Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 08/№ 3/2006 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ

Роль культуральных факторов в формировании классификаций психических заболеваний


П.В.Морозов

Кафедра психиатрии, психосоматики с курсом психофармакологии ФУВ РГМУ

Как известно, основные психиатрические школы зародились на европейском континенте и во многом определили формирование психиатрических школ других стран. Так, русская психиатрия, имеющая свои традиции и самостоятельный путь развития, испытала определенное влияние немецкой и французской школ, а японская развивалась под влиянием идей немецких психиатров.
  По данным ВОЗ, в настоящее время в мире около 75% всех психически больных проживают в развивающихся странах. Существующие в странах Азии, Африки и Латинской Америки системы психиатрической диагностики и классификации в малой степени учитывают особенности психических расстройств, наблюдаемых в этих регионах, а также специфические потребности этих стран в области психиатрической классификации. Существует точка зрения, согласно которой настоящая классификационная система была бы совсем иной, если бы психиатрия развивалась не в Европе, а на другом континенте и в другие века. В какой-то мере современная психиатрическая классификация, по мнению N.Wig, возможно, представляет собой взгляд европейцев на человеческие страдания. На другом континенте H.Fabrega (1988 г.) отмечает, что многое из включенного в известные классификационные системы, такие как МКБ-9 и ДСМ-III, является культурально специфическими синдромами, причем специфическими для западной культуры. Не случайно понятия "тревога", "истерия", "фобия", "ипохондрия" или "психопатия" имеют определенные синдромологические рамки и значительно реже или совсем не употребляются в качестве таковых в древней медицинской литературе Китай, Индии или африканских государств.
  Вследствие этого многие психиатры развивающихся стран, до последнего времени, как правило, получающих образование в психиатрических центрах Запада, сталкиваются с проблемой адекватной диагностики и классификации расстройств, встречающихся в их собственных культурах. Проблемы "сравнительной" или транскультуральной психиатрии в свое время поднял основатель нозологического направления E.Kraepelin. В работе "Сравнительная психиатрия" он поставил вопрос о том, что если анализ психических болезней в зависимости от пола, возраста, профессии не является чем-то новым и обычно проводится в рамках групп одной национальности, то остается практически невыясненным, отличаются ли психические заболевания у французов, англичан или итальянцев, например, от немцев E.Kraepelin одним из первых в Европе провел сравнительное изучение психически больных местной популяции с выборкой пациентов из Сингапура и с Явы. Подобная транскультуральная методика использовалась при сравнительном анализе больных внутри Европы и даже в пределах одной Германии.
  Несколько ранее во Франции P.Morel подчеркнул значение климата, традиций, условий быта, работы, питания при возникновении психопатологических состояний. Он цитировал M.Huss, изучавшего дегенеративное влияние алкоголя на население Швеции, опиума на китайское население, отношения кровного родства среди португальских поселенцев в Макао, экстремальных условий жизни, в которых находились некоторые племена Северной Америки и эскимосы. P.Morel ссылался также свои исследования кретинизма в Швейцарии и в Нанси.
  Именно исходя принципов обусловленности патологической вариабельности как патогенетическими, так и культуральными условиями, а также передачи но наследству приобретенных характеристик P.Morel вывел свою теорию дегенеративности.
  Таким образом, основы транскультуральной психиатрии были заложены в Европе в XIX веке. Данный аспект в той или иной степени привлекал создателей основных психиатрических концепций европейских школ, что в силу лимитированности клинического материала не нашло достаточного отражения в классификационных системах. В настоящее время, когда в психиатрическую практику вошла МКБ-10, культуральныи фактор остается важным в позициях различных психиатрических школ. В ряде случаев с очевидностью доказано, что нарушения, внешне имеющие кросскультуральные различия на самом деле имеют строго детерминированные биологические особенности (пониженный уровень переносимости алкоголя у значительной части лиц монголоидной расы по сравнению с европейцами является следствием особого энзиматического профиля данной популяции). Эта гипотеза была подтверждена в многоцентровом коллаборативном проекте ВОЗ в рамках программы ВОЗ по биологической психиатрии, который я имел честь возглавлять. Другой международный проект – Международное поисковое исследование шизофрении (IPSS) провело обследование группы больных (n=1202) с помощью стандартизованных инструментов и продемонстрировало, что во всех рассматриваемых культурах имеются больные с одинаковой шизофренической симптоматикой. Интересно, что из девяти центров наиболее существенные различия в диагностике шизофрении в сторону ее расширенной трактовки наблюдались в вашингтонском и московском центрах. J.Leff, отмечая широкую интерпретацию шизофрении в этих двух центрах, объяснял это тем, что американская психиатрия находилась под сильным влиянием психоаналитического направления с его выраженными абстракциями, что привело к широкому толкованию шизофрении. Московская школа психиатров, возглавляемая А.В. Снежневским, уделяла больше внимания течению болезни, вопросам социальной адаптации пациентов и изменениям личности по мере прогрессирования заболевания.
  Обсуждая культуральные аспекты классификации, нельзя не отметить, что отечественные психиатры обычно использовали свой собственный "механизм сенситивности" для тщательной оценки самых незначительных изменений личности на эмоциональном уровне. С известной долей осторожности можно предположить, что высокоразвитая эмоциональность, которая является формой сохранения и поддержания социальных связей в некоторых славянских странах особенно в России, а также в Греции и, отчасти, в Ирландии, иногда рассматривается (в исторической перспективе) как наследованная реакция населения на сотни лет иностранной оккупации (или диктатуры).
  Многие транскультуральные исследования эндогенных психозов убедительно показывали сходность симптоматики заболевания в различных популяциях. Так, N.Carpenter, описывая психозы у эскимосов, сравнивал их с наблюдением кататонических проявлений у европейцев A.Raman и H.Murphy не отличали проявления шизофренической симптоматики у жителей о. Маврикий от таковых в других регионах мира. Аналогичные наблюдения проводили W.Pfeiffer в Индонезии, E.Wulf во Вьетнаме. Наряду с этим исследователи отмечали характерные для данной популяции особенности проявления заболевания в различных культурных средах.
  Так, W.Pfeiffer и E.Wulf отличали редкость симптомов первого ранга в Юго-Восточной Азии. Симптоматические различия при изучении больных шизофренией на Гавайях были замечены M.Katz и K.Sandhorn, когда у пациентов филиппинского или полинезийского происхождения наблюдались преимущественно клинические картины возбуждения, а у японцев преобладали явления аутизма. M.Opler и J.Singer изучали различия при шизофрении у американских больных итальянского и ирландского происхождений. T.Lambo, наблюдавший особенности развития шизофрении у пациентов народности иоруба в Нигерии, выделял определенные клинические особенности для жителей Африки, отмечая, что у больных, выросших и воспитанных в Европе, клиническая картина практически не отличалась от таковой европейских пациентов.
  В 1967 г. гонконгский психиатр P.Yap ввел в обиход термин "культурально специфический синдром" (в 1974 г. он дал более подробное обоснование своей концепции) для обозначения ряда синдромов, наблюдаемых в различных культуральных средах, но специфических для данного региона. N.Wig (1985 г.) называет их "психокультуральными синдромами". Феноменологически эти синдромы могут быть сгруппированы в три категории: реакции страха, реакции гнева и помрачения сознания. Это коро у населения Юго-Восточной Азии, витиго среди индейцев Северной Америки, амок среди филиппинцев, шенкуэй у китайцев и т.д. Все они с определенной долей вероятности могли быть отнесены к той или иной диагностической рубрике МКБ-9, как, например, состояние, описанное у японцев и называемое шинкейшицу, в достаточной степени соответствует категории "неврастения" (в ДСМ-Ш этот термин опущен). Однако такие состояния как лата (Малайзия) или вагамама (Япония), по мнению специалиста в области сравнительной психиатрии H.Murphy, все же не могли быть отнесены к какой-либо категории МКБ-9.
  По большому счету, культуральное многообразие не учитывает и МКБ-10. В одной из наиболее известных монографий по истории психиатрии G.Zilboorg отмечает, что хотя E.Kraepelin и добился больших результатов в отношении психических заболеваний в целом, он в определенной степени упустил из вида индивидуального пациента. По-видимому, это вполне соответствовало характерному признаку немецкого научного духа того времени, поскольку это был дух обобществленных устремлений, атмосфера, почти лишенная индивидуальности, атмосфера объединенных национальных усилий, направленных на обеспечение единства и стабильности социальной структуры.
  Интересные замечания в этом контексте делает H.Murphy, который рассматривал другие школы психиатров. Он отмечает, что если сравнить усилия, направленные на объединение психических и соматических взглядов (что было характерно для французской психиатрии), начиная от P.Pinel и кончая H.Ey, невзирая на перекрестное влияние с тенденцией немецкой школы и сохранение разделения этих взглядов, а также если сравнить это с тенденцией британских авторитетов от T.Arnold до A.Lewis, которая игнорировала обе точки зрения в пользу более эмпирической феноменологии, то можно признать в измененной форме те ориентации, которые отличали их национальные школы философии и науки в целом.
  Примерно в этом же аспекте оцениваются и последовательно появляющиеся американские руководства по диагностике и статистике ДСМ. Отмечается, что американский подход в большей степени сосредоточивается на потребностях отдельных пациентов и в меньшей – на нуждах общества, чем многие европейские подходы, и что аналогичное различие наблюдается между североамериканской и европейской культурами в целом. Так, H.Murphy подчеркивает, что история Северной Америки заставляет ее преуменьшать роль предков человека и фокусировать внимание на его, текущих проблемах, рассматривать социальные факторы как нелегкие испытания, а не как кристаллизацию желаний индивида.
  Проведенный нами анализ развития и становления основных западных психиатрических школ и особенностей создания их классификационно-диагностических систем показал, что психиатрия каждой страны (или группы стран) имеет свои, присущие только ей отличительные черты и достаточно четкие закономерности их возникновения. При углубленном изучении становления организационных и законодательных основ психиатрической помощи той или иной страны, взятом в историческом аспекте и рассматриваемом во взаимосвязи с конкретной социально-экономической обстановкой, а также при учете некоторых этнических и культуральных аспектов, становится очевидно, что сложившаяся к настоящему времени национальная классификация психических заболеваний является определенным отражением части этих факторов.
  Так, появление нозологической концепции E.Kraepelin, фундаментальных трудов по общей психопатологии и других важнейших работ классической немецкой психиатрии неразрывно связано с особенностями бурного развития социально-экономических отношений в Германии в эпоху Бисмарка, широким и целенаправленным финансированием здравоохранения и медицины, созданием сети психиатрических больниц и университетских клиник со значительными возможностями амбулаторного наблюдения и катамнестического исследования пациентов. С другой стороны, этому способствовали традиционная немецкая склонность к систематизации, связь медицины с философскими науками в германоязычных странах, педантичность и аккуратность в сборе и обработке научных материалов. Длительная феодальная раздробленность Германии, изолированность ее графств и княжеств, их патриархальный уклад придавали многим теориям немецких ученых несколько абстрактный характер до тех пор, пока Германия не стала единой и не создала необходимых условий для систематического накопления огромного клинического материала.
  Анозологизм французской психиатрической школы, базирующейся на синдромальном подходе и имеющей блестящие труды в области психопатологии, также имеет вполне определенные корни. Только в 1990 г. пересматривалось французское психиатрическое законодательство, подготовленное еще J.-E.-D. Esquirol в 1838 г. При этом структура социального обеспечения больных не способствовала развитию внебольничной помощи и не обеспечивала длительного динамического наблюдения пациентов.
  Несмотря на введение векторизации во французскую психиатрию, поколения врачей психиатров изучали больных преимущественно в статике, что не способствовало развитию нозологических подходов к диагностике и тем самым влияло на формирование классификационной концепции с акцентом на синдромальном подходе.
  Для британской психиатрической школы характерно отсутствие собственной современной классификационно-диагностической системы, наблюдается тенденция к использованию небольшого числа простых диагностических терминов, что отражает давнишнюю национальную традицию англичан независимо и со скепсисом относиться к сложным диагностическим построениям без достаточного этиопатогенетического и клинического оснований. Хотя английские психиатры играют одну из ведущих ролей при подготовке различных пересмотров МКБ, по тем же причинам в Великобритании данные классификации принимаются с большим трудом, даже с использованием национального глоссария. Подобный консерватизм в известной степени затрудняет широкое развитие статистических и эпидемиологических исследований в этой стране, при том что основные условия и инфраструктуры для подобного развития в целом созданы. Английские психиатры одни из самых первых разработали и применили различные шкалы, необходимые для клинических, психофармакологических и эпидемиологических исследований.
  Для скандинавской психиатрии характерен местный индивидуальный подход к пациенту, что обусловлено особенностями социальной структуры северных стран, а также определенными культуральными традициями, тесными семейными связями и уменьшенными размерами социальных ячеек общества. Это во многом предопределило взгляды скандинавских ученых на влияние внешних факторов и породило концепцию так называемых реактивных психозов, выделенных за счет сужения диагностики шизофрении и МДП и увеличения третьей, "промежуточной" группы функциональных психозов. Давние наклонности к учету и статистике также способствовали выработке научных подходов к созданию и применению классификационных принципов при исследовании психически больных лиц в этих странах. Быстрое развитие амбулаторных психиатрических служб, деинституализация пациентов, адекватная социальная помощь, оказываемая обществом больным, способствовали активным попыткам скандинавских психиатров (они были пионерами) создать новые классификационные системы, в основе которых лежит многоосевой принцип позволяющий сочетать безличные классификационные подходы с индивидуально-личностным клиническим описанием.
  Американская психиатрическая школа, сформировавшись значительно позже европейских, впитала в себя целый ряд черт, свойственных различным направлениям психиатрии Старого света. Во многом поэтому она является многоликой и эклектичной. Большое внимание, которое стало проявлять американское общество к психиатрии в 60–70-х годах XX века, привело к значительному ее сближению с общей медициной, развитию амбулаторно-консультативных служб, увеличению ассигнований на научные исследования, включая эпидемиологические, клинические и биологические. Результатом этих процессов явилось, в частности, появление классификации ДСМ-III и ДСМ-IV с их описательным подходом, специфическими диагностическими критериями, а также многоосевой диагностической оценкой. Отсутствие единой теоретической концепции и определенная эклектичность снижают их практическую и научную ценность.
  Оценивая сегодняшнюю ситуацию, можно констатировать, что основными позитивными тенденциями в выработке международной классификации психических заболеваний являлись:
  стремление к интеграции различных классификационных систем и шкал;
  создание глоссариев, выработка операционных критериев;  
  подходы к созданию многомерных, многоосевых классификаций, дающих возможность отразить суть особенностей болезни каждого пациента;
  значительные возможности математической обработки данной диагностической систематики;
  гибкость классификационной системы, возможности ее усовершенствования.
  К негативным тенденциям следует отнести:
  известную бесперспективность провозглашенного методологического подхода, его атеоретичность;
  переход от нозологического к синдромальному уровню клинических оценок;
  громоздкость и эклектичность;
  невозможность отразить культуральное многообразие даже при использовании описательного метода и эклектичности ввиду отсутствия единого теоретического принципа.
  На современном уровне знаний создатели МКБ не смогли сформировать нозологически ориентированный методологический подход к созданию классификации. Одним из возможных путей будущего разрешения данной проблемы, который будет учитывать и культуральное многообразие, является интеграция усилий исследователей различных стран, направленных на изучение клинико-биологических подходов к классификации психических заболеваний и поиска клинико-биологических коррелятов.



В начало
/media/psycho/06_03/19.shtml :: Tuesday, 22-Aug-2006 18:47:26 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster