогнозировать в каждом отдельном случае результат взаимодействия индивидуального внутриличностного конфликта и психотравмирующего влияния факторов боевой обстановки. В результате значительного эмоционального напряжения и аффектогенной дезинтеграции личности, меняющейся в экстремальной обстановке личностной самооценки, изменяются и показатели условной "нормы", рекомендуемые создателями тестовых методик. Пороги разделения признаков в группах с компенсацией и субкомпенсацией болезненных расстройств оказались смещенными в сторону условной "патологии", что обязательно должно учитываться при проведении индивидуальных или скрининговых исследований в условиях экстремального психологического стресса.
   Субъективные критерии оценки психического состояния (самооценка) в отличие от экспертных (клинические) оказались более информативны для прогнозирования отдаленных последствий психической травмы. Выявленные факторы самооценки дают определенную характеристику группы с затяжной формой ПТСР: высокие показатели личностной тревожности, депрессивные тенденции с плохим самочувствием, сниженным настроением, снижением активности; эмоциональная лабильность с импульсивностью, реализацией эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, тенденцией к вытеснению факторов, вызывающих тревогу. Очевидно, эти личностные особенности можно рассматривать в качестве предикторов затяжного течения ПТСР. Сочетание этих признаков в остром периоде боевой психической травмы принципиально определяет лечебно-реабилитационную тактику с применением комплексной седативной, анксиолитической, антидепрессивной терапии и одновременным применением психотерапевтических личностно-ориентированных техник [5].
   Преобладание в клинической картине психогенного расстройства, возникающего в условиях боевой обстановки, поведенческих нарушений, тревожно-депрессивных тенденций, эмоциональной лабильности с импульсивностью, деструктивных или регрессивных стратегий психологической защиты, по данным проведенного исследования, следует рассматривать как основание для увольнения военнослужащего с военной службы с проведением обязательного курса медикаментозного лечения и психотерапевтического тренинга.   

Выводы
   
Основными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз боевой психической травмы, в проведенном исследовании явились: высокие показатели личностной тревожности, депрессивные тенденции со сниженным настроением, снижением активности; эмоциональная лабильность с импульсивностью, реализацией эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, тенденция к вытеснению факторов, вызывающих тревогу. Для отдаленного прогноза более информативными оказались субъективные критерии оценки психического состояния (самооценка), в отличие от экспертных (клинические). Реакции неспецифического реагирования в остром периоде боевой психической травмы в последующем сменяются "типоспецифичным" личностным реагированием. Это определяет лечебно-реабилитационную тактику с расширением показаний к назначению седативных, анксиолитических и антидепрессивных средств в остром периоде психотравмы и увеличением роли социально реабилитирующих мероприятий на этапе отдаленных последствий.   

Литература
1. Александровский Ю.А. Психиатрия и психофармакотерапия (избранные лекции и выступления). М.: ГЭОТАР-Мед, 2003.
2. Литвинцев С.В., Снедков Е.В. Динамика и катамнез реакций боевого стресса. Пробл. реабилитации. СПб., 1999; 1: 29-35.
3. Снедков Е.В. Медико-психологические последствия боевой психической травмы: клинико-динамические и лечебно-реабилитационные аспекты. Совр. психиат. 1998; 1: 21-5.
4. Fontana A, Rosenheck R. A causal model of the etiology of war-related PTSD. J Traum Stress 1993; 6 (4): 475-500.
5. Бойко Ю.П. Особенности антистрессовой медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях и их последствиях. Социал. и клин. психиат. 2003; 13 (2): 60-7.



В начало
/media/psycho/06_01/51.shtml :: Wednesday, 24-May-2006 23:24:34 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster