Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 08/№ 3/2006 ОКНО В МИР

Сравнительный анализ продолжительности терапии больных шизофренией, принимающих атипичные нейролептические препараты (расширенный реферат)


X.S.Ren, S.Qian, A.F.Lee, L.Herz, D.R.Miller, L.E.Kazis

Бостон, США

Введение
  
Примерно 2,2 млн взрослых американцев (около 1,1% населения 18 лет и старше) больны шизофренией [1]. Шизофреническое расстройство возникает, как правило, в молодом возрасте [2–4]. В силу этого шизофрения является одной из главных причин нетрудоспособности и серьезной нагрузкой на медицинские службы и службу психического здоровья [5]. Больные шизофренией страдают значительными расстройствами психических и физических функций и испытывают неудобства на работе, в школе, во взаимоотношениях с людьми и оказании себе помощи [6–9]. Несмотря на то что для таких пациентов возможен возврат к полному преморбидному функционированию, при повторных обострениях функциональное состояние ухудшается [10].
  Клинические исследования продемонстрировали эффективность использования нейролептических препаратов с целью ослабления симптомов шизофрении [11–13]. Однако вероятность стойкого контроля симптомов шизофрении может зависеть от продолжительности терапии, определяемой как количество дней, в течение которых терапия определенным препаратом продуктивна [14, 15]. Несмотря на действенность терапии в ослаблении симптомов шизофрении, ее низкая продолжительность при использовании нейролептических препаратов является распространенной проблемой при шизофрении [16, 17]. E.Tafesse и N.Carson [16] обнаружили, что примерно 60–79% больных шизофренией, принимавших участие в исследованиях, прекращали терапию нейролептиками по истечении нескольких месяцев. В Управлении здоровьем ветеранов были получены сходные данные, показывающие, что примерно 50% пациентов после выписки из госпиталя не продолжали больше эту терапию [17].
  С учетом множества побочных эффектов, связанных с разными классами нейролептических агентов [18, 19], в предшествующих исследованиях был проведен сравнительный анализ продолжительности терапии при приеме типичных (первого поколения) и атипичных (второго поколения) нейролептических средств, а также сравнительный анализ разных классов атипичных нейролептических агентов [20–22]. Эти исследования показали, что продолжительность терапии выше при использовании атипичных нейролептических препаратов [21, 22] и значительно более вероятно продолжение терапевтического использования оланзапина принимавшими его пациентами по сравнению с принимавшими рисперидон или кветиапин [20, 23, 24].
  Установлено, что низкая продолжительность лечения нейролептиками приводит к негативным последствиям для пациентов в отношении физического и психического состояния, использования медицинского обслуживания и затрат на медицинский уход [25–28]. По этой причине заключение о том, что низкая продолжительность терапии является распространенной проблемой для пациентов с шизофренией, указывает на особую важность дальнейшего изучения продолжительности терапии для разных нейролептических агентов и исследования факторов, ответственных за разную степень продолжительности терапии. Кроме того, данные литературы по сравнительному анализу нейролептических препаратов недостаточно полно освещают проблему продолжительности терапии. В большинстве исследований продолжительность терапии (время до “прерывания” или “переключения” на другой нейролептический агент), как правило, рассчитывается как среднее число дней от начала приема препарата до даты прерывания. Следовательно, продолжительность периода от начала до прерывания или переключения часто используется как зависимая переменная при анализе методом множественной регрессии. Однако значение зависимой переменной неизвестно или “цензурировано” для пациентов, которые не прекращали терапию на протяжении определенного периода наблюдения [29]. Было показано, что исключение цензурированных случаев, несмотря на то что они допустимы при малой выборке, дает значимое распределение [29]. Поскольку результаты данных исследований могут служить основой для выбора врачами предписаний, по-видимому, они влияют на проблемы шизофрении.
  Наше исследование посвящено изучению продолжительности терапии разными нейролептиками с использованием звуковой методологии. В нем мы проанализировали истории болезней и сравнили продолжительность терапии, рассчитанную как показатель риска прерывания приема препарата для пациентов, принимавших рисперидон и оланзапин в течение 6 мес . Изучали также связь продолжительности терапии с социодемографическими и клиническими характеристиками пациентов.  

Материал и методы
  Источники данных

  В этом проекте использовались два источника данных из Управления здоровьем ветеранов: (i) государственные административные данные (которые включают коды диагноза ICD-9-CM) и (ii) данные рецептов из аптек стратегического управления группы защиты здоровья Управления здоровьем ветеранов (УЗВ). База государственных административных данных УЗВ состоит из файлов амбулаторных и стационарных больных [30]. Клинический файл амбулаторных больных автоматизированного центра Остина обеспечивает информацией обо всех пациентах по диагностическим тестам и режимам лечения, проведенным в течение данного года. В файле содержится унифицированная информация, собранная из системы доступной административной информации о каждом клиническом визите амбулаторного пациента в УЗВ. Файл систематизирован с учетом нумерации дня посещения, и только один визит для пациента может быть записан в любой 24-часовой день. Файл лечения пациента из автоматизированного центра Остина обеспечивает медицинской информацией обо всех выписках из стационарных помещений УЗВ, хранит запись каждого пребывания в стационаре и состоит из 4 основных файлов данных:
  (i) “общий” файл, который содержит демографическую информацию (например, возраст, супружеский статус);
  (ii) “раздел диагнозов”, который обеспечивает диагностической информацией (коды диагноза ICD-9-CM, отображающие диагноз приемного отделения при поступлении, первичный и до 9 вторичных диагнозов);
  (iii) “процедурные файлы”, которые предоставляют данные, полученные по 5 процедурам, полученным пациентом во время каждодневного пребывания (СРТ-4);
  (iv) “хирургический файл”, содержащий информацию об операциях, выполненных с начала приема в стационар и до выписки (до 5 кодов хирургических процедур ICD-9-CM).
  Данные предписаний приходят из базы данных утилизации лекарств УЗВ, основанной в октябре 1998 г., и поддерживается аптеками УЗВ. Записи предписаний автоматически унифицируются с помощью системы УЗВ и обновляются ежемесячно. Национальная база данных аптечных услуг (привилегий) стратегического управления группы защиты здоровья УЗВ состоит из расширенной информации о предписаниях для всех пациентов Управления, получивших предписания в этой системе. Эта централизованная база данных предоставляет обширную информацию о рецептах: дате предписания, выписывание и повторное выписывание препаратов. Полные записи предписаний УЗВ для всех пациентов УЗВ доступны с 1 октября 1998 г. (1999-й финансовый год УЗВ) по настоящее время.
  Во время исследования ветеранам, зарегистрированным в Управления, предоставлялось право на лечение и приобретения лекарства по цене 2 дол. за каждый препарат. Некоторые из зарегистрированных в УЗВ имели право на бесплатный полный медицинский уход вследствие неспособности связаться с медслужбой или низкого заработка, рассчитанного на основании теста среднего или категорий приоритета. Экономическое поощрение для ветеранов почти всегда состояло в возможности получать лекарства из аптек УЗВ быстрее, чем из других систем медицинского ухода. В отличие от многих других систем страховых вознаграждений, в которых человек, подписывающий документ (страхователь), может получить лекарства из множества источников (например, аптечная сеть), ветераны получают первичные рецепты и обновления рецептов через аптеки УЗВ. Таким образом, эта система позволяет проследить почти все рецепты на нейролептики, что было бы крайне затруднительно в других цивилизованных системах, учитывая множество источников аптек для получения первичных и вторичных рецептов.
  Процедуры
  Используя базу данных рецептов аптек УЗВ, мы определили пациентов, начинающих принимать оланзапин или рисперидон, отобрав принимающих те или иные препараты с 1 апреля 1999 г. по 31 марта 2000 г. при условии, что они не принимали какие-либо нейролептики в течение 6 мес до начала исследования. Затем мы соединили данные рецептов и административные данные с целью идентификации пациентов с шизофренией, которые начали прием одного из двух прицельных препаратов в течение определенного времени. Для исследования были отобраны пациенты с одним из кодов шизофрении из административных файлов амбулаторных и стационарных пациентов в течение 1999 финансового года УЗВ (1 октября 1998 г. – 30 сентября 1999 г.): параноидный тип (295.30), спонтанный тип (295.10), бессознательный тип (кататонический) (295.20), недифференцированный тип (295.90), остаточный тип (295.60), шизофреноподобные расстройства (295.40), шизоаффективный психоз (295.7). С целью увеличения специфичности кодов ICD-9-CM для шизофрении в дальнейшем были идентифицированы пациенты с кодами шизофрении і1 стационарного пациента или і2 амбулаторных пациентов ICD-9-CM (і7 дней по отдельности). Этот подход при изучении шизофрении был использован недавно, и показано, что он может увеличить специфичность без излишних затрат на исследование чувствительности [31].
  Измерения и анализ
  При оценке схем переключения на другие препараты мы сравнили тех, кто продолжал терапию одним прицельным препаратом по крайней мере 30 или 60 дней от начала приема до переключения с оланзапина на рисперидон или наоборот. При исследовании переключения во время терапии не изучалась отдельно клиническая составляющая переключения, например эффективность, и неклиническая, например предпочтение врачом определенного лекарства или вклад маркетинговых или рекламных усилий для переключения с одного лекарства на другое. “Продолжительность лечения” определялась как среднее число дней терапии одним препаратом во время первого эпизода, точнее, от начала приема оланзапина или рисперидона до тех пор, пока пациенты не прекращали прием прицельного препарата в течение 14 дней и более. Используя анализ истории болезни [29], мы вычислили показатели рисков между принимавшими оланзапин (закодированный как “1”) и рисперидон (закодированный как “2”) как показатель продолжительности терапии в течение 1 года от начала приема прицельного препарата и использовали оценку максимальной вероятности для определения степени, в которой прерывание приема препарата зависело от социодемографических и клинических характеристик пациентов. Пациенты, которые не прекращали эту терапию в течение периода исследования, были цензурированы в модели рисков.  
  Результаты
  Различия социодемографических и клинических характеристик пациентов, принимающих оланзапин и рисперидон, представлены в табл. 1. Судя по социодемографическим характеристикам, пациенты латиноамериканского происхождения больше начинают принимать оланзапин (6,9%), чем рисперидон (4,7%; p<0,001), тогда как пациенты афро-американцы больше предпочитают рисперидон (33,9%), чем оланзапин (31,5%; p<0,05). Судя по клиническим характеристикам, принимавшие рисперидон по сравнению с принимавшими оланзапин имели больше сопутствующих заболеваний (2,79 против 2,68; p<0,05), больше соматических сопутствующих заболеваний (1,53 против 1,44; p<0,05), больше госпитализаций в непсихиатрические клиники (0,34 против 0,24; p<0,01) и большее число одной госпитализации в непсихиатрические клиники (18,61% против 13,98%; p<0,001). С другой стороны, пациенты, принимавшие оланзапин, чаще, чем принимавшие рисперидон, применяли стабилизаторы настроения (14,45% против 12,42%; p<0,05) и препараты для психотерапии (0,78 против 0,73; p<0,05). Не было выявлено статистически достоверных различий между принимавшими оланзапин и рисперидон, несмотря на различие между ними по количеству пациентов с одной психиатрической госпитализацией. В отличие от принимавших рисперидон пациенты, которые принимали оланзапин, дольше задерживались в психиатрических клиниках (6,33 против 5,76; p<0,001).
  Среди больных шизофренией, которые не прекращали терапию оланзапином или рисперидоном на протяжении минимум 30 дней с начала приема лекарств, 7,8% переключались впоследствии с оланзапина на рисперидон, 10,6% пациентов переключались с рисперидона на оланзапин (p<0,001) (табл. 2). Сходным образом из числа пациентов, которые не прекращали лечение оланзапином или рисперидоном на протяжении минимум 60 дней от начала приема лекарств, 2,4% впоследствии переключались с оланзапина на рисперидон, а 4,1% больных – с рисперидона на оланзапин (p<0,001). Однако интересно отметить, что среди больных шизофренией с сопутствующим диабетом было больше переключавшихся с оланзапина на рисперидон (16,91%), чем наоборот (11,61%; p<0,05). Из числа принимавших седативные средства было больше переключившихся с приема рисперидона на оланзапин (28,5%), чем наоборот (21,2%; p<0,05).
  По сравнению с принимавшими рисперидон (206 дней), больные, леченные оланзапином, не прекращали прием препарата дольше (225 дней; p<0,001). В табл. 3 представлены результаты оценки трех моделей риска. Во-первых, в модели, не учитывающей дополнительные факторы (1), принимавшие оланзапин имели более низкий показатель риска прерывания, чем принимавшие рисперидон. Коэффициент –0,147, возведенный в степень 0,864, показывает, что по сравнению с принимавшими рисперидон у леченных оланзапином показатель риска прерывания снижен на 14% (p<0,001). Это означает, что период до прерывания приема дольше у принимающих оланзапин, чем рисперидон. В модели с учетом социодемографических характеристик пациентов (2) схема остается такой же, т.е. по сравнению с принимавшими рисперидон у пациентов, использовавших оланзапин, показатель риска прерывания снижался на 14% (p<0,001). Оказывается, социодемографические характеристики пациентов влияют на показатель риска прерывания приема прицельных лекарств. Среди пациентов моложе 65 лет более старые пациенты (50–64 года) имели показатель риска прерывания на 9% ниже, чем более молодые (18–49 лет; p<0,05). По сравнению с белокожими пациентами латиноамериканцы имели показатель риска прерывания на 17% ниже (p<0,05). Пациенты приоритетной группы №5 на 14% чаще прерывали терапию прицельным лекарственным препаратом, чем пациенты приоритетной группы №1 (p<0,01).
  При моделировании с учетом социодемографических и клинических характеристик пациентов (3) было установлено, что по сравнению с приемом рисперидона прием оланзапина снижает риск прерывания приема на 12% (p<0,001). Это означает, что скорректированный показатель продолжительности терапии выше для принимавших оланзапин, чем для принимавших рисперидон. Между тем после моделирования с учетом клинических характеристик пациентов влияние возраста на риск прерывания стала несущественной. Однако для пациентов латиноамериканского происхождения показатель риска прерывания снизился на 13% по сравнению со светлокожими пациентами (p<0,05). По сравнению с пациентами, неспособными связаться со службой медицинской помощи 50% и выше, у больных с низким заработком (ниже национального уровня) риск прерывания снизился на 12% (p<0,001). Судя по клиническим характеристикам пациентов, самый высокий риск прерывания приема прицельного препарата связан с числом госпитализаций в непсихиатрические клиники, амбулаторных непсихиатрических визитов и психических сопутствующих заболеваний, тогда как низкий риск прерывания приема прицельного препарата связан с предшествующим приемом антихолинергических препаратов. Предшествующее использование антихолинергических препаратов имело особенно сильный эффект. Пациенты, употреблявшие антихолинергические средства до начала приема этих прицельных нейролептиков, имели повышенный риск прерывания, который был на 31% выше такового для пациентов, которые не употребляли никаких антихолинергических препаратов до начала приема прицельных препаратов (p<0,05).  

Таблица 1. Социодемографические и клинические характеристики пациентов, принимавших оланзапин и рисперидона

Социодемографические характеристики (до приема препарата)

Пациенты, начинающие принимать оланзапинв

Пациенты, начинающие принимать рисперидонв

Возраст, лет, среднее±ошибка среднего

50,03±12,03

50,54±12,44

Возрастные группы, %:

18–49

54,5

54,2

50–64

31,1

30,2

65–74

9,2

9,8

75–98

5,2

5,8

Мужчины, %

94,7

94,7

Раса, %

   

светлокожие

43,7

43,9

темнокожие

31,5

33,9*

лица латиноамериканского происхождения

6,9

4,7***

другие

17,9

17,6

Женатые, %

21,6

20,6

Приоритетная группаб, %

   

1

38,0

37,4

2

5,4

6,7*

3

7,7

7,4

5

40,4

40,2

Клинические характеристики (за 1 год до начала приема)

Число сопутствующих заболеваний, среднее±ошибка среднего:

суммарное число

2,68±2,24

2,79±2,27*

число психических заболеваний

1,23±1,17

1,26±1,19

число соматических заболеваний

1,44±1,71

1,53±1,79

клинические характеристики за 6 мес до начала приема препарата

   

предшествующее использование антидепрессантов, %

23,87

24,37

Предшествующее использование стабилизаторов настроения, %

14,45

12,42*

Предшествующее использование седативных средств, %

13,11

12,70

Общее число лекарств для психотерапии, среднее±ошибка среднего

0,78±1,26

0,73±1,17

Предшествующее использование по крайней мере одного лекарства для психотерапии:

37,87

37,91

Число госпитализаций в психиатрические клиники, среднее±ошибка среднего

0,52±0,86

0,54±0,84***

Пациенты по крайней мере с одной госпитализацией в психиатрические клиники, %

36,95

37,72

Число дней пребывания в психиатрических клиниках, среднее±ошибка среднего

6,33±15,41

5,76±13,27***

Число госпитализаций в непсихиатрические клиники, среднее±ошибка среднего

0,24±0,79

0,34±0,96**

Пациенты по крайней мере с одной госпитализацией в непсихиатрические клиники, %

13,98

18,61***

Примечание. аПациенты не принимали нейролептиков (ни типичных, ни атипичных) в течение 6 мес, затем начинали прием оланзапина или рисперидона с 1 апреля 1999 г. по 31 марта 2000 г.
бПриоритетная группа №1, неспособность соединиться со службой медицинской помощи
і50%; приоритетная группа №2, неспособность соединиться со службой медицинской помощи 30 или 40%; приоритетная группа №3, неспособность соединиться со службой медицинской помощи 10 или 20%, плюс выписка POW или ветеранов на условиях возмещения убытка; приоритетная группа №5, заработок и стоимость имущества ниже установленного порогового уровня.
вТесты среднего или тесты c2 проводились с целью сравнения пациентов, принимающих оланзапин, с принимающими рисперидон: *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.

Таблица 2. Схемы переключения после начала приема прицельных лекарств

Количество дней терапии

Число лиц, переключившихся с оланзапина на рисперидон

Число лиц, переключившихся с рисперидона на оланзапин

30а

278 (7,79)

379 (10,60)***

60б

87 (2,44)

147 (4,11)***

Примечание. а Пациенты, которые не прекращали терапию определенным прицельным препаратом в течение 30 дней с начала приема. бПациенты, которые не прекращали терапию определенным прицельным препаратом в течение 60 дней с начала приема; ***p<0,001. В скобках – проценты.

Таблица 3. Оценка относительных рисков продолжительности терапии для принимавших оланзапин и рисперидон

Объясняющие переменные

Модель

1

2

3

оценочный коэффициент

показатель риска

оценочный коэффициент

показатель риска

оценочный коэффициент

показатель риска

Оланзапин

–0,147

0,863***

–0,146

0,864***

–0,128

0,880***

Возрастная группа:

18–49

   

50–64

   

–0,093

0,911*

–0,070

0,933

65–74

   

–0,026

0,975

–0,024

0,976

75–98

   

0,118

1,125

0,107

1,113

Мужчины

   

0,010

1,105

0,069

1,072

Раса:

светлокожие

   

темнокожие

   

–0,006

0,994

–0,019

0,981

лица латиноамериканского происхождения

   

–0,185

0,831*

–0,192

0,825*

другие

   

0,012

1,012

0,005

1,005

Женатые (замужние)

   

–0,083

0,920

–0,038

0,962

Приоритетная группаа

           

1

   

2

   

0,022

1,022

0,017

1,017

3

   

0,130

1,139

0,116

1,124

5

   

0,132

1,141**

0,112

1,118***

Другие

   

0,152

1,164*

0,118

1,125

Число соматических сопутствующих заболеваний

       

–0,014

0,986

Число госпитализаций в непсихиатрические клиники

       

0,087

1,091***

Число амбулаторных непсихиатрических посещений

       

0,005

1,006*

Предшествующее использование

       

–0,365

0,694*

антихолинергических средств

           

Число психических сопутствующих заболеваний

       

0,035

1,036*

Число госпитализаций в психиатрические клиники

       

0,022

1,023

Число амбулаторных психиатрических посещений

       

0,044

1,045

Общее число препаратов для психотерапии

       

–0,013

0,987

Вероятность –2 log

61296,9

 

44121,5

 

43896,8

 

Примечание. аПриоритетная группа №1, неспособность соединиться с медицинской службой 50% и выше; группа №2, неспособность соединиться с медицинской службой 30 или 40%; группа №3, неспособность соединиться с медицинской службой 10 или 20%, плюс выписка ветеранов на условиях компенсации; приоритетная группа №5, заработок и стоимость имущества ниже установленного порогового уровня.
*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.

 Обсуждение
  
Проведен сравнительный анализ продолжительности лечения пациентов, принимавших оланзапин и рисперидон. Обнаружено, что по сравнению с принимавшими рисперидон пациенты, принимавшие оланзапин, продолжали терапию этим препаратом более длительное время до прерывания или переключения на другие нейролептические агенты. Результаты анализа моделей рисков показали, что у пациентов, которые принимали оланзапин, показатель риска прерывания примерно на 14% был ниже, чем у пациентов, принимавших рисперидон.
  Различия в продолжительности лечения между принимавшими оланзапин и рисперидон указывают на два возможных объяснения этих результатов. Во-первых, по сравнению с рисперидоном оланзапин лучше переносится пациентами, и, таким образом, у принимающих оланзапин более высокая вероятность стойкого контроля симптомов шизофрении. Во-вторых, различие в продолжительности терапии может быть связано со схемами приема каждого лекарства для пациентов с шизофренией [32, 33]. Прием рисперидона ассоциирован с наличием у больного большого числа соматических сопутствующих заболеваний, госпитализаций в непсихиатрические клиники и минимум одной госпитализации в психиатрическую клинику. Прием оланзапина связан с предшествующим приемом стабилизаторов настроения, общим большим количеством лекарств для психотерапии и числом дней пребывания в психиатрических клиниках. Возможно, врачи могут предпочитать оланзапин для пациентов с более сложной и серьезной картиной психического здоровья, которым необходимы продолжительная терапия и контроль симптомов шизофрении. С другой стороны, они могут отдавать предпочтение рисперидону для пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями. Наличие соматических заболеваний связано с расстройствами функции, что может привести к недостаточному соблюдению режима лечения и низкой продолжительности терапии для принимающих рисперидон.
  Различия в продолжительности терапии между принимающими оланзапин и рисперидон значительны по той причине, что различия по показателям риска между принимавшими оланзапин и рисперидон остаются статистически значимыми после учета социодемографических и клинических характеристик пациентов. Особенно это относится к пациентам, принимавшим оланзапин, у которых риск прерывания приема препарата снижался на 14% по сравнению с принимавшими рисперидон. Эти данные получены после учета сопутствующих заболеваний пациентов, предшествующего использования психотропных лекарств и посещения психиатрических и непсихиатрических служб (стационарных и амбулаторных). Несмотря на то что моделирование с учетом риска никогда не абсолютно, так как сопутствующие заболевания не всегда являются значимым фактором, сильное различие в продолжительности лечения между принимающими оланзапин и рисперидон способствует первому возможному объяснению (т.е. прием оланзапина может иметь большую вероятность стойкого контроля симптомов шизофрении).
  Необходимо указать на три ограничения исследования. Во-первых, поскольку стимул для получения лекарства в УЗВ достаточно велик в силу соглашения о цене препарата (только 2 дол. в момент исследования для одного препарата). Однако возможно, что некоторые пользователи УЗВ могут получать препараты из других источников или что лечение, начатое вне УЗВ, может быть продолжено внутри УЗВ. Во-вторых, исследование включало преимущественно лиц мужского пола из амбулаторных медслужб УЗВ, где обычно женщин мало. Мы не знаем, являются ли уникальными для пациентов мужского пола обнаруженные в данном исследовании схемы приема оланзапина или рисперидона, как и различие в продолжительности лечения между принимавшими оланзапин и рисперидон. По существу эти результаты не могут быть обобщены для лиц женского пола. Возможно, что мужчины и женщины могут иметь разные ответы на эти два широко назначаемых атипичных нейролептических агента по параметрам эффективности, так же как и по побочным эффектам и переносимости. В-третьих, из-за природы изучаемого явления, т.е. вне обработки данных рандомизированных экспериментов, на результаты исследования может влиять форма распределения. Вопреки тому факту, что данное исследование представляет собой скорее спектр обыкновенных медицинских инструкций, чем рандомизированные эксперименты, необходимо в дальнейших исследованиях использовать статистические методы (многофакторный анализ и анализ чувствительности) с целью минимизировать ошибки, связанные с изучением явлений.
  Результаты этого исследования имеют несколько важных аспектов для медицинского ухода за больными шизофренией. Во-первых, при наличии нескольких доступных антипсихотических средств врачи имеют больше возможности сравнить их для более разборчивого определения предписаний, помогающих в лечении больных. Так как исследование основано на данных наблюдений, его результаты отражают обычные клинические инструкции, которые обнаруживают, что врачи могут быть хорошо осведомлены об обстоятельствах назначения рисперидона и оланзапина. Пациентам с состоянием психического здоровья, которым трудно управлять, назначают оланзапин, пациентам с наличием серьезных хронических заболеваний – рисперидон. Это различие в схемах предписаний двух прицельных лекарств напрямую связано с различиями продолжительности терапии оланзапином и рисперидоном. Однако, учитывая ограничения этого исследования, большинство исследований в дальнейшем должны разрабатывать степень, в которой различные схемы предписаний будут влиять на продолжительность терапии рисперидоном или оланзапином.
  Результаты приведенного исследования указывают на необходимость дальнейшей работы с целью оценить преимущества и недостатки, связанные с приемом рисперидона и оланзапина. Чтобы содействовать врачам в решении относительно выбора между двумя атипичными антипсихотическими агентами, необходимы исследования эффективности с использованием данных за несколько лет, позволяющие оценить различные аспекты здоровья пациентов после продолжительного лечения (качество жизни, связанное со здоровьем, использование медицинских служб и расходы на лекарства и лечение). Кроме того, для полного понимания связи между схемами предписаний и продолжительностью терапии в следующие исследования важно включать другие типичные и атипичные агенты.
  Наконец, учитывая, что на продолжительность лечения могут влиять рыночные отношения, т.е. переключение может быть более частым, когда на рынок приходит новый антипсихотический препарат. Для понимания различий в продолжительности терапии последующие исследования должны включать данные многих лет, чтобы могло быть сделано сравнение по параметру продолжительности терапии для нескольких нейролептических агентов (включая типичные и атипичные), для поиска общей тенденции продолжительности лечения. Более того, исследования в области продолжительности лечения, включая данное наше исследование, как правило, характеризуют продолжительность терапии как “непрерывное использование прицельного препарата до перерыва в 14 дней и более, когда пациент прекращает терапию или переключается на другой нейролептический препарат”. Однако поскольку прерывание приема и переключение ежегодно зависят друг от друга, последующие исследования должны рассматривать модели конкурентного риска с использованием метода анализа живучести систем. Установление продолжительности лечения для нескольких нейролептических средств соответствующим аналитическим методом должно обеспечить врачам и исследователям более глубокое понимание связи между схемами предписаний и продолжительностью терапии, а также между продолжительностью терапии и  исходами пациентов, которое улучшит медицинское обслуживание больных шизофренией.

Литература
1. Regier DA, Narrow WE, Rae DS et al. The de facto mental and addictive disorders service ystem. Epidemiologic catchment area prospective 1-year prevalence rates of disorders and services. Arch Gen Psych 1993; 50: 85–94.
2. Kanr JM. Drug therapy: schizoprenia. N Engl J Med 1996; 334: 34–41.
3. Andreasen NC, Arndt S, Alliger R et al. Symptoms of schizoprenia: methods, meanings, and mechanism. 1995; 52: 341–51.
4. Andreasom N. Symptoms, signs, and diagnosis of schizophrenia. Lancet 1995; 346; 477–81.
5. Murray CJL, Lopez AD. Summary: the global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambrige. MA: Harvard University Press. 1996.
6. Dickey B, Wagenaar H, Stewart A. Using health status measures with the seriously mentally in health services research. Med Care 1996; 34: 112–6.
7. Atkinson M, Zibin S, Chuang H. Characterizing quality of life among patients with chronic mental illness: a critical examination of the self-report methodology. Am J psych 1997; 154: 99–105.
8. Dixon L, Goldberg R, Lehman A, McNary S. The impact of health status on work, symptoms, and functional outcomes in severe mental illness. J Nerv Mental Disorder 2001; 189: 17–23.
9. Dixon L, Postrado L, Delahanty J et al. The assotiation of medical comorbidity in schizophrenia with poor physical and mental health. J Nerv Mental Disorder 1999; 187: 496–502.
10. Green M. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia. Am J Psych 1996; 153: 321–30.
11. Hirsch SR, Kissling W, Bauml J. A 28-week comparison of ziprasidone and haloperidol in outpatients with stable schizophrenia. J Clin Psych 2002; 63: 516–23.
12. Kane JM, Carson WH, Saha AR. Efficacy and safety of aripiprazole and haloperidol vs. placebo in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. J Clin Psych 2002; 63: 763–71.
13. Purdon SE, Jones BD, Stip E. Neuropsychological change in early phase schizophrenia during 12 months of treatment with olanzapine, risperidone, or haloperidol. The Canadian Collaborative Group for Research in Schizophrenia. Arch Gen Psych 2000; 57: 249–58.
14. Vanelli M, Burstein P, Cramer J. Refill patterns of atypical and conventional antipsychotic medications ata national retail pharmacy chain. Psych Serv 2001; 52: 1248–50.
15. Menzin J, Boulanger L, Friedman M. Treatment adherece associated with conventional and atypical antipyshotics in a large state Medicaid program. Psych Serv 2003; 54: 719–23.
16. Tafesse E, Carson W. Atypical antipsychotic adherence and hospitalization in patients with schizophrenia. Schizophrenia Res 2003; 60: 346.
17. Veterans Health Administration. Effective treatment for schizophrenia. Practice Matters 2002; 7: 2–5.
18. Allison DB, Mentore JL, Heo M et al. Anti-psychotic-induced weight gain: a comprehensive research synthesis. Am J Psych 1999; 156: 1686–96.
19. Chakos M, Lieberman J, Hoffman E et al. Effectiveness of second-generation anti-psychotics in patients with treatment-resistant schiophrenia: a review and meta-analysis of randomized trials. Am J Psych 2001; 158: 518–26.
20. Zhu B Gibson PJ, Ascher-Svanum H. A comparison of adherence and persistence levels among schizophrenia patients treated with atypical antipsychotics. Schizophenia Res 2003; 60: 349.
21. Cramer JA, Rosenheck P. Enhancing medication compliance for people with serious mental illnesses. J Nerv Mental Disorder 1999; 187: 53–5.
22. Dolder CR, Lacro JP, Dunn LB. Antipsychotica medication adherence: is there a diference between typical and atypical agents? Am J Psych 2002; 159: 103–8.
23. Ren XS, Lee AF, Huang YH. Initiation of atypical antipsychotic agents and health outcomes in patients with schizophrenia. J Clin Pharm Ther 2004; 29: 471–81.
24. Bagnall AM, Jones L, Ginnelly I. A systematic review of atypical antipsychotic drugs in schizophrenia. Health Technol Assess 2003; 7: 128–9.
25. Ayuso-Gutierrez J, Vega J. Factors influencing relapse in the long-term course of schiophrenia. Schizophrenia Res 1997; 28: 199–206.
26. Svarstaad BL, Shireman TI, Sweeney JK. using drug claims data to assess the relationship of medication adherence with hospitalization and costs. Psych Serv 2001; 52: 805–11.
27. Grogg A, Eaddy M, Mauch R. Effects of antipsychotic partial compliance on resource utilization in a schizophrenia and bipolar population. Abstract presented at the 54th Annual Meeting of the Institute of Psychiatric Services, Chicago, IL: American Psychiatric Association. 2002.
28. Kinon BJ, Liu SH, hill AL, Edwards SB. Superiority of olanzapine vs. quetiapine in improving overall functioning in patients with schizophrenia. Biolog Psych 2003; 53: 69S–75S.
29. Allison PD. Event history analysis: regression for longitudinal event data. Newbury Park: Sage Publications, 1989.
30. Lamoreaux J. The organizational structure for medical information management in the department of veterans affairs: an overview of major health care databases. Med Care 1996; 34: MS31–MS4.
31. Leslie DL, Rosenheck RA. Use of pharmacy data to assess quality of pharmacotherapy for schizophrenia in a national health care system: individual and facility predictors. med Care 2001; 39: 923–33.
32. Ren XS, Lee A, Huang YH et al. Adjunctive use of atypical antipsychotics and anticholonergic drugs among patients with schizophrenia. J Clin Pharm Therap 2005; 30: 65–71.
33. Ren XS, Kazis LE, Lee AF et al. Patient characteristics and the likelihood of initiation on olanzapine or risperidone among patients with schizophrenia. Schizophrenia Res 2005; 77: 167–77.



В начало
/media/psycho/06_03/46.shtml :: Tuesday, 22-Aug-2006 18:47:29 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster