Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 08/№ 3/2006 ПО СЛЕДАМ НАШИХ ВЫСТУПЛЕНИЙ

Феварин в терапии хронического алкоголизма


И.М.Милопольская, Е.М.Коньков, В.М.Булаев

Институт клинической фармакологии Научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств МЗ и СР РФ, Москва

Высокая коморбидность алкоголизма и депрессивных расстройств неоднократно подтверждена в отечественных и зарубежных исследованиях. Выявлено, что депрессии у больных хроническим алкоголизмом развиваются в 10–30% случаев, что в 2–3 раза превышает распространенность депрессии в популяции [1], при этом у 10% имеет место тяжелая, часто суицидоопасная депрессия, полностью соответствующая диагностическим критериям большого депрессивного эпизода [2].
  Риск суицида при хроническом алкоголизме составляет 7%, превышая соответствующие показатели при шизофрении (4%) и аффективных расстройствах (6%).
  Приводим некоторые статистические данные, касающиеся депрессии и алкоголизма:
  • 30–35% пациентов, страдающих депрессией, обнаруживают проявления хронического алкоголизма.
  • 67% больных хроническим алкоголизмом обнаруживают депрессивные расстройства разной степени тяжести.
  • 10% больных хроническим алкоголизмом страдают тяжелой суицидоопасной депрессией.
  • 6–21% риск суицида при алкоголизме превышает таковой при аффективных расстройствах (6%) и шизофрении (5%).
  • 14% распространенность алкогольной зависимости среди населения (европейские и отечественные данные, 1980–1990 гг.).
  Ряд отечественных и европейских исследователей убедительно высказываются в пользу центральной серотониновой недостаточности как основного нейрохимического механизма развития депрессии при алкоголизме (рис. 1): с одной стороны, алкоголь подавляет выработку церебральных моноаминов, с другой – блокирует ферментативное превращение 5-гидрокситриптамина (серотонин) [3, 5].
  Терапия антидепрессантами различной структуры традиционно давно применяется при хронической алкогольной болезни: директор НИИ наркологии МЗ и СР РФ проф. Н.Н.Иванец убежден, что с помощью антидепрессантов можно не только воздействовать на депрессивные расстройства, но и купировать патологическое влечение к алкоголю [6].

Рис. 1. Нейрохимические механизмы развития депрессии при алкоголизме.

Рис. 2. Эффективность терапии феварином у больных хроническим алкоголизмом (по результатам динамики шкалы НАМ-Д и ПАРС).

Таблица 1. Побочные эффекты в процессе терапии феварином

Побочный эффект

Число пациентов

Тошнота

3

Сухость во рту

3

Головные боли, головокружение

2

Тахикардия

1

Тревога, инсомния

0

Седация

2

Рис. 3. Динамика показателей выраженности заболевания, терапевтического эффекта и побочных эффектов при терапии феварином.

Таблица 2. Шкала динамики психопатологических симптомов в структуре абстинентного синдрома в процессе лечения феварином (флувоксамин)

Симптом

Всего больных

Эффективность терапии феварином, баллы

до лечения

длительность лечения, дни

1

2

3

4

5

6

7

Влечение к алкоголю

30

2,4

2,2

1,8

1,6

0,6

0,4

0,2

0,1

Нарушение сна

29

2,3

2,0

1,5

0,5

0,1

0

0

0

Пониженное настроение

27

2,6

25,4

2,0

1,5

1,0

0,45

0,2

0

Страх

18

1,8

1,5

1,2

0,2

0

0

0

0

Раздражительность

14

2,3

2,1

1,5

0,8

0,5

0,2

0,1

0

Тревога

23

2,5

2,3

1,2

0,3

0

2

0

0

Оценка симптомов в баллах:
0 – отсутствует; 1 – слабо выражен; 2 – умеренно выражен; 3 – резко выражен.

  Применение у больных хроническим алкоголизмом антидепрессантов трициклической структуры и ингибиторов МАО осложнено в связи с их множественными побочными эффектами и нежелательными интеракциями: потенцирование алкоголя, передозировки, коллаптоидные состояния, холинолитический делирий, судорожный синдром, кардиотоксичность, тираминовые осложнения (на красное вино и пиво), интеракции с препаратами, дисульфирами [7].
  И в этом плане предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), родоначальником которых явился феварин (флувоксамин), обладающие высокой антидепрессивной активностью, минимумом побочных эффектов, снижающие патологическое влечение к алкоголю и уменьшающие его потребление на 20–30% [5].
  По многочисленным отечественным данным, именно феварин – антидепрессант группы СИОЗС “преимущественно седативного действия с выраженными не только тимоаналептическими, но и вегетостабилизирующими и анксиолитическими эффектами” – наиболее предпочтителен при хроническом алкоголизме и наркоманиях в силу высокой коморбидности алкогольным депрессиям тревожных, фобических, сомнологических, соматовегетативных расстройств, а также агрессивности, суицидального поведения и пр. [7–9].

Цель исследования
  
Изучение эффективности и безопасности СИОЗС феварина в терапии депрессивных расстройств у больных хроническим алкоголизмом. Исследование проводилось в Институте клинической фармакологии научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств МЗ и СР РФ на базе отделения психосоматической реабилитации Российского университета дружбы народов в 1999 г.  

Материал и методы
  
В изучаемую группу включены 15 больных (9 мужчин, 6 женщин) в возрасте от 21 года до 50 лет с длительностью заболевания от 6–25 лет с диагнозом: хронический алкоголизм 2-й стадии.
  Депрессивные расстройства развивались у всех больных в период алкогольных эксцессов, абстинентного периода или непосредственно после него и выражались в форме гипотимии, сопровождавшейся тревожными, фобическими, дисфорическими, астеническими, когнитивными, сомнологическими и соматовегетативными нарушениями.
  Депрессивные расстройства относились к легким и средним степеням выраженности (10–12 баллов по шкале Гамильтона для депрессий). Клинически они проявлялись чувством одиночества, подавленности, бесперспективности, отсутствием интереса к привычной деятельности, внутренним напряжением, немотивированными страхами, беспокойством, часто снижением либидо, нарушениями сна, пищевого поведения, идеями самообвинения. Во всех случаях депрессивные расстройства усиливали патологическое влечение к алкоголю и неизменно сопровождались полиморфными соматовегетативными нарушениями: головными болями, головокружениями, тахикардией, кардиалгиями, гипергидрозом, тремором, диспепсическими симптомами (тошнота, рвота, снижение аппетита и пр.).  

Результаты и обсуждение
  
Основным показанием для проведения антидепрессивной терапии феварином было наличие очерченных депрессивных расстройств на протяжении не менее чем 3–4 нед после традиционной детоксикации.

Дозировка препарата
  
Феварин назначали в виде монотерапии в дозировке 50–100 мг в сутки однократно преимущественно на ночь в течение 45 дней.

Критерии оценки
  
Результаты терапии феварином оценивали на основании динамики показателей шкалы Гамильтона для депрессий, шкалы общего клинического впечатления, шкалы ПАРС (показатели активности регуляторных систем), а также шкалы побочных эффектов через каждые 5 дней терапии.
  Выраженность заболевания оценивалась по шкале:
  1 – норма,
  2 – пограничное состояние,
  3 – болезнь легкой степени,
  4 – болезнь средней тяжести.
  Терапевтический эффект оценивался по следующим критериям:
  1 – значительное улучшение,
  2 – умеренное улучшение,
  3 – минимальное улучшение,
  4 – отсутствие изменений.
  Побочные эффекты оценивались по шкале:
  1 – отсутствие,
  2 – незначительные, возможно, не связанные с лечением,
  3 – умеренные, не требующие прекращения терапии,
  4 – тяжелые, требующие отмены препарата.
  Шкала ПАРС – специально разработанная для нужд космической медицины компьютерная программа с применением компьютерного комплекса “Варикард-95” для оценки состояния регуляторных систем (соматовегетативного баланса симпатической и парасимпатической нервной системы) путем сравнения показателей сердечного ритма с их пороговыми значениями, а также показателей функционирования вазомоторного центра.
  Алгоритм оценки состояния регуляторных систем по значениям ПАРС предоставлен следующим образом:
  1–2 балла – практически норма, донозологический уровень,
  3–4 балла – умеренное функциональное напряжение,
  5–6 баллов – выраженное функциональное напряжение,
  7–8 баллов – перенапряжение регуляторных систем,
  9–10 баллов – срыв адаптации, резкая астенизация, истощение регуляторных систем.
  Во всех случаях у изучаемых больных до начала терапии феварином соматовегетативные (адаптационные) расстройства по шкале ПАРС достигали 7–10 баллов, что соответствовало выраженному перенапряжению регуляторных систем и срыву адаптации.
  Показатели ПАРС оценивали шестикратно с интервалом в 5 дней. Лабораторные исследования проводили дважды: в первые дни терапии феварином и в конце 45-дневного курса.
  Отмечена отчетливая корреляция между редукцией депрессивных и соматовегетативных (адаптационных) расстройств.
  Приведенные данные свидетельствуют о том, что минимальный позитивный эффект по шкале ПАРС наступал уже на 5-й день и стабильно нарастал к 25–30-му дню терапии, не претерпевая дальнейшей динамики к 45-му дню терапии феварином. Редукция адаптационных (соматовегетативных) нарушений с 10 баллов в начале терапии достигала значений 2–3 баллов, т.е. от резкого истощения адаптационных систем до легкого их функционального напряжения.
  Редукция депрессивных расстройств (сокращение суммарного балла по НАМ-Д не менее чем на 50%) происходила более замедленно: минимальный позитивный эффект наблюдали на 12–15-й день терапии феварином, однако к 45-му дню он был значительным – сокращение выраженности депрессивных расстройств с 12 до 2–3 баллов у 72% больных (рис. 2).
  Терапевтический эффект у женщин был слабее, чем у мужчин, но во всех случаях он развивался мягко, литически.
  Наряду с редукцией депрессивных и вегетативных нарушений почти у 61% больных отмечено снижение патологического влечения к алкоголю, а у 36% – практически полное безразличие к нему.
  Из приведенных данных отчетливо видна редукция выраженности заболевания от средней и легкой степени к пограничному состоянию с нарастанием терапевтического эффекта и достаточной безопасностью терапии феварином. Приведенные результаты свидетельствуют о достаточно хорошей переносимости феварина больными хроническим алкоголизмом, несмотря на значительную соматоневрологическую отягощенность у этих больных. Наиболее частыми побочными явлениями были традиционные для всей группы СИОЗС диспепсические расстройства, головные боли и легкая седация преимущественно в первые 10–15 дней терапии, редуцировавшиеся самостоятельно и не требовавшие какой-либо коррекции доз (табл. 1, рис. 3).
  В табл. 2 представлен фрагмент сравнения эффективности антидепрессантов группы СИОЗС из исследования директора НИИ наркологии МЗ и СР РФ проф. Н.Н. Иванца (М., 2000. Место антидепрессантов в терапии патологического влечения к алкоголю).  

Выводы
  
Данное исследование носит предварительный характер и нуждается в подтверждении результатов на более широком контингенте больных, однако оно подтверждает существующее мнение о целесообразности применения анксиолитического седативного антидепрессанта феварина в терапии бльных алкогольной зависимостью. Он обладает высокой эффективностью, безопасностью, гармоничной сбалансированностью психотропной активности. Тимоаналептические, мягкие анксиолитические, седативные, вегетокорригирующие и антикревинговые (устраняющие патологическое влечение к алкоголю) возможности ставят феварин, несомненно, в ряд антидепрессантов первого выбора для лечения депрессивных нарушений при хронической алкогольной зависимости.
  Феварин (флувоксамин) – эффективный и безопасный антидепрессант при терапии депрессивных расстройств у больных хроническим алкоголизмом.
  Изменений показателей жизненно важных функций и лабораторных показателей в процессе курсовой терапии феварином не отмечено.  

Литература
1. Helzer E, Pryzbeck TR. The coocurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact of treatment. I Stud Alcohol 1998; 49 (3): 219–24.
2. Depression quideline panel. Depression in primary care: Diagnosis and Detection. Сlinical practice quideline. Roctewille, U.S. Dpi. of Healthcare. 1993; 1: 125.
3. Hyttel I. Pharmacological characterization of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRls). Int Clin Psychopharmacol 1994; 9 (suppl. 1): 19–26.
4. Farren CK. Serotonin and alcoholism: clinical and experimental research. I Serotonin Res 1995; 2 (1): 9–26.
5. Lejoyex M. use of serotonin (5-hydroxytry-ptamine) reuptake inhibitors in the treatment of alcoholosm.
6. Иванец Н.Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. В кн.: Лекции по клинической наркологии. М., 1995.
7. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1996.
8. Рохлина М., Козлов А. Принципы медикаментозного лечения наркоманий. Фармацевт. вестн. 2000; 366: 22–3.
9. Lepola U. Alcohol and depression in panic disorder. Acta Psychiatr Scand 1994; Suppl. 89 (37): 33–5.



В начало
/media/psycho/06_03/34.shtml :: Tuesday, 22-Aug-2006 18:47:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster