Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 11/N 2/2006 ОКНО В МИР

Конста: новые данные о пролонгированном атипичном антипсихотическом препарате


Шизофрения как хроническое прогрессирующее заболевание: данные последних исследований
   
По мнению ряда ученых, шизофрения – это хроническое активное заболевание, при котором незначительные изменения в структуре головного мозга возникают еще до клинических проявлений психоза [1]. Во время проведения XIII двухгодичного зимнего семинара по исследованию шизофрении (4–10 февраля 2006 г., Давос, Швейцария) был представлен ряд исследований, касающихся патологий в структуре головного мозга у пациентов с первым эпизодом шизофрении, а также у пациентов с хронической формой заболевания.
   Ученые из США, осуществляющие систематический обзор литературы о структурных исследованиях головного мозга с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентов с первым эпизодом шизофрении, подтвердили наличие даже в начале болезни некоторых, но не всех, аномалий головного мозга, наблюдающихся у пациентов с хронической шизофренией [2, 3]. Как у хронических пациентов, так и у пациентов с первым эпизодом наблюдаются увеличение вентрикулярной системы и уменьшение общего объема мозга (но не интракраниального объема), а также уменьшение размера гиппокампа. Вместе с тем в отличие от пациентов с хронической шизофренией у пациентов с первым эпизодом не было зарегистрировано значимого уменьшения размера височной доли или миндалевидного тела. Эти результаты согласуются с данными недавних МРТ-исследований височно-лимбических структур у пациентов с первым эпизодом шизофрении и подтверждают гипотезу о разном характере поражения различных участков головного мозга с течением болезни: вначале страдает гиппокамп, а позднее – миндалевидное тело.
   Международная группа исследователей из США, Великобритании и Австралии сообщила о продольном удлинении височной извилины и аномалиях асимметрии paracingulate sulcus. Эти изменения были обнаружены в двух исследованиях у подростков, страдавших шизофренией или шизоаффективным расстройством [4, 5]. В указанных исследованиях участвовали 40 пациентов и 35 представителей контрольной группы; конечные результаты исследования по истечению 2 лет были получены в отношении 14 пациентов и 14 членов контрольной группы. Авторы подчеркивают, что у большинства пациентов был только один психотический эпизод. Исследование, проведенное в Канаде, выявило значимое снижение общего объема серого вещества у 17 молодых (средний возраст 20 лет) больных шизофрений, по сравнению с 16 здоровыми людьми такого же возраста. На основании данного и последующих наблюдений был сделан вывод о том, что уменьшение объема серого вещества у больных шизофренией может свидетельствовать об аномальном развитии центральной нервной системы, тогда как прогрессирующее уменьшение объема серого и белого вещества может относиться к отдельным областям головного мозга, но не к общим объемам серого и белого вещества [6].
   Исследование, в котором участвовали пациенты с хронической шизофренией, выявило аномалии в обычных возрастных изменениях белого вещества. Этим пациентам был поставлен диагноз “шизофрения” (n=16) или “шизоаффективное расстройство” (n=2). Обнаруженные аномалии были легкой степени тяжести, но, несмотря на это, имели выраженную связь с позитивной симптоматикой и ухудшением нейрокогнитивных функций (оперативная память и речевая спонтанность) [7]. Результаты длительного наблюдения за 11 пациентами с хронической шизофренией, 9 их братьями или сестрами и 34 здоровыми добровольцами свидетельствуют о прогрессирующем уменьшении объема головного мозга у больных шизофренией, но не у их родственников. Авторы этого исследования на основании упомянутых предварительных данных сделали предположение, что морфологические изменения головного мозга у пациентов с шизофренией обусловлены самой болезнью, а не генетическими факторами риска [8].   

Стойкое улучшение, вызываемое пролонгированным рисперидоном у пациентов с первым психотическим эпизодом
   
В двух других постерных презентациях приведены предварительные данные пилотного исследования, касавшегося лечения пациентов с первым психотическим эпизодом пролонгированной инъекционной формой рисперидона [9, 10]. Пролонгированный рисперидон – это первый атипичный антипсихотик, сочетающий в себе преимущества атипичного препарата и пролонгированной формы. Результаты исследований, в которых участвовали стабильные больные шизофренией или другими психотическими расстройствами, показали, что пролонгированный рисперидон эффективен, безопасен и хорошо переносится [11, 12]. Кроме того, было показано, что состояние этих пациентов может улучшаться после их перевода на пролонгированный рисперидон независимо от того, какой антипсихотический препарат они получали до этого [13, 14].
   Приведенные результаты были получены в первые 6 мес непрерывного 12-месячного открытого исследования. В этом исследовании участвовали пациенты в возрасте 16–45 лет с впервые возникшим психозом. Этим пациентам были назначены инъекции пролонгированного рисперидона (25 мг 1 раз в 2 нед) по окончании 1 нед терапии быстрорастворимой формой рисперидона. Дозу пролонгированного рисперидона можно было увеличивать максимум до 50 мг 1 раз в 2 нед.
   После 6 мес наблюдения в исследовании продолжали участие 86% (43/50) пациентов, давших согласие на проводимую терапию. Не было зафиксировано ни одного случая выбывания пациента из исследования по причине побочного эффекта. Средняя общая оценка по шкале позитивных и негативных синдромов (PANSS) значимо и прогрессивно уменьшалась во время 6-месячной фазы, причем значимые изменения относительно исходного состояния наблюдались уже после 2 нед терапии (рис. 1). Факторные оценки шкалы PANSS тоже значимо улучшились в течение 6-месячного периода (p=0,0001 по сравнению с исходными оценками). Обострения развились у 10% (5/50) пациентов (среднее время до рецидива 103 дня).
   Отмечено также значимое функциональное улучшение, которое оценивали с помощью следующих шкал: Clinical Global Impression-Severity – CGI-S (шкала общего клинического впечатления, субшкала “тяжесть заболевания”), Social and Occupational Functional Assessment – SOFAS (шкала оценки социального и профессионального функционирования), Patient Global Impression Scale – PGI-S (шкала общего клинического впечатления пациента) и Calgary Depression Scale for Schizophrenia – CDSS (шкала оценки депрессии у больных шизофрений). Результаты, полученные с помощью 12-пунктного опросника качества жизни Short Form Health Survey, продемонстрировали значимое улучшение физического компонента и некоторое ухудшение психического компонента общей балльной оценки. Это ухудшение, однако, было признано клинически незначимым.
   Анализ безопасности препарата не выявил каких-либо неожиданных побочных эффектов. Подавляющее большинство побочных эффектов было легкой или умеренной степени выраженности и носило транзиторный характер. Почти в половине случаев побочные эффекты требовали применения сопутствующей медикаментозной терапии. Серьезные побочные эффекты, наблюдавшиеся у 3 пациентов, были признаны не имеющими отношения к испытуемому препарату. Отмечено статистически незначимое уменьшение экстрапирамидным симптомов, которые оценивались по шкале Extrapyramidal Symptom Rating Scale – ESRS (шкала оценки экстрапирамидных симптомов). Индекс массы тела (ИМТ) увеличился с 20,6 кг/м2 в начале исследования до 24,2 кг/м2 через 6 мес лечения (p=0,0001). Следует отметить, однако, что у 39,2% пациентов исходный ИМТ составлял менее 18,5 кг/м2 и пациенты с первым психотическим эпизодом наиболее восприимчивы к увеличению массы тела. Кроме того, наблюдалось значимое увеличение уровня пролактина в сыворотке крови, однако клиническое значение этого феномена нуждается в дальнейшем исследовании.
   Позитивные результаты в этом исследовании были достигнуты у большинства пациентов (60%), получавших самую низкую дозу пролонгированного рисперидона. Были сделаны выводы, что, прежде чем принять решение о повышении дозы пролонгированного рисперидона, необходимо выждать некоторое время, достаточное для полной реализации потенциальной эффективности начальной дозы препарата.   

Стойкое улучшение состояния стабильных больных шизофренией при лечении  пролонгированным рисперидоном
   Долгосрочная эффективность пролонгированной инъекционной формы рисперидона явилась предметом постерной презентации Werner-Kissling и соавт. (Klinikum rechts der Isar, Klinik und Poliklinik fur Psychiatrie und Psichotherapie, Munich, Germany). Применив критерии ремиссии шизофрении к данным открытой 6-месячной фазы исследования StoRMi (Switch to Risperidone Microspheres), исследователи установили, что пролонгированный рисперидон позволяет пациентам достигать и поддерживать ремиссию [16, 17]. Рабочие критерии ремиссии, использованные в этом исследовании, были сформулированы группой экспертов, которые определили ремиссию как оценку по шкале PANSSЈ3 баллов всех восьми пунктов одновременно, сохраняющуюся на протяжении не менее 6 мес [18].
   В исследовании StoRMi участвовали 1876 пациентов с шизофренией или другими психотическими расстройствами, у которых было достигнуто стабильное состояние с помощью пероральных или депонированных форм антипсихотиков, но затем возникла необходимость перевода их на другой препарат [19]. Это исследование было проведено в 324 медицинских центрах 22 стран Европы. Оно было нерандомизированным и состояло из одной группы исследуемых. После начального 6-месячного периода лечения в продолженную 6-месячную фазу терапии были включены 715 пациентов. Средний возраст этих пациентов составлял 40 лет, 37% находились в стационарах в момент включения в исследование, а средний общий балл PANSS в начале исследования составил 74,9.

Рис. 1. Среднее изменение общего балла шкалы PANSS в течение 6-месячного периода лечения*.

Рис. 2. Критерии ремиссии по шкале PANSS, касающиеся тяжести симптомов и продолжительности: данные 6-месячной продолженной фазы исследования StoRMi.

Рис. 3. Предпочтение, отдаваемое психиатрами, медицинскими сестрами и пациентами разным способам введения антипсихотических препаратов.


   Полностью 12-месячный курс терапии закончил 71% (508/715) пациентов. Сравнительно мало пациентов досрочно выбыли из исследования по причине побочных эффектов (3%), недостаточного терапевтического эффекта или несоблюдения режима терапии (1%). Средний общий балл PANSS значимо и прогрессивно уменьшился с 74,9 в начале лечения до 59,7 в конце исследования. Достоверные улучшения по сравнению с исходными оценками были отмечены уже после 1 мес терапии. Несмотря на то что при включении в исследовании состояние пациентов было расценено как стабильное, почти у половины из них (47%) общая балльная оценка по PANSS уменьшилась не менее чем на 20%.
   На момент включения в исследование критериям ремиссии по тяжести симптомов шкалы PANSS удовлетворяли 29% пациентов, а в конце исследования доля пациентов, достигших ремиссии, увеличилась до 60%. Критериям ремиссии по тяжести симптомов, а также продолжительности ремиссии удовлетворяли 24% пациентов в начале исследования и 45% пациентов – в конце исследования. У 31% пациентов, которые не удовлетворяли критериям ремиссии в начале исследования, в конце исследования были оценены как достигшие ремиссии (рис. 2).
   Связанные с лечением побочные эффекты наблюдались у 63% пациентов, и самыми распространенными из них были тревога, бессонница, увеличение массы тела, депрессия и головная боль (частота всех этих побочных эффектов превышала 5%). У 9 (1%) пациентов возникли побочные реакции в месте инъекции, у 12 (1,7%) наблюдались побочные эффекты, предположительно связанные с повышением уровня пролактина, и у 2 (0,3%) пациентов возник побочный эффект, имевший отношение к уровню глюкозы в крови. Наблюдалось также небольшое, но статистически значимое увеличение массы тела и ИМТ.

Улучшение нейрокогнитивной функции и пролонгированная лекарственная форма рисперидона
   
Функциональное исследование с использованием МРТ, в котором участвовали 8 больных шизофренией и 8 здоровых лиц, показало, что у больных с хронической шизофренией, клинически стабильных на фоне депо традиционных нейролептиков, после перевода на пролонгированный рисперидон может происходить улучшение функциональной активации при выполнении когнитивных тестов через 3–6 мес [20]. Авторы этого исследования пришли к выводу, что перевод на терапию пролонгированным рисперидоном позволяет улучшить активность областей мозга, участвующих в активных процессах запоминания, что, вероятно, свидетельствует о функциональной пластичности головного мозга. Вместе с тем исследователи отметили, что у пациентов с хронической шизофренией активация префронтальной области может быть менее выраженной.   

Отношение пациентов к инъекционным препаратам: многие больные шизофренией отдают предпочтение пролонгированным инъекционным формам
   
Опрос, проведенный в Нидерландах и представленный J.E.Hovens и соавт. в виде постерного доклада (Delta Psychiatric Center, Poortugaal, The Netherlands), показал, что пролонгированные инъекционные лекарственные формы применяют недостаточно широко главным образом вследствие негативного отношения к ним психиатров [21, 22]. Опрос, охватывавший 92 амбулаторных пациента и 14 психиатров, продемонстрировал, что, по мнению всех психиатров, пациенты отдают предпочтение таблеткам, тогда как среди самих пациентов предпочтения оказались весьма разнообразными (рис. 3). Авторы этого опроса, проанализировав достоинства и недостатки всех способов введения антипсихотических препаратов, пришли к выводу, что разные группы пациентов (т.е. пациенты, принимавшие традиционные пероральные препараты, атипичные пероральные препараты, депо традиционных нейролептиков или атипичные пролонгированные формы) считают, что инъекционные препараты дают наибольшую пользу и обладают наименьшим числом недостатков.
   Опрос также продемонстрировал, что именно психиатр, а не психиатр вместе с пациентом, решает, какую лекарственную форму будет получать пациент. Было установлено, что негативное отношение психиатров к инъекционным лекарственным формам во многом основано на неверной информации или ложном восприятии побочных эффектов этих лекарственных форм, связанной с ними болью, неудобствами или неприятными ощущениями. Авторы опроса отметили, что, как правило, выбор пациентов определялся тем, в какой мере, по их мнению, данная лекарственная форма обеспечивает правильное и неосложненное применение препарата. Это означает, что пациенты отдают предпочтение тем лекарственным формами, которые проще всего применять при длительной терапии.
   J.E.Hovens и соавт. высказали надежду, что полученные ими данные будут способствовать оптимальному и сбалансированному лечению больных шизофренией и решение о назначении той или иной лекарственной формы медицинские работники будут принимать в тесном взаимодействии с пациентами. Они отметили, что такой подход важен не только с этической точки зрения, но и потому, что лечение, проводимое в соответствии с пожеланиями пациента, зачастую оказывается более эффективным [23].
   Проведенное в Германии проспективное длительное исследование, включавшее 300 амбулаторных пациентов, также выявило положительное отношение пациентов к пролонгированным инъекционным лекарственным формам, но в этом исследовании такое отношение зависело от прежнего опыта пациента, касающегося той или иной лекарственной формы [24]. Пациентов 9 психиатрических больниц опрашивали об их отношении к поддерживающей терапии вскоре после выписки. Высокая частота предпочтения пролонгированных инъекционных лекарственных форм наблюдалась среди пациентов, которые получали такие препараты ранее или во время исследования. Пациенты, никогда не получавшие пролонгированные инъекционные лекарственные формы антипсихотиков, отдавали предпочтение таблеткам или жидким формам. В плане частоты предпочтения пролонгированных инъекционных лекарственных форм не было обнаружено различий между пациентами с недавно возникшей или длительной шизофренией.

(Соб. инф.)



В начало
/media/psycho/06_02/86.shtml :: Sunday, 02-Jul-2006 21:50:22 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster