Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 08/№ 3/2006 ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Масштабы и бремя депрессивных расстройств в Европе (расширенный реферат обзора)


E.S.Paykel, T.Brugha, T.Fryers

Отдел психиатрии Кембриджского университета, Великобритания

Введение
  
Актуальность настоящего обзора авторы видят в том, что депрессия становится все более распространенным и все более длительно текущим расстройством, которое не всегда вовремя диагностируется. Этот обзор касается прежде всего расстройств, которые по классификациям ICD-10/DSM-IV определяются как депрессивный эпизод/большая депрессия. Незначительную долю составляет дистимия, но большинство дистимий в конечном счете переходит в депрессивные эпизоды.
  Подчеркивается, что стандартизированные инструменты оценки депрессии существенно различались в разных исследованиях, давая соответственно различные цифры. Кроме того, различия языков и культурных ландшафтов стран Европы, структуры их систем здравоохранения и доступности требуемых сведений существенно затрудняли обобщение. Наиболее схожие результаты были получены за периоды длительностью в 12 и 6 мес.  

Обзор исследований по относительной распространенности депрессии (преваленс) Термины “преваленс” (prevalence, англ.) – относительная частота признака (болезни, состояния, экспозиции) в популяции и “инциденс” (incidence, англ.) – частота новых случаев в популяции мы используем без перевода в соответствии с рекомендациями Словаря основных эпидемиологических терминов (Власов В.В. Междун. журн. мед. практики, 1`2005 с. 75–78. – Прим. референта).

    Костяк составили данные 13 обзоров из шести европейских стран: Германии, Бельгии, Нидерландов, Испании, Италии и Франции. В обзор включены национальные и региональные исследования 1998–2002 гг. с числом испытуемых от 2260 до 9837 человек (всего 21 425) старше 18 лет, оценивавшие преваленс за 12 мес (6 исследований), 6 мес (3 исследования) и от 2 до 4 нед (еще 5 исследований).
  Общие цифры распространенности депрессии в Европе за 12 мес у лиц старше 18 лет составили 3,9%, на долю мужчин приходилось 2,6% и на долю женщин – 5,0%.
  Цифры за 12 мес для любого расстройства настроения были следующие: Бельгия – 6,2%, Франция – 8,5%, Германия – 3,6%, Италия – 3,8%, Нидерланды – 6,9%, Испания – 4,9% (World Mental Health Survey Consortium, 2004).
  Более ограниченные данные получены из некоторых других западно-европейских стран и государств Восточной Европы, включая исследования из Исландии, Турции, Ирландии, Норвегии, Венгрии, Швейцарии, Чешской республики, Дании, Швеции и Греции (2005 г.). Однако большинство из них включало небольшие выборки и было посвящено специфическим группам больных (пожилые с болезнью Альцгемера и др.). Вот некоторые примеры полученных данных для преваленса депрессии за 12 мес: Швеция (2003 г.) – полная распространенность 3,7%, для мужчин 2,4%, для женщин 4,7%; Венгрия (1998 г.) – полная распространенность 6,2%, для мужчин 4,7%, для женщин 9,0%; для преваленса за 4 нед: Дания (2004 г.) – полная распространенность 3,3%, для мужчин 3,0%, для женщин 3,6%; Ирландия (2001 г.) – полная 6,2%, для мужчин 8,1%, для женщин 5,9%; Испания (2001 г.) – полная 1,8%, для мужчин 2,0%, для женщин 1,8%.
  Вариации относительной распространенности депрессии между приводимыми в обзоре странами разнились вдвое.
  Существенным упущением обзора авторы считают отсутствие данных из стран Восточной Европы с низким доходом.  

Частота новых случаев в популяции (инциденс) и частота встречаемости на протяжении жизни
  
В отличие от большого количества исследований распространенности депрессии исследования ежегодных эпизодов и частоты первых эпизодов ограничены. Голландский обзор населения в возрасте 18–64 лет показал цифры первого эпизода у мужчин 1,72 на 100 человеколет и 3,90 для женщин (2002 г.).
  Данные о частоте возникновения расстройства в течение жизни проблематичны, так как неполны и выборочны. По данным 1999 г., через 25 лет после госпитализации только у 52% лиц выявлялись достаточные признаки большой депрессии. Исследование 2004 г. касалось лиц, у которых в возрасте до 15 лет, по данным структурированных интервью, отмечены ранние признаки депрессии; в возрасте 25 лет только у 44% из них наблюдались основные симптомы расстройства. Немецкий обзор по униполярной депрессии показал частоту ее встречаемости в течение жизни 17,1% (в него вошли дистимия и большая депрессия; для мужчин – 11,1%; для женщин – 23,3%); распространенность их в течение года составила 10,7%. Одно из методологически грамотных исследований проведено в Швеции в 1990 г., в нем интервью проводили дважды с 15-летним промежутком. Частота депрессии составила для женщин 32%, для мужчин 17%. Сходные цифры (30 и 16% соответственно) были получены в Великобритании в 1989 г. Таким образом, по мнению авторов реферируемого обзора, вопрос о прижизненной частоте встречаемости депрессии все еще остается открытым.  

Связанные факторы
  Возраст

  Частота возникновения депрессии в зависимости от возраста изменяется криволинейно (1987 г.), начиная повышаться в юности, достигая максимума в среднем возрасте, затем уменьшаясь. Международный обзор исследований у пожилых лиц (1999 г.) показал среднюю распространенность большой депрессии 1,8%. Девять исследований программы EURODEP показали общую распространенность 12,3% (1999 г.). Выборки пожилых лиц давали преобладание болезни в “младших” группах – 65–74 года, но в очень сильно разнящихся пропорциях. Британский обзор “2000 UK” показал значительно более низкие цифры у мужчин старше 65 лет и несколько медленнее прогрессирующие значения у женщин (2004 г.).  
  Пол
  
По данным метаанализа 2004 г., частота возникновения большой депрессии на протяжении года у женщин по отношению к мужчинам составляет 2:1. Цифры выше у замужних женщин, чем у одиноких; для мужчин эти показатели менее ясны, но оба пола показывают более высокие показатели у овдовевших, разведенных и разлученных людей. Особенно высокие показатели были у матерей с маленькими детьми (1991 г.).
  Социально-экономические влияния
  Обзор нескольких наблюдений из развитых стран (2003 г.) установил связь преваленса депрессии с социально-экономическими признаками, именуемыми в обзоре политкорректным эвфемизмом: “маркеры менее привилегированного социального положения” (resp. бедности). В частности, независимые связи получены с низким доходом, более низким уровнем полученного образования, безработицей или (!) “экономической пассивностью”.
  Различия между городом и деревней
  Эти различия (которые авторы почему-то отделяют от социально-экономических влияний в отдельную рубрику) показали больший преваленс депрессии у жителей городов, однако достигающий статистически значимой разницы только в Германии (2000, 2004 гг.).
  Тяготы повседневной жизни (“life stress”)
  Позиция (кстати, также существенно перекрываемая социально-экономическими условиями), тесно связанная с возникновение депрессии (2003 г.). Показана сопряженность частоты депрессии с семейными и генетическими детерминантами (2000 г.); с неблагоприятной материальной обстановкой и отсутствием социальной поддержки (1995 г.).
  Совместная встречаемость (коморбидность) с другими психическими и соматическими болезнями
  По данным исследования NEMESIS, 60% лиц с расстройством настроения имели еще и тревогу, а также злоупотребление психоактивными веществами за те же 12 мес (2002 г.). По частоте встречаемости в течение жизни коморбидная тревога чаще предшествовала депрессии (2003 г.). По данным исследований 2000 и 2004 гг., у 53% лиц, страдавших депрессией, также наблюдались другие психиатрические расстройства, особенно часто такие, как генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия и посттравматическое стрессовое расстройство.
  Большинство крупномасштабных исследований, проанализированных в обзоре 2003 г., показало тесную связь между депрессией и соматическими болезнями. В продольном исследовании на материале первичной помощи (2002 г.) хронические органические заболевания и ослабленное соматическое здоровье были прогнозирующими признаками для возникновения новых депрессивных эпизодов в течение года. В немецком национальном обзоре 2004 г. 39% лиц с униполярной депрессией за прошлые 12 мес имели только психическое расстройство. По мнению авторов обзора, нет никаких оснований ожидать, что коморбидность европейских стран сильно различается, за исключением, пожалуй, алкоголизма, частота которого в разных странах существенно различна.  

Ущерб и инвалидизация
  
Инвалидизирующее действие большого депрессивного расстройства очевидно. Больные с расстройствами настроения и тревожными расстройствами имели больше дней нетрудоспособности, чем соматические больные. В немецком исследовании на материале первичной медицинской помощи было показано, что депрессивные больные имели в 11 раз больше дней нетрудоспособности, чем “недепрессивные” больные (2002 г.). В британских исследованиях психиатрические расстройства невротического уровня являлись второй причиной очень долгого периода нетрудоспособности (1995 г.).
  Обновленные данные “Глобального бремени болезни” Напоминаем читателям показатель Глобального бремени болезней (Global Burden of Disease = GBD). Чтобы количественно оценить GBD вводится метрический показатель, названный “скорректированный показатель инвалидизации за год жизни” (буквально: годы жизни, скорректированные на инвалидность – Disability-Adjusted Life Year – DALY). DALY объединяет сведения относительно воздействия смертности (годы жизни, потерянной из-за преждевременной смерти – Years of Life Lost because of premature death – YLL), и нетрудоспособность (годы жили с инвалидностью – Years Lived with Disability – YLD). Один DALY представляет собой один потерянный год “здоровой” жизни. на 2000 г. (обзор 2004 г.), измеряя воздействие в скорректированном показателе инвалидизации (DALYs), показывают, что депрессия занимает четвертое место в целом, третье в Европе (ответственна за 6% DALYs) и первое на американском континенте.
  Инвалидизация в профессиональной и бытовой сферах тесно связана с выраженностью болезни и частотой ее обострений (2003 г.).  

Экономическое бремя
  
Отметим лишь, что депрессия связана со значительными экономическими затратами. Конкретные цифры (по глубокому убеждению автора реферата) для российского читателя не имеют никакого смысла, ибо несопоставимы с российской действительностью. Тем не менее приведем некоторые из них. Авторы обзора представляют данные 6 исследований трех европейских стран (Швеция, Великобритания и Испания) в ценах 2003 г. на пациента. Общие расходы составляли от 1171 до 16 581, главным образом за счет прямых затрат (446–15 822). Цены даны, по-видимому, в евро, ибо авторы (из Великобритании, где, как известно, имеет хождение фунт стерлингов) замечательным образом не утруждают себя указаниями на номинацию валюты (!). Ими же приводятся аналогичные данные из США (приблизительно 270 млн населения), где общая стоимость затрат была оценена в 16 млрд дол. (1986 г.), 30 млрд дол. (1995 г.) и 44 млрд дол. (1993 г.).  

Вмешательства
  
Обширная литература говорит о том, что эффективность лечения в разных странах Европы различается мало. Лечение антидепрессантами по сравнению с плацебо дает порядка 30% улучшений. Большая часть исследований выполнена на материале вторичной психиатрической помощи.
  Есть надежные данные о том, что для уменьшения вероятности рецидивов антидепрессанты должны использоваться в течение 6–9 мес после наступления ремиссии (2001 г.).
  Что касается психотерапии, в американских исследованиях, с которыми все время сравнивают европейские данные авторы обзора, была признана эффективной межперсональная психотерапия. В системе первичной помощи в Великобритании экстенсивно использовалось психологическое консультирование, однако его преимущества не доказаны (2003 г.). Есть намного более сильные аргументы в пользу применения когнитивно-поведенческой терапии при мягких депрессивных состояниях, в том числе и в системе первичной помощи. В системе общей практики был признан эффективным компьютеризированный подход, который является менее дорогостоящим и не зависит от нехватки врачей (2003 г.).  

Течение и исход
  
Депрессия – часто рецидивирующее расстройство (2001 г.). Около 20–30% больных дают парциальную ремиссию с резидуальной симптоматикой. Однако 30% вновь заболевают в течение года и от 70 до 80% переносят по меньшей мере один последующий эпизод болезни. Недавнее британское 10-летнее катамнестическое исследование показало, что у 67% были рецидивы со значительными резидуальными симптомами (2003, 2004 гг.). В одном из немногих исследований амбулаторных больных (1998 г.) в Нидерландах нашли 41% повторение приступа через 5 лет. Как было показано во многих исследованиях, остаточные признаки предсказывали повторение болезни (1995, 2003 гг.). Считают, что большая часть неблагоприятных исходов объясняется естественным течением болезни, а не недостатками лечения.
  В Дании более чем через 25 лет после первой госпитализации приблизительно 55% больных с униполярной депрессией в последующем были снова госпитализированы (1998 г.). В Дублине более чем через 18 мес вновь заболели 25% больных (2000 г.). В итальянском катамнестическом исследовании (1992 г.) за 5 лет повторение болезни произошло в 75% случаев. Эти данные, однако, не могут быть широко экстраполированы, так как были получены в основном на вторичном, чаще госпитальном материале, а не на контингенте больных первичной помощи, где катамнез обычно ограничен 1–2 годами (1998, 2000 гг.).
  Смертность от депрессии связана в основном с самоубийствами больных. Так, приблизительно 15% пациентов, лечившихся у психиатров, умирают от суицидов (1970, 2001 гг.), с ежегодными цифрами самоубийства приблизительно в 30 раз выше популяционной годовой “нормы” (1998, 2001 гг.). Факторы риска самоубийства при депрессии включают предыдущие попытки самоубийства, старший возраст, мужской пол, одиночество и некоторые симптомы, как-то: беспомощность, бессонница, выраженная депрессия и нарушение памяти (1992 г.). Показатели самоубийства заметно разнятся в разных странах Европы. В Венгрии, например, где показатель самоубийств особенно высок, значительная доля попыток самоубийства приходится на большую депрессию или биполярное расстройство (2003 г.).
  Множество исследований показало также высокую смертность от естественных причин у таких больных (1997, 1999, 2001, 2002 гг.); тесная связь была найдена с ишемической болезнью сердца (1998, 1999 гг.).  

Система здравоохранения и первичная помощь
  
Европейские страны весьма широко различаются по устройству систем здравоохранения, способу финансирования (государственное или частное страхование), степени, до которой здравоохранение пронизано системой первичной помощи или основывается на узкой специализации. Воздействия этих факторов изучено мало.
  В исследовании 2004 г., обобщающем данные разных стран, только 37% лиц с расстройствами настроения в прошлом году получили какую-либо медицинскую помощь, 35% из них получали помощь только врачей общей практики (ВОП), 31% – ВОП плюс профессиональную помощь специалистов в области психического здоровья и 36% – только помощь узких специалистов. В Финляндии недавний обзор (2004 г.) показал, что только в 27% случаев больные депрессией получили медицинское обслуживание в прошлом году, с большей долей помощи специалиста в области психического здоровья (16%), чем в первичном звене (11%). В Нидерландах исследование NEMESIS показало, что 64% лиц с расстройствами настроения получили какую-либо помощь, 54% из них (35% общего числа) в системе первичной помощи, 34% (18% общего числа) в системе амбулаторной психиатрической помощи (2000 г.). В Германии (2001 г.) 40% тех, кто перенес единственный приступ большой депрессии, и 62% тех, у кого были коморбидные расстройства, получили какую-либо медицинскую помощь, приблизительно одинаково распределившуюся между психиатром, психотерапевтом и первичной помощью, с меньшей долей стационарных больных. Для рекуррентной формы большой депрессии цифры были выше: 47% из тех, у кого была “чистая” депрессия, и 67% тех, у кого были коморбидные расстройства.
  В Великобритании большую часть депрессии терапевты лечат самостоятельно, только 15–20% из них видят психиатры и другие специалисты службы психического здоровья. Среди больных ВОП антидепрессанты применяют приблизительно 50% больных с большой депрессией, и только 20% из них получали другое лечение (1985 г.). Большая депрессия, которую не распознали ВОП, имела менее выраженную и типичную симптоматику, большие сроки заболевания и большее число соматических симптомов (1985 г.). На точность диагностики влияют способы проведения опроса врачами (1992 г.). Цифры выявления депрессии ВОП сопоставимы и составляют, по данным европейских исследований, приблизительно 40–60%. Это данные получены в Италии (2004 г.), Нидерландах (1991 г.), Бельгии (2004 г.), Германии (2002 г.), Финляндии (1995, 2000 гг.). Больных часто видят неоднократно и, по данным британского исследования, 41% этих состояний диагностируется в последующие 3 года (2002 г.). Исследования нескольких европейских стран и США показали, что обучение врачей методам диагностики значительно повышает ее уровень и снижает процент самоубийств (1992 г.).  

Рекомендации
  
Авторы считают, что необходимо исследование распространенности депрессии в странах, недавно вошедших в ЕС, имеющих значительно худшие социальные условия. Такие исследования должны охватывать несколько стран одновременно. Нужны долгосрочные “продольные” исследования, включая изучение распространенности (инциденс) и отдаленного прогноза у амбулаторных больных (по месту жительства). Весьма желательно изучить влияние различных систем здравоохранения на диагностику, ее своевременность и способы оказания помощи. Нужны также работы по оценке затрат и экономии (включая систему профессионального образования, проведение специальных программ по раннему выявлению, лечению и профилактике самоубийств). Авторы подчеркивают, что повлиять на этиологические факторы депрессии чрезвычайно трудно, и их действие распространяется далеко за пределы данного расстройства, что затрудняет первичную профилактику. Однако сделанный анализ позволил наметить общеевропейские цели для дальнейшей работы.  

З. Никитин

European Neuropsychopharmacology 15 (2005) 411–423;
www.elsevier.com/locate/euroneuro



В начало
/media/psycho/06_03/40.shtml :: Tuesday, 22-Aug-2006 18:47:29 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster