Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 08/№ 3/2006 ОКНО В МИР

Эффективность перевода больных шизофренией со стабильным течением при наличии клинических проявлений на зипрасидон в амбулаторных условиях (расширенный реферат)


P.J.Weiden, G.M.Simpson, S.G.Potkin, R.L.O’Sullivan

США

Введение
  
Раньше большинство амбулаторных пациентов, страдающих шизофренией со стабильным течением, принимали одни и те же антипсихотические средства на протяжении многих лет. Остаточные проявления шизофрении обычно купировались путем коррекции дозировки препарата, а постоянно присутствовавшие экстрапирамидные симптомы (ЭПС) – с помощью дополнительных противопаркинсонических препаратов. Однако недавнее внедрение на рынок нового класса антипсихотических средств резко расширило арсенал методов лечения шизофрении. Как пациенты, так и лечащие врачи надеются на достижение лучших результатов в отношении состояния здоровья, которые выходят за рамки лишь предупреждения рецидивов. Такое изменение взглядов способствовало пересмотру традиционного подхода к изменению схемы назначения антипсихотических средств пациентам со стабильным течением заболевания, но при наличии клинических проявлений. В настоящее время, вероятно, “стабильные” амбулаторные больные с постоянно существующими проявлениями или доставляющими неудобства побочными эффектами попытаются принимать другие антипсихотические средства. Результаты фармакоэпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что частота перехода на новые препараты за 1 год в настоящее время увеличилась с 25 до 50% [1].  

Метод исследования
  
Цель исследования – сравнение эффективности трех методов перевода амбулаторных пациентов со стабильным состоянием, но при наличии клинических проявлений, с предыдущего антипсихотического средства на зипрасидон. Были объединены данные, полученные в ходе 3 отдельных исследований с одинаковым основным планом, причем данные исследования отличались только по предшествующей терапии антипсихотическим препаратом, получаемой участниками. В рамках каждого из 3 исследований также проводили оценку степени клинического улучшения у всех участников (после объединения данных всех групп) от начала исследования до достижения конечной точки.
  План исследования
  Все 3 исследования представляли собой 6-недельные, открытые, многоцентровые клинические испытания с использованием параллельных групп. В них были включены амбулаторные пациенты со стабильным состоянием. Исследования различались только по исходной антипсихотической терапии, которая состояла из неменяющейся схемы монотерапии стандартным антипсихотическим средством (1-я группа), (2-я группа) рисперидоном, оланзапином (3-я группа).
  Для перевода на зипрасидон всем больным был назначен данный препарат по 80 мг/сут (двукратно по 40 мг) в течение 2 дней, после чего они продолжали получать зипрасидон согласно гибкой схеме дозирования в пределах от 40 до 160 мг в день (суточная дозировка была разделена на два приема). Отмена предшествующей антипсихотической терапии осуществлялась с помощью одного из 3 методов, при этом выбор каждого производился согласно принципу случайного распределения: – А полная отмена предшествующего антипсихотического средства за день до начала приема зипрасидона; – Б немедленное снижение дозировки предшествующего препарата, при этом на первой неделе приема зипрасидона доза исходного препарата была уменьшена на 50%, а на второй неделе его прием был прекращен; – В постепенное медленное снижение дозировки, в рамках которого доза исходного антипсихотического средства была снижена на 50% к 4-му дню открытой терапии зипрасидоном, после чего предшествующий препарат был полностью отменен ко 2-й неделе приема зипрасидона. Условием включения больного в данное исследование являлось получение им исходного препарата в виде монотерапии в пределах допустимого дозового диапазона. Независимо от метода перехода на зипрасидон все пациенты уже принимали этот препарат в виде монотерапии по прошествии 1 нед с момента перехода на него.
  Пригодность к участию в исследовании  и скрининг
  
В исследование были включены мужчины и женщины с диагнозом шизофрении или шизоаффективного расстройства согласно DSM-IV, в возрасте 18–55 лет. На этапе скрининга больные должны были получать лечение в амбулаторных условиях в виде стабильной монотерапии одним из указанных выше антипсихотических средств, назначаемых перорально в соответствии с рекомендуемой суточной дозой, которая определялась как ±25% от диапазона, приведенного в листовке-вкладыше, содержащей информацию о препарате.
  Оценка эффективности препарата
  Основными методами оценки психопатологических проявлений являлась шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS; а именно суммарные баллы позитивных и негативных субшкал) [10], краткая шкала психиатрической оценки, основанная на PANSS (Brief Psychiatric Rating Scale derived from PANSS – BPRSd), а также шкалы общего клинического впечатления о тяжести и улучшении течения заболевания (Clinical Global Impressions-Severity – CGI-S и CGI-Improvement – CGI-I) [11]. Специалисты, проводившие оценку, не знали, какую терапию получали больные. Оценка выполнялась на исходном уровне, перед переходом на зипрасидон, еженедельно до достижения 6-й недели, а также в случае преждевременного выбытия больного из исследования.
  Оценка переносимости и безопасности препарата
  
Оценку степени нарушений движения (т.е. паркинсонизма, поздней дискинезии, акатизии) проводили на исходном уровне, а также через 6 нед терапии или в случае преждевременного выбытия больного из исследования с помощью шкалы Симпсона–Ангуса [12], шкалы оценки акатизии Барнса [13] и шкалы оценки патологических непроизвольных движений (Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) [14]. В дополнение к клиническому и психиатрическому обследованиям оценка, проводимая на исходном уровне, а также через 6 нед и в случае преждевременного выбытия больного из исследования, включала электрокардиограмму (ЭКГ), лабораторные исследования, а также определение жизненно важных показателей и массы тела.
  Во время каждого визита регистрировались все нежелательные явления (НЯ), зафиксированные исследователем или сообщаемые пациентами, с указанием даты начала, продолжительности, тяжести и предполагаемой причинно-следственной взаимосвязи с изучаемым препаратом, с точки зрения исследователя. Регистрация нежелательных явлений осуществлялась с помощью терминов словаря COSTART [15].
  Статистический анализ данных
  Для сравнения схем перехода на новый препарат проводился парный анализ параметров эффективности на протяжении каждого исследования по каждой группе на исходном уровне и через 1–2 нед лечения зипрасидоном. Кроме того, проводилось сравнение НЯ на фоне каждого метода на протяжении исследования. Основными параметрами оценки эффективности являлись суммарный балл по шкале PANSS, показатели шкал BPRSd, CGI-S, а также CGI-I.
  Анализ изменений результатов психопатологического обследования, а также суммарных баллов при оценке общей тяжести заболевания, по шкале Симпсона–Ангуса и показателей массы тела проводили отдельно для каждой из 3 терапевтических групп. Динамика изменений по достижении конечной точки (6-я неделя или прекращение участия в исследовании) у всех больных по сравнению с исходным уровнем определялась с помощью ковариационного анализа (ANCOVA) с использованием переноса последнего измерения вперед (Last Observation Carried Forward – LOCF). Кроме того, проводился анализ данных пациентов, завершивших участие в исследовании. Значения p для сравнений были основаны на модели ANCOVA, в рамках которой исходный показатель выступал в роли ковариаты, а исследовательский центр и лечение – в качестве фиксированных эффектов. Пороговый уровень значимости составлял 0,05.  

Результаты исследования
  Демографические и исходные характеристики

  Из 270 больных, включенных в данные исследования с переходом на новый препарат, 108 принимали стандартные антипсихотические средства, 104 получали оланзапин и 58 – рисперидон перед назначением зипрасидона. Представители 3 групп были сопоставимы по исходным демографическим характеристикам и симптомам (см. таблицу).
  Случаи выбытия
  Сравнение методов перевода на новый препарат. Потенциальным достоверным параметром эффективности и переносимости перехода на новое антипсихотическое средство являлся общий показатель частоты преждевременного выбытия из исследования. Достоверных различий по частоте выбытия не наблюдалось ни при сравнении методов перехода на новый препарат, ни в пределах каждого исследования, ни при анализе объединенных данных (p=недостоверное значение). Показатели частоты выбытия, предположительно связанного с НЯ или недостаточным клиническим эффектом, составили 11,4% для метода А (полная отмена), 12,8% для метода Б (быстрое снижение дозировки) и 2,9% для метода В (постепенная отмена с медленным снижением дозировки), по данным исследования с назначением стандартных антипсихотических средств. В исследовании, связанном с назначением оланзапина, показатели частоты выбытия составили 11,8% для метода А, 2,8% для метода Б и 2,9% для метода В. В исследовании с назначением рисперидона случаев отмены, предположительно связанных с изучаемым препаратом, не наблюдалось, а для методов Б и В частота выбытия составила 5 и 9,5% соответственно.
  Анализ объединенных данных независимо от метода перехода на новый препарат. Большинству обследуемых больных, переведенных на зипрасидон, удалось полностью пройти 6-недельный курс лечения этим препаратом. К концу исследования пациентов, которые перешли на зипрасидон со стандартных антипсихотических средств, оланзапина или рисперидона, оказалось соответственно 72, 79 и 79%. Частота отмены по причине недостаточного клинического эффекта составила соответственно 3,7, 3,8 и 1,7% среди больных 3 групп. Случаи отмены по причине НЯ имели место с частотой 11,1, 6,7 и 8,6% соответственно. Различий по частоте выбытия в зависимости от предшествующего лекарственного препарата выявлено не было (p=0,44), это свидетельствует о том, что способность к переходу на зипрасидон оказалась относительно независимой от определенного антипсихотического средства первой линии (кроме клозапина). Учитывая возможные различия в характере проявления НЯ на первых этапах лечения в зависимости от предшествующей терапии, мы провели оценку частоты и причин отмены препарата на протяжении первых 2 нед исследования: 8 (7,4%) больных, переведенных со стандартных антипсихотических средств на зипрасидон, прекратили прием препарата из-за его побочных действий в течение первых 2 нед, среди переведенных с оланзапина и рисперидона на зипрасидон таких оказалось 2 (1,9%) и 2 (3,4%) соответственно.
  Определение дозы зипрасидона
  На протяжении терапевтического периода средние суточные дозы зипрасидона (т. е. средние значения средней суточной дозы на каждый еженедельный визит) были одинаковыми в 3 исследованиях, а в пределах каждого исследования они оказались сходными при сравнении 3 методов перевода на зипрасидон. В рамках исследований, в которых использовали стандартные антипсихотические средства, средняя доза зипрасидона (стандартное отклонение – СО) составила 91±26 мг, а медиана этой дозы – 80 мг. В группе оланзапина средняя доза препарата составила 90±23 мг при медиане 84 мг. В группе рисперидона его средняя доза составила 92±24 мг, а медиана – 86 мг. С учетом гибкого режима назначения препарата в рамках настоящего протокола в пределах допустимого диапазона от 40 до 160 мг в день можно предположительно заключить, что большинство исследований сочло целевую суточную дозу от 80 до 100 мг достаточной для амбулаторных больных шизофренией со стабильным состоянием при их переводе на зипрасидон.
  С целью выявления предположительной взаимосвязи между дозой зипрасидона и преждевременной его отменой мы произвели вычисление средних и медианных величин суточной дозы препарата, получаемой за день до прекращения участия в исследовании для пациентов, завершивших его согласно запланированным срокам, а также для преждевременно выбывших больных. Именно последний день перед завершением исследования или преждевременной отменой препарата был выбран в качестве оцениваемого срока с целью определения дозировки для того, чтобы избежать ошибок кодирования для выбывших пациентов, получивших только утреннюю дозу препарата в последний день своего лечения.
  Была выявлена закономерность, согласно которой больные, завершившие исследование по плану и преждевременно выбывшие, получали препарат в пределах допустимого дозового диапазона. Однако завершившие исследование принимали его в несколько более высоких дозах, чем преждевременно выбывшие. В рамках каждого из 3 исследований медиана суточной дозы препарата составила 120 мг для завершивших исследование по плану и 80 мг для преждевременно выбывших пациентов. Средняя суточная доза составила 109 мг для пациентов, получавших стандартные антипсихотические средства, прошедших все 6 нед терапии, и 97 мг для преждевременно выбывших. В исследовании с исходным назначением оланзапина средняя суточная дозировка зипрасидона составила 107 мг для завершивших исследование и 89 мг для преждевременно выбывших участников. Среди перешедших с рисперидона средняя суточная доза зипрасидона составила 106 мг для завершивших исследование согласно сроку и 95 мг для преждевременно выбывших больных.
Динамика симптоматики и показателей общей   тяжести заболевания

Сравнение методов перевода на зипрасидон. По сравнению с исходным уровнем никаких достоверных различий не было выявлено среди всех больных в каждом из 3 исследований (LOCF) при парном сопоставлении любых 2 методов перевода на новый препарат по динамике изменений общего балла PANSS, BPRSd, показателей позитивной субшкалы PANSS и результатов негативной субшкалы PANSS, CGI-S, а также CGI-I по достижении конечной точки. При анализе данных участников, полностью прошедших исследование, были получены аналогичные результаты. Следовательно, мы решили представить подробный отчет о результатах по динамике проявлений и общей тяжести заболевания на основе объединенных данных всех участников 3 исследований вне зависимости от метода перехода на зипрасидон, но с учетом предшествующего препарата.
  Результаты объединенного анализа данных всех пациентов вне зависимости от метода перехода на зипрасидон. Все пациенты (обследованные с помощью метода LOCF). Было выявлено статистически достоверное улучшение по общим показателям психопатологического обследования (во всех случаях p<0,05 для общего балла по шкале PANSS; во всех случаях p<0,05 для суммарного балла по шкале BPRSd) у больных, перешедших на зипрасидон со стандартных антипсихотических средств, оланзапина или рисперидона. Улучшение со стороны психопатологических проявлений также было зафиксировано при анализе по отдельным субшкалам PANSS. Уменьшение выраженности позитивных симптомов оказалось статистически достоверным как для больных, перешедших со стандартных антипсихотических средств, так и для переведенных с оланзапина. В группе, ранее получавшей рисперидон, также наблюдалось улучшение, однако показатели не достигали статистической значимости (p=0,08). Достоверное уменьшение негативных проявлений было отмечено во всех 3 группах, перешедших на зипрасидон (p<0,005).
  Статистически достоверное улучшение по среднему показателю шкалы CGI-S на момент достижения конечной точки наблюдалось среди пациентов, переведенных на зипрасидон со стандартных антипсихотических средств (p<0,0001). У больных, ранее получавших оланзапин или рисперидон, не было отмечено статистически достоверных улучшения и ухудшения показателей по шкале CGI-S. Средний балл по шкале CGI-S составил 3,3 у пациентов, перешедших на зипрасидон со стандартных антипсихотических средств, 3,5 – у переведенных с оланзапина и 3,3 – у ранее получавших рисперидон.
  Нами была проведена оценка динамики изменений симптомов. Достоверное улучшение по общему баллу шкалы PANSS наблюдалось уже через 1 нед после перехода на зипрасидон как с оланзапина, так и с рисперидона (p<0,05), а также через 3 нед после перевода больных со стандартных антипсихотических средств на зипрасидон (pЈ0,001). Улучшение со стороны негативных проявлений характеризовалось аналогичной динамикой, при этом изменения наблюдались уже через 1 нед для перешедших на зипрасидон с рисперидона (p<0,05) и через 2 нед для переведенных на зипрасидон с оланзапина (p<0,05). Статистически достоверное улучшение со стороны позитивных проявлений было зафиксировано для пациентов, переведенных на зипрасидон со стандартных антипсихотических средств и оланзапина через 2 и 3 нед соответственно (p<0,01). По достижении конечной точки все статистически достоверные показатели оставались на том же уровне или отмечалась еще большая степень улучшения.
  Пациенты, полностью прошедшие исследование. С точки зрения эффективности анализ данных пациентов, полностью прошедших исследование, проводился с целью получения ответа на вопросы, что представляет собой ответ на терапию, должен ли больной получать лекарственный препарат на протяжении всего срока клинического испытания. Для подгруппы пациентов, полностью прошедших исследования (78, 82 и 46 больных, переведенных на зипрасидон соответственно со стандартных антипсихотических средств, оланзапина или рисперидона), статистически достоверное улучшение было отмечено как по общему баллу шкалы PANSS (p<0,003 во всех исследованиях), так и по суммарному баллу шкалы BPRSd (p<0,002 во всех исследованиях). Кроме того, во всех клинических испытаниях наблюдалось достоверное улучшение по показателям позитивной (p<0,002 во всех исследованиях) и негативной (p<0,001 для всех исследований) субшкал PANSS. Результаты оценки с помощью шкалы CGI-I для полностью прошедших клиническое испытания оказались аналогичными таковым, полученным у всех пациентов (обследованных по методу LOCF), при этом во всех 3 исследованиях наблюдалось статистически достоверное улучшение по сравнению с исходным уровнем (p<0,05).
  Переносимость и безопасность препарата
  Во всех 3 исследованиях у небольшого числа больных лечение было отменено по причине НЯ на протяжении первых 2 нед терапии. При исследовании влияния перехода со стандартных антипсихотических средств на зипрасидон было зафиксировано 8 случаев отмены: 3 на фоне применения метода А (полная отмена), 4 при использовании метода Б (быстрое снижение дозировки) и 1 на фоне метода В (постепенное снижение дозировки). В рамках исследования с переводом на зипрасидон с оланзапина количество случаев отмены составило 2, 0 и 0 соответственно, при переводе с рисперидона – соответственно 0, 2 и 0. Основной клинической проблемой во время перевода на новый метод терапии является возможность резкого обострения симптомов. Термин COSTART “психоз” может считаться надежным отражением обострения психотических проявлений. Максимальная частота психозов, расцененных как НЯ, составила 8,8%, установлена среди пациентов, переведенных на зипрасидон со стандартных антипсихотических средств с помощью метода В.
  Данные исходного уровня и на момент достижения конечной точки были получены по 103 больным, переведенным со стандартных антипсихотических средств, 101 больному, перешедшему с оланзапина, а также по 56 пациентам, ранее получавшим рисперидон. У больных, переведенных с оланзапина, отмечено достоверное снижение среднего показателя массы тела: исходный уровень – 205,5 фунта (93,4 кг), конечная точка – 201,5 фунта (91,6 кг), средний показатель изменений – –3,9 фунта (–1,8 кг); p<0,00. Достоверное снижение среднего показателя массы тела, но в меньшей степени, было отмечено у пациентов, переведенных с рисперидона: исходный уровень – 192,1 фунта (87,3 кг), конечная точка – 190,3 фунта (86,5 кг), средний показатель изменений – 1,9 фунта (–0,9 кг); p<0,05. У пациентов, перешедших на зипрасидон со стандартных антипсихотических средств, значимых изменений среднего показателя массы тела не наблюдалось: исходный уровень – 197,6 фунта (89,8 кг), конечная точка – 198,2 фунта (90,1 кг), средний показатель изменений – 0,6 фунта (0,3 кг); p<0,1. Достоверной корреляции между исходными показателями массы тела и их изменениями по достижении конечной точки выявлено не было (p<0,1).
  После назначения терапии зипрасидоном случаи нарушения движений были редкими, при этом наблюдалось улучшение по средним показателям балла по шкале Симпсона–Ангуса с момента перехода на зипрасидон со стандартных антипсихотических средств: исходный показатель – 2,5, конечный – 1,2, средний показатель изменений – –1,2 (52%) или рисперидона: исходный показатель – 1,6, конечный – 0,9, средний показатель изменений –0,7 (44%); p<0,01. Достоверного изменения по среднему баллу шкалы Симпсона–Ангуса у пациентов, переведенных с оланзапина, зафиксировано не было: исходный показатель – 1,4, конечный – 1,5, средний показатель изменений – 0,1 (5,2%); p=0,74. Максимальное значение частоты дистонии составило 1,9% и было характерно для пациентов, переведенных со стандартных антипсхотических средств.
  В ходе 3 представленных исследований не было выявлено характерных отклонений лабораторных показателей или клинически значимых патологических изменений параметров ЭКГ, связанных с переходом на зипрасидон. У пациентов, переведенных со стандартных антипсихотических средств на зипрасидон, наблюдалось увеличение среднего показателя скорректированного интервала QT (QTс) по сравнению с исходным уровнем (387,3±20,8 мс) на 3,9±21,3 мс по достижении конечной точки (391,2±22,7; медиана 388,6 мс). Среди больных, ранее получавших оланзапин, средний показатель повышения по сравнению с исходным уровнем (387,4±20,2 мс) по достижении конечной точки (391,8±19,6; медиана 388,3 мс) составил 4,4±22,3 мс. Среди пациентов, переведенных с рисперидона, средний показатель повышения по сравнению с исходным уровнем (383,6±22,9 мс) по достижении конечной точки (388,5±21,8; медиана 386,3 мс) составил 4,9±20,6 мс. Ни у одного больного, получавшего зипрасидон, значений интервала QTсі500 мс зафиксировано не было.  

Обсуждение
  
Полученные результаты свидетельствуют, что переход на зипрасидон способствовал снижению выраженности позитивных и негативных симптомов и общих психопатологических проявлений у амбулаторных больных с персистирующей симптоматикой или нежелательными явлениями, наблюдаемыми на фоне получаемой ими терапии антипсихотическими средствами. Выраженность динамических изменений симптомов, по-видимому, не связана с определенным классом антипсихотических препаратов, назначаемых до перевода больного на зипрасидон. Иными словами, степень и динамика ответной реакции на лечение оказались аналогичными для больных, перешедших на зипрасидон со стандартных антипсихотических средств, оланзапина и рисперидона.
  Во всех представленных исследованиях после перехода на зипрасидон наблюдалось улучшение по таким показателям, как суммарный балл PANSS и результат оценки по позитивной и негативной субшкалам PANSS. Отмечалось достоверное улучшение по баллу шкалы CGI-S среди больных, перешедших на зипрасидон со стандартных антипсихотических средств и оланзапина.
  Зипрасидон хорошо переносился этими больными, о чем свидетельствуют низкие показатели частоты их преждевременного выбытия из исследования, а также результаты оценки НЯ, жизненно важных показателей, параметров ЭКГ, клинико-лабораторных анализов. Более подробная информация о динамике изменений ЭПС и показателей состояний здоровья представлена в следующей статье. Во всех 3 исследованиях число пациентов, которым терапия была отменена по причине НЯ на протяжении первых 2 нед лечения, оказалось незначительным, однако этот показатель был несколько выше среди больных, перешедших на зипрасидон со стандартных антипсихотических средств. Возможно, что эти различия объясняются НЯ, наблюдаемыми на фоне предшествующей терапии у пациентов, перешедших на зипрасидон по причине ее плохой переносимости. Однако на основе полученных нашими данных это заключение сделать невозможно. Единственным клинически значимым наблюдением можно считать более высокую частоту бессонницы, зафиксированную среди пациентов, переведенных с оланзапина, в отличие от рисперидона и стандартных антипсихотических средств. Не исключено, что и бессонница более характерна для больных, переведенных с антипсихотического средства, оказывающего седативное действие.
  По-видимому, конкретный метод перевода пациентов на зипрасидон в течение 1-й недели терапии данным препаратом не влиял на результат, достигнутый через 6 нед. Никаких достоверных различий по суммарному баллу шкалы PANSS, оценок по позитивной и негативной субшкалам PANSS, суммарному баллу BPRSd, а также показателю шкалы CGI-S не было выявлено при сравнении всех трех методов перевода в каждом из трех исследованиях. В пределах каждого исследования были получены схожие данные о переносимости независимо от применявшегося метода перехода на новый препарат. Следует отметить, что метод перехода на зипрасидон также не влиял на эффективность, определяемую через 6 нед лечения данным препаратом. В подгруппе пациентов, полностью прошедших 6-недельный период терапии зипрасидоном, наблюдался более выраженный ответ на лечение, чем при проведении анализа по всей группе с помощью метода LOCF. Закономерно, что у пациентов, прошедших полный курс терапии, отмечался лучший результат, однако на некоторые сомнения наводят данные об отсутствии влияния метода перехода на новый препарат на вероятность полного прохождения больным клинического испытания и на степень клинического эффекта. На основе данных наблюдений можно сделать заключение, что до тех пор, пока больной получает терапевтические дозы антипсихотического средства, конкретная методика его перевода на препарат менее важна, чем факт полного прохождения клинического испытания с использованием нового антипсихотического средства.

Демографические и исходные показатели больных с диагнозом шизофрении или шизоаффективного расстройства согласно классификации DSM-IV (n=270)

Показатель

Стандартные антипсихотические средства (n=108)

Оланзапин (n=104)

Рисперидон (n=58)

Мужчины, %

70

63

67

Возраст, лет 

в среднем

39,3

36,0

37,2

в пределах

18–61

19–57

18–61

Больные шизофренией, %

75

69

83

Масса тела, фунты

в среднем

196,9

205,3

192,1

в пределах

121,0–305,8

110,0–349,8

114,4–308,0

Суммарный балл по шкале PANSS, среднее значение ± СО

67,5±16,3

67,6±16,7

71,0±18,7

Позитивный балл по шкале PANSS, среднее значение ± СО

15,8±5,5

15,4±5,7

16,4±6,6

Негативный балл по шкале PANSS, среднее значение ± СО

19,0±6,4

18,8±6,4

20,0±6,9


  Перевод пациентов на другой метод терапии распространен в клинической практике при лечении больных шизофренией, и клинические рекомендации по данному вопросу уже разработаны, однако данных об опыте применения этого метода, а также о динамике и результатах перехода на другой препарат недостаточно. Malla и соавт. приводят результаты ретроспективного исследования 31 амбулаторного пациента, переведенного со стандартного антипсихотического средства на рисперидон из-за отсутствия эффективности и плохой переносимости препарата. Авторы установили, что у 71 и 81% пациентов соответственно отмечается положительная динамика после перехода на другой метод лечения, о чем свидетельствует снижение выраженности психотических проявлений и дезорганизации личности на 30%. Кроме того, смена метода терапии приводила к значимому снижению использования медицинских услуг, уровня психотической дезорганизации личности, негативных симптомов, а также применения антихолинергических средств.
  Проспективных данных о переходе на новую терапию немного. Kirov и соавт. переводили больных на рисперидон после быстрой отмены предшествующей антипсихотической терапии и постепенной отмены антихолинергических средств. Авторы сообщают, что 23 (61%) из 38 больных успешно переходили на новый препарат, т.е. полностью прошли исследование при отсутствии стабильной картины ухудшения согласно данным всех оценочных шкал. В ходе наблюдательного исследования с участием 130 больных, переведенных с депонирующих форм антипсихотических препаратов на рисперидон, наблюдалось улучшение по баллам шкалы PANSS, шкалы общей функциональной оценки, а также показателям ЭПС, полученным через 3 мес лечения рисперидоном. Kinon и соавт. недавно представили результаты 3-недельного открытого исследования с участием 209 пациентов, получавших стандартные антипсихотические средства или рисперидон, которые были переведены на оланзапин с помощью какого-либо из 4 методов. Количественные характеристики оказались аналогичными представленным в настоящей статье: у больных отмечалось снижение выраженности симптомов и НЯ по прошествии 6 нед терапии оланзапином, за исключением группы, которая прошла полное “вымывание” предшествующего препарата.
  Наши результаты свидетельствуют о том, что у амбулаторных больных с клиническими проявлениями заболевания на фоне лечения стандартными антипсихотическими средствами, оланзапином или рисперидоном может наблюдаться дальнейшее улучшение состояния после перехода на зипрасидон. Однако эти данные следует интерпретировать с осторожностью. В рамках наших исследований применялся метод открытого клинического испытания, на фоне которого могут быть допущены ошибки при оценке эффективности зипрасидона, не исключено также влияние других нефармакологических факторов, не связанных с переводом на новый препарат (например, регрессия к среднему значению), на данные об ослаблении клинических проявлений. Больные, включенные в данные исследования, подвергались более тщательной (еженедельной) оценке улучшения симптоматики, чем это обычно принято в клинической практике.
  Переход на другую терапию не может быть использован для прямого сравнения эффективности различных антипсихотических препаратов. На основе данных об улучшении состояния больных, полученных по прошествии 6 нед лечения зипрасидоном, нельзя делать выводы о его большей эффективности по сравнению с другими антипсихотическими средствами. Больные, участвовавшие в исследованиях, специально отбирались по признаку плохого состояния на фоне получаемой терапии на основе наличия симптомов и НЯ. Ошибка, связанная с отбором такого типа, искажает данные исходных обследований в сторону худших результатов на фоне предшествующей терапии и, скорее всего, в пользу нового назначаемого препарата, которым в данном случае является зипрасидон.
  Также следует с осторожностью интерпретировать данные, свидетельствующие о явном отсутствии различий в эффективности и переносимости между 3 методами перевода на новый препарат, особенно с учетом частого динамического обследования больных, участвующих в клинических испытаниях. Принципы перевода на новый метод, предложенные экспертами, а также клинический опыт свидетельствуют о том, что предпочтительным способом перехода является одновременное применение предшествующего и нового антипсихотического средства и одновременный их прием в течение нескольких недель. В рамках представленных здесь исследований максимальный по продолжительности период одновременной терапии составил 1 нед, однако такой срок намного короче стандартно используемого в клинической практике. С еще большей осторожностью следует рассматривать вывод о том, что при необходимости можно применять быстрый переход на новый препарат без сомнений в отношении безопасности при условии проведения адекватного динамического клинического контроля.
  При всем этом полученные данные представляют для клиницистов опытное обоснование стратегий и результатов перевода на новый атипичный антипсихотический препарат. Направленность исследований в большей степени соответствовала изучению эффективности в попытке осуществления клинической практики в реальных условиях после того, как стал доступным зипрасидон. Низкая частота выбытия больных из исследований свидетельствует о том, что достигнутый клинический эффект связан с фармакотерапией и характеризуется стабильностью, поскольку большинство участников исследований по прошествии 6-недельного клинического испытания продолжили принимать зипрасидон и получали его на протяжении нескольких лет.
  Полученные данные можно использовать для подтверждения различной эффективности антипсихотических препаратов первой линии на уровне трактовки данных отдельных больных. Результаты контролируемых, проведенных двойным слепым методом рандомизированных сравнительных исследований свидетельствуют о том, что эффективность зипрасидона в целом сопоставима с таковой стандартных антипсихотических средств и атипичных антипсихотических препаратов первой линии. Результаты представленных исследований по переходу на новый препарат согласуются с гипотезой, предполагающей различную эффективность атипичных антипсихотических средств. В случае подтверждения этой гипотезы может быть найдена причина сравнительного повышения эффективности при переходе на зипрасидон, даже если последним из предшествующих препаратов было стандартное антипсихотическое средство или другой антипсихотический препарат первой линии. Результаты данных исследований подтверждают, что назначение зипрасидона является методом терапевтического выбора при лечении амбулаторных больных шизофренией со стабильным состоянием, у которых сохраняются симптомы шизофрении на фоне получаемой антипсихотической терапии (кроме клозапина).
  Результаты представленных 3 открытых исследований свидетельствуют о том, что больных можно успешно переводить на зипрасидон со стандартного или атипичного антипсихотического препарата первой линии в течение относительно короткого периода с использованием любого из 3 методов перехода, как правило, применяемых в клинической практике. Все 3 метода перевода на другой препарат переносились больными одинаково хорошо, и у многих больных, перешедших на зипрасидон, наблюдалось уменьшение позитивных или негативных симптомов или обоих видов проявлений.
  

J Clin Psychiatry 2003; 64: 580–8



В начало
/media/psycho/06_03/61.shtml :: Tuesday, 22-Aug-2006 18:47:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster