Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 08/N 4/2006 ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Игромания (гемблинг, или лудомания) Часть I


Н.Зорин

Российское отделение международной научной организации "Кокрановское сотрудничество"; факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова, Москва

Введение
   
Этот обзор написан для тех, кто, подобно автору, впервые решил понять масштабы проблемы игромании “с нуля”. Уже поэтому он не претендует ни на полноту, ни на разносторонность. Поскольку обзор написан для психиатрического журнала, содержание текста несколько смещено в область медицины и психиатрии. В небольшом обзоре невозможно даже упомянуть о всех сторонах проблемы. В фактографической части внимание сосредоточено на психиатрических и примыкающих к ним аспектах игромании, а в обсуждении, наоборот, – на вопросах, далеко выходящих за рамки медицины. Это – попытка показать сложность проблемы, феноменология которой смещена в область патопсихологии и психиатрии, а решение, вероятно, находится совсем в другом месте.
   На тему игромании существует огромное количество разнообразных сведений. В России эта проблема считается малоразработанной, но модной (в связи с неуемным распространением у нас игровых залов и казино). Кроме того, к ней вплотную примыкает так называемая компьютерная зависимость. В такую зависимость можно впасть, разыскивая работы по гемблингу. Весь Интернет буквально забит специализированными сайтами по игромании, одно перечисление которых могло бы составить не один специальный обзор [так, поисковая машина GOOGLE при запросе по английскому слову “Gambling” находит примерно 116 000 000 (!) страниц и около 102 русскоязычных страниц при запросе по ключевым слоам “Гемблинг“, “Игромания” и “Лудомания”]. Существует множество специальных местных и международных журналов, перечень которых доступен, например, на сайте Научно-исследовательского института гемблинга провинции Альберта, Канада (The Alberta Gambling Research Institute. http://www.abgamblinginstitute.ualberta.ca/library_journal_titles.cf). В мире проходят регулярные конференции на эту тему; организованы круглосуточные “горячие линии” и т.д. и т.п. Не осталась в стороне и наша страна. Так, в Санкт-Петербурге существует Исследовательский институт азартно игровой зависимости! (http://addictions.ru/?section= about_addictions)
   Среди источников, заслуживающих доверия (особенно в разделе вмешательств), предпочтение отдавалось работам, выполненным по стандартам Добросовестной клинической практики (GCP), а также статьям в рецензируемых журналах. Что касается других работ, то из неохватного множества доступных исследований в обзор включены те, которые показались интересными его автору.   

Определение и проблемы классификации
   Гемблинг
– от англ. слова Gamble – рискованное предприятие, азартная игра.
   Выделяют “нормальную” и патологическую разновидности гемблинга.
   Непатологический гемблинг действие с риском утраты чего-то ценного (обычно денег) при неопределенном исходе и надежде выиграть что-то большей ценности (обычно деньги). Непатологических игроков еще называют социализированными азартными игроками (Social Gamblers), т.е. людьми, еще не утратившими самоконтроля в игре.
   Патологический гемблинг согласно американской классификации DSM-IV: расстройство контроля над влечениями В психиатрическом глоссарии одного белорусского сайта (http://64.233.183.104/search?q=cache:Mockse7_RtQJ:www. psyobsor.org/cgi-bin/gloss/) английское выражение impuls control disorder определяется как “расстройство контроля над побуждениями”. Мне же представляется, что правильнее переводить “impuls” как “влечение”, имеющее больший биологический смысл, оттенок внезапности и даже насильственности, нежели широко употребляемое в экзистенциальном контексте слово “побуждение.” – Н.З., характеризующееся дезадаптирующим повторяющимся поведением в виде игромании, имеющим разрушительные последствия для семейной, профессиональной и социальной жизни (Редакционная статья JGI Issue 14, Sept. 2005. http://www. camh.net/egambling/issue14/pdf/jgi_14_intro.pdf.).
   В МКБ-10 “Патологическое влечение к азартным играм” (F63.0) определяется, как:
   • повторные эпизоды азартных игр в течение одного года;
   • возобновление этих эпизодов, несмотря на отсутствие материальной выгоды, нарушения социальной и профессиональной адаптации;
   • невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием;
   • постоянная фиксация мыслей на азартной игре и всем, что с ней связано Игроманией в данном обзоре будет называться только патологический гемблинг..
   В англоязычном мире иногда возникают споры, куда отнести игроманию: в группу пагубных пристрастий (зависимостей) или в группу расстройств контроля над влечениями? И с теми и с другими она имеет много общего (по DSM-IV). Как показали исследования (Shades of Gray: Neurological evidence of addiction and impulse control disorder among problem gamblers; http://www.responsiblegambling.org/e-library_ search_results.cfm), обнаруженные у патологических игроков изменения в виде недостаточности системы контроля над влечениями, так и системы подкрепления (reward activation), позволяют в равной степени отнести гемблинг как к той, так и к другой группе расстройств.
   В России игромания некоторыми авторами рассматривается как частный вариант зависимого поведения (А.О.Бухановский и соавт., 2002. http://www.narcom.ru/ cabinet/online/46.html). По их мнению, актуальность проблемы определяется тем, что расстройство характеризуется:
   • поражением лиц молодого возраста;
   • быстрой десоциализацией этих людей, влекущей значительный прямой и косвенный экономический ущерб для каждого из них, их семей и общества в целом;
   • высокой общественной опасностью этого расстройства – криминализацией и виктимизацией больных;
   • наличием большого числа коморбидных расстройств;
   • отсутствием единого понимания природы психопатологии, клинической динамики, подходов к терапии и профилактике данного расстройства.   

Распространенность
   
Точных данных о распространенности гемблинга нет. Тем более, если речь идет об Интернете. Ниже приводятся разрозненные и нередко косвенные сведения.
   Если говорить о гемблинге вообще, то его масштабы огромны. В Онтарио, например, более 80% населения когда-либо вовлекались в ту или иную форму гемблинга, включая непатологический (редакционная статья JGI Issue 14, Sept. 2005. http://www.camh.net/egambling/issue14/ pdf/jgi_14_ intro.pdf). Эта цифра, однако, не должна пугать, ибо в нее входят и все формы социально-одобряемых игр (лото, лотерея и пр.).
   По данным (http://www.narcom.ru/cabinet/online/46. html), число игроков интернет-казино в Европе к 2006 г. составит 500 млн человек. Считается, что патологическим гемблингом заболевают 10% постоянных клиентов игорных заведений (http://psy.su/culture/1758/).
   Патологическим гемблингом охвачены от 5 до 15 млн американцев (http://www.athealth.com/). По данным Американской медицинской ассоциации, преваленс (распространенность) игромании в сети учреждений первичной медицинской помощи составляет более 6%, и у этих больных находят статистически значимые показатели коморбидности с курением и злоупотреблением алкоголем (http://archfami.ama-assn.org).

Согласно данным сайта когнитивного консультирования 2005 г. (http://www.psycentre.ru/) охваченность патологическим гемблингом составляет 3,7% населения различных стран. В Москве (со ссылкой на Минздрав) больных уже 300 тыс. (около 3% населения. – Н.З.). По данным (http://www.narkohelp.ru/), в одном Петербурге насчитывается около 50 тыс. Со ссылкой на неких зарубежных социологов сообщается, что из игроков игровых автоматов зависимостью страдают около 1,5%.

Аналогичные цифры приводит источник (http://addictions.ru/?section=about_addictions) – от 0,5 до 1,5% населения развитых стран, особенно в тех регионах, где игорный бизнес легализован. При этом около 60% населения хотя бы раз в год проводят свой досуг именно в игровых салонах.

Психиатрические стороны вопроса
   Клиническая картина
   Преморбидные особенности
   
Источник (http://www.abgaminginstitute.ualberta.ca/ library_ journal_titles.cfm) дает разнородный перечень личностных и характерологических свойств, каким-то образом связанных с тяжелыми формами игромании: привязанность/зависимость; склонность к скуке; нарушения “эго”-контроля/самоконтроля; нарушения способности “эго” контролировать выполняемые им функции; экстравертированность; дисфория в отсутствие стимулов; экспериментирующий познавательный стиль; обсессивность/компульсивность; нарушения самооценки.
   Интересно, что некоторые российские психиатры обращают внимание на частую перинатальную и детскую минимальную органическую патологию в анамнезе у подавляющего числа игроманов. В частности, это синдром нарушения активности и внимания. Предполагается, что эта симптоматика, возможно, маркирует раннее поражение структур мозга, ответственных, в частности, за развитие систем контроля над влечениями Овсянников В. 2006, личное сообщение. Аналогичный результат дало специальное исследование (2003 г.), в котором 21 игроман, не имевший других пагубных пристрастий, сравнивался с 19 здоровыми добровольцами на предмет наличия у них органической патологии в анамнезе или неких особенностей ЦНС. Нейропсихологическое исследование показало, что у 17 (81%) игроманов в анамнезе были черепно-мозговые травмы пре- или перинатального периода. У них статистически значимо чаще были поражены лобно-височно-лимбические структуры, что выразилось в нарушении функции конроля, памяти и деятельности. Среди них преобладали неправорукие (43%) и лица с нелевополушарным расположением центра речи (52%). ЭЭГ показала дисфункциональную активность у 65% по сравнению с 26% в контроле. Авторы считают, что аддиктивное гемблинговое поведение может являться следствием такого поражения и к тому же может иметь еще и судебно-медицинские последствия. (Regard M, Knoch D, Getling E, Landis T. Brain damage and addictive behavior: a neuropsychological and electroencephalogram investigation with pathologic gamblers. Cognitive and behavioral neurology: official journal of the Society for Behavioral and Cognitive Neurology, 2003;16 (1): 47–53) Дополнительные сведения о биологических и психологических особенностях на http://www.abgaminginstitute.ualberta.ca/ library_journal_titles.cfm.
   А.О.Бухановский нашел органическую патологию (в том числе на магнитно-резонансной томограмме) у 4 из 16 обследованных им больных. Им же описан “…определенный личностный радикал или сочетание нескольких черт личности, доходящих до степени акцентуации или превышающих ее, а также соответствующий стиль воспитания… преморбидная акцентуация <…> эпилептоидно-неустойчивая <…> неустойчивая <…> гипертимно-эпилептоидная <…> гипертимно-неустойчивая, доходящая до уровня психопатии”. В нескольких случаях воспитание было аномальным и соответствовало “потворствующей гиперпротекции” (по А.Е.Личко). (Патологический гемблинг, как частный вариант болезни зависимого поведения. А.О.Бухановский, А.С.Андреев, Е.В.Дони. http://www.narcom.ru/cabinet/online/46.html).
   Для настоящего обзора было выбрано обобщенное описание клинической картины нескольких частных случаев игромании у 16 больных, сделанное О.А.Бухановским и соавт. (2002 г.). (Патологический гемблинг, как частный вариант болезни зависимого поведения. А.О.Бухановский, А.С.Андреев, Е.В.Дони. http://www.narcom. ru/cabinet/online/46.html)Выбрано потому, что язык, которым оно сделано, будет более всего понятен российским психиатрам. Отдавая себе отчет, что это описание представляет собой обобщение нескольких похожих частных клинических случаев гемблинга, в данном изложении сделана минимальная редакция: опущены гипотетические предиспозиции, а также использованы более осторожные утверждения. С точки зрения методологии науки описание 16 случаев (без статистической обработки) столь же малодоказательно, как и описание 160 (ибо из повторяемости явлений нельзя вывести закон, так как последний всегда выходит за границы опыта – Д.Юм). Достоинство этого описания – его непридуманность..
   Болезнь начиналась по типу “оперантного научения”. На доклиническом этапе, по мере повторных игр, как бы “накапливался опыт” игрового поведения и формировалась определенная предпочтительность игр. Все обследованные пациенты, говоря об азарте, определяли его как сочетание чувства риска, опасности и желания выигрыша (денег “на халяву”), не прилагая к этому старания. При реализации желаемого возникало иллюзорно-компенсаторное восприятие действительности, что делало ее привлекательной, приводило к увеличению частоты и продолжительности игровых эксцессов. Длительность этой стадии в данных примерах составляла от 2 до 5 лет. На клиническом этапе картина достигла своей структурной завершенности и приобрела сходство с “большим наркоманическим синдромом”.
   С этого момента влечение к азартным играм становится непреодолимым, появляются первые признаки дезадаптации личности. Синдром зависимости представлен вначале обсессивным, затем обсессивно-компульсивным влечением. Выявляется психический комфорт в ситуации игры и психический дискомфорт вне ее. Игрок комфортно чувствует себя только в ситуации игры. При этом процесс игры приобретает психотропный эффект и способствует изменению актуального психического состояния со знака “минус” на знак “плюс”. Одновременное прекращение игры в силу непреодолимого препятствия вводит пациента в состояние психического дискомфорта. Именно это в совокупности с обсессивным влечением формирует психическую зависимость от азартных игр и делает потребность в игре непреодолимой, а поведение принудительным.
   Дополнительными провоцирующими ситуационными факторами являются посещения мест реализации аномального влечения (казино, салоны игровых автоматов, ночные клубы и т.д., в том числе и обилие соответствующей рекламы в общественных местах), встреча с лицами, участвовавшими ранее в игровых эпизодах, разговоры на тему игр, возможности “легкого выигрыша”.
   Второй составляющей синдрома психофизической зависимости является синдром физической зависимости. Физическое влечение приходит на смену обсессивному и проявляется непреодолимым стремлением к процессу игры, причем по степени выраженности оно достигает уровня витальных влечений и даже подавляет их, т.е. блокируется потребность в пище, сне, нормативной сексуальности. При этом исчезает борьба мотивов, происходит полное поглощение сознания пациента игровой ситуацией. Во всех изученных случаях имело место внутриэксцессное компульсивное влечение к игре, которое по силе своей выраженности превышало компульсивное влечение вне игры. Все пациенты отмечают, что остановиться в случае проигрыша гораздо труднее, чем в случае выигрыша. Вне патологической ситуации при сохранении компульсивного влечения возникало состояние общего соматического неблагополучия, тягостное психоэмоциональное состояние. Об “абстиненции” можно говорить в случае непредвиденного вынужденного прекращения игры: более выраженный соматический дискомфорт – сердцебиение, боли в области сердца, колебания артериального давления, головная боль, отсутствие аппетита, бессонница. Психическое состояние становится еще более тягостным, появляется мрачность, чувство вины, опустошенность, досада, снижение настроения, раздражительность. Физический комфорт в состоянии реализации влечения возвращает “нормальное” соматическое состояние, восстанавливается чувство бодрости, активности, достаточная игровая работоспособность. Состояние после реализации обсессивно-компульсивного влечения в случае проигрыша либо выигрыша разнится полюсом аффективной окраски, не отличаясь кардинально в описании физического самочувствия.
   Синдром измененной реактивности проявляется ростом толерантности – увеличением продолжительности и кратности игровых эксцессов, изменением форм исполнения – переходом от случайных эпизодов к периодическим или систематическим, окончательным формированием предпочтительности игр. По аналогии с изменением форм опьянения можно говорить о выходе на первый план релаксирующего, гомеостабилизирующего и тонизирующего компонента психотропного эффекта.
   На более поздних этапах происходит заострение и деформация личностных черт, вплоть до их оскудения, нарастание психосоциальной дезадаптации, которая проявляется финансовой несостоятельностью, криминальными действиями, снижением профессиональной продуктивности, конфликтами в семье, ее распадом. Сужается круг интересов, прекращается рост личности, кругозор ограничивается играми и всем, что с ними связано. Наблюдались случаи самоубийства.   

Патогенез
   
Подозрение о том, что игромания – “наученное” расстройство, возникающее после крупного выигрыша (“big win”), попытались проверить экспериментально. Для этого несколько групп участников выигрывали в разное время, и одна группа не выигрывала никогда. Проверялся статистически значимый эффект для группы. Не вникая в технические детали, отметим, что гипотеза “большого куша”, по мнению авторов, подтвердилась (Weatherly JN, Sauter JM, King BM. The “big win” and resistance to extinction when gambl. The Journal of psychology, 2004 Nov.; 138 (6): 495–504).   

Коморбидность
   
Имеются данные о генетической общности гемблинга и большой депрессии, алкоголизма и значительной частоты их совместной встречаемости. Этим объясняется и высокий процент суицидального поведения при всех этих расстройствах (WAGER v.11 №2 February 22, 2006).
   Сайт (http://www.abgaminginstitute.ualberta.ca/library_ journal_ titles.cfm) дает сведения о взаимной коморбидности у наркоманов и игроманов. Вот некоторые из них.
   В стационаре, где лечились игроманы, у 39% – алкоголизм или злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) в течение года, предшествовавшего поступлению; у 11% – чрезмерное потребление алкоголя в период игровой абстиненции; у 36% – алкоголизм или злоупотребление ПАВ; 32% страдали алкоголизмом; 47% в течение жизни страдали алкоголизмом или злоупотребляли ПАВ. У 50% – алкоголизм или злоупотребление ПАВ у одного или обоих родителей.
   В стационаре для лечения наркоманов 10% были еще и игроманами.
   У игроманов (лечащихся в стационаре или амбулаторно): у 36% – алкоголизм или злоупотребление ПАВ; 4–25% злоупотребляли ПАВ; 8,3% прежде лечились от алкоголизма; у 25% – алкоголизм у родственников первой степени родства; 73% тяжелых игроманов – курящие.
   У лечащихся в стационаре и амбулаторно игроманов: депрессия от 18 до 75%; мания и гипомания 8–38%; тревожные расстройства: 26,7% (одна из максимальных цифр) против 9,2% у неигроков; суицидальное поведение от 12%, что составляет 26,8% против 7,2% в контроле (студенты-волонтеры); до 80% – в некоторых работах.
   Интересно, что там же представлена работа, не выявившая связи непатологического (социального) гемблинга с депрессией (дизайн: случай-контроль, n=400).
   Сочетанным с игроманией аффективным расстройствам посвящались целые обзоры (Neasa Martin mood disorders and problem gambling: cause, effect or cause for concern? a review of the literature, January 2004. http://www.mooddisorderscanada.ca/findinghelp/gambling/report/p1.htm)
   Нередко аффективные расстройства предшествуют началу патологических форм гемблинга и могут играть причинную роль, толкая игроков на поиск в игре облегчения от подавленного или дисфорического настроения. Но оказывается, что игра не облегчает депрессии или дисфории, напротив, может только ухудшить их. По мнению автора, существует неопровержимо доказанная связь выраженности патологического гемблинга со степенью отрицательного аффекта.
   Игромания и антисоциальные свойства личности. У “гемблеров” антисоциальные личностные расстройства встречались с частотой от 15 до 33% (в сравнении 4,5% прижизненного риска появления для мужчин в популяции).
   Есть также отрывочные сведения о коморбидности с психосоматическими расстройствами.
   Представляется, что приводимые цифры коморбидности показывают общность их биологической предиспозиции.   

Профилактика
   
Большинство ищущих помощи при гемблинге – работающие люди. Первые проявления вовлеченности человека в гемблинг обнаруживаются на работе. Выделяют ряд признаков, по которым можно заподозрить гемблинг у своего сотрудника, и обычно ему предлагают ряд мер профилактического характера, вплоть до конфиденциальной телефонной линии для консультаций заинтересованных лиц [Problem Gambling and the Workplace (2004)] (http://www.nevadacouncil.org/aboutPG/workplace.html).
   Существуют рекомендации Калифорнийского совета по профилактике игровой зависимости (http://psychol.ras.ru/ippp_pfr/j3p/pap.php?id=20050103). В них изложены 20 рекомендаций, явно апеллирующих к здравому смыслу и ясному сознанию потенциального игроголика (т.е. к тому, чего у него как раз недостает. – Н.З.). Морализаторские сентенции, как то: “…играйте, осознавая… принимайте обдуманные решения… расценивайте азартную игру, как… осознайте, что… сохраняйте ясность мышления…” и т.д., очень напоминают “профилактические” обывательские советы врачей эпохи доктора Айболита, призывающие “не нервничать… избегать стрессов и т.д.”, т.е. делать (или не делать) то, чему больной как раз и рассчитывал научиться у докторов…
 

(Окончание в следующем номере)



В начало
/media/psycho/06_04/64.shtml :: Sunday, 19-Nov-2006 20:23:57 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster