Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 11/N 2/2006 В ФОКУСЕ

Некоторые узловые вопросы современной пограничной психиатрии*


Ю.А.Александровский

ГФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва

* Публикуется три фрагмента из монографических работ автора, подготовленных им для печати по просьбе редакции журнала.

Клиническое единство и различие пограничных психических расстройств
   
К числу наиболее общих нарушений, характерных для пограничных состояний, относятся следующие:
   • Преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания.
   • Взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими проявлениями.
   • Ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений.
   • Наличие в большинстве случаев “органической предиспозиции” (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), способствующих развитию и декомпенсации болезненных проявлений.
   • Взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного.
   • Сохранение больными критического отношения к своему состоянию.
   Наряду с этим пограничные состояния характеризуются отсутствием:
   • психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния;
   • прогредиентно нарастающего слабоумия;
   • личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия и др.).
   Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может носить различный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием, хроническим течением. С учетом этого, а также на основе анализа причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных состояний. При этом используют разные принципы и подходы: нозологическую, синдромальную, симптоматическую оценки, а также анализ течения пограничного состояния, его остроты, хроничности, динамической взаимосвязи различных клинических проявлений.
   Границы пограничных состояний с момента их обозначения и до наших дней скорее не определены, чем точно определены. История изучения пограничных состояний богата разнообразными принципиально отличными тенденциями в их понимании. Невротические расстройства известны уже давно. Fernel в 1540 г. (цит.: Каннабих, 1935) утверждал, что нервность зависит от неких “паров” (vapores), поднимающихся от видоизмененного в своем составе семени или менструальной крови и своим присутствием влияющих на общее самочувствие. Несколько позже Sydengam дал описание истерии, которую назвал протеем за ее способность “принимать различные формы”. Истерию и ипохондрию он сводил к изменениям в крови, приводящим к “атаксии” жизненных духов. Теория паров и атаксии в той или иной модификации господствовала при объяснении невротических расстройств до конца XVIII века. В 1765 г. Whytt (цит.: Каннабих, 1935) предпринял первую попытку выделить из числа болезней, приписывавшихся “парам”, “простую нервность”, “ипохондрическое” и “истерическое” расстройства в качестве специальных заболеваний нервной системы. В 1776 г. W.Cullen в “Медицинском руководстве” впервые для обозначения этой группы болезней употребил термин “невроз”, которым он назвал “те поражения чувств и движений, которые зависят не от местного поражения самого органа, а от более общего страдания, от которого зависят все вообще движения...”. Регулирующей “все вообще движения” W.Cullen считал нервную систему, поэтому и назвал “все эти страдания” неврозами. В соответствии с таким определением к неврозам относились все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга (C.Bomberg, 1840). Еще в середине XIX века, как об этом свидетельствует литература, неврозами называлось большинство нервных болезней.
   С учетом многообразия этиопатогенетических факторов и особенностей проявления и течения к пограничным психическим расстройствам в настоящее время относят различные клинические формы и варианты невротических реакций, реактивные состояния, неврозы, патологическое развитие личности, психопатии, а также широкий круг неврозо- и психопатоподобных расстройств при соматических, неврологических и других заболеваниях. В современной Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), являющейся важным клинико-статистическим инструментом, объединяющим и дисциплинирующим мышление врача, но не обеспечивающей доказательностью клинической дифференциации психических расстройств, пограничные психические расстройства рассматриваются главным образом в разделах F4 (“Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства”), F5 (“Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами”), F6 (“Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых”) и некоторых других (см. таблицу). В число пограничных состояний, с нашей точки зрения, не следует включать эндогенные психические заболевания (в том числе их мягкие, латентные формы, такие, например, как вялотекущая шизофрения и др.), на определенных этапах течения которых преобладают и даже определяют клиническое состояние неврозо- и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний. Однако в этих случаях эндогенный процесс протекает по своим собственным законам, отличным от клинико-психопатологических механизмов, характерных для всех пограничных форм психических расстройств. Неврозо- и психопатоподобные нарушения, будучи наименее специфическими психопатологическими проявлениями, нередко могут отражать динамику более сложных по своей структуре психических заболеваний, протекающих с характерной для них симптоматикой и вызывающих те или иные личностные изменения.

Основные пограничные психические расстройства в соответствии с МКБ-10 и DSM-IV-R

Реакции
   
• Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43),
   в том числе:
   – острая реакция на стресс (F43.0)
   – расстройство приспособительных реакций (F43.2)
   включающее:
   – кратковременную депрессивную реакцию (F43.20)
   – пролонгированную депрессивную реакцию (F43.21)
   – смешанную тревожную и депрессивную реакцию (F43.22)
   – реакцию горя, соответствующую культуральному уровню человека,
    не превышающую 6 мес (относится к числу “физиологических
    реакций” (Z71)
   – реакцию с преобладанием нарушения поведения (F43.24)
   – нозогенные реакции (F43.8)  

Состояния
   
• Соматоформные расстройства (F45.0),  в том числе:
   – соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3)
   – устойчивое соматоформное болевое расстройство (F45.4)
   – синдром хронической усталости (DSM-IV-R)
   • Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1)
   • Социально-стрессовое расстройство (в МКБ-10 не выделяется)
   • Неврастения (F-48.0)
   • Расстройства приема пищи (F50.0)
   • Расстройства сна неорганической природы (F51)
   • Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные
    органическими нарушениями или болезнями (F-52)
   • Фобические тревожные расстройства (F40)
   в том числе:
   – агорафобия (F40.0)
   – социальные фобии (F40.1)
   
   • Тревожные расстройства (F41),  в том числе:
   – паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная
    тревожность) (F41.0)
   – генерализованное тревожное расстройство (F41.1)
   – смешанные тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)
   • Обсессивно-компульсивное расстройство (F42),
   в том числе:
   – преимущественно навязчивые мысли или размышления (F42)
   – преимущественно компульсивное действие (F42.1);
   • Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F60)
   

Развития
   
• Стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или болезнью головного мозга (F62),
  в том числе:
   – стойкое изменение личности после переживания катастрофы
    (F62.0),

  – невротическое развитие
   – патохарактерологическое развитие
   – психосоматическое развитие

}

указанные варианты развития в МКБ-10 не выделяются


Рис. 2. Основные психические расстройства, наблюдаемые при пограничных состояниях.

 

   Наиболее важным следствием любого пограничного психического расстройства является развитие у больного в той или иной мере выраженной социальной дезадаптации. Такого рода трактовка пограничных состояний разделяется не всеми авторами. Она стала складываться в начале XX века. До этого после классических работ Э.Крепелина многие исследователи поддерживали жесткую нозологическую концепцию психических болезней и расширительное толкование основных психозов. В частности, предлагалось целый ряд случаев психастении, истерии, неврастении рассматривать как проявления нераспознанной шизофрении (Е.Блейлер), а невыраженные колебания настроения – в рамках циркулярного психоза и его особого варианта – циклотимии. С точки зрения Е.Блейлера, шизофрения, для которой наиболее характерно своеобразное расщепление единства личности, чаще протекает “в скрытых формах с маловыраженными признаками, чем в формах явных, с законченной симптоматологией...”. Оказанием помощи больным с невыраженной шизофренической симптоматикой, наблюдавшимся вне стен психиатрических больниц, в тот период должна была заниматься “малая психиатрия” Понятие “малая психиатрия”, нередко еще используемое отечественными психиатрами, вероятно, затрагивает более широкий круг вопросов, чем пограничная психиатрия.. К ее компетенции постепенно стали относить и так называемые конституциональные реакции (депрессии, экзальтации, параноические, эпилептические, психастенические и др.), проявлявшиеся под воздействием психотравмирующих влияний и некоторых других обстоятельств, реактивные состояния, наблюдавшиеся во время Первой мировой войны, и психоневрозы. С учетом новейших исследований Э.Крепелин в 1920 г. представил на съезде немецких психиатров так называемую большую схему психических заболеваний, значительно отличавшуюся от предыдущей классификации. В ней имеются 10-й (“Психопатии”) и 11-й (“Психогенные реакции”) разделы, в которые включены многие состояния, рассматриваемые современной пограничной психиатрией.
   С точки зрения обобщенной динамики развития психогенно спровоцированного патологического процесса для разных пограничных состояний характерны следующие нарушения (рис. 2):
   • для реактивных психозов и аффективно-шоковых реакций – чувство страха, достигающее степени ощущения сиюминутной гибели, дезорганизация поведения (беспорядочное метание, паническое бегство или оцепенение, ступор), нарушение осознания окружающего, восприятия и осмысления, некритичность к своему состоянию;
   • для непатологических невротических проявлений (адаптационных реакций) – астения (неврастения), тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация соматических расстройств, снижение порога переносимости различных вредностей. Указанные проявления отличаются парциальностью, не объединяются в синдром, существует возможность их полной самокоррекции;
   • для невротических реакций – контролируемое чувство тревоги и страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей;
   • для невротических состояний (неврозов) – стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния, преобладание депрессивных (астенодепрессивных), неврастенических, ипохондрических расстройств и навязчивостей, выраженные соматоформные расстройства;
   • для патологического развития личности – стабилизация и развитие личностных изменений, потеря непосредственной связи невротических расстройств с конкретной психогенией, частые декомпенсации невротических (патохарактерологических) нарушений.
   Развитию психогенных психических расстройств могут способствовать следующие факторы:
   • при непатологических невротических проявлениях – несоответствие психологической, физической и профессиональной подготовки реальным условиям жизни и деятельности в условиях психогении, отсутствие положительных эмоций и заинтересованности в деятельности, ее неадекватная организация;
   • при реактивных психозах и невротических реакциях – интенсивность (значимость для жизни) воздействий, внезапность их развития, недостаточная индивидуально-психологическая подготовленность, отсутствие взаимодействия с окружающими и положительных примеров борьбы с психогенными воздействиями;
   • при невротических состояниях – хроническое воздействие значимой психотравмирующей ситуации, невозможность формирования жизненной позиции в продолжающихся психотравмирующих условиях, наличие сопутствующих соматических (физиогенных) вредностей;
   • при патологическом развитии личности – наличие преморбидных личностно-типологических особенностей (акцентуаций), отсутствие компенсирующих влияний социальной среды, выраженность сопутствующих факторов, вызывающих психоэмоциональное перенапряжение.
   Уровни психических расстройств могут анализироваться с различных точек зрения – философской, социальной, психологической, эволюционной, патогенетической, клинической и т.д. Своеобразие психопатологических проявлений при различных психических заболеваниях послужило основанием для разработки общепатологической концепции регистров психических расстройств и единого психоза. Согласно этой концепции психические нарушения, определяющие пограничные формы психических расстройств, имеют по сравнению с другой психопатологией наиболее ограниченный диапазон болезненных проявлений. А.В.Снежневский (1960 г.), исходя из степени полиморфизма и избирательности психопатологических синдромов, схематически выделяет диапазоны расстройств – от наиболее легких, характерных для астенического синдрома, к более тяжелым аффективным расстройствам, невротическим нарушениям (истерическим, сенестопатически-ипохондрическим, навязчивостям, деперсонализации, дисморфофобиям), паранойяльным синдромам, галлюцинаторно-параноидным расстройствам, парафрении, кататонии, синдромам помрачения сознания, судорожным и психоорганическим расстройствам. При этом специфичность синдромов, с точки зрения автора, отражает сложные взаимоотношения этиологии и патогенеза каждого болезненного расстройства.
   Э.Крепелин (1920 г.) сравнивал симптомокомплексы при психических заболеваниях с регистрами своеобразного органа, поскольку приведение их в действие зависит только от силы или распространенности болезненных изменений и совсем не связано с конкретными причинами заболевания. При этом он считал, что клиническую картину определяют “предпочтительные синдромы”, отражающие “предуготовленный характер реагирования мозга” в зависимости от степени его поражения. Симптомокомплексы психических расстройств не создаются вредоносным фактором, а лишь включаются под его действием. По-видимому, для полиэтиологических и психопатологических проявлений, наблюдаемых при пограничных формах психических расстройств, такое представление о характере болезненных нарушений сохраняет свое значение до настоящего времени. При этом невротические (прежде всего неврастенические и субдепрессивные) расстройства могут встречаться в рамках различных видов нарушений психической деятельности, в то время как при пограничных состояниях симптоматики, характерной для остальных психопатологических диапазонов (регистров, по Э.Крепелину), не наблюдается. Иными словами, пограничные психические расстройства менее избирательны и специфичны по сравнению с другими психопатологическими проявлениями.
   Важное значение приобретают в связи с этим катамнестические наблюдения непсихотических больных, свидетельствующие о практической редкости перехода патологического процесса с невротического уровня на психотический. Сказанное подтверждает мнение М.О.Гуревича (1940 г.), отмечавшего, что пограничные состояния не являются мостом между состоянием болезни (т.е. психозом) и здоровьем, а представляют собой своеобразную группу патологических форм sui generis.
   Учитывая включения в число “пограничных” многочисленных групп больных прежде всего с психогенно обусловленными невротическими нарушениями и личностными декомпенсациями, а также с невротическими нарушениями, неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами при соматических, неврологических и других заболеваниях, многие исследователи нередко обозначают их как пограничные нервно-психические или психоневрологические расстройства. При такого рода терминологическом сочетании психические нарушения как бы разбавляются неврологическими расстройствами, более “престижными” для ряда больных и их родственников, чем реально существующие психопатологические проявления. В этом же следует искать объяснение стремления называть врача, занимающегося пограничной психиатрией, психоневрологом, лукаво скрывая при этом или отодвигая на второй план его психиатрическую компетенцию. Корни подобной терминологической “подделки” заключены в существовавшем длительное время социальном нигилизме в отношении к психиатрии и в боязни больных с пограничными формами психических расстройств и их родственников постановки на соответствующий учет в психиатрическом диспансере.
   В настоящее время в связи с введением в практику в нашей стране нового порядка освидетельствования и учета психически больных, в соответствии с которыми лица с пограничными психическими расстройствами на специальный учет, как правило, не ставятся и на них не распространяются социальные ограничения, появляется возможность уйти от “двойной бухгалтерии” в терминологических подходах к пограничным состояниям. С учетом понимания ведущей роли, обусловливающей их возникновение и течение собственно психической патологии, вероятно, более правомерно целенаправленно использовать для всей группы рассматриваемых патологических состояний название “пограничные психические расстройства” В обобщенном виде как психогенные, так и психопатические расстройства описаны в 1909 г. C.Pelman в первой монографии “Психические пограничные состояния”. Издание этой книги в значительной мере способствовало укоренению понятия о пограничных состояниях в психиатрической терминологии, хотя его содержание с течением времени изменялось.. Они как бы разделяют состояния психического здоровья (норма) с основными психическими заболеваниями, сопровождающимися психотическими психопатологическими расстройствами. При этом сплошной непроходимой границы как между состояниями здоровья и пограничными психическими расстройствами, так и между ними и психозами не существует. В практике имеется множество переходных симптоматических и синдромологических образований, характерных как для психотических, так и для непсихотических (в основном пограничных) психических расстройств. При их дифференциально-диагностическом анализе наиболее верным методическим подходом, как свидетельствует богатый опыт отечественной и зарубежной психиатрии, являются динамическая оценка развития того или иного симптомокомплекса, его связь с личностно-типологическими особенностями больного и другими имеющимися психическими нарушениями, соматическими и неврологическими расстройствами.   

Вопросы патогенеза пограничных состояний и обоснования терапевтической тактики (системный анализ)
   
Системный анализ является общепринятым логико-методологическим инструментом, применимым для изучения различных сложных, динамически развивающихся процессов, включая диагностику и терапию болезненных расстройств. Он помогает проводить многослойный анализ патологического состояния и дает возможность не только для аналитического вскрытия природы частных болезненных нарушений, но и позволяет выявлять основные механизмы развития патологического процесса в целом.
   В деятельности системы психической адаптации проявляется активность узловых механизмов, обеспечивающих все целостные приспособительные акты, включая механизмы афферентного синтеза, принятия решения, акцептора результатов действия, программы действия, формирования результатов действия, обратной афферентации и сличения смоделированного действия с реально полученным. Однако при этом имеется принципиальное отличие функциональной активности системы психической адаптации человека от других самоуправляемых систем, заключающееся в наличии механизмов сознательного саморегулирования, в основе которых лежит субъективная индивидуально-личностная оценка природных и социальных воздействий. Благодаря этому осуществляется координирующее, направляющее и постоянно корригирующее вмешательство сознательной интеллектуальной активности человека в саморегулирующиеся процессы адаптации.
   При любом психотравмирующем воздействии, обусловливающем возникновение непсихотических психических расстройств – невротического, неврозоподобного состояния или декомпенсации поведения у психопатических личностей – прежде всего происходит нарушение наиболее сложных форм социально-детерминированного адаптированного и относительно стабильного стереотипа реагирования человека на окружающее. П.Жане (1911 г.) отмечал, что все невротические расстройства являются нарушением приспособления к новым внешним и внутренним обстоятельствам, обнаруживаемым “в моменты, когда индивидуальная и социальная эволюция становится наиболее трудной”. При этом в первую очередь страдают тонкие и высокоспециализированные особенности личностной индивидуальной приспособляемости (самоконтроль, самооценка и др.). Однако эта дезадаптация не вызывает психотических нарушений, появления так называемых продуктивных психопатических расстройств (бред, галлюцинации, автоматизмы и др.) и не приводит к развитию у больных слабоумия.
   Исходя из анализа невротических и сходных с ними состояний у психически больных, а также основываясь в известной мере на логически умозрительных позициях, хотя и имея в виду клиническую и нейрофизиологическую реальность, можно представить, что ведущее положение в иерархии звеньев психической адаптации принадлежит подсистемам, обеспечивающим поиск, восприятие и переработку информации, эмоциональному реагированию, создающему, в частности, “личностное” отношение к получаемой информации и являющемуся “наиболее интегрированной” формой активности; социально-психологическим контактам; бодрствованию и сну; эндокринно-гуморальной регуляции. Каждая из указанных подсистем в свою очередь состоит из собственных звеньев, имеющих относительно самостоятельное значение в ее функциональной активности.
   Хотя названные подсистемы (и их звенья) в той или иной мере связаны между собой и принимают непосредственное участие в любом психическом акте, они не покрываются друг другом и в осуществлении адаптированной психической деятельности имеют собственное функциональное значение. Наряду с обеспечением специфической деятельности их активность подчинена единой задаче – поддержанию у человека состояния психической адаптации (являющегося системообразующим фактором системы психической адаптации) П.К.Анохин называет системой только такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, в котором имеется взаимодействие компонентов на получение фокусированного полезного результата (П.К.Анохин, Очерки по физиологии функциональных систем. М., 1975; с. 35). В системе психической адаптации таким полезным результатом является состояние психической адаптации..
   Возникновение состояния психической дезадаптации, сопровождающегося пограничными психическими расстройствами, возможно при дезорганизации не отдельных определяющих адаптированную психическую активность подсистем, а только при нарушении функциональных возможностей всей адаптационной системы в целом (в частности, не каждая информация в количественном отношении патогенна, а только значимая для данной личности). Иными словами, при любом невротическом и неврозоподобном состоянии дезадаптированное реагирование человека обусловливается не столько изолированным патогенным вторжением в ту или иную часть биологической основы психической деятельности или нарушением конкретных социально-психологических взаимоотношений личности, сколько дезинтеграцией определяемой ими функциональной системы адаптированного поведения.
   Ведущие и второстепенные подсистемы и звенья системы психической дезадаптации не только обеспечивают эволюцию деятельности друг друга, но и постоянно дополняют возможности их активности. В этом проявляется общая закономерность функциональной деятельности различных систем: стабильная адаптированная активность системы в целом изменяется в меньшей степени, чем активность составляющих ее подсистем.
   Показателем психической дезадаптации является нехватка “степеней свободы” адекватного и целенаправленного реагирования в условиях психотравмирующей ситуации, приобретающей вследствие этого индивидуально-экстремальный характер. Можно допустить, что это происходит вследствие прорыва строго индивидуального для каждого человека функционально-динамического образования – так называемого адаптационного барьера) Концепция о барьере психической адаптации опубликована в монографии автора “Состояния психической дезадаптации и их компенсация” (М.: Наука, 1976).. Этот барьер как бы вбирает в себя все особенности психического склада и возможности реагирования человека. Хотя он базируется на двух расчленяемых лишь схематически основах – биологической и социальной, но по существу является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением (рис. 3).
   В этой интеграции наиболее полно проявляется диалектическое единство биологического и социального, обеспечивающее формирование личности человека, его индивидуальной психической адаптации и создание возможностей для “переработки психотравмирующего воздействия”.
   Биологические механизмы, участвующие в формировании адаптационных возможностей реагирования человека на окружающее, в большинстве своем – результат генетического и конституционально-детерминированного развития. Именно генотип определяет потенциальные возможности развития биологической базы барьера психической адаптации. Формирование основных параметров гомеостатических механизмов у человека заканчивается, как известно, в первый период постнатального онтогенеза. В последующем, вне болезненного вмешательства они не имеют тенденции к резким изменениям, хотя в критические возрастные периоды (половое созревание, инволюция) и могут наступать достаточно выраженные сдвиги в функциональной активности различных биологических механизмов.

Рис. 3. Схематическое представление о барьере психической адаптации

Рис. 4. “Внешний” и “внутренний” контуры, формирующие психофизическое состояние (схема).

Рис. 5. Направленность терапевтического воздействия при пограничных состояниях.

Рис. 6. Основные клинико-терапевтические характеристики действия психофармакологических препаратов.

Рис. 7. Соотношение биологических, психологических и социальных воздействий при невротических расстройствах.

Рис. 8. Психофармакологическое действие соматотропных препаратов.


   Биологическая основа адаптационного барьера создает лишь чисто природные возможности для его функциональной активности. Этот барьер не может формироваться и существовать у человека без второй своей основы – социальной. Именно это дает основание считать, что биосоциальная основа человека развивается под общим влиянием биологического начала и социального воздействия.
   Социальная среда, опираясь на биологические особенности человека, формирует его сознание, определяет социально-психологическое своеобразие, создает неповторимые личностные особенности.
   Использование идеи о барьере психической адаптации и составляющих его механизмах может содействовать более четкому интегрированному представлению о психической деятельности. Именно в барьере психической адаптации как бы сосредоточиваются все потенциальные возможности адекватной и целенаправленной психической деятельности. При этом функционируют три составляющие: генетическая предуготовленность, социально-генетические индивидуально приобретенные возможности и актуальное в определенном временном отрезке физическое и психологическое состояние человека.
   Барьер психической адаптации динамичен, он определяет грань “порядка” и “беспорядка” системной деятельности. Функциональные возможности адаптационного барьера под влиянием биологических и социальных факторов, образно говоря, постоянно разрушаются и вновь создаются.
   Односторонние суждения о стрессорных влияниях как безусловно отрицательных факторах, по-видимому, не верны. Под влиянием усиленных нагрузок постепенно формируются более расширенные возможности индивидуального барьера психической адаптации. Можно допустить, что функциональные возможности психической деятельности человека не расширялись бы без экстремальных воздействий и обязательного в этих случаях эмоционального напряжения. Как все другие системы и органы требуют для своего развития тренировок, так и эмоционально-стрессорные реакции в какой-то мере и до определенного предела закаляют человека, создают для его жизнедеятельности новые условия. Напротив, отсутствие периодов напряженной психической активности ведет к снижению пластических возможностей человека преодолевать возникающие трудности. В тех условиях, когда стрессорные реакции относительно кратковременны и не сопровождаются стабильными психопатологическими или психосоматическими проявлениями, их оценка в качестве единственного патогенного начала тех или иных заболеваний может быть весьма условной.
   Длительное и особенно резкое напряжение функциональной активности барьера психической адаптации приводит, как правило, к его перенапряжению. Это проявляется в виде так называемых преневротических состояний, выражающихся лишь в отдельных и незначительных (наиболее легких) нарушениях (повышенная чувствительность к обычным раздражителям, незначительная тревожная напряженность, беспокойство, элементы заторможенности или суетливости в поведении, бессонница и др.). Они не вызывают изменений целенаправленности поведения человека и адекватности его аффекта, носят временный и парциальный характер.
   Если же давление на барьер психической адаптации усиливается и все его резервные возможности оказываются исчерпанными, то происходит надрыв барьера – функциональная деятельность в целом хотя и продолжает определяться прежними (“нормальными”) показателями, однако нарушенная целостность ослабляет возможности психической активности. Вследствие этого в той или иной степени сужаются рамки приспособительной адаптированной психической деятельности, а также появляются качественно и количественно новые формы приспособительных и защитных реакций. В частности, наблюдается неорганизованное и одновременное использоваитных реакций. В частности, наблюдается неорганизованное и одновременное использование многих степеней свободы действия, что ведет к сокращению границ адекватного и целенаправленного поведения. В клинической практике это выражается в появлении наименее специфических проявлений (феноменов) психических расстройств так называемого невротического уровня. С клинической, социальной, философской позиции эти расстройства представляют собой болезненное проявление, существенно отличающееся от состояния здоровья. Такое понимание невротического состояния созвучно с точкой зрения И.В.Давыдовского, отмечавшего, что “ключ к пониманию неврозов лежит, по-видимому, в широкой и индивидуально изменчивой приспособительной (“организационной”, “распорядительной”) деятельности нервной системы” Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. М., 1962; с. 93, которая в определенных условиях принимает новые качественные характеристики. При этом следует иметь в виду, что большое количество “вредностей”, способствующих нарушению барьера психической адаптации, вызывает ограниченное число универсальных и неспецифических клинических проявлений (с этим связано известное правило Карла Бонгофера: “по клинической картине невозможно судить об определенной вредности”).
   С точки зрения гипотетически-виртуального схематизирования можно предположить, что психофизические возможности человека формируются на базе двух условных функционально-энергетических контуров, обеспечивающих их деятельность, направленную на физическое и психическое отражение внешних влияний (рис. 4). Первый “внешний” контур реализует непосредственное и оперативное психофизическое взаимодействие с окружающим, “просеивает” и трансформирует информацию; второй “внутренний” контур создает условия для активного целенаправленного функционирования первого контура на основе “углубленной” системной переработки экзогенных и эндогенных изменений в организме.
   Показатели активности обоих контуров динамичны, постоянно изменяются, обеспечивая в каждой конкретной ситуации деятельность человека, опирающуюся на анализ внешних условий и на “базу данных”, накопленную во внутренней системе. Контуры взаимно “подпитывают” друг друга, давая возможность формировать “психическую работоспособность”. При этом “внешний” контур воспринимает окружающее и обеспечивает реализацию поведенческих актов. “Внутренний” контур в значительной мере закрыт, “секретен” для постороннего восприятия (о его функциональных возможностях можно судить опосредованно через анализ внешней активности первого контура).
   В упрощенном виде можно думать, что параметры активности “внешнего” контура сравнительно с “внутренним” достаточно стандартны и во многих случаях ограничены обеспечением типовых поведенческих решений, в результате которых происходит оперативное приспособление к имеющимся условиям среды. “Внутренний” контур обеспечивается значительно большим числом физических и психологических переменных, создающих индивидуальный конгломерат мыслительной деятельности, формирующей потребности, установочные цели, эмоциональный настрой и в результате этого “управляющий” внешними актами, в том числе направленным восприятием окружающего и адаптационными реакциями. “Психологическая работа” напоминает вечный двигатель, действующий постоянно и без остановок в течение жизни. Частично эта “работа” осознается человеком и контролируется им, частично производится в автономном, осмысленно не управляемом режиме. Только со смертью “вечная психическая машина” прекращает свою деятельность. Многие нейрохимические, иммунологические, физиологические процессы обеспечивают возможность функционирования контуров и создают условия для системной выработки в значительной мере виртуальной психической энергии.
   При рассмотрении общебиологических неспецифичеких изменений, которые определяют динамику психических расстройств при основных группах пограничных состояний, как показано в последние годы в работах сотрудников отдела пограничной психиатрии и других подразделений ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (Т.Б.Дмитриева, А.З.Дроздов, Б.М.Коган, В.П.Чехонин и др.) и ряда других исследователей в нашей стране, а также в публикациях зарубежных специалистов, основное значение имеют следующие показатели.

При острой реакции на стресс (реакция напряжения)
   
• Инволюция тимико-лимфатического аппарата (лимфопения, эозинопения, полиморфно-ядерный лейкоцитоз).
   •Увеличение уровня свободных и конъюгированных форм катехоламинов, увеличение концентрации адреналина, кортизола и их метаболитов в крови, высокая суточная экскреция этих веществ с мочой.
   • Увеличение содержания в организме всех молекул катаболического пула свободных и конъюгированных форм катехоламинов, при этом скорость их накопления превышает прирост уровня несвязанных молекул.
   • Быстрый перевод поступающих в циркуляцию катехоламинов в неактивную популяцию связанных форм.
   • Усиление интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в биологических мембранах организма.
   • Иммуносупрессия, вызываемая кортикостероидами, являющаяся защитной реакций организма против гиперреактивных и аутоиммунных процессов.
   При этом наблюдаются активация функций тимических медиаторных систем, увеличение интенсивности биосинтеза цитокинов IL-lb, IL-6, g-INF клетками иммунной системы, а также астроцитами и клетками микроглии, активация биосинтеза иммуноглобулинов классов А и М плазматическими клетками, увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов в кровотоке. При невротической реакции Т-лимфоциты и макрофаги способны синтезировать кортикотропин-рилизинг-фактор, АКТГ, b-эндорфин, метэнкефалин и другие нейропептиды, замыкающие “кольца обратных связей” между нервной, эндокринной и иммунной системами.
   Изменения указанных биологических показателей характерны для развития первого этапа стрессовой реакции, описанного H.Selye, – реакции напряжения, состояния приспособления, которое условно можно назвать состоянием напряженно-резистентного покоя, и реакции истощения. В наибольшей мере при острой реакции на стресс они коррелируют с выраженностью тревоги. По мере ее редукции наблюдается нормализация большинства общебиологических неспецифических нарушений.

При невротических состояниях
   • Увеличение уровня циркулирующего кортизола при отсутствии торможения при его выработке (под влиянием агониста дексаметазона).
   • Увеличение неконтролируемого содержания глюкокортикоидов, что негативно влияет на состояние медиаторных систем головного мозга и вызывает дисфункции иммунной системы и противовоспалительные реакции.
   • Появление дефицита свободных форм катехоламинов и их метаболитов в крови и моче.
   • Уменьшение содержания в плазме крови как начальных, так и конечных продуктов ПОЛ. Наиболее высокое значение показателей содержания продуктов ПОЛ характерно для больных с неврозом навязчивых состояний. Для неврастении, в особенности для истерического невроза, типично их более низкое содержание. Оценка интенсивности процессов ПОЛ у больных в зависимости от ведущего психопатологического расстройства обнаруживает их максимальную интенсивность при фобических и тревожно-депрессивных расстройствах.
   Более низкие показатели отмечены у больных с астеническими и ипохондрическими расстройствами.
   Нарушения иммунного гомеостаза на разных уровнях биосистемы:
   • клеточном – преобладание процессов катаболизма рецепторных белков над их анаболизмом;
   • системном – изменения иммунного статуса по типу дефицита и дисбаланса;
   • организменном – формирование клинических признаков вторичной иммунной недостаточности.
   При этом выявлены особенности иммунобиологического реагирования при различных проявлениях невротических расстройств. У больных неврастенией на фоне астенической симптоматики отмечено снижение количества субпопуляций Т-лимфоцитов с различными поверхностными рецепторами. У больных с диссоциативными и тревожно-фобическими расстройствами, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, иммунологические нарушения менее значимы. Наибольшие изменения иммунитета и нейрогормонального обмена характерны для больных с выраженными нарушениями адаптации, которые проявляются в супрессии основных Т-клеточных субпопуляций, активации оксидантных систем нейтрофилов, повышении сывороточных концентраций иммуноглобулинов М и А, уровня циркулирующих иммунных комплексов. Для больных с невротическими реакциями типичен высокий уровень биологических механизмов адаптации, находящих отражение в значительных изменениях иммунного реагирования на психотравмирующее воздействие. Снижение содержания определенных клеточных популяций (Т-лимфоцитов и T-хелперов) обусловливается не истинным иммунодефицитом, а носит транзиторный характер и связано с выбросом в кровоток из депо малодифференцированных форм лимфоцитов, не имеющих соответствующего рецепторного аппарата. В этом, вероятно, проявляется адекватная реакция организма на стресс.

При патологических развитиях личности, в формировании которых участвуют   посттравматические стрессовые реакции (ПТСР)
   
• Хроническая недостаточность функциональной активности катехоламинергической нейромедиации, выражающаяся в усилении процессов окислительного дезаминирования катехоламинов, оцениваемых по активности моноаминоксидазы в тромбоцитах, по содержанию ДОФУК ДОФУК – 3,4-диоксифенилуксусная кислота. и по соотношению ДА ДА – дофамин. ДОФУК в моче и крови.
   • Увеличение интенсивности процессов сульфоконъюгирования катехоламинов, оцениваемых по соотношению свободных конъюгированных форм катехоламинов в моче и плазме крови.
   • Снижение активности ДБГ ДБГ – дофамин-b-гидроксилаза. в плазме крови.
   • Увеличение скорости моноаминоксидазного и сульфоконъюгирующего путей катаболизма катехоламинов.
   • Адаптация тканей и органов к высоким концентрациям гормонов стресса (гипорегуляция рецепторов, ослабление систем внутриклеточных переносчиков сигнала).
   • Угнетение ключевой реакции биоэнергетики окислительного фосфорилирования в коре головного мозга и лимбической системе.
   • Нарушение иммунного гомеостаза при цереброгенной астении, характеризуемое формированием дисбаланса цитокинов с преимущественным усилением продукции растворимого рецептора к IL-2R при нормальном содержании самого IL-2R, высоком уровне TNF-a в крови, а также существенным усилением процессов программированной клеточной смерти иммуноцитов.
   • Типичные для психогенной астении высокий уровень IL-2 в сыворотке крови при сохранении нормальной пропорции этого цитокина с количеством растворимого рецептора к нему, максимальный подъем числа CD25- и СВ16-клеток, существенный подъем соотношения CD4-/CDS-лимфоцитов и численность иммуноцитов с высоким уровнем к апоптозу (CD95).
   Эндокринно-биохимические механизмы любой стрессовой реакции имеют важнейшее значение в развертывании состояния психической дезадаптации и его компенсации. Однако чаще всего они являются не причиной психических нарушений, а их следствием, отражающим неспецифическую форму реагирования, направленную на скорейшую компенсацию состояния.
   Представленный анализ позволяет отнести ПТСР (хронические его варианты) к числу отдаленных этапов динамического развития психогенно спровоцированных нарушений.
   Терапия любого психически больного включает комплекс непосредственно медицинских (обследование и постановка диагноза, оказание при необходимости экстренной помощи, проведение курсовой терапии с использованием различных медикаментозных средств, психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и социотерапевтических мероприятий, направленных на его социально-психологическую коррекцию и реабилитацию (рис. 5).
   Терапевтический план, разрабатываемый врачом в стационаре или во внебольничных условиях для каждого больного, наиболее рационально может быть построен при обязательной дифференцированной клинико-психопатологической оценке состояния больного и учете потенциальных возможностей имеющихся лечебных средств и методов. Сопоставление одного с другим является основанием для отхода от метода “проб и ошибок” при назначении психофармакологических препаратов и других средств и методов терапии. При разработке индивидуального плана лечения необходимо формулирование цели всего лечебного процесса и его отдельных последовательных этапов. Несмотря на видимую очевидность сказанного, в широкой лечебной практике выбор того или иного терапевтического средства, его доз и способов введения нередко проводится без четкой системы научного обоснования, с известной долей эмпиризма и собственного опыта врача.
   К этиологической терапии, способствующей устранению причины заболевания и используемой при лечении психических расстройств, относятся мероприятия, проводимые с целью устранения различных инфекционных, соматических, неврологических заболеваний, последствий травм головного мозга, сопровождающихся как психотическими, так и непсихотическими проявлениями. С помощью всего арсенала современных лечебных методов и средств (противомикробные, противопаразитарные, противовирусные, сердечно-сосудистые препараты, ноотропы, гормоны, нейрохирургические методы и др.), устраняя причину и прямые последствия основного заболевания или травмы, можно добиваться вслед за этим редукции сопровождающих их психических расстройств.
   Патогенетическая терапия при психических заболеваниях носит, как правило, неспецифический характер: достаточно эффективные лекарственные средства и терапевтические мероприятия используются при различных психопатологических состояниях. Назначение психофармакологических препаратов и других лечебных средств в первую очередь способствует редукции тех синдромов и симптомов, к которым они имеют тропизм, т.е. на которые оказывают клинически выявляемое преимущественное терапевтическое воздействие. Вслед за этим нормализуется вся клиническая картина с обратным развитием остальной симптоматики (рис. 6). Это, на первый взгляд, согласуется с известным положением о симптомах-мишенях применительно к действию психотропных препаратов, согласно которому наиболее адекватная оценка эффективности лекарственных средств в психиатрии связана с видоизменением под их действием отдельных симптомов. Однако симптомы-мишени являются лишь первым “ориентиром для подбора ключа” (необходимого лекарства) к “замку” (к имеющемуся психическому расстройству). Выраженность эффекта всякий раз зависит от особенностей симптома и его места в динамике болезненной картины в целом. Такое понимание симптомов-мишеней является, вероятно, наиболее правильным для определения существа симптомотропного и нозотропного действия психоактивных лечебных средств и методов. Их действие вряд ли всякий раз следует пытаться уложить в рамки симптоматического или синдромологического, наиболее точно оно оценивается как избирательно-патогенетическое. При этом имеется в виду, что, избирательно влияя на симптом, терапевтическое воздействие тем самым оказывает влияние на одно из звеньев патогенетической цепи патологического процесса.
   Компенсаторная терапия включает различные биологические и социотерапевтические воздействия, способствующие не ликвидации причины заболевания (этиологическая терапия) или непосредственному “исправлению” тех или иных его патогенетических механизмов (патогенетическая терапия), а стимуляции компенсаторных процессов, благодаря чему ослабляются и нивелируются многие болезненные проявления. Компенсаторное влияние при психических заболеваниях оказывают многие лекарственные средства и терапевтические методы: сердечно-сосудистые, дегидратационные, гипнотические, актопротекторы, другие психотропные препараты с неспецифическим стимулирующим или седативным эффектом, рациональная и другие методы психотерапии, социальная реабилитация.
   Выбор терапевтических средств для каждого из трех направлений лечебных мероприятий – этиологического, патогенетического и компенсаторного – опирается на необходимость разработки индивидуального плана лечения каждого отдельного больного (рис. 7).
   К числу методов и средств, используемых в психиатрической практике, относятся терапия психофармакологическими (психотропными) препаратами, занимающая ведущее место в лечении психических заболеваний, психотерапия, разгрузочно-диетическая терапия, рефлексотерапия и др. Наряду с этим для лечения как психосоматических расстройств, так и основных психических заболеваний широко используется весь арсенал медикаментозных средств, физиотерапии, курортного лечения и др. Особое место в психиатрической практике принадлежит системе реабилитации больных и инвалидов.
   Принцип индивидуально дифференцированной терапии больных в известной мере находится в противоречии с распространенными в некоторых странах и внедряемыми в последнее время терапевтическими стандартами. Стандартный набор симптомов влечет за собой унифицированно-стандартный выбор средств и методов терапии. Такой упрощенный подход далеко не всегда требует аналитического представления о болезненном процессе, а заменяет его принципами статистической оценки. Это порождает “фельдшеризм”, лишает врача не только обоснованной творческой инициативы, но и ответственности за проводимые лечебные мероприятия.
   Системный анализ действия современных психофармакологических препаратов показывает, что они непосредственно или опосредованно влияют на основные функции, формирующие психофизическое состояние. Под действием психолептиков, психоаналептиков, психодизлептиков, вне зависимости от наличия или отсутствия психопатологии, изменяются “энергетические возможности” активного ряда когнитивных процессов, системы “сон–бодрствование”, вегетативного регулирования и др. Это может способствовать не только купированию и редукции болезненных психических расстройств (при их наличии), но и в ряде случаев ухудшению качества жизни больного (затормаживание моторных реакций под влиянием нейролептиков, появление эмоционального безразличия, вызываемого анксиолитиками, развитие состояний психомоторного возбуждения при приеме психоактиваторов и т.д.). Исходя из этого, всегда требуется комплексный анализ влияния психоактивных лекарственных препаратов с учетом возможных точек приложения к разным звеньям, обеспечивающим функциональную активность внутреннего и внешнего контуров, формирующих психофизические возможности человека. При этом важно учитывать наличие у любого психофармакологического средства не только его собственно психотропного (антипсихотическое антиневротическое) влияния, но и соматотропного и нейротропного действия, вносящего существенный вклад в общую терапевтическую эффективность. Аналогично должно учитываться и определенное психотропное влияние соматотропных препаратов, многие из которых обладают прямым или косвенным (в том числе и психотерапевтическим плацебо-эффектом) действием (рис. 8).   

Социально-стрессовые расстройства – клиническая реальность, обусловленная макросоциальными конфликтами
   В 1991 г. на основе анализа состояния психического здоровья населения России и бывших республик СССР была выдвинута концепция о существовании особой группы так называемых социально-стрессовых расстройств (ССР), определяемых складывающейся психогенно актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуацией. В последующем опыт работы по оказанию помощи лицам с состоянием психической дезадаптации, возникшей в условиях социальных изменений в постсоциалистическом обществе, и больным с невротическими и психосоматическими расстройствами позволил дать более подробную характеристику ССР.
   Постсоциалистический период привел к изменению общественного состояния, к смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей, все большей обособленности частной жизни от государства. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации по существу являются следствием коллективной травмы, естественной экспериментальной моделью социально формируемых стрессовых расстройств. ССР обусловлено индивидуальным нарушением психического здоровья, но оно всегда в силу специфики причин возникновения, выходящих за рамки микросредовых факторов, отражает состояние общественного психического здоровья.
   Аналогичные модели можно выявить при анализе психического здоровья разных групп населения во многих странах в переломные периоды развития. ССР отмечаются у большого числа жителей при изменении укоренившегося массового сознания, образа жизни, привычных стереотипов поведения. Жизненная катастрофа в этих случаях растягивается во времени, необходимом для осознания происходящего, что, в частности, отличает такие расстройства от посттравматического стрессового расстройства и некоторых других вариантов невротических и соматоформных расстройств.
   К числу основных причин развития ССР могут быть отнесены:
   • коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;
   • смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, сохранявшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;
   • изменение социальных связей и жизненных планов;
   • нестабильность и неопределенность жизненного положения.
   В этих случаях наблюдается:
   • заострение личностно-типологических черт характера;
   • развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающих поступков), панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;
   • утрата “пластичности общения” и способности приспосабливаться к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях;
   • проявление цинизма, склонности к антисоциальным действиям.

   Вне зависимости от характера невротических проявлений, личностных и соматических расстройств, оцениваемых в рамках предболезненных состояний или входящих в структуру клинически сформировавшегося пограничного состояния, у многих людей с ССР появляются безразличие к еще недавно волновавшим ситуациям, пессимизм, цинизм, сужается круг социальных контактов, приобретающих мимолетный характер. Нередко среди окружающего выискиваются действительные или “додумывающиеся” примеры социальной несправедливости и недоброжелательности, что вызывает соответствующую реакцию. Во многих случаях при этом наблюдаются реакции социального протеста и совершаются правонарушения. Изменившиеся условия жизни крайне затрудняют трудовые взаимоотношения людей и адекватное использование ими своих знаний. Развиваются чувство неудовлетворенности, опустошения, постоянной усталости, тягостное ощущение того, что “происходит что-то неладное”. При этом трудно осознается нарастающее ухудшение своего здоровья, вследствие чего активные обращения к врачам редки.
   Динамика ССР в известной степени напоминает развитие всех стадий адаптационно-защитных реакций организма, вызванных воздействием не только физической, но и психической травмы. В классической формулировке Г.Селье, как известно, подчеркивается, что стрессовое состояние проявляется специфическим синдромом, который отражает “неспецифически вызванные изменения в биологической системе”. В соответствии с этим при ССР, как и при большинстве психогенных расстройств, можно говорить о специфике неврозогенеза и соответствующих психических нарушений только в том смысле, что они проявляются неспецифическими симптомами и синдромами невротического уровня. При этом наблюдается три последовательно включающихся этапа. Во-первых, этап реакции тревоги, продолжающей противошоковую попытку приспособиться к изменившимся макросоциальным (социогенным) условиям. Во-вторых, этап относительного приспособления к жизни в изменившихся условиях (этап резистентности). В-третьих, этап истощения, сменяющий в условиях продолжающейся психогении состояние “напряженного резистентного покоя”. Первый этап формирует у многих людей активное противостояние изменившимся условиям жизни, второй (при невозможности адаптироваться к новым условиям) вызывает прежде всего астеноапатическое безразличие, а третий является базой формирования многих форм и вариантов невротических и соматоформных расстройств. С учетом этих этапов должна строиться дифференцированная профилактика ССР, а в случае их развития – терапевтическая и реабилитационная тактика. При этом терапевтический план необходимо строить на комплексной основе, включающей социально-коррелирующие мероприятия (которые условно могут иметь как этиологическое, так и патогенетическое действие), психотерапию и рационально обоснованное лекарственное лечение.
   Отграничение ССР является примером анализа влияния социальных условий жизни на диагностические подходы и понимание патоморфоза психогенных и соматоформных психических расстройств. Оно отражает потребность практики оценить сложившуюся ситуацию и сопоставить, с одной стороны, изменение социально-экономической и политической ситуации, затронувшее десятки миллионов людей, и с другой – нарушения психического здоровья населения. Это необходимо не только для решения собственно медицинских вопросов, но и для разработки рациональных рекомендаций социального характера, способствующих улучшению психологического климата в обществе и психического здоровья населения.



В начало
/media/psycho/06_02/4.shtml :: Sunday, 02-Jul-2006 21:49:20 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster