Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 08/№ 3/2006 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ

Сравнительная эффективность и переносимость амисульприда и рисперидона в терапии острых состояний при шизофрении


М.С.Шейфер, Н.Ф.Носенко, В.К.Васюк, Л.В.Васюк

Самарская психиатрическая больница

Расширение арсенала нейролептических средств в российской психиатрической практике за счет появления новых атипичных нейролептиков диктует необходимость продолжения изучения их клинической эффективности и переносимости, характера действия каждого из этих препаратов на различную психопатологическую симптоматику с целью уточнения показаний для их назначения. В этом аспекте особый интерес, по нашему мнению, представляют сравнительные исследования атипичных нейролептиков.
  В последние годы большое внимание исследователей привлекает атипичный нейролептик амисульприд. Этот препарат уже длительное время применяется за рубежом, однако в нашей стране он появился сравнительно недавно и менее известен практическим врачам-психиатрам.
  Известно, что “атипичность” (т.е. низкий риск экстрапирамидных побочных эффектов и терапевтическая активность в отношении негативной симптоматики) нейролептиков многими исследователями связывается с их сочетанным антагонизмом к дофаминовым рецепторам типа 2 (D2) и к центральным серотониновым рецепторам типа 2 (5-НТ2), причем воздействие на негативную симптоматику достигается за счет последнего, так как блокада серотониновых рецепторов способствует высвобождению дофамина в лобной доле. Амисульприд же вообще не блокирует серотониновые рецепторы, но клинически также имеет “атипичные” свойства [1, 2]. Это объясняется тем, что в мезокортикальной области дофаминовые D2/D3-рецепторы присутствуют только на пресинаптической мембране; на постсинаптической мембране располагаются только D1-рецепторы, в отношении которых амисульприд неактивен. Кроме того, препарат обладает высокой избирательностью в отношении дофаминовых D2/D3-рецепторов преимущественно в лимбических структурах (купирование продуктивной симптоматики), существенно меньшей – в стриатуме (экстрапирамидные побочные эффекты). В низких дозах препарат избирательно блокирует пресинаптические ауторецепторы, усиливая дофаминергическую передачу, а в высоких – блокирует постсинаптические D2/D3-рецепторы. Таким образом, амисульприд может быть эффективен в отношении всего спектра симптомов шизофрении при низком риске развития экстрапирамидных побочных эффектов [1–4].
  Рисперидон является антагонистом как дофаминовых, так и серотониновых (5-НТ2) рецепторов. Препарат показал сопоставимую с традиционными нейролептиками эффективность в отношении позитивных расстройств при шизофрении, более высокую эффективность по воздействию на негативные симптомы и лучшую переносимость. Рисперидон (рисполепт) одним из первых среди новых атипичных нейролептиков вошел в российскую психиатрическую практику и в настоящее время широко применяется при лечении шизофрении, шизоаффективных и аффективных психозов, поэтому особенности его действия при различных психопатологических расстройствах достаточно хорошо изучены. В связи с этим сравнение клинического действия других атипичных нейролептиков с рисполептом представляет практический интерес. Так, нами проводилось сравнительное исследование эффективности рисполепта и сероквеля при лечении острых психотических состояний, протекающих с депрессивным аффектом, у больных шизофренией и шизоаффективным психозом [5].

Рис. 1. Редукция (в %) симптоматики (оценка по шкале PANSS).

Таблица 1. Основные клинико-демографические показатели групп пациентов, получавших лечение солианом и рисполептом

Показатель

Солиан (n=38)

Рисполепт (n=30)

Мужчины

20

15

Женщины

18

15

Средний возраст, лет

34,8

32,6

Средняя продолжительность болезни, годы

7,8

7,4

Средний суммарный балл по шкале PANSS перед началом терапии

124,5

120,0

Средний балл по шкале

5,4

5,2

CGI перед началом терапии

   

Таблица 2. Распределение по синдромам в группах больных, получавших солиан и рисполепт

Синдром

Солиан (n=38)

Рисполепт (n=30)

Параноидный

6

6

Депрессивно-параноидный

2

2

Галлюцинаторно-параноидный

20

14

Депрессивно-бредовый

9

7

Обсессивно-фобический

1

Сенесто-ипохондрический

1

Таблица 3. Нежелательные явления у пациентов, получавших лечение солианом и рисполептом

Нежелательные явления

Солиан (n=34)

Рисполепт (n=30)

Акатизия

3

4

Тахикинезия

3

2

Паркинсонизм

2

4

Тревога с вегетативными симптомами

1

0

Всего пациентов, %

6 (17,9%)

8 (26,6%)

Рис. 2. Оценка эффективности терапии по шкале PANSS (число пациентов).


  Результаты многих исследований показали, что амисульприд не уступает или превосходит традиционные нейролептики по воздействию на продуктивную симптоматику, при этом имея явное и устойчивое преимущество по воздействию на негативные симптомы в острых стадиях шизофрении и значительно лучшую переносимость в плане развития экстрапирамидных симптомов [3, 4, 6, 7]. Так, в результате исследования эффективности амисульприда и галоперидола при лечении обострений при шизофрении у 191 больного оказалось, что амисульприд как минимум так же активен, как и галоперидол, в отношении продуктивных симптомов [3]. Улучшение по негативным симптомам было достоверно больше в группе амисульприда по сравнению с галоперидолом, амисульприд вызывал меньше экстрапирамидных побочных эффектов.
  Сравнительное исследование эффективности амисульприда и рисперидона показало их практически одинаковую активность в отношении продуктивных симптомов с некоторым преимуществом амисульприда в отношении негативных [4]. В этом же исследовании показано почти одинаковое количество экстрапирамидных побочных эффектов у больных, получавших рисперидон, и у больных, получавших амисульприд, но при лечении рисперидоном заметно большим было увеличение массы тела пациентов. По данным других источников, амисульприд вызывает меньше экстрапирамидных побочных эффектов, чем рисперидон, и несколько больше, чем оланзапин и кветиапин. Преимуществом амисульприда по сравнению с другими атипичными нейролептиками является меньшее увеличение массы тела при лечении этим препаратом [8].
  Нами было предпринято сравнительное исследование эффективности и переносимости амисульприда (солиан) и рисперидона (рисполепт) по результатам 8-недельной терапии острых состояний при шизофрении, целью которого было уточнение спектра активности каждого из этих препаратов в отношении различной психопатологической симптоматики и профиля их безопасности.  

Материал и методы
  
В исследование первоначально были включены 68 больных, из них 34 женщины и 34 мужчины, в возрасте от 18 до 54 лет (средний возраст 32,9±5,6 года) с длительностью заболевания от 1 мес (впервые заболевшие) до 22 лет. В соответствии с критериями МКБ-10 у всех больных был установлен диагноз шизофрении. У 64 пациентов была диагностирована параноидная шизофрения с непрерывно-прогредиентным или, в большинстве случаев, с приступообразным типом течения (F20.006, F20.016, F20.026, F20.096); у 4 – другие типы (ипохондрическая, атипичная – F20.8061, F20.8064). Больные находились на стационарном (62 пациента) или амбулаторном (6 пациентов) лечении. У 1 пациентки повторный шизофренический приступ (аффективно-бредовый) развился в послеродовом периоде; лактация в связи с состоянием пациентки была прекращена.
  Приступы/обострения протекали с параноидной, депрессивно-параноидной (острый чувственный бред), галлюцинаторно-параноидной, депрессивно-бредовой симптоматикой. Параноидные состояния характеризовались бредовыми идеями преследования, отношения, особого значения, колдовства, отравления. В структуре галлюцинаторно-параноидных синдромов отмечены бредовые идеи преследования, воздействия, психические автоматизмы (преимущественно идеаторные и сенсорные, сенестопатические), вербальные псевдогаллюцинации. У 2 больных отмечена резистентность к ранее проводимой терапии, еще у 2 – “органически измененная почва”, клинически проявлявшаяся в виде нерезко выраженных церебрастенических расстройств, головных болей, не определявших психотическую симптоматику.
  В исследование включали больных, состояние которых перед началом терапии оценивали не менее чем в 70 баллов по шкале PANSS (суммарный балл). Оценка тяжести состояния по шкале CGI составляла не менее 4 баллов.
  Пациенты были распределены на 2 подгруппы. Больным первой подгруппы (30 человек) был назначен таблетированный рисполепт, второй подгруппы (38 человек) – солиан. Назначение препаратов было случайным, в зависимости от четного или нечетного номера медицинской карты больного. Вместе с тем подгруппы были аналогичны по полу, возрасту и давности заболевания пациентов, представленности различных психопатологических синдромов и оценке тяжести состояния больных. Из исследования исключали больных острыми соматическими заболеваниями (или хроническими в стадии обострения), беременных и кормящих женщин, а также пациентов, получавших пролонгированные нейролептики менее чем за 4 нед до начала исследования.
  Основные клинико-демографические показатели исследуемых подгрупп пациентов и распределение состояний по синдромам отражены в табл. 1, 2.
  При лечении текущего приступа другими нейролептиками до начала исследования препараты отменяли на 3 дня, однако в некоторых случаях, в зависимости от тяжести психического состояния больного, проводили одномоментное изменение терапии – вместо ранее осуществляемого лечения назначали один из сравниваемых препаратов. При наличии к началу исследования нейролептических побочных эффектов больные продолжали прием ранее назначенного корректора – циклодола. Солиан и рисполепт назначали первоначально в виде монотерапии, однако при необходимости по решению исследователя к лечению добавляли транквилизаторы, корректоры (циклодол), антидепрессанты. Солиан назначали в дозе 400–600 мг/сут (при умеренной тяжести симптоматики, заболевшим впервые, амбулаторным пациентам) и 800 мг/сут – прочим больным с первого дня терапии; далее дозу увеличивали в зависимости от состояния больного, но не более чем до 1000 мг/сут. Рисполепт назначался по схеме: 2 мг в первые сутки, 4 мг – на вторые, далее при необходимости суточную дозу увеличивали не более чем до 8 мг. Суточную дозу рисполепта 6 мг получали 23 больных из 30, 5 больных – 4 мг и 2–8 мг.
  Выбыли из исследования досрочно 4 больных из 38 лечившихся солианом в связи с развитием побочных эффектов, поэтому анализ эффективности препарата проводился на материале 34 больных; при анализе побочных эффектов выбывших больных учитывали.
  Оценку состояния больных производили по шкалам PANSS, CGI и Simpson–Angus перед началом исследования, в 1, 7, 14 и 28-й дни терапии и в конце исследования – на 56-й день. В эти же дни больным измеряли артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Перед началом исследования все больные проходили стандартное обследование: крупно-кадровая флюорография, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови; анализы повторяли также в конце исследования.
  Эффективность препаратов оценивали по градациям: незначительный эффект – при редукции симптоматики (суммарного балла по шкале PANSS) менее чем на 30%; средний – при ее уменьшении на 30–50% и значительный – при редукции симптоматики на 50% и более к концу исследования.
  В результате проведенного исследования были получены следующие данные.
  Общая эффективность солиана и рисполепта оказалась приблизительно одинаковой. Снижение суммарного балла по шкале PANSS к концу исследования составило в подгруппе получавших солиан 37%, в подгруппе получавших рисполепт – 36% (рис. 1).
  Уменьшение выраженности симптоматики по подшкале позитивных расстройств было почти одинаковым в обеих подгруппах – на 48% при лечении солианом и на 51,4% при лечении рисполептом. Динамика снижения выраженности как общей, так и позитивной симптоматики была сходной в обеих подгруппах с некоторым опережением в подгруппе получавших солиан в первые дни. В обеих подгруппах она была более быстрой в первые 14 дней по сравнению с последующими.
  Более заметной в первые дни лечения была и скорость редукции негативной симптоматики в подгруппе получавших солиан по сравнению с подгруппой рисполепта. К концу 4-й недели лечения динамика редукции позитивной симптоматики в обеих подгруппах шла почти параллельно.
  По группе больных в целом отмечено несколько большее воздействие солиана по сравнению с рисполептом на такие психопатологические симптомы, как бред, подозрительность, идеи преследования, враждебность, а по воздействию на вербальные псевдогаллюцинации рисполепт не уступал солиану или превосходил его. Различные виды психических автоматизмов редуцировались примерно одинаково в обеих подгруппах. При лечении как рисполептом, так и солианом в первые дни терапии часто требовалось дополнительное назначение транквилизаторов (сибазона парентерально, феназепама в таблетках) для купирования тревоги, коррекции нарушений сна, однако при лечении солианом уменьшение тревоги происходило несколько быстрее и интенсивнее. Степень редукции параноидной и галлюцинаторно-параноидной симптоматики в целом у всех больных – при терапии как солианом, так и рисполептом – к концу исследования была примерно одинаковой. Однако скорость наступления эффекта у получавших солиан несколько превосходила этот показатель у получавших рисполепт. Уже в первые дни лечения больные, получавшие солиан, становились менее напряженными, более контактными, рассказывали о переживаниях. Бредовая симптоматика как бы “разрыхлялась”, у некоторых больных появлялись сомнения в реальности переживаний, они более сознательно соглашались с необходимостью лечиться.
  Солиан оказался эффективнее рисполепта по воздействию на негативную симптоматику: редукция суммарного балла ее оценки в группе получавших солиан достигла к концу курса лечения 38%, тогда как в подгруппе рисполепта снижение составило 22%.
  К концу исследования в группе получавших солиан было заметным уменьшение таких симптомов, как эмоциональная отгороженность и трудности в общении, нарушение спонтанности и плавности общения, пассивно-апатическая социальная отгороженность. Отмечены случаи “пробуждения” пациентов с длительным сроком заболевания и выраженной негативной симптоматикой: они стремились к общению, проявляли интерес к деятельности, что иногда становилось неожиданностью для их родственников.
  Например, молодой человек с 6-летней длительностью заболевания, инвалидностью 2-й группы по психическому заболеванию длительное время вел замкнутый образ жизни, забросил учебу в университете (физико-математический факультет), где учился заочно на последнем курсе и должен был заканчивать дипломную работу. В последние месяцы он получал поддерживающее лечение флюанксолом-депо, на фоне которого развилось обострение заболевания с депрессивно-бредовой симптоматикой. Было проведено лечение солианом, острые проявления редуцировались в течение 4 нед. В течение последующих 4 нед продолжал получать солиан в дозе 400 мг/сут, вскоре был отпущен в домашний отпуск. К удивлению близких больной стал проявлять активность, какой у него не наблюдалось уже много лет. По словам матери, если раньше он почти не разговаривал, то теперь стал часто обращаться с просьбой об общении, проявлял желание обсуждать различные вопросы, чем даже мешал ей, поскольку она уже привыкла к замкнутости сына. Вновь появился интерес к учебе, смог закончить и в дальнейшем успешно защитить дипломную работу.
  Интересным было наблюдение действия солиана у молодой женщины, также длительно болеющей шизофренией, инвалида 2-й группы по этому заболеванию. В течение нескольких лет она постоянно испытывала выраженную вялость, общую слабость, не дававшие ей возможности чем-либо заниматься. Испытывая потребность быть чистой и аккуратной, она не могла самостоятельно мыться, стричь ногти и т.п. и пользовалась помощью сестры. При обострениях она испытывала ощущение “обрывов мыслей”, навязанных мыслей и высказываний (без их звучания). Лечение конвенциональными нейролептиками, а также попытки лечения рисполептом и сероквелем эффекта не давали. При назначении сероквеля пациентка отказалась пройти полный курс лечения, что объясняла субъективным ухудшением состояния. Лечение солианом (400 мг/сут) больная с первых дней восприняла более охотно. Еще не испытывая заметного улучшения в состоянии, она продолжала принимать препарат. К концу второй недели терапии появились активность, побуждения к деятельности, исчезли “навязанные мысли”. Пациентка отмечала чувство облегчения, “прояснения в голове”.
  Хороший эффект был получен у молодого пациента с шизофренией, сроком давности заболевания около 1 года, в течение которого держалась депрессивно-бредовая симптоматика. В структуре синдрома отмечена депрессия с выраженным апатическим компонентом, идеи отношения, эпизоды острой деперсонализации, повторения которых больной постоянно боялся, так как они были мучительными для него. Предшествующее лечение антидепрессантами (амитриптилин, феварин) в сочетании с нейролептиками (эглонил, флюанксол, рисполепт) давало временный эффект. Болезненные проявления значительно уменьшались в первые недели лечения, пациент чувствовал значительное облегчение, после чего симптоматика возобновлялась. При лечении солианом (400 мг/сут) состояние больного также значительно улучшилось в течение первой недели, причем оно оставалось стабильным на протяжении всего периода исследования, а также при дальнейшем наблюдении.
  Снижение выраженности общей психопатологической симптоматики в обеих группах было сопоставимым по выраженности: к концу исследования оно составило 48% в подгруппе солиана и 43% в подгруппе рисполепта.
  Воздействие на отдельные общепсихопатологические проявления были различными. При анализе редукции общепсихопатологических проявлений по шкале PANSS рисполепт оказывал большее воздействие на такие симптомы, как дезориентация, необычное содержание мыслей, манерность, тогда как солиан явно превосходил рисполепт в воздействии на тревогу, заторможенность, напряженность, нарушения воли и загруженность психическими переживаниями.
  Число больных, у которых улучшение расценивалось как умеренно выраженное при использовании в качестве критерия эффективности снижения суммарного балла по шкале PANSS не менее чем на 30%, было почти одинаковым в обеих подгруппах: 18 (60%) принимающих рисполепт и 21 (61,7%) – солиан. Ярко выраженное улучшение с редукцией симптоматики более чем на 50% наблюдали у 6 (17,6%) больных при лечении солианом и у 4 (13,3%) при лечении рисполептом (рис. 2). У остальных больных обеих подгрупп улучшение было менее выраженным, т.е. редукция суммарного балла по шкале PANSS составляла менее 30%. Состояние осталось без изменений у 2 больных при лечении солианом и у 2 – рисполептом.
  Оба препарата переносились в целом хорошо. Побочные эффекты наблюдали у 6 (17,9%) из 34 пациентов, пролеченных солианом, и у 8 (26,6%) из 30, получавших рисполепт (табл. 3).
  Побочные явления были легкими, реже умеренными по выраженности. У пациентов, прошедших полный курс лечения, в обеих группах наблюдали следующие побочные эффекты: тахикинезию; акатизию; паркинсонизм; психиатрические побочные эффекты (у 1 принимающего солиан в дозе 800 мг/сут: тревога с ажитацией, тахикардией, повышением АД).
  Экстрапирамидные побочные эффекты при лечении солианом появлялись только при дозах, превышающих 600 мг/сут. В обеих подгруппах эти эффекты легко купировались назначением циклодола, транквилизаторов. Появление тревоги у 1 больного при лечении солианом потребовало наряду с парентеральным введением сибазона и дибазола и назначением циклодола уменьшения дозы солиана до 200 мг/сут. В дальнейшем побочных эффектов солиана у этого больного не наблюдали, дозу вновь увеличили в течение нескольких дней.
  Из 38 пациентов, которым назначен солиан, 4 выбыли из исследования досрочно в связи со следующими явлениями: психиатрические побочные эффекты (психомоторное возбуждение с усилением галлюцинаций – у 2 больных при дозе 800 мг/сут); галакторея – у 1 больной (доза 400 мг/сут); появление неопределенного дискомфорта и отказ от дальнейшего приема препарата (доза 400 мг/сут) – у 1 больной.
  Таким образом, солиан и рисполепт являются препаратами, сопоставимыми по общей эффективности при лечении острых состояний у больных шизофренией. Солиан заметно превосходит рисполепт по воздействию на негативную симптоматику и несколько превышает его по показателям воздействия на общую психопатологическую симптоматику, тогда как снижение позитивной симптоматики при лечении обоими препаратами происходит приблизительно одинаково. Солиан не уступает рисполепту или даже несколько превосходит его по скорости наступления и полноте редукции симптоматики.
  Оба препарата хорошо переносятся, в отношении этих препаратов отмечается высокая комплаентность пациентов. Солиан вызывает меньше неврологических побочных эффектов, чем рисполепт, побочные явления выражены в легкой степени; препарат не влияет на общую активность пациентов. По данным нашего исследования, солиан показан при лечении параноидной, галлюцинаторно-параноидной, депрессивно-параноидной сиптоматики с преобладанием в структуре синдромов бреда с подозрительностью, враждебностью, напряженностью. Солиан можно считать препаратом выбора в терапии острых состояний у больных шизофренией.

Литература
1. Perrault G, Depoortere R, Morel E et al. Psychopharmacological profile of amisulpride: an antipsychotic drug with presynaptyc D2/D3 dopamine receptor antagonist activity and limbic selectivity. J Pharmacol Exp Ther 1997; 280: 73–82.
2. Rein W, Turjanski S. Clinical update on amisulpride in deficit schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12 (suppl. 2): s19–s27.
3. Moller HJ, Bouer P, Fleurot O, Rein W. Терапия обострений шизофрении: амисульприд в сравнении с галоперидолом (расширенный реферат). Психиатр. и психофармакотер. 2005; 7 (4): 241–3.
4. Peuskens J, Bech P, Moller H-J et al. Сравнение амисульприда и рисперидона в терапии острых состояний при шизофрении (расширенный реферат). Психиатр. и психофармакотер. 2005; 7 (1): 42–5.
5. Шейфер М.С., Носенко Н.Ф., Васюк Л.В.. Сравнительное исследование эффективности кветиапина и рисперидона при лечении острых психотических состояний, протекающих с депрессивным аффектом, у больных шизофренией и шизоаффективным психозом. Психиатр. и психофармакотер. 2005; 7 (6): 329–34.
6. Ворсина О.П., Сенько Е.В., Павлова О.Н., Крамынин П.Б. Опыт применения амисульприда в терапии шизофрении и шизоаффективных расстройств. Психиатр. и психофармакотер. 2005; 7 (5): 268–70.
7. Дороднова А.С., Мовина Л.Г., Белокурова Е.А. Опыт применения амисульприда (солиана) у больных с первыми психотическими эпизодами на ранних этапах шизофренического процесса. Соц. и клин. психиат. 2005; 2:
8. Taylor DM, McAskill R. Atypical antipsychotics and weight gain – a systematic review. Acta Psychiatr Scand 2000; 101: 416–32.



В начало
/media/psycho/06_03/29.shtml :: Tuesday, 22-Aug-2006 18:47:27 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster