Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 11/N 2/2006 ОКНО В МИР

Применение зипрасидона при шизофрении: от купирования обострений до долгосрочной терапии (реферат)


J.M. Kane

США

Шизофрения представляет собой крайне сложное хроническое, часто пожизненное психическое заболевание, которое оказывает значительное отрицательное влияние на социальную, интеллектуальную и производственную деятельность больных. Шизофрения развивается приблизительно у 1% населения США, при этом этим заболеванием страдают более 2 млн американцев [1]. Средняя продолжительность жизни больных шизофренией на 15 лет меньше таковой у представителей общей популяции, так как эти пациенты умирают преждевременно по естественным (в частности, от заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания), а также неестественным (в основном, в результате суицида) причинам [2].
   Одним из факторов, затрудняющих лечение указанного заболевания, является его ремиттирующее/рецидивирующее течение, которое требует назначения лекарственных препаратов, способных быстро купировать проявления. Кроме того, широкий спектр сложных клинических проявлений, включающих негативные и позитивные симптомы различной степени тяжести, а также аффективные нарушения и когнитивные расстройства заставляют подбирать терапию, являющуюся эффективной в отношении всех разновидностей симптомов.
   В настоящее время атипичные антипсихотические средства являются общепризнанной терапией первой линии, назначаемой для лечения шизофрении и других психотических расстройств. Препараты этой группы обладают такой же эффективностью, как и традиционные лекарственные средства предыдущих поколений, в отношении купирования психотических проявлений, а также не исключено, что даже превосходят их по степени воздействия на негативные симптомы. Кроме того, на фоне этих препаратов наблюдается меньшая частота экстрапирамидных расстройств, чем при лечении традиционными антипсихотическими средствами, что, с клинической точки зрения, является крайне важным преимуществом, а также, возможно, отмечается и лучшая общая переносимость. Тем не менее энтузиазм, связанный с внедрением атипичных антипсихотических препаратов, несколько угас после обнаружения их побочных эффектов в виде повышения массы тела, нарушений метаболизма глюкозы, а также повышения уровня липидов сыворотки в крови, которые были зафиксированы на фоне лечения некоторыми лекарственными средствами из данной группы на протяжении последних нескольких лет.
   Ведение больных, страдающих шизофренией и шизоаффективным расстройством, представляет собой целую область в сфере организации медицинской помощи. Замечательно то, что терапия антипсихотическими средствами быстро купирует острые психотические приступы, уменьшает позитивные и негативные проявления, а также аффективные расстройства и когнитивные нарушения, позволяет предотвратить рецидивы и обладает профилем переносимости, который облегчает соблюдение режима терапии больными и приводит к общим положительным результатам лечения. С учетом данных критериев в статьях, представленных в приложении к “Journal of Clinical Psychiatry”, проводится анализ зипрасидона.
   S.Stahl, а также его соавт. D.Shayegan начали изучение препарата с использования способности зипрасидона к связыванию с рецепторами в реальной ситуации психиатрической практики. При этом при проведении клинического испытания было показано, что клиническое действие этого лекарственного препарата соответствует его рецепторному профилю. Как и другие атипичные антипсихотические средства, зипрасидон является антагонистом серотониновых рецепторов типа 2А (5НТ2А) и дофаминовых рецепторов типа 2 (D2). S.Stahl и D.Shayegan отмечают, что для зипрасидона характерен максимальный показатель соотношения сродства к рецепторам 5НТ2А/D2 среди атипичных антипсихотических средств первого ряда, что коррелирует с более низкой вероятностью развития экстрапирамидных проявлений, а также с эффективностью в отношении негативных проявлений шизофрении. Наличие у данного лекарственного препарата значительной способности к взаимодействию с рецепторами 5НТ2С, 5НТ1D и 5НТ1А заставляет предполагать значительное уменьшение выраженности негативных симптомов, высокую степень воздействия на фон настроения, улучшение со стороны когнитивной сферы и снижение вероятности возникновения двигательных расстройств. Кроме того, авторы полагают, что наличие у зипрасидона умеренной степени сродства к 5-НТ-рецепторам и взаимодействия с участками обратного захвата норадреналина свидетельствует о возможном антидепрессивном/анксиолитическом действии, а низкая степень сродства к a-адренергическим, гистаминовым Н1- и мускариновым М1-рецепторам является предпосылкой для относительно низкой частоты развития ортостатической гипотензии, заторможенности, когнитивных расстройств, повышения массы тела, а также нарушений регуляции уровня пролактина.
   В дополнение к традиционным формам антипсихотических средств S.Brook обсуждает перспективы разработки данных препаратов для внутримышечного введения больным с острыми приступами психотического возбуждения, неспособным в таком состоянии принимать препараты внутрь.
   Несмотря на то что атипичные антипсихотические средства получили в настоящее время широкое распространение в качестве препаратов первой линии для лечения шизофрении, их применение с целью купирования острых приступов психотического возбуждения значительно ограничено из-за нехватки внутримышечной лекарственной формы. S.Brook изучает эффективность и переносимость зипрасидона, предназначенного для внутримышечного введения. На фоне этой формы препарата наблюдалось купирование возбуждения в течение 15 мин с момента внутримышечного применения зипрасидона, при этом улучшение сохраняло стабильный характер на протяжении 4 ч и дольше. Кроме того, зипрасидон для внутримышечного введения зарекомендовал себя как более эффективное средство, чем галоперидол, по способности к уменьшению выраженности проявлений, при этом на фоне зипрасидона сохраняется стабилизация состояния при переходе с внутримышечного введения препарата на пероральное применение. S.Brook отмечает, что более благоприятный профиль нежелательных явлений, характерный для зипрасидона, в отличие от традиционных антипсихотических средств способствует удовлетворенности больного лечением и, таким образом, улучшает соблюдение пациентами режима долгосрочной терапии.
   Выбор антипсихотических средств обусловлен множеством факторов. Это касается различных показаний, начиная от необходимости быстрого купирования симптомов или обострений и заканчивая проблемой преодоления неэффективности терапевтического воздействия или непереносимости лечения у пациента со стабильным состоянием. Хотелось бы обсудить пригодность зипрасидона для клинического применения путем анализа результатов краткосрочных, контролируемых с помощью плацебо клинических испытаний и исследований с использованием активного препарата сравнения. По данным контролируемых с помощью плацебо клинических испытаний продолжительностью от 4 до 6 нед, зипрасидон способствовал значительному улучшению со стороны всех психопатологических проявлений в целом, а также уменьшению негативных проявлений, при этом эффект наблюдался уже через 1 нед. В ходе исследований с использованием активного препарата сравнения длительностью от 4 до 8 нед было выявлено, что эффективность зипрасидона аналогична таковой для галоперидола, оланзапина и рисперидона. Результаты 6-недельных открытых клинических испытаний свидетельствуют о том, что у пациентов, переведенных на зипрасидон с традиционных антипсихотических средств, оланзапина или рисперидона по причине недостаточной эффективности или переносимости последних, наблюдалось уменьшение выраженности проявлений. Данные, полученные в ходе краткосрочных исследований, показали, что зипрасидон превосходит другие препараты по благоприятному профилю переносимости. В частности, это выражается в меньшей частоте развития экстрапирамидных расстройств в отличие от рисперидона, более низкой вероятности повышения массы тела по сравнению с рисперидоном и оланзапином, а также в отсутствии значительного отрицательного влияния на обмен сывороточных липидов и метаболизм глюкозы, наблюдаемого при приеме оланзапина. Полученные клинические данные свидетельствуют в пользу обоснованности быстрого повышения дозировки до 120 мг/сут и более с целью достижения оптимальной эффективности при лечении пациентов с обострениями шизофрении.
   N.Schooler обсуждает способность зипрасидона к долгосрочному эффекту в виде поддержания стабильного состояния и контроля над симптомами заболевания. Несмотря на то что атипичные антипсихотические средства уже являются общепризнанными, а также преобладают над традиционными препаратами по переносимости при лечении шизофрении или шизоаффективного расстройства, существуют различия между атипичными средствами, которые могут повлиять на соблюдение режима терапии. По данным клинических испытаний продолжительностью до 52 нед, зипрасидон способствовал снижению риска рецидивов, уменьшению выраженности негативных симптомов, а также достижению стабилизации позитивных проявлений. Было выявлено, что зипрасидон при долгосрочном применении обладает эффективностью, аналогичной таковой при введении других атипичных антипсихотических препаратов, а также преобладает над галоперидолом по показателю доли пациентов с негативными проявлениями, у которых наблюдался эффект терапии. Кроме того, зипрасидон способствовал значительному и стабильному улучшению со стороны негативных симптомов у больных, которые были переведены на лечение этим препаратом с других атипичных или традиционных антипсихотических средств. N.Schooler отмечает, что эти результаты имеют большое клиническое значение, так как наличие негативных проявлений на протяжении всего заболевания шизофренией оказывает отрицательное влияние на его исход. Кроме того, она отмечает, что при долгосрочной терапии переносимость зипрасидона оказалась аналогичной таковой при приеме плацебо. По данным одногодичного клинического испытания, в обеих группах наблюдались незначительное уменьшение средних показателей массы тела, снижение медианных значений уровня пролактина, а также небольшое улучшение средних баллов по шкале оценки экстрапирамидных симптомов. При проводимой двойным слепым методом терапии в течение 6 мес было выявлено, что зипрасидон оказывает положительное или нулевое влияние на массу тела, на уровень определяемого натощак инсулина, а также на содержание глюкозы в плазме и липидов в сыворотке крови, в то время как на фоне оланзапина отмечалось значительное повышение массы тела, а также нежелательные изменения указанных метаболических параметров. Кроме того, и по сравнению с рисперидоном, при приеме зипрасидона наблюдались меньшее повышение массы тела, меньшее нарастание уровня пролактина, а также меньшая частота развития экстрапирамидных расстройств.
   Когнитивные нарушения представляют собой основное инвалидизирующее проявление шизофрении, которое может значительно нарушать способность пациента приобретать и сохранять элементарные навыки, необходимые для жизнедеятельности. D.Harvey рассматривает влияние зипрасидона на когнитивную функцию. Полученные данные свидетельствуют о том, что на фоне применения атипичных антипсихотических средств отмечается более выраженное улучшение со стороны когнитивных функций, чем при назначении традиционных препаратов. P.Harvey приводит недавно полученные результаты трех 6-недельных исследований с переводом на другую терапию. В рамках этих клинических испытаний антипсихотические средства, на фоне которых наблюдался недостаточный эффект, заменялись зипрасидоном в дозе 40–160 мг/сут. Также приводятся результаты более продолжительного исследования (6 мес) по сравнению с зипрасидоном и оланзапином. В целом результаты всех этих клинических испытаний свидетельствуют о значительном улучшении на фоне зипрасидона со стороны многих параметров когнитивной сферы, таких как кратковременная память, уровень внимания/вигильности, исполнительные функции, скорость зрительно-моторных процессов, что является решающим в определении функционального исхода.
   Результаты исследования продолженной терапии свидетельствуют о том, что зипрасидон, по-видимому, по эффективности не уступает оланзапину, что проявляется в его способности улучшать когнитивные функции у больных шизофренией, состояние которых не является стабильным с клинической точки зрения. На протяжении 6-недельной фазы сравнительного клинического испытания было выявлено, что как зипрасидон (в дозе 40–80 мг 2 раза в сутки), так и оланзапин (в дозе 5–15 мг 2 раза в сутки) способствуют значительному улучшению со стороны вербальной памяти, вигильности, скорости моторных процессов, а также исполнительной функции. Через 6 мес у представителей обеих групп сохранялось улучшение по показателям внимания/вигильности, обучения/памяти, исполнительной функции, а также беглости речи, при этом отмечалось явное преобладание среди пациентов, получавших зипрасидон.
   P.Harvey далее продолжает обсуждение результатов целенаправленного анализа объединенных данных исследований с заменой терапии, которые свидетельствуют о том, что улучшение по показателю когнитивного раздела шкалы позитивных и негативных симптомов (PANSS) оказывает прямое влияние на раздел PANSS, посвященный оценке тревоги и депрессии, а также на показатели “просоциальной” субшкалы, связанные с социальной активностью. Как отмечает P.Harvey, выявленная взаимосвязь улучшения со стороны когнитивных функций, аффективной и социальной сфер нуждается в дальнейшем изучении.
   В заключение обсудим профиль переносимости зипрасидона. D.Daniel привел результаты фармакокинетических исследований и клинических испытаний зипрасидона, в ходе которых сравнивали данный препарат с плацебо или активным контролем для определения безопасности и переносимости обеих форм препарата: как для внутримышечного введения, так и для приема внутрь. К нежелательным явлениям, наиболее часто регистрируемым в клинических испытаниях на фоне применения зипрасидона, относят сонливость, бессонницу, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, акатизию, головокружение и головную боль. При этом большинство из них характеризовалось легкой или умеренной степенью тяжести. Как и на фоне других атипичных антипсихотических средств, частота экстрапирамидных расстройств при лечении зипрасидоном оказалась незначительной.
   Преимущество зипрасидона в отношении переносимости, которое отличает этот препарат от других атипичных антипсихотических средств, включая оланзапин, рисперидон и клозапин, заключается в отсутствии влияния на массу тела. Наряду с такими хорошо известными последствиями повышенной массы тела, как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет типа 2, а также затрудненное дыхание, следует отметить, что увеличение массы тела, связанное с назначением антипсихотических препаратов, оказывает отрицательное воздействие на соблюдение режима терапии и, таким образом, на результаты долгосрочного лечения.
   Положительный характер профиля переносимости зипрасидона еще раз подтверждается отсутствием отрицательного влияния данного препарата на уровень липидов в плазме крови и содержание глюкозы. Взаимосвязь сердечно-сосудистых заболеваний и повышенного уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, а также увеличения массы тела является хорошо известной. Оланзапин и рисперидон обладают способностью к повышению уровня холестерина и триглицеридов, а у зипрасидона отмечено лишь незначительное воздействие на общий холестерин, а также холестерин ЛПНП, что является положительным аспектом в отношении пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
   Хорошо известно, что на фоне зипрасидона может наблюдаться незначительное увеличение QTc. Данные, полученные к настоящему времени, свидетельствуют об отсутствии какого-либо риска развития клинических проявлений, связанных с увеличением QTc. В аннотации к зипрасидону указано лишь ограниченное количество популяций, которым назначение этого препарата противопоказано. G.Daniel подчеркивает, что в ходе анализа соотношения пользы и риска необходимо рассматривать каждого отдельного пациента, при этом он отмечает, что назначение зипрасидона является хорошим выбором для многих пациентов, страдающих шизофренией и шизоаффективным расстройством.
   Применение антипсихотических средств является основополагающим методом краткосрочной и длительной терапии больных шизофренией. Основными критериями выбора оптимального препарата из этой группы для каждого пациента, страдающего шизофренией, является способность лекарственного средства купировать проявления заболевания, предотвращать обострения и способствовать долгосрочному положительному эффекту в виде улучшения состояния здоровья. Клинические данные, представленные врачами-специалистами в области клинической медицины и исследователями, являются мощным основанием для выбора атипичного антипсихотического средства зипрасидона для решения широкого спектра задач, начиная с купирования острых проявлений психотического возбуждения и заканчивая профилактикой рецидивов у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством, находящихся в состоянии стабилизации клинических симптомов.   

Литература
1. National Institute of Mental health. Shizophrenia: what is it? NIH Publication No. 02-3517. National Institute of Mental Health (NIMH): Bethesda, Md; 2002. Available at: http://www.nimh.nih.gov/publicat/ schizoph.cfm#schizl. Accessed Aug. 25, 2003.
2. Tandon r, Jibson MD. Suicidal behavior in schizophrenia: diagnosis, neurobiology, and treatment implications. curr Opin Psychiatry 2003; 16: 193–7.



В начало
/media/psycho/06_02/94.shtml :: Sunday, 02-Jul-2006 21:50:29 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster