Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 08/N 5/2006 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ - ПРАКТИКЕ

Депрессивные состояния в общей медицине: вопросы клинико-экономического анализа


М.Ю.Дробижев, Н.Г.Шамшурина, Е.А.Макух, Ф.А.Айду

ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова

Депрессивные расстройства (ДР) приводят к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям. Так, общие экономические потери от ДР ("бремя болезни") достигают в Великобритании 9 млрд фунтов стерлингов в год [1], в США - 83,1 млрд дол. [2]. В эти цифры входят непрямые (альтернативные) издержки, обусловленные пропуском работы, снижением работоспособности и производительности труда, выходом на инвалидность, с отсутствием на рабочем месте родственников пациента, осуществляющих за ним уход, и т.п. [3]. Кроме того, экономические потери, связанные с депрессией, включают прямые затраты на оказание медицинской помощи (расходы на лекарственные препараты, оплата труда медицинского персонала, амортизация оборудования, госпитализация и т.п.) [4]. Расчеты прямых и непрямых затрат на лечение ДР в настоящее время интенсивно проводятся за рубежом [2, 5, 6].
   Возникает настоятельная потребность в проведении клинико-экономических исследований ДР и в нашей стране. Для этого необходимы данные об эффективности и стоимости профилактических, диагностических и лечебных мероприятий у больных ДР.
   Благоприятные условия для проведения клинико-экономического анализа ДР в нашей стране создаются благодаря наличию отечественных эпидемиологических исследований, одним из которых является исследование "КОМПАС" [7] Программа "КОМПАС" проводилась при содействии фирмы "Сервье".. Оно посвящено изучению ДР в кардиологической, терапевтической и неврологической практике в России. Иными словами, методология исследования "КОМПАС" строилась с учетом того, что большинство больных ДР обращаются к врачам общей медицины, первичного звена здравоохранения, минуя сектор специализированной психиатрической помощи. В ходе исследования регистрировали данные, которые могут быть использованы при клинико-экономическом анализе (количество посещений врачей в амбулаторной практике и госпитализаций за год, предшествующий обследованию, наличие группы инвалидности, результаты лечение ДР антидепрессантом и т.п.).
   Целью настоящего исследования было проведение клинико-экономического анализа ДР в условиях российского здравоохранения.
   В ходе исследования решались следующие задачи:
   1) определение экономического "бремени" ДР;
   2) расчет "минимизации бремени болезни" (предотвращенный экономический ущерб) при использовании у больных ДР антидепрессивной терапии (тианептин/коаксил в суточной дозе 37,5 мг - 1 таблетка 3 раза в сутки);
   3) оценка экономической целесообразности применения коаксила (в суточной дозе 37,5 мг - 1 таблетка 3 раза в сутки) у больных ДР по сравнению с отсутствием антидепрессивной терапии с использованием методов "затраты-эффективность".   

Материал и методы
   
Клинико-экономический анализ основан на результатах исследования "КОМПАС". Учитывали больных ДР, набравших более 25 баллов по русской версии шкалы Center for Epidemiologic Studies - Depression (CES-D) [11], подавляющая часть которых страдали депрессиями средней тяжести. Такой выбор обусловлен тем обстоятельством, что более легкие ДР, по данным предварительно проведенного расчета, не оказывают значимого негативного влияния на медицинский маршрут пациента, а также показатели его трудоспособности.
   На первом этапе рассчитывали "бремя" ДР. Для этого определяли прямые медицинские затраты на ведение больных с ДР и без ДР. Учитывались расходы на посещения врача в амбулаторно-поликлинических учреждениях и госпитализацию. При оценке расходов, связанных с обращением за амбулаторной помощью и госпитализацией, использовали тарифы обязательного медицинского страхования (ОМС), умноженные на поправочный коэффициент 3 В некоторых случаях используют даже большие коэффициенты. Так, для столичных условий действует приказ №446 от 29.09.2004 Департамента здравоохранения г. Москвы, определяющий правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями системы Департамента здравоохранения Москвы. В Приложение №2 к этому приказу "Расчет цен на платные медицинские услуги, оказываемые в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города, аналогичные входящим в городскую программу ОМС" предусмотрены следующие коэффициенты: для стационаров (взрослое население) - 5,1; для амбулаторно-поликлинических услуг (взрослое население) - 4,9.. Использование поправочного коэффициента объясняется тем, что цена медицинской услуги, помимо расходов на лечебный процесс, отраженных в тарифе ОМС, должна содержать затраты медицинских учреждений, связанные с эксплуатацией и ремонтом зданий, сооружений, приобретением оборудования и другой уставной деятельностью.
   Разницу в объеме прямых затрат на оказание помощи больным с депрессией и без депрессии считали дополнительным "бременем", обусловленным наличием ДР.
   На втором этапе по оригинальной методике проводили анализ "минимизации бремени болезни" при применении антидепрессивной терапии коаксилом (тианептин) в суточной дозе 37,5 мг - 1 таблетка 3 раза в сутки. Рассчитывали предотвращенный экономический ущерб в год, следующий за лечением, в популяции больных исследования "КОМПАС". При этом исходили из того, что, по данным исследования "КОМПАС", применение антидепрессанта коаксила (тианептин) приводит к существенной редукции симптомов депрессии (снижение суммарного балла CES-D ниже 26) у 52% пациентов, поэтому эти больные после антидепрессивной терапии будут потреблять ресурсы здравоохранения в объеме, соответствующем больным без ДР.
   Для определения стоимости антидепрессивной терапии рассчитывали среднюю цену одной упаковки коаксила (30 таблеток) на основании представленных в Интернете прайс-листов 341 московской аптеки, продававшей препарат на момент проведения программы.
   Анализы "затраты - эффективность" и "затраты - полезность", включая расчет приращения эффективности затрат, позволяют определить цену эффекта (соотношение "затраты /эффективность" или "затраты /полезность") - затраты на достижение единицы клинической эффективности или полезности при использовании различных методов лечения, диагностики или профилактики. Более целесообразным является метод с меньшей ценой эффекта. При использовании анализа "затраты - эффективность" результаты медицинских вмешательств измеряют в единицах клинической эффективности, "затраты - полезность" - в единицах полезности, отражающих качество жизни пациентов.
   В настоящем исследовании проводили клинико-экономический анализ применения коаксила (тианептин) в популяции больных исследования "КОМПАС" по сравнению с отсутствием антидепрессивной терапии.
   Соотношение "затраты /эффективность" (CER) рассчитывали по формуле:
   CER=C/Ef,
   где С - общие затраты на 1 больного, связанные с депрессией ("бремя" ДР); Ef - эффективность лечения (средняя динамика по шкале CES-D и визуально-аналоговой шкале в баллах).   

Таблица 1. Стоимость обращений за помощью в амбулаторные учреждения (в рублях, на одного больного за год) у пациентов с ДР и без них, по отдельным специальностям и в целом

Показатель

Кардиология

Терапия

Неврология

По всем специальностям

c ДР без ДР c ДР без ДР c ДР без ДР c ДР без ДР
Среднее число посещений 4,8 3,37 4,79 2,62 4,24 2,44 4,41 2,67
Стоимость 1 посещения, руб.* 226,5 226,5 226,5 226,5 226,5 226,5 226,5 226,5
Стоимость амбулаторной помощи в год, руб.** 1087,2 763,3 1084,9 593,4 960,4 552,7 998,9 604,8
Разница в стоимости

323,9

491,5

407,7

394,1

Примечание. * - по тарифам ОМС (75,5 руб.) с учетом поправочного коэффициента 3;** - среднее число посещений х стоимость одного визита.

Таблица 2. Стоимость госпитализаций (в рублях, на одного больного за год) у пациентов с ДР и без них, по отдельным специальностям и в целом

Показатель

Кардиология

Терапия

Неврология

По всем специальностям

с ДР без ДР с ДР без ДР с ДР без ДР с ДР без ДР
Среднее число госпитализаций 0,67 0,44 0,51 0,29 0,59 0,31 0,56 0,32
Средняя длительность госпитализации, дни* 14,2 14,2 12,3 12,3 14,0 14,0 13,5 13,5
Фактическая длительность, дни** 9,5 6,2 6,3 3,6 8,3 4,3 7,6 4,3
Стоимость 1 койкодня, руб.*** 1356 1356 1356 1356 1356 1356 1356 1356
Стоимость стационарной помощи, руб.**** 12882 8407,2 8542,8 4881,6 11254,8 5830,8 10305,6 5830,8
Разница в стоимости, руб.

4474,8

3661,2

5424,0

4474,8

Примечание. * - в соответствии с профилем койки по нормативу; ** - среднее число госпитализаций х среднюю длительность по нормативу; *** - по тарифам ОМС с учетом поправочного коэффициента; **** - фактическая длительность х стоимость койкодня.

Таблица 3. Прямые и непрямые затраты, определяющие "бремя" ДР (в рублях, на одного больного за год)

Больные, наблюдавшиеся

Затраты

В целом

прямые

непрямые

амбулаторная помощь стационарная помощь пропущенные дни работы пенсии по инвалидности
Кардиологами 323,8 4474,8 2406,4 643,5 7848,5
Терапевтами 491,5 3661,2 2508,8 357,3 7018,8
Неврологами 407,7 5424 2969,6 1408,9 10210,2
Всеми специалистами 394,1 4474,8 2560 657,6 8 083,5

Таблица 4. Возможная минимизация "бремени" ДР (в рублях на одного больного за год) при проведении антидепрессивной терапии

Показатель Кардиология Терапия Неврология По всем специальностям
"Бремя" ДР у 1 больного 7848,5 7018,8 10210,2 8083,5
Стоимость лечения коаксилом (тианептин) 1 больного 1465,8 1465,8 1465,8 1465,8
Итого... 9305,3 8484,6 11676 9549,3
Число больных 213 311 163 687
Суммарные затраты, руб.* 1 983 945,9 2 638 710,6 1 903 188 6 560 369,1
Доля больных со значительной редукцией симптомов ДР, % 52 51 55 52
Экономия на следующий год в целом, руб.** 1 031 651,9 1 345 742,4 1 046 753,4 3 411 391,9
Экономия на следующий год для 1 больного, руб.*** 4843,4 4327,1 6421,8 4965,6
Примечание. * - ("бремя" ДР у 1 больного + стоимость лечения тианептином 1 больного) х число больных; ** - процент больных со значительной редукцией симптомов ДР от величины суммарных затрат; *** - экономия на следующий год в целом/число больных.

Таблица 5. Результаты анализа "затраты - эффективность" применения коаксила (тианептин) в популяции больных, участвующих в исследовании "КОМПАС", по сравнению с отсутствием антидепрессивной терапии при использовании динамики по шкале CES-D в качестве критерия эффективности

Показатель Отсутствие антидепрессивной терапии Коаксил (тианептин)
Затраты на 1 больного, руб. 8 083,5 9549,3 (8083,5-1465,8)
Эффективность (средняя динамика выраженности депрессии), баллы 4 15
Соотношение "затраты/эффективность", руб./балл 2020,88 636,62
Приращение эффективности затрат, руб./балл 162,87  

Таблица 6. Результаты анализа "затраты - эффективность" применения тиапентина в популяции больных, участвующих в исследовании "КОМПАС", по сравнению с отсутствием антидепрессивной терапии при использовании динамики самооценки состояния здоровья по ВАШ в качестве критерия эффективности

Показатель Отсутствие антидепрессивной терапии Коаксил (тианептин)
Затраты на 1 больного, руб. 8083,5 9549,3 (8083,5+1465,8)
Эффективность (средняя динамика самооценки состояния здоровья, баллы)* 6 22
Соотношение "затраты /эффективность", руб./балл 1347,25 434,06
Приращение эффективности затрат, руб./балл 91,61  
Примечание. * - для удобства расчетов результаты опроса по ВАШ представлены в величинах от 0 до 100.

Результаты и обсуждение "Бремя" ДР
   
Как показало исследование "КОМПАС", больные ДР чаще посещали врачей и госпитализировались по сравнению с больными, не страдающими депрессией. Так, у пациентов, наблюдающихся у кардиолога, среднее число посещений при наличии ДР составляет 4,8, при отсутствии - 3,37; среднее число госпитализаций на 1 больного составляло 0,67 и 0,44 соответственно. Аналогичная закономерность отмечалась и у больных, наблюдавшихся у терапевтов и неврологов. В среднем по всем специальностям больной ДР посещает врача 4,41 раза в год, число госпитализаций составляет 0,56 на 1 больного, в то время как эти показатели у больного без депрессии равняются 2,67 и 0,32 соответственно.
   В результате ДР требует дополнительных затрат на оказание амбулаторной помощи 394,1 руб., а стационарной - 4474,8 руб. на 1 больного в год. Разница в стоимости амбулаторной помощи за счет наличия депрессии особенно велика среди пациентов, наблюдавшихся у терапевта; разница в стоимости стационарной помощи - у невролога (табл. 1, 2).
   Наряду с прямыми затратами результаты исследования "КОМПАС" позволяют учесть и некоторую часть непрямых расходов, возникающих в связи с пропущенными днями работы во время госпитализаций и посещения амбулаторных учреждений, выплатой пенсий по инвалидности (табл. 3).
   При этом дополнительные общие затраты на 1 больного с депрессией в год составили в среднем 8083, 5 руб. Особенно высока стоимость депрессивных состояний у пациентов, наблюдающихся неврологами, - 10 210,2 руб. на 1 больного в год. При анализе этих показателей следует иметь в виду, что они отражают скорее наименьшую оценку "бремени" ДР. Программа исследования "КОМПАС" не учитывала затраты пациентов на покупку лекарственных средств, включая психотропные препараты. Кроме того, неучтенными остались немедицинские расходы: оплата сервисных услуг лечебного учреждения, социальных служб, транспорта. Не представляется возможным оценить и некоторые непрямые затраты, а именно: альтернативные материальные потери пациентов, связанные с недополученной заработной платой, снижением их трудоспособности, экономические потери работодателей от снижения производительности труда, экономические потери родственников пациента из-за его болезни.   

Анализ "минимизации бремени болезни"
   
Очевидно, что "бремя" ДР может быть существенно снижено при проведении эффективной антидепрессивной терапии, которая позволит купировать ДР или всего лишь уменьшить тяжесть депрессии, лишив последнюю возможности значимо влиять на число госпитализаций и обращений за амбулаторной медицинской помощью, сроки возвращения пациента на работу и т.д. Однако насколько можно уменьшить стоимость ("бремя") ДР?
   На основе результатов исследования "КОМПАС" можно провести анализ "минимизации бремени болезни", т.е. подсчитать, насколько эффективное купирование ДР позволит в течение следующего после реализации программы года снизить (минимизировать) связанные с этим психическим расстройством затраты. В исследовании "КОМПАС" участвовали 687 пациентов с ДР (из них 213 наблюдали кардиологи, 311 - терапевты, 163 - неврологи), получавших 6-недельную антидепрессивную терапию коаксилом (тианептином) в суточной дозе 37,5 мг (1 таблетка 3 раза в день).
   Упаковка коаксила (тианептина) в московских аптеках стоила в среднем 293,16±31,8 руб. Для 6-недельной терапии (42 дня приема) больному было необходимо приобрести 5 упаковок, соответственно затраты составляют 1465,8 руб. на 1 больного на весь курс лечения или 6 560 369,1 руб. на всю популяцию участвующих в исследовании.
   После завершения лечения 52% не будут нуждаться в дополнительных услугах, обусловленных депрессией, соответственно стоимость их лечения по поводу основного заболевания уменьшится. В итоге предотвращенный экономический ущерб составит 3 411 391,9 руб. в популяции из 687 больных, или 4965,6 руб. на 1 человека. Если анализировать группы пациентов, наблюдавшихся у врачей различных специальностей, то сумма предотвращенного ущерба будет убывать последовательно в ряду: неврология - кардиология - терапия (табл. 4).   

Анализ "затраты-эффективность"
   
У больных, не получавших терапию антидепрессантом, отмечена лишь незначительная динамика суммы баллов по шкале CES-D - 4 балла. Причем в конце периода лечения средняя сумма по CES-D составляла 27 баллов, что свидетельствует о том, что большинство пациентов продолжают страдать депрессией средней тяжести. Соответственно экономическое "бремя" ДР на будущий год останется стабильным. Напротив, у больных, лечившихся коаксилом (тианептин), отмечена выраженная редукции симптомов депрессии - 15 баллов. Средняя сумма 18 баллов по CES-D в конце лечения свидетельствует о том, что по крайней мере у части больных депрессия вообще прошла либо симптомы ДР существенно редуцированы.
   Исходя из данных исследования "КОМПАС", можно рассчитать соотношение "затраты/эффективность" для применения коаксила (тианептин) по сравнению с отсутствием антидепрессивной терапии. Применение коаксила (тинептин) удорожает "бремя" ДР на 1465,8 руб. на 1 больного, однако позволяет существенно снизить выраженность депрессии. В результате цена эффекта (стоимость 1 балла по шкале CES-D) при применении коаксила (тианептин) значительно ниже, чем в отсутствие антидепрессивной терапии. При этом снижение выраженности депрессии на каждый дополнительный балл (показатель приращения затрат) требует дополнительных вложений всего в 162,87 руб. (табл. 5).
   Небольшой период наблюдения (6 нед) не позволяет провести полноценный анализ "затраты-полезность" с расчетом стоимости года сохраненной качественной жизни (QALY). Результаты исследования "КОМПАС" не дают ответа на вопрос, как долго сохраняется антидепрессивный эффект лекарственной терапии, какая часть пациентов нуждается в длительном лечении и как будет меняться при этом качество жизни больных. Однако имеющиеся данные позволяют предположить, что выявленный клинический эффект сопровождается и существенным улучшением субъективной оценки пациентами своего состояния здоровья. Пациенты, получавшие и не получавшие антидепресивной терапии, оценивали свое состояние здоровья примерно одинаково в начале периода наблюдения (в среднем 0,37 и 0,39 в основной и контрольной группах соответственно по визуально-аналоговой шкале, где 0 - наихудшее, а 1 - наилучшее состояние здоровья). В конце исследования самооценка своего здоровья была значительно выше в группе получавших коаксил (тианептин): 0,59 по сравнению с 0,45 у пациентов без антидепрессивной терапии.
   Если провести анализ "затраты-эффективность", используя в качестве единицы эффективности динамику самооценки состояния здоровья в баллах, то станет очевидным, что стоимость улучшения самооценки на 1 балл у получавших коаксил (тианептин) ниже, т.е. достижение и этого эффекта обходится дешевле (табл. 6). При этом улучшение самооценки на 1 балл требует дополнительных вложений всего 91,61 руб.
   Ясно, что указанные расходы весьма невысоки. Во всяком случае они, на взгляд клинициста, очевидно оправдываются приращением эффективности и улучшением качества жизни пациентов. Следует лишь отметить, что вплоть до настоящего времени источниками финансирования антидепрессивной терапии в рассматриваемом звене здравоохранения, как правило, являются личные средства граждан. Одно это обстоятельство способно в существенной мере сдерживать использование антидепрессантов. Предпочтительным выходом из этой ситуации является финансирование лечения ДР в общей медицине за счет средств обязательного, дополнительного, добровольного (предлагаемое работодателями) медицинского страхования или же средств бюджета.
   Важно подчеркнуть, что в медицине недопустимо рассматривать экономическую эффективность в отрыве от клинической целесообразности. Необходимость широкого использования антидепрессантов в общей медицине уже убедительно доказана в ряде монографий отечественных авторов и методических рекомендаций [8-10]. Результаты данного исследования позволяют заключить, что такие рекомендации вполне оправданы не только с клинической, но и с экономической точки зрения.   

Литература
1. Thomas CM, Morris S. Cost of depression among adults in England in 2000. Br J Psychiat 2003; 183: 514-9.
2. Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG et al. The economic burden of depression in the United States: how did it change between 1990 and 2000? J Clin Psychiat 2003, 64 (12): 1465-75.
3. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Под ред. проф. П.А.Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2000.
4. Шамшурина Н.Г. Тарифная политика в здравоохранении. Нормативные документы с комментариями. М.: МЦФЭР, 2005; с. 104-5, 317-8.
5. Crown WH, Finkelstein S, Berndt ER et al. The impact of treatment-resistant depression on health care utilization and costs. J Clin Psychiat 2002; 63 (11): 963-71.
6. Salize HJ, Stamm K, Schubert M et al. Cost of care for depressive disorders in primary and specialized care in Germany. Psychiatr Prax 2004; 31 (3): 147-56.
7. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Предварительные результаты программы КОМПАС. Кардиология. 2004; 1: 48-55.
8. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники. Методические рекомендации. Изд. 2-е. М., 2000.
9. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2003.
10. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2005.
11. Андрюшенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике. Журн. неврол. и психиат. 2003; 5: 11-7.



В начало
/media/psycho/06_05/12.shtml :: Sunday, 14-Jan-2007 18:59:57 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster