Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 08/N 1/2006 ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Бредовая деперсонализация: психопатология и динамика


И.И.Сергеев, А.Я.Басова

Российский государственный медицинский университет, Москва

Введение
   
В МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации относится к невротическим расстройствам. Традиционно деперсонализация выражается в переживаниях измененности, нереальности, исчезновения, расщепления, отчуждения, нарушения границ и идентичности своего физического и/или психического “Я”, а также отчуждения, отдаленности, ирреальности, искусственности и безжизненности окружающего мира при наличии ясного сознания и понимании субъективности указанных переживаний. Убедительных данных о невротической, психогенно-личностной природе деперсонализации нет. Многие, в первую очередь отечественные авторы, не без оснований оспаривают принадлежность классической деперсонализации к невротическим расстройствам. При этом сам синдром рассматривается либо как предшественник бреда [1], либо как стадия его развития [2–7]. Ряд авторитетных исследователей [2–4, 8] выделяют особую бредовую, или шизофреническую, деперсонализацию. По А.В.Снежневскому (1983 г.), больные с бредовой деперсонализацией “перестают быть для себя прежней личностью и становятся в своем сознании Богом, властителем Вселенной, посланцем иных планет и т.д. Возникающие при этом противоречия не вызывают у них сомнения”. По А.А.Меграбяну (1962 г.), при развитии бредовой деперсонализации “больные … говорят о действительной нереальности окружающего, о потере своего “Я”, о раздвоении личности, перевоплощении в других людей, даже животных, высказывают мысли религиозно-мистического, оккультного содержания” [3]. По мнению авторов настоящей публикации, к бредовой деперсонализации следует относить те бредовые переживания, которые по своей смысловой сущности и содержанию совпадают с классической деперсонализацией. Таким образом, бредовая деперсонализация представляет собой бредовое переживание больными измененности своего психического, физического “Я” или окружающей действительности, сопровождавшееся формированием характерных бредовых идей.
   Однако феноменология и варианты этого синдрома, его динамика, связь с другими психопатологическими расстройствами остаются во многом неизвестными.   

Материал и методы
   
Для изучения симптоматологии и динамики бредовой деперсонализации клинико-психопатологическим методом обследованы 56 госпитализированных мужчин и женщин в возрасте 18–65 лет, страдающих психотической шизофренией, в психическом статусе которых существенное место занимала бредовая деперсонализация.
   Диагностические признаки бредовой деперсонализации установлены на основании данных литературы и анализа собственных клинических наблюдений. При выделении бредовой деперсонализации учитывались: наличие у больного проявлений деперсонализации, феноменологически соответствующих типичным расстройствам самосознания; бредовый уровень деперсонализационных переживаний, что подтверждалось особой абсурдностью, вычурностью патологических идей, глубокой охваченностью ими больных, непоколебимой уверенностью в их реальности, полным отсутствием критики к этим идеям и, соответственно, невозможностью их коррекции извне.   

Результаты и обсуждение
   Феноменология бредовой деперсонализации
   Для выделения вариантов бредовой деперсонализации оказалось возможным использовать принципы, основанные на классической систематике деперсонализации по K.Haug, и разделить ее на ауто-, сомато- и аллопсихический варианты, каждый из которых проявлялся разными по содержанию бредовыми расстройствами (табл. 1).
   Аутопсихическая бредовая деперсонализация выявлена у большинства больных с бредовой деперсонализацией. Она проявлялась бредом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости. Больные были непоколебимо убеждены в исчезновении, гибели всего своего психического “Я” или части его (“у меня нет души, я продал душу дьяволу”, “меня всю выжгло солнцем, я внутри пустая, мой голос звучит сам по себе”, “душа раскололась, и зеркало поглотило часть ее”); в отсутствии границы между “Я” и окружающим миром (“моя душа растворяется, как кусок мыла, я уже не понимаю, где я, где моя мама”); в расщеплении “Я” (“я раздвоилась на мужскую и женскую сущности”); в превращении собственного “Я” в “Я” другого существа (“мое “Я” переродилось, я уже не Саша, а Ольга”, “я почувствовала, что моя душа как-то изменяется, расширяется, я превращаюсь в совершенно другое существо с огромными возможностями”); во вселении в свою душу иной, как правило отрицательной, сущности (“моя душа, как в коконе, окружена бесом, который постепенно размывает ее”, “инопланетяне прислали кого-то, и он занял часть моей души”); в отделении души от тела (“моя душа отделилась от тела, тело осталось здесь, а душа улетела”).
   Соматопсихическая бредовая деперсонализация установлена у 35,7% больных с бредовой деперсонализацией. Она была представлена бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом. При соматопсихической бредовой деперсонализации больные были непоколебимо уверены в перевоплощении своего тела в тело другого существа (“я превратилась в мужчину”, “у меня тело моей сестры”) или в какой-либо объект (“я стал памятником Ломоносову”), а также в исчезновении, гибели всего тела или его части (“моя голова исчезла, ее в самом деле нет”, “моего тела не существует, это только иллюзия, я себе создала такой образ”).
   Аллопсихическая бредовая деперсонализация обнаружена у 16,7% больных с бредовой деперсонализацией. У больных имело место бредовое переживание измененности, нереальности или отсутствия окружающего мира. Они были убеждены, что вокруг них “разыгрывается театр” (бред инсценировки), они оказались в другом мире, существующем одновременно с нашим (“бред параллельных миров”), или окружающий мир вообще не существует (нигилистический мегаломанический бред, “бред гибели мира”). Больные считали, что все окружающее “подстроено”, “вокруг одни декорации”, они находятся “в какой-то нереальности”, “в параллельном мире преступников”, “попали в другой мир, населенный двойниками людей из нашего мира”, живут “одновременно в двух мирах”, все, что они видят вокруг, – “это воображение”, “этот мир – созданная мною иллюзия”.
   У большинства больных различные варианты деперсонализации сочетались. В редких случаях (7,0%) возникала тотальная бредовая деперсонализация, проявлявшаяся бредом тотального перевоплощения и нигилистическим мегаломаническим бредом. Больные были убеждены в изменении, нереальности или отсутствии как собственных тела и души, так и окружающего мира (солипсический бред).
   Исходя из смысловой сущности бредовых расстройств самосознания, выделены три основных феномена бредовой деперсонализации (табл. 2).
   1. Феномен расщепления проявлялся бредом одержимости, двойников, параллельных миров. Он заключался в чувственном переживании и убежденности больного в расщеплении его психического “Я” или окружающего мира, разделении психического и физического “Я”. При феномене расщепления психического “Я” больные утверждали, что их “Я” разделилось на две или более сущности, которые, как правило, боролись межу собой. Эти сущности не проецировались вовне, и не утрачивалось чувство принадлежности их самому больному (“мой мозг расщепился на две половинки, одна из них работает в реальном мире, другая – в планетарном”, “моя душа разделилась на две половины – мужскую и женскую”). Больные с феноменом разделения психического и физического “Я” утверждали, что их душа и тело разделились и пребывают в разных местах (“моя душа отделилась от тела”, “моя душа дома с родителями, а тело здесь с вами”). Причем при бреде одержимости больные утверждали, что их “Я” не только раскололось, но отколовшаяся часть кем-то занята (бесом, существами из параллельного мира и т.п.). Больные с феноменом расщепления окружающего мира сообщали, что мир стал для них чуждым, они попали в параллельный мир, что окружающие люди также другие – “двойники” знакомых людей (“я живу в нескольких реальностях”). Феномен расщепления возникал внезапно и длился от нескольких дней до 6 мес. Он часто сочетался со смешанным или маниакальным аффектом, реже – с депрессивным. Феномен расщепления возникал преимущественно при приступах шизоаффективного расстройства или при параноидной шизофрении с эпизодическим течением. В ряде случаев он неоднократно развивался в последующих приступах. Этот феномен, как правило, достаточно быстро исчезал на фоне психофармакотерапии.
   2. Феномен перевоплощения проявлялся бредом метаморфозы, инсценировки, сопровождавшимся бредом двойников, синдромами Капгра и Фреголи. Он заключался в бредовом переживании психического и физического перерождения, перевоплощения больных или окружающей действительности. Больные с феноменом психического перевоплощения были убеждены, что их душа изменилась, они стали совершенно другими людьми (“психически я уже не Маша, а Баромир”, “я переродился, я – Христос”). При физическом перевоплощении больные чувствовали и были уверены, что их тело не принадлежит им, оно превратилось в тело другого человека или животного (“я превратилась в сову”, “сайентологи подменили мои гены, и теперь я превращаюсь в другое существо”, “я была кошкой и двигалась, как она”). Больные с феноменом перевоплощения окружающего мира были убеждены, что все окружающее (люди, неживые объекты) изменилось, переродилось, перевоплотилось (“это на самом деле не палата, а тюремная камера”, “это был не настоящий лес, а декорации”, “это не мои родственники, они [преследователи] могут превращаться в моих близких”). Феномен перевоплощения протекал преимущественно пароксизмально и длился от получаса до 1–3 дней. Он сочетался как с депрессивным, так и с маниакальным аффектом. Феномен перевоплощения развивался в основном при приступах шизоаффективного расстройства или при остром полиморфном психотическом расстройстве с симптомами шизофрении.
   3. Феномен исчезновения проявлялся нигилистическим ипохондрическим и мегаломаническим бредом, включая бред “гибели мира”. Больным были свойственны мучительные бредовые переживания исчезновения, растворения психического, физического “Я” или окружающего мира. При феномене исчезновения психического “Я” больные заявляли: “я умерла, меня уже не существует”, “я теряю свою внутреннюю сущность”, “я растворяюсь”, “мозг рассыпался”. Эти переживания были крайне тягостными и сопровождались тревожно-депрессивным аффектом вплоть до тревожного раптуса. Феномен исчезновения своего тела часто сочетался с трудноразделимыми аутометаморфопсиями и висцеральными галлюцинациями (“от меня остался один скелет, обтянутый кожей, как панцирь, а внутри пусто”, “тело умерло, остались одни мощи”, “ мое тело не существует, я могу проходить сквозь стены”).

При феномене исчезновения окружающего мира больные утверждали, что “на самом деле окружающего мира нет”, они находятся “в какой-то нереальности”, все, что они видят вокруг – “это воображение”. Возникавший у ряда больных нигилистический мегаломанический бред можно было рассматривать как выражение тотального феномена исчезновения – бредовой убежденности больного в нереальности как его собственных души и тела, так и окружающего мира в целом (солипсический бред). Феномен исчезновения протекал преимущественно непрерывно, в ряде случаев сохраняясь в качестве осевого расстройства в течение многих лет. Он сопровождался тяжелым тревожным или тоскливым депрессивным аффектом и поведенческими расстройствами, включая суицидальные попытки. Этот феномен возникал в основном у больных параноидной шизофренией с непрерывным течением. Феномен физического исчезновения также встречался при эпизодическом течении параноидной шизофрении и шизоаффективном расстройстве.
   Бредовая деперсонализация сопровождалась грубыми расстройствами поведения, которые в большой степени определялись преобладающим феноменом бредовой деперсонализации. Так, поведение больных с феноменом расщепления часто зависело от того, какая часть их “Я”, положительная или отрицательная, “брала верх”. Частым вариантом феномена расщепления было переживание психического и/или физического раздвоения больного на мужскую и женскую сущности. При этом, в зависимости от того, какая половина “Я”, мужская или женская, доминировала в настоящее время, изменялось половое влечение. Больные, как правило, очень тяжело переживали возникновение гомосексуального влечения, ощущали, что все окружающие знают об этом и обвиняют их в гомосексуализме. На этом фоне нередко возникали мысли о самоубийстве. В случае “бесоодержимости”, когда отщепившаяся часть “Я” воспринималась как бес или демон, больные пытались изгнать его непрерывными молитвами и постами, порой доводя себя до тяжелого истощения.

Таблица 1. Варианты бредовой деперсонализации

Вариант бредовой деперсонализации

Доля бредовой деперсонализации, % (n=56)

Содержание бреда

Аутопсихическая

85,7

Бред Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости

Соматопсихическая

35,7

Бред физического перевоплощения, нигилистический ипохондрический бред

Аллопсихическая

16,7

Бред инсценировки, “бред параллельных миров”, нигилистический мегаломанический, “бред гибели мира”

Таблица 2. Феномены бредовой деперсонализации

Показатель

Феномен, %

расщепления

перевоплощения

исчезновения

Бредовая деперсонализации (n=56)

38,1%

33,3%

28,6%

Содержание бреда

Бред одержимости, двойников, “параллельных миров”

Бред метаморфозы, инсценировки, синдром Капгра, синдром Фреголи

Бред нигилистический ипохондрический, нигилистический мегаломанический (в том числе “гибели мира”), солипсический

Преобладающая динамика бредовой деперсонализации

Приступообразная (от 3 дней до 6 мес)

Пароксизмальная (менее 1–3 дней)

Затяжная (более 6 мес)

Аффект

Маниакальный, смешанный

Депрессивный, маниакальный

Депрессивный

Преимущественное течение шизофрении

Приступообразное, реже непрерывное

Приступообразное, реже непрерывное

Непрерывное, реже приступообразное

Варианты течения бредовой деперсонализации.


   При феномене перевоплощения поведение больного зависело от того, в кого или во что он превращался. В ряде случаев больные описывали свое физическое и психическое превращение в другого человека: откликались только на новое имя, изготавливали “паспорт” из картона, который предъявляли при проверке милиции. Иногда такое перевоплощение затрагивало и половую сферу: больные превращались в лицо другого пола, что сопровождалось изменением полового влечения, ощущением появления вторичных половых признаков, свойственных этому полу. При перевоплощении в существа со сверхъестественными возможностями больные нередко пытались “спасти все человечество”: непрерывно молились, не выходили из сети интернет, не ели, не соблюдали правил гигиены, постоянно очищали свой организм клизмами. Больные, “превратившиеся” в животных или неживые объекты, пытались вести себя согласно своим представлениям о них. Так, больная, считавшая себя совой, старалась устроить себе “гнездо” на шкафу, а больной, “ставший” памятником Ломоносову, застыл в соответствующей позе посередине большой улицы.
   Феномен исчезновения сопровождался наиболее опасными поведенческими расстройствами со склонностью к суицидальным попыткам при феномене исчезновения своего “Я” или к самоповреждениям при феномене исчезновения своего тела. Другие больные с феноменом исчезновения “Я” ощущали, что они “растворяются”, “размываются” в окружающем, и, чтобы сохранить хотя бы часть себя, старались постоянно находиться в поле зрения людей, хорошо их знающих (не отходить от матери, в отделении сидеть поближе к персоналу). Иногда такие больные долгое время оставались недоступными контакту с врачом, поскольку опасались, что, рассказывая подробно о себе, они теряют, стирают еще часть своего “Я”, рассказанное уже им не принадлежит. Некоторые больные отмечали, что после возникновения феномена исчезновения психического “Я” они разучились выполнять привычные и автоматизированные действия. Так, пациентка-парикмахер жаловалась, что разучилась стричь: “Беру ножницы и стою, не знаю, что мне с ними дальше делать”. Другие больные жаловались, что разучились одеваться и даже ходить.   

Динамика бредовой деперсонализации
   
Выделены три варианта динамики бредовой деперсонализации (см. рисунок): пароксизмальный (от нескольких часов до 1–3 дней), приступообразный (от нескольких дней до 6 мес) и затяжной (продолжительность деперсонализации свыше 6 мес, максимальная продолжительность деперсонализации в изученной группе больных 9 лет).
   У больных с аутопсихической бредовой деперсонализацией ее течение чаще носило приступообразный характер, несколько реже – затяжной и приблизительно в 2 раза реже – пароксизмальный. Для соматопсихической бредовой деперсонализации наиболее типичной оказалась приступообразная динамика, значительно реже течение было пароксизмальным и крайне редко – затяжным. Аллопсихическая бредовая деперсонализация одинаково часто имела приступообразное и пароксизмальное течение и относительно редко – затяжное. Таким образом, затяжное течение было более характерно для аутопсихической бредовой деперсонализации, при которой оно наблюдалось приблизительно в 5 раз чаще, чем при соматопсихической (p<0,05), и в 2 раза чаще, чем при аллопсихической. Приступообразное течение чаще встречалось при соматопсихической бредовой деперсонализации, а пароксизмальное – при аллопсихической.
   Выделение феноменов бредовой деперсонализации позволяло в определенной мере прогнозировать ее течение и эффективность психофармакотерапии. Бредовая деперсонализация в виде феномена перевоплощения имела наиболее благоприятное течение (приступообразное или пароксизмальное) и достаточно хорошо поддавалась воздействию классических нейролептиков-антипсихотиков (галоперидола, трифтазина). Деперсонализация в виде феномена расщепления также носила преимущественно приступообразный и пароксизмальный характер, за исключением феномена расщепления психического “Я”, который нередко принимал затяжной характер. Феномен расщепления был более устойчив к стандартной психофармакотерапии. Наиболее неблагоприятное, затяжное течение было свойственно феномену исчезновения, который нередко оказывался резистентным к лечению классическими нейролептиками. В таких случаях более эффективными оказывались атипичные нейролептики (преимущественно рисполепт).   

Литература
1. Christodoulou GN. Bibl Psychiatrica Karger Basel 1986; 164: 99–104.
2. Аккерман В.И. Механизмы шизофренического первичного бреда. ОГИЗ. 1936; 137.
3. Меграбян А.А. Деперсонализация. Ереван, 1962; 355.
4. Ануфриев А.К. Журн. НПА. 1992; 1–2: 14–24.
5. Scharfetter C. Allgemeine Psychopathologie. Stuttgart-New York: Georg Thieme Verlag, 1991; 332.
6. Sno HN. Psychopathology 1994; 27 (3–5): 144–7.
7. Fuentenebro F, Berrios GE. Compr Psychiatry 1995; 36 (4): 251–9.
8. Воробьев В.Ю. В кн.: Психология и медицина. Материалы к симпозиуму. М., 1978; 334–7.



В начало
/media/psycho/06_01/8.shtml :: Wednesday, 24-May-2006 23:24:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster