Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 08/N 5/2006 ОКНО В МИР

Профилактика рецидивов и выздоровление при лечении больных шизофренией (расширенный реферат)


N.R.Scooler

США

Предотвращение повторных приступов болезни
   
Главным условием предотвращения рецидивов шизофрении является продолжение лекарственной терапии. По данным метаанализа 30 контролируемых испытаний (КИ), проведенного рабочей группой Американской психиатрической ассоциации, у больных, принимавших медикаменты от 3 мес до 1 года и более, рецидивы случались в 17% случаев, у принимавших плацебо - в 56%. В другом исследовании [1], было показано, что у получавших плацебо рецидивы возникали в 2 раза чаще, чем у больных, лечившихся в течение 2 лет. В этом исследовании 374 больных шизофренией получали старый антипсихотический препарат хлорпромазин или плацебо. Суммарный уровень рецидивов, обычно регистрируемый в виде госпитализаций, за 1-й год лечения составил 67% в группе плацебо против 31% в группе получавших хлорпромазин. Во 2-й год эти цифры составили 80 и 48% соответственно. Среднее время выживания в исследовании, длившемся более 2 лет, у лечившихся было существенно большим (17,4 мес), чем в группе получавших плацебо (10,3 мес). Результаты этих исследований наглядно демонстрируют важность долгосрочной терапии.
   Годовое исследование больных шизофренией, леченных флюфеназина гидрохлоридом перорально, по сравнению с получавшими флюфеназина деканоат (депо) показало существенный уровень рецидивов при обеих схемах лечения в 1-й год терапии (28% из 214 больных; рис. 1). Однако продолженное до 2 лет исследование у 105 больных [2] выявило различие этих двух схем лечения, ставшее очевидным только на втором году (рис. 2). Важнейшими признаками грядущего рецидива в этом исследовании стали субъективное ощущение дискомфорта и внутрисемейный стресс. Установлено, что длительность исследования может быть существенным условием для выявления риска рецидива. Поскольку 2-летние исследования редки, 1-летние могут недооценивать преимущества длительного лечения инъекционной формой препарата.
   Недавнее исследование [3] больных шизофренией и шизоаффективным расстройством (n=365) позволило сравнить лечение старым антипсихотиком галоперидолом и препаратом следующего поколения - рисперидоном в течение 2,3 года. Преимущество рисперидона выявилось уже в 1-й год, но разрыв еще более увеличился на 2-й год исследования. В конце исследования в группе лечившихся галоперидолом было 40% рецидивов, а в группе рисперидона - 25%. Согласно модели Каплана-Мейера оцениваемый риск для галоперидола составлял 60% против 34% в группе рисперидона. Клинически значимым было различие в среднем времени, прошедшем до рецидива, которое составило почти 50 дней.   

Симптоматическая стабильность и ремиссия при шизофрении
   
Стабильность состояния больных шизофренией необходимо поддерживать, поскольку это позволяет выработать навыки и способности, необходимые для функционального восстановления. В годичном исследовании [4] у 1294 больных хронической шизофренией с приступообразными обострениями сравнивали способность сохранять достигнутую стабилизацию состояния с помощью препарата второго поколения арипипразола и галоперидола. На каждом контрольном этапе (8, 26 и 52 нед) большая часть больных из группы рандомизированных на получение арипипразола откликнулись на лечение и соглашались следовать предписанному режиму терапии. На 52-й неделе 40% больных этой группы продолжали лечение, в группе получавших галоперидол - 27%, что говорит о лучшей переносимости, безопасности препарата и готовности пациента следовать указаниям врача.

Рис. 1. Возникновение рецидивов при 1-летнем лечении препаратом, принимаемым внутрь, и депо-препаратом длительного действия.

Рис. 2. Возникновение рецидивов при 2-летнем лечении препаратом, принимаемым внутрь, и депо-препаратом длительного действия.

Таблица 1. Предлагаемые пункты критериев ремиссии при шизофрении, согласованные с соотношениями между диагностическими шкалами, и их связь с историческими представлениями о психопатологии и DSM-VI a, b

Определяемая психопатология Критерии по DSM-IV

Предлагаемые пункты критериев ремиссии

пункты шкалы оценки продуктивной симптоматики (SAPS) и шкалы оценки негативной симптоматики (SANS)

пункты шкалы продуктивных и негативных синдромов Syndrome Scale Itemb

пункты шкалы краткого психиатрического обследования (BPRS)

критерийс номер пункта глобального рейтинга критерий номер пункта критерий номер пункта
Психотицизм (искажение реальности) Иллюзии Галлюцинации Иллюзии (SAPS) 20 Иллюзия PI Грандиозность 8
    Галлюцинации (SAPS) 7 Необычные мысли G 9 Подозрительность 11
Дезорганизация Дезорганизация речи Грубая дезорганизация или кататоническое поведение Продуктивные проявления расстройств формального мышления (SAPS) 34 Галлюцинаторное поведение P3 Необычные мысли 15
    Странное поведение (SAPS) 25 Нарушения мышления P2 Галлюцинаторное поведение 12
Негативная симптоматика(психомоторное обеднение) Негативная симптоматика Эмоциональное уплощение (SANS) 7 Манерность/вычурные позы G5 Нарушения мышления 4
    Абулия-апатия (SANS) 17 Эмоциональная тупость N1 Манерность/вычурные позы 7
    Ангедония-замкнутость 22 Самоизоляция N4 Эмоциональная тупость 16
    (SANS)       Нет отчетливо соответствующих симптомов  
    Мутизм (SANS) 13 Аспонтанность N6 Нет отчетливо соотвтествующих симптомов  
a Печатается с разрешения N.C.Andreasen и соавт. [6].
b Для симптоматической ремиссии, длящейся свыше 6 мес, требуется одновременное наличие всех умеренно или менее выраженных пунктов. Пункты шкалы перечислены по номерам пунктам.
c Критерии BPRS могут быть дополнены критериями SANS для оценки полной ремиссии.

Рис. 3. Кумулятивный показатель выздоровлений при первом приступе шизофрении.

   В 28-недельном сравнительном исследовании препаратов новой генерации оланзапина и рисперидона было показано, что оланзапин лучше поддерживает стабильность состояния, чем рисперидон [5]. Оба препарата существенно уменьшали психопатологические проявления болезни, оланзапин в большей мере действовал на негативную симптоматику (эмоциональная тупость, абулия и ангедония). Больные, леченные оланзапином, легче поддавались лечению и имели лучшие показатели по шкалам оценки выраженности негативной и продуктивной симптоматики.
   Недавно N.C.Andreasen и соавт. [6] предложили критерии определения ремиссии при шизофрении с учетом динамики ее психопатологической симптоматики (см. таблицу). Эти критерии представляют ценность по нескольким причинам. Во-первых, они ранжируют тяжесть симптоматики, например психотические симптомы (бред и галлюцинации), симптомы концептуальной дезорганизации и негативные симптомы (эмоциональная тупость и бедность речи, социальная дезадаптация и отгороженность), которые нужно принимать во внимание при определении ремиссии. Во-вторых, они устанавлили стандарт для рейтинга этих симптомов в состоянии ремиссии; их выраженность должна быть легкой или еще меньшей. Наконец, они установили длительность становления ремиссии - минимум 6 мес. Принятие этих критериев будет весьма полезно для изучения выздоровления, поскольку длительность исследований медикаментозного и/или психологического лечения устанавливается свыше 6 мес, большинство типовых испытаний длится от 4 до 6 мес и согласно предложенным критериям не может оценить ремиссию. Шесть месяцев - это еще и клинически значимый период, за который больной вновь возвращается в социальную жизнь, обретая необходимый для этого уровень функционирования. Недостаток этих критериев в том, что они ориентированы только на психопатологическую симптоматику и не учитывают более широкий контекст выздоровления.   

Выздоровление при шизофрении
   
D.G.Robinson и соавт. [7] разработали критерии выздоровления больных с первым эпизодом болезни, которые включают как признаки ремиссии, так и социопрофессиональные навыки, и определили его длительность - минимум 2 года. Их определение ремиссии отличается от такового у N.C.Andreasen и соавт. [6]. D.G.Robinson и соавт. оценивают уровни выраженности резидуальной негативной и продуктивной симптоматики в отдельности. Согласно их требованиям ремиссия допускает не более чем легкую выраженность продуктивных симптомов, таких как бред, галлюцинации, нарушения мышления, дереализация, паралогичность и странное поведение, и не более чем умеренную выраженность таких негативных симптомов, как эмоциональное уплощение, абулия/апатия, ангедония/социальная изоляция. Социальная/профессиональная адаптация требует определения соответствующей социальной роли, например рабочего, надомника или студента, способности выполнять повседневные обязанности (опрятность в одежде, бытовые навыки), социальные взаимодействия со здоровыми коллегами. Двухлетняя длительность применима только в том случае, если больные соответствуют перечисленным критериям ремиссии и социальной адаптации. Выздоровление может быть констатировано только в том случае, если больной получает антипсихотическое лечение.
   В этом длительном обсервационном исследовании [7] 118 больных с первым эпизодом болезни или шизоаффективным расстройством более 50% отвечали критериям ремиссии на 6-й год (рис. 3). Уровень социальной адаптации достиг высшей точки у 25% на 5-й год, и на этом же году, суммарному уровню выздоровления, которому должны соответствовать психопатологические и социальные критерии ремиссии, соответствовало 14% больных. На 6-м году ни один из больных не отвечал критериям социальной адаптации, т.е. не соответствовал понятию полного выздоровления. Из этого следует, что для выздоровления больных шизофренией существует определенный потенциал и способность поддерживать симптоматическую стабильность значительно отдалена во времени от возможности поддерживать социальную адаптацию. Более того, возможность достичь обеих целей одновременно крайне мала. Все выздоровевшие больные получали антипсихотическое лечение, что является предиктором выздоровления.   

Психосоциальные методы лечения
   
Для восстановления социальной адаптации одного медикаментозного лечения может быть недостаточно. Чтобы добиться выздоровления больных шизофренией, один из крупнейших поставщиков медицинской помощи в США, Американский департамент по делам ветеранов войны, широко применяет социальные программы, ориентированные на выздоровление. Для достижения полного выздоровления департамент рекомендует следующие доказательные методы психосоциальных вмешательств: семейное психообразование, тренинг социальных навыков и когнитивно-поведенческую психотерапию [8].   

Семейное психообразование
   
Психообразование семьи основано на принципах, принимающих во внимание природу шизофрении как болезни, роль семьи, имеющей дело с болезненными проявлениями, и использование специальных техник. Лечение может быть индивидуальным и групповым. Преимущество групповой формы в том, что она усиливает тесную социальную поддержку семей, имеющих дело с больным шизофренией.
   Как показали в своем метаанализе F.V.Pharoah и соавт. [9], относительный риск возникновения рецидива и повторных госпитализаций у больных, семьи которых прошли подобное обучение, был существенно ниже. Такое психологическое лечение способствовало тому, что больные охотнее следовали режиму приема лекарственных средств, снижало уровень социальной дезадаптации и укрепляло эмоциональную атмосферу семьи. Подобное обучение полезно как для больных шизофренией, так и их семей, но не является широкодоступным, а если оно доступно, то не все семьи хотят в нем участвовать.   

Выработка социальных навыков
   
Тренинг социальных навыков (ТСН) базируется на положении, что социальное поведение является приобретенным навыком (подобно управлению автомобилем или игре на фортепьяно), которому можно учить и научить. Выработка навыков представляет собой многоступенчатый процесс по принципу "от простого к сложному", в котором сложное действие разбивается на отдельные элементы, каждый из которых осваивается отдельно, а затем все они сливаются в односложный поведенческий акт. Техники таких методик психологического лечения включают повторение, закрепление, моделирование, поведенческое повторение и обратную связь. ТСН представляет собой весьма сложную форму психологического лечения, которое может проводить только специально обученный тренер в групповой и индивидуальной формах. Групповая форма притягательна тем, что члены группы могут помогать друг другу и получать помощь от инструктора, что экономит время по сравнению с индивидуальными занятиями.
   Медикаментозная терапия может обеспечить основу, на которой тренинг становится возможным, но одни медикаменты не способны улучшить социальную адаптацию и научить больных справляться с трудностями. В исследовании сравнительного действия клозапина и рисперидона [10] через 29 нед терапии оба лекарства стабилизировали состояние больных, но повлияли на уровень социальной адаптации и способности больных справляться с трудностями. В 2-летнем исследовании [11] тренинг социальных навыков сравнивали с групповой поддерживающей терапией, где все больные получали небольшие дозы антипсихотических препаратов, а на этапе появления продромальных или ранних признаков рецидива - дополнительное медикаментозное лечение или плацебо. Было установлено, что ТСН не снижал риск появления продромальных или ранних признаков обострения, но снижал вероятность перехода этих признаков в развернутый рецидив. Кроме того, больные, которые проходили ТСН в течение 2 лет, были лучше адаптированы социально.   

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
   
КПТ основывается на предположении, что симптомы шизофрении, особенно галлюцинации и бред, являются искаженным восприятием как сенсорных стимулов, так и прочего опыта. Это положение является ключевым, так как одним из основных принципов КПТ является нормализация опыта больного через допущение, что его опыт, например галлюцинаторный, является результатом общего снижения нормального восприятия. Иллюзии могут быть представлены как нарушение оценок и суждений. D.Tuckington и соавт. [12] описываеют 4 основные стадии КПТ. Первая - установление терапевтического альянса, как и при других видах психотерапии. Этот альянс зиждется на понимании больным перспектив его опыта. Вторая - выработка иного объяснения опыта, который обычно проявляется симптомами болезни. Третья стадия сосредоточена на том, чтобы уменьшить разрушительное воздействие симптоматики болезни на повседневную жизнь. Четвертая стадия - попытка выработать альтернативную медицинскую модель, чтобы склонить больного принимать лекарства. Все эти методы эксплицитно не основаны на диагнозе болезни, поэтому такая терапия может оказаться весьма действенной у больных шизофренией, отрицающих свое стигматизирующее заболевание.
   В одном исследовании [13] сравнивали воздействие различных методов лечения на продуктивную симптоматику (бред и галлюцинации) у больных хроническими формами шизофрении, которая сохранялась при приеме антипсихотических препаратов. Было показано, что КПТ оказалась более эффективной, чем поддерживающая или обычная терапия. В другом исследовании [14] было показано, что после КПТ больные лучше понимали сущность испытываемых патологических симптомов (вероятно, такие пациенты в большей степени склонны продолжать принимать лекарства), стали более эффективно вырабатывать механизмы психологической защиты и меньше времени проводить в стационаре, чем получавшие только лекарственную терапию.   

Заключение
   
На пути к выздоровлению основой терапии больных шизофренией является предотвращение рецидивов. Описанный в литературе низкий уровень выздоровлений иллюстрирует постулат, что нужно развивать лучшие методы лечения. План лечения, способный ускорить выздоровление пациента, должен быть комплексным, а не ограничиваться только прописыванием лекарственных средств, даже если врач опирается на самую современную и оптимальную фармакотерапию. Чрезвычайно важно добиться соблюдения пациентом режима лечения. Шансы на это возрастают при инъекционном введении антипсихотиков, хотя могут потребоваться и дополнительные меры, стимулирующие пациента на продолжение лечения.
   Чтобы добиться выздоровления, необходимо осознать важность психосоциальных вмешательств, несмотря на то что существуют прекрасные лекарственные средства и методики, склоняющие больного к их приему. Перспективы разработки стратегий, способных привести пациента к выздоровлению, становятся все более широкими, но их цель для большинства больных шизофренией так и остается недостигнутой.

Литература
1. Hogarty GE, Ulrich RF. Temporal effects of drug and placebo in delaying ralapse in schizophrenic outpatients. Arch Gen Psychiatry 1977; 34: 297-301.
2. Hogarty GW, Schooler NR, Ulrich R et al. Fluphenazine and social therapy in the aftercare of schizophrenic patients. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 1283-94.
3. Csernansky JG, Mahmoud R, Brenner R. A comparison of risperidone and haloperidol for the prevention of relapse in patients with schizophrenia. N Engl J Med 2002; 346: 16-22.
4. Kujawa MJ, Saha AR, Ingenio GG et al. Aripiprazole for long-term maintenance treatment in schizophrenia. In: New Research Abstracts of the 155th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 18-23, 2002; Philadelphia, Pa. Abstract NR376: 102.
5. Tran PV, Hamilton SH, Kuntz AJ et al. Double-blind comparison of olanzapine versus risperidone in the treatment of schizophrenia and other psychotic disorders. J Clin Psychopharmacol 1997; 17: 407-18.
6. Andeasen NC, Carpenter WT Jr, Kane JM etal. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J Psychiatry 2005; 162: 441-9.
7. Robinson DG, Woerner MG, McMeniman M et al. Symptomatic and functional recovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2004; 161: 473-9.
8. Liberman RP. Psychosocial treatments for schizophrenia. Psychiatry 1994; 57: 104-14.
9. Pharoah FM, Rathbone J, Mari JJ et al. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD000088.
10. Bellack AS, Schooler NR, Marder SR et al. Do clozapine and risperidone affect social compliance and problem solving? Am J Psychiatry 2004; 161: 364-8.
11. Marder SR, Wirshing WC, Mintz J et al. Two-year outcome of social skils training and group psychotherapy for outpatients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153: 1585-92.
12. Turkington D, Kingdon D, Weiden PJ. Cognitive behavior therapy for schizophrenia. Am J Psychiatry 2006; 163: 365-73.
13. Tarrier N, Yusupoff L, Kinney C et al. Randomised controlled trial of intensive cognitive behavior therapy for patients with chronic schizophrenia. BMJ 1998; 317: 303-7.
14. Turkington D, Kingdon D, Turner T. Effectiveness of a brief cognitive-behavioral therapy intervention in the treatment of schizophrenia. Br J Psychiatry 2002; 180: 523-7.



В начало
/media/psycho/06_05/73.shtml :: Sunday, 14-Jan-2007 19:01:40 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster