Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 08/N 6/2006 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ - ПРАКТИКЕ

Клинико-психопатологические особенности посттравматического стрессового расстройства при разных типах стрессового воздействия и некоторые терапевтические подходы


Г.М.Румянцева, А.Л.Степанов

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва

С каждым годом увеличивается число природных и техногенных катастроф, а также военных конфликтов, вовлекающих в сферу своего воздействия все более значительные массы населения. Закономерным ответом на эти сверхсильные и опасные для жизни стрессовые воздействия является все большее распространение различных психогенных психических нарушений, в том числе и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), представляющего собой отсроченный ответ на негативное воздействие экстремальных событий и ситуаций, выходящих за рамки повседневного опыта человека.
   К экстремальным стрессовым событиям относятся природные или техногенные аварии и катастрофы; боевые действия, насилие, включая сексуальное, пытки, нахождение в заложниках; потеря близких с резким изменением социального статуса (в том числе сиротство для детей); несчастные случаи и дорожно-транспортные происшествия и некоторые другие. Такими же патогенными бывают ситуации потери значительной части имущества, что принципиально изменяет социальный статус (например, положение вынужденных переселенцев, беженцев). В действительности очень часто такие ситуации сочетаются и сложно переплетаются между собой.
   Каждое из этих событий может быть единовременным или повторяющимся во времени (серийным), а также продолжающимся какой-то промежуток времени (хроническим).
   Согласно американской классификации DSM-IV-TR не каждое стрессовое событие способно вызвать ПТСР, но только такое, в результате которого человек испытывает интенсивное чувство страха (ужаса) и ощущение беспомощности. Чувство безопасности индивида и/или его значимых близких нарушается коренным образом.
   Распространенность ПТСР после различных видов стрессового воздействия значительно различается (табл. 1).
   Как видно из приведенных данных, наиболее дезинтегрирующими для психики индивида являются травматические события/ситуации: изнасилования - 55,5%; участия в военных действиях - 38,8%; плохого обращения - 35,4% и пренебрежения в детстве - 21,8%.
   Именно эти виды травматических стрессовых событий чаще всего обусловливают феномены повторного бессознательного переживания травмы или компульсивного повторения травматического опыта, а также случаи девиантного поведения, развития вторичных психических расстройств и значительного ухудшения качества жизни.
   Развитие новых технологий и возникновение аварийных и катастрофических событий, с ними связанных, привели к появлению новых видов стресса, угроза которого не воспринимается непосредственно органами чувств, а приходит к индивиду только через информацию о возможности негативного влияния на жизнь и здоровье. Например, информация о террористических актах, химическом, радиоактивном или биологическом заражении, техногенных авариях. ПТСР после такого типа экстремальных воздействий не менее выражены, чем в случаях чувственно воспринимаемой опасности.
   Критерии диагностики ПТСР (по МКБ-10) разработаны достаточно четко и включают кроме наличия травматического стрессового события/ситуации (критерий А) следующие группы клинических симптомов:
   Критерий Б. Постоянно повторяющееся переживание травматического события, "погружение".
   Критерий В. Устойчивое избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой, "избегание" и/или "блокада" общей способности к реагированию (намбинг), не наблюдавшиеся до стрессового события.
   Критерий Г. Устойчивые симптомы повышенной физиологической возбудимости - "гипервозбудимость", не наблюдавшиеся до травматического стресса.
   Критерий Д. Длительность протекания симптомов должна быть не менее 1 мес.
   Названные симптомы формируются у пострадавшего через 6 мес после воздействия травматического стресса.

В американском классификаторе DSM-IV-TR выделен дополнительный критерий F: ПТСР вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
   Однако, несмотря на достаточно детальную разработанность критериев изучаемого расстройства, остаются значительные проблемы в его диагностике. Так, по данным Н.Д.Тарабриной (2001 г.), ПТСР у участников афганских событий диагностируется в 17,5% случаев, в то же время А.Л.Пушкарев (2000 г.) полагает, что распространенность этой патологии у комбатантов-афганцев составляет 62,3%.
   В исследовании Peters [2] обнаружено, что применение критериев МКБ-10 и DSM-IV-TR в одной и той же группе обследованных позволяет поставить диагноз ПТСР в 7 и 3% случаев соответственно. Иными словами, существуют значительные разногласия между исследователями в оценке состояния схожих групп пациентов, что связано, по-видимому, с использованием разных классификаций, а также с распространением коморбидных нарушений, нередко камуфлирующих основное страдание. В связи с этим продолжение изучения феноменологии отдельных вариантов ПТСР является на данном этапе актуальным.
   Поскольку в возникновении, а следовательно, и диагностике ПТСР наличие травматического события является определяющим, то естественно предположить, что от структуры воздействующего стрессора, его длительности и смыслового значения будут в значительной степени зависеть распространенность и клинические особенности отставленного психопатологического ответа, каковым является ПТСР.
   Расстройство, формирующееся после "событийного" дистресса - участия в боевых действиях, будет отличаться по клинической феноменологии от аналогичного расстройства у жертв стихийных бедствий и техногенных аварий, особенно с участием "радиационного фактора". Клиническое сходство и различие между ПТСР важно установить в теоретическом и практическом плане. Сравнительный подход позволит выделить феноменологические особенности отдельных вариантов ПТСР и подтвердить их связь с характером дистресса, что особенно важно для решения медико-социальных проблем пострадавших.
   Для изучения клинических особенностей ПТСР при различных видах стресса были обследованы две группы пациентов:
   • участники боевых действий через 5-6 лет (30 человек);
   • лица, принимавшие участие в ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), через 15-17 лет после аварии (33 человека).
   В центре исследования находилось изучение клинической феноменологии ПТСР в зависимости от характера стресса. Меньшее внимание было уделено влиянию особенностей личности на клиническую картину расстройств, хотя значение личностной переработки стресса велико, особенно при формировании вторичных личностных изменений.
   Средний возраст пациентов-комбатантов составил 27±2,8 года, а пациентов-ликвидаторов - 43,7± 4,5 года.
   Пациенты-комбатанты имели среднее специальное и незаконченное высшее образование и соответствующую подготовку для участия в военных действиях.
   Большинство пациентов-участников ликвидации имели высшее, меньшее число - среднеспециальное образование.
   Остановимся на особенностях каждого из стрессовых воздействий.
   Комбатанты непосредственно испытывали страх быть убитыми или раненым, угрозу оказаться в плену, пыток и унижения. Они принимали участие в перестрелках, спецоперациях, видели смерть товарищей.
   Продолжительность нахождения в зоне боевых действий для большинства комбатантов составляла 6 мес.
   Все это приводило к перенапряжению "барьера индивидуальной психической адаптации" [2], выработке новых способов реагирования в виде постоянной настороженности, враждебного восприятия окружающей обстановки, немедленных ответных действий в отношении источника угрозы.
   В случаях боевого стресса также важную роль играли медиаторы стресса: боевой дух воинской части, социальная поддержка, отношение общества к данному военному конфликту, однако реакции участников, их оценка стрессовых ситуаций в первую очередь формировались через собственный опыт, а не через полученную информацию. Во всех случаях было диагностировано хроническое ПТСР.
   Совершенно другой характер стресса был выявлен у участников ликвидации Чернобыльской аварии. Катастрофа была экстраординарным событием, аналогичного которому человеческий опыт не знал прежде. Более того, новому виду антропогенной катастрофы сопутствовали и новые типы психологического воздействия. Угроза жизни и здоровью, возникшая в процессе развития радиационной катастрофы, характеризовалась:
   • отсутствием сенсорного восприятия опасности радиационного воздействия [1, 4, 5];
   • ожиданием отсроченных эффектов для здоровья в будущем и/или даже у будущих поколений [1];
   • особым представлением о безусловной патогенности ионизирующей радиации, закрепленном в обыденном сознании средствами массовой информации в течение многих лет [1, 6].
   Отсутствие сенсорного восприятия радиации формирует чувство беспомощности и не позволяет адекватно построить стратегию преодоления.
   В концепции эмоционального стресса Р.Лазаруса [7] основой для развития дистресса является оценка ситуации как опасной. В первую очередь эта оценка возникает из личных впечатлений индивида. В случае радиационной аварии у ликвидаторов ее последствий объем личных угрожающих впечатлений мог быть минимальным, а угроза была скрытой. В таких случаях на первое место в оценке ситуации как угрожающей выступают косвенные признаки: неопределенные и недифференцированные собственные физические ощущения и, самое главное, поступающая извне информация.
   На участников ликвидации Чернобыльской катастрофы воздействовали также и медиаторы стресса: общественная оценка самой аварии, степени угрозы жизни и здоровью пострадавших и отношение к людям, ликвидировавшим радиационную угрозу.
   Все случаи ПТСР в этой группе также отнесены к хроническим.
   Ретроспективное сравнение феноменологии стрессовых реакций в обследованных группах на этапе стрессового события показало: у большинства больных ПТСР - комбатантов непосредственно в период военных действий имела место в той или иной степени острая реакция на стресс, выражавшаяся в возбуждении, раздражительности, излишней говорливости, не всегда адекватном восприятии окружающего. Значительно реже встречались заторможенность, отгороженность, не всегда точное выполнение команд. Эти реакции были кратковременными.
   Уже в первую-вторую недели после выхода из травматической ситуации комбатанты отмечали явления повышенной возбудимости в ответ на привычные раздражители (взрывы петард, звуки сирены, гудки). Всегда отмечались расстройства засыпания, частые пробуждения по ночам "от любого шороха" и тревожные сновидения. При неблагоприятном течении: на фоне продолжающихся симптомов "гипервозбудимости" нарастали нарушения сна и изменялся характер сновидений. Присоединялись ранние пробуждения, чувство отсутствия отдыха после сна.
   Проявления вегетативной дисфункции (соматизация) в виде артериальной гипертензии, головной боли напряжения и др. сопровождали клинические признаки начальных этапов реакций на стресс.
   Чувство "вины выжившего" проявилось у некоторых комбатантов через несколько месяцев после травматического события. Для раннего/латентного периода ПТСР характерно и заострение эксплозивных черт характера.
   Формирование развернутой картины ПТСР происходило у комбатантов через 5-6 мес.
   У участников ликвидации аварии на ЧАЭС на первом этапе ликвидационных работ за счет недостатка информации и знаний тревога была мало выраженной и не выходила за рамки адаптивной, преобладал аффект беспомощности, подавленности. Однако по мере получения собственного опыта работы на аварии, а также не всегда точной информации, тревога могла нарастать, выходя за рамки адаптивного аффекта. В таких случаях формировались протрагированные субдепрессивные синдромы с тревогой, подавленностью, опасением за здоровье, расстройствами сна или преобладающей соматоформной вегетативной дисфункцией, которые в дальнейшем могли трансформироваться в ПТСР. Однако ни в одном случае из наблюдавшихся нами мужчин-участников ликвидации не было отмечено симптоматики острой реакции на стресс. Отсутствие острого этапа является особенностью психологической реакции на стресс радиационной аварии.
   Формирование развернутой картины ПТСР в этой группе происходило через 2-3 года.
   Сравнительные клинико-психопатологические характеристики ПТСР, развившиеся у участников ликвидации аварии на ЧАЭС и участников военных действий, были проанализированы с помощью тестовых методик: структурированного клинического интервью (SKID-PTSD), шкалы для клинической диагностики ПТСР (CAPS), шкалы оценки влияния травматического события Горовица (IES-R) [8].
   Данные клинико-катамнестического обследования изложены в соответствие с критериями клинической диагностики ПТСР.   

Симптоматика "погружения" в переживания, ассоциирующиеся со стрессовой ситуацией (критерий B DSM-IV-TR)
   
У большинства комбатантов интенсивность и частота симптомов "погружения" были выше, чем в группе ликвидаторов, при этом их социальное функционирование и трудоспособность снижались, но не нарушались полностью. Через 5-6 лет после травматического события для комбатантов более характерными были редкие (1-2 раза в месяц) эпизоды "погружения" с минимальной или умеренной, контролируемой степенью дистресса в ситуациях, явно напоминающих о событии или социальной несправедливости.
   Флэшбэк-эффекты выявлялись в основном при возникновении реальной угрозы, в просоночных состояниях либо при алкогольной интоксикации. Интенсивность их была умеренной. Пациенты сохраняли связь с окружающим миром и частично контролировали свои действия.
   В сновидениях комбатантов наблюдались устойчивые сюжеты преследования с невозможностью защитить себя, захватом в плен, расстрелы, подрывы и пр.: "Меня окружают... они близко... я отстреливаюсь, а пули медленно вылетают из ствола и не долетают или как будто вытекают и падают..." Подобные сновидения характеризовались пациентами как кошмарные, они пробуждались и боялись засыпать снова. Как правило, пациенты опасались обращаться за помощью и практически в 100% случаев принимали алкоголь для улучшения сна.
   Клиническое обследование показало, что в группе ликвидаторов симптоматика "погружения" реализовывалась в виде навязчивых воспоминаний о стрессоре, чаще при воздействии ассоциирующихся ситуаций: годовщинами аварии, кадрами кинохроники, изменениями законодательных актов или смертью кого-то из ликвидаторов. Частота навязчивых воспоминаний была от 1 до 3 раз в неделю с умеренной или высокой степенью интенсивности дистресса со срывами текущей деятельности и усилиями по преодолению возникших воспоминаний о событии.
   Существенной особенностью феноменологии ПТСР у ликвидаторов являлись клинические признаки флэшбэк-эффектов, которые характеризуются малой выраженностью чувственного и эмоционального компонентов. В клинической картине редко присутствовали яркие образные воспоминания, сопровождающиеся страхом. Обычно реминисценции были реакцией на образы, которые, будучи оторванными от данной ситуации, не несли ничего экстраординарного: вид пожелтевшего леса, горы выброшенной одежды, трубы и развалины, поливальные машины, пыль и т.д. Воспоминания не только имели личностно значимый смысл и вызывали чувство тревоги, но и, нередко, сопровождались симптомами дереализации с ощущением измененности и чуждости окружающего, чувством принадлежности окружающего мира прошлому и связанности его с тем, что было во время ликвидационных работ. Они заставляли больных изменять свои маршруты, менять планы, ограничивать передвижения, чтобы не провоцировать неприятные переживания. Нередко в этих эпизодах присутствовали выраженные вегетативно-сосудистые проявления: сердцебиения, тремор, обильное потоотделение, нарушения дыхательного ритма. Ни в одном случае в навязчивых воспоминаниях или эпизодах дереализации не были отмечены нарушения сознания. Не возникали эпизоды агрессии, что в корне отличает эти расстройства от таковых у комбатантов.
   Для 48% ликвидаторов с диагнозом ПТСР в отдаленном периоде были характерными сновидения с частотой от 1 раза в 2 нед с образами сновидений, субъективно ассоциирующихся с угрозой: "бледно-голубой столб огня", "занавешенные окна", "напряженная тишина", "забирают в армию", "брошенные дома и скот", "листья-мутанты". Обычно пациенты просыпались, испытывая беспокойство, тревожное возбуждение и страх, но засыпали снова; значительно реже повторное засыпание не удавалось.
   Присоединение коморбидной ПТСР симптоматики депрессии способствовало учащению сновидений, более высокой интенсивности тяжелых сюжетов: "здание с кучей лестниц и все время сужающиеся проходы, в которые не могу пролезть", "ядерные взрывы", "облезлые кошки", и чувству дискомфорта, затрудняя или делая невозможным повторное засыпание. В случае присоединения симптоматики сосудистого процесса с интеллектуально-мнестическими расстройствами содержание снов не запоминалось или пациенты припоминали только тяжелый чувственный "осадок" после сна. Для предотвращения повторяющихся сновидений ликвидаторы нередко принимали алкоголь.
   Как видно из табл. 2, при использовании самооценочной методики - шкалы оценки влияния травматического события Горовица (IES-R) - уровни погружения оказывались близкими. Выраженность "погружения" у участников ликвидации аварии может свидетельствовать о высокой значимости стрессового события и/или информации о его потенциальной опасности для жизни и здоровья, которая сохраняется до настоящего времени.
   Шкала клинической диагностики ПТСР (CAPS) выявила меньшие показатели "погружения" у ликвидаторов, т.е. обнаружилось меньшее число клинических симптомов "оживления" стрессора в навязчивых переживаниях. У комбатантов выявлялась тенденция к преуменьшению значимости стрессового события и симптоматики, характерная для действующих сотрудников МВД.   

Симптоматика "избегания" переживаний, ассоциирующихся со стрессовой ситуацией (критерий C DSM-IV-TR)
   
Пациенты-комбатанты обнаруживали невысокие показатели "избегания" раздражителей, ассоциирующихся с травмой. Более выявляемыми были тенденции к избеганию ситуаций участия в официальных ветеранских мероприятиях и явлений, напоминающих травматическое событие (например, время появления листвы).
   Заметную утрату интереса к любимым занятиям и увлечениям выявили только у 10% обследованных. Те же пациенты обнаруживали утрату смысла дальнейшей службы в МВД и были склонны к злоупотреблению алкоголем. Чувства отстраненности от окружающих, сниженный уровень аффекта и утрата ощущения отсутствия перспектив на будущее не были свойственны обследованным пациентам-комбатантам.
   Большинство пациентов высоко оценивали уровень своего физического здоровья и возможностей. Изначально короткий период недоверчивого отношения к психологическим обследованиям и реабилитации у комбатантов быстро сменялся на позитивное; поиск помощи более характерен для комбатантов с ПТСР, чем для ликвидаторов.
   В раннем периоде после аварии ликвидаторы стремились общаться между собой, однако в позднем периоде значительно преобладает тенденция к избеганию ситуаций, напоминающих о событии (встречи, годовщины, официальные торжественные мероприятия). Примерно 40% из них участие в ликвидации переживали как исключительно позитивное событие своей жизни, испытывали чувство значимости и гордости за свою работу и одновременно неудовлетворенности оценкой их труда, незащищенности.
   У большинства обследованных ликвидаторов выявлялись амнестические симптомы - невозможно было припомнить до 20% обстоятельств событий. Комбатанты не могли вспомнить только некоторые обстоятельства травматического события (до 10%).
   Еще более характерной особенностью ПТСР у участников ликвидации аварии являлось снижение инициативы, сужение круга общения и трансформация представлений о жизненной перспективе (успешность создания семьи, здоровое потомство, возможность свободного профессионального самоопределения и др.). У пациентов выявлялось чувство отстраненности от окружающих и заметная утрата интереса к любимым занятиям.
   Более чем в 90% случаев у ликвидаторов с ПТСР преобладало ощущение отсутствия перспектив на будущее, "завтрашнего дня". Интенсивность его переживалась часто как высокая или очень высокая, т.е. значительно было выражено ощущение сокращенной жизненной перспективы и/или полная убежденность в преждевременной смерти, возможно, с этим связан высокий суицидальный риск среди ликвидаторов.
   Полученные результаты (табл. 3) демонстрировали высокий уровень "избегания" стимулов, связанных со стрессовым событием у ликвидаторов и особенно "блокировки" общей способности к реагированию (так называемому намбингу).
   Симптоматика избегания стимулов, ассоциирующихся с травмой, существенно преобладала среди обследованных пациентов-ликвидаторов и реже проявлялась в группе обследованных комбатантов. Было выявлено, что в тех же ситуациях, когда возникали навязчивые воспоминания о событиях, вызывающих дистресс, ликвидаторы прилагали усилия, чтобы избавиться от неприятных мыслей и ощущений (средняя частота этих явлений 1-3 в неделю).   

Симптоматика "гипервозбудимости" (критерий D DSM-IV-TR)
   
У пациентов обеих обследованных групп выявлены высокие показатели по критерию "гипервозбудимость", которые клинически различались (табл. 4).
   По симптоматике повышенной настороженности (бдительности), раздражительности и приступов гнева между обследованными группами значимых отличий выявлено не было. Однако вектор настороженности был разный: у ликвидаторов повышенная настороженность была направлена внутрь на самочувствие, а у комбатантов на возможную опасность извне.
   У комбатантов чаще наблюдали избыточную двигательную реакцию, сопровождающуюся непривычными для индивида аффектами страха, затем злобы, гнева или ярости, которые невозможно контролировать. Некоторые комбатанты сообщали о впечатлении "ослепленности", другие - "остановки мира" или "потери реальности".
   Паттерны эмоциональных, вегетативных и поведенческих реакций в этом случае формировались не только как зрительные и слуховые стимулы, но и как тактильные и вестибулярные стимулы (вибрация, торможение и повороты транспорта и т.д.). Как правило, комбатанты реализовали свою речевую и/или поведенческую агрессивность на объекте, вызвавшем данную реакцию.
   Ликвидаторы реагировали на резкие неожиданные звуки или внезапные изменения привычной ситуации чувствами страха и беспомощности, сопровождающимися мышечным напряжением, "телесным застыванием", "ступором", последующей дрожью в руках, сердцебиением. Нередко они переживали интенсивное и длительное по времени чувство стыда.
   Для ликвидаторов было не характерно направлять свою агрессивную реакцию непосредственно на объект, ее вызвавший, но спустя некоторое время их вербальная агрессия могла быть переадресована близким, врачу, правительству и т.д. Агрессивность ликвидаторов чаще реализовалась не в микросоциуме, как это происходит среди комбатантов, а в макросоциуме, где они пытались реализовать свои права и льготы (судебные процессы, голодовки, шествия, митинги).
   Трудности с концентрацией внимания в минимальной степени были выявлены у некоторых комбатантов и практически у всех ликвидаторов. Ликвидаторы отмечали, что большую часть времени (от 30 до 80%) их способность к сосредоточению внимания нарушена и требовались значительные усилия и/или особые условия, чтобы сосредоточиться.   

Социальное функционирование (критерий F DSM-IV-TR)
   
Комбатанты не утрачивали трудоспособности полностью и в большинстве случаев выполняли служебные обязанности с некоторыми ограничениями. Только в случаях алкогольных эксцессов и временной социальной дезадаптации (конфликты по службе, семейная дисгармония) у них обнаруживались суицидальные тенденции в состоянии измененного аффекта, не реализующиеся в действиях. Значимое положительное воздействие оказывали на комбатантов своевременно проводимые (после командировок в зоны чрезвычайных ситуаций и боевых операций, а также по обращению за медицинской помощью) курсы реабилитации и лечения.
   Большая часть пациентов-ликвидаторов утратили трудоспособность и продуктивность в своей профессиональной сфере либо возможность профессионального роста не была реализована ими сразу после аварии. На психологическом уровне у большинства ликвидаторов с симптоматикой ПТСР выявляли озлобленность и депрессию с характерными для них чувствами страха, вины, отчаяния, бессилия, безнадежности, печали.
   Пациенты недоверчиво относились к обследованиям и предлагаемой помощи, в том числе психотерапевтической, считали ее невозможной, а свое состояние необратимым. Для большинства из них была характерна пассивно-агрессивная социальная роль "жертвы" и нарастание симптоматики астенического ограничения контактов.
   Суицидальное поведение у ликвидаторов с ПТСР и комбатантов также имело специфические особенности. Как было сказано, интенсивно переживаемое ликвидаторами ощущение потери перспектив на будущее и чувства бессилия, безнадежности, отчаяния формировали так называемую перманентную тенденцию к суицидальному поведению.
   Таким образом, проведенное сравнительное исследование двух групп больных с ПТСР, возникшим после принципиально разных видов стрессовых событий, показало:
   1) в ответ на принципиально различные стрессовые воздействия (через различные промежутки времени) развиваются патологические состояния, структурно однотипные, включающие все симптомы, свойственные ПТСР, что свидетельствует в пользу единства данной формы расстройств;
   2) существуют значительные феноменологические различия на уровне синдромов, которые определяются прежде всего характером/содержанием перенесенного стрессового (травматического) события.
   Все выявленные различия обобщены в табл. 5.
   Установленные в ходе исследования различия существенны не только для диагностической оценки состояний, а также для путей и форм реабилитации больных, но и в плане принятия решений медико-социальной экспертизы о связи данной патологии с факторами стресса. Последнее обстоятельство является одним из важнейших для социальной адаптации пострадавших.   

Таблица 1. Частота различных травматических событий и последующего развития ПТСР (без учета половых различий) в репрезентативной американской выборке (Kessler и соавт., 1995; цитируется по Н.В.Тарабриной [1])

Характер травмы Частота травмы Частота развития ПТСР, %
Изнасилование 5,5 55,5
Сексуальное домогательство 7,5 19,3
Война 3,2 38,8
Угроза применения оружия 12,9 17,2
Телесное насилие 9,0 11,5
Несчастные случаи 19,4 7,6
Свидетель насилия, несчастного случая 25,0 7,0
Пожар/стихийное бедствие 17,0 4,5
Плохое обращение в детстве 4,0 35,4
Пренебрежение в детстве 2,7 21,8
Другие угрожающие жизни ситуации 11,9 7,4
Другие травмы 2,5 23,5
Наличие какой-либо травмы 60,0 14,2

Таблица 2. Сравнительные данные по критерию "погружение"

Пациенты

Шкала "погружения"

IES-R CAPS
Ликвидаторы 11,9 7,0
Комбатанты 9,2 9,0

Таблица 3. Сравнительные данные по критерию "избегание"

Пациенты

Шкала "избегания"

IES-R CAPS
Ликвидаторы 15,50 18,31
Комбатанты 7,8 9,5

Таблица 4. Сравнительные данные по критерию "гипервозбудимость"

Пациенты

Шкала "гипервозбудимость"

IES-R CAPS
Ликвидаторы 17,22 17,0
Комбатанты 24,41 17,0

Таблица 5. Сравнительные клинико-психопатологические характеристики ПТСР

Признак Ликвидаторы Комбатанты
Наличие острой реакции на стресс Не характерна Характерна
Время формирования симптоматики ПТСР В течение 2-3 лет после стрессового события От 2 до 6 мес после стрессового события
Флэшбэк-эффекты Классических нет
Аналогом являются состояния дереализации в ответ на индифферентные,но индивидуально значимые раздражители
Нет нарушений сознания
Классические флэшбэк-эффекты возникают спонтанно или в ответ на субъективно значимые стимулы
Часты нарушения сознания
Выраженность эмоционального компонента воспоминаний и снов Малая выраженность Значительная выраженность
Направленность "гипербдительности" На свое здоровье На окружающую действительность
Реализация агрессивности Чаще в макросоциуме и адресована власти, государству (митинги, шествия, суды) Чаще в микросоциуме (в семье и на работе)
Оценка настоящего и будущего Характерен глубокий пессимизм, ощущение отсутствия перспективы на будущее
Ипохондрический радикал переживаний
Позитивно оценивают уровень своего здоровья и перспективы на будущее
Склонность к суицидальному поведению "Перманентная" "Пароксизмальная"
Симптоматика, преобладающая в отделенном периоде "Избегания" стимулов, связанных со стрессом, и выраженная "блокировка" общей способности к реагированию (намбинг) Симптоматика "избегания" не выражена; "блокировка" общей способности к реагированию(намбинг) не характерна
Длительность течения состояния Могут продолжаться годами Могут продолжаться годами

Таблица 6. Средние показатели суммарного балла (тяжести симптома) до и после лечения по CAPS-1

Шкалы оценки

Ликвидаторы

Комбатанты

до лечения после лечения до лечения после лечения
"Погружение" 7,00±2,3 2,31±2,3 9,0 ±4,26 4,9±2,95
"Избегание" 18,31±5,65 16,89±4,4 9,5 ±3,89 5,5±2,3
"Гипервозбудимость" 24,41±3,9 10,72±3,0 17,0±7,75 13,9±5,98
Средний суммарный бал 49,72±10,1 29,92±9,7 35,5 ±15,9 24,3±11,23

Рис. 1. Редукция депрессии при лечении коаксилом.

Рис. 2. Редукция всех симптомов ПТСР.

 

Терапевтические подходы
   
Основные принципы лечения пациентов с ПТСР:
   • приоритет психотерапии;
   • использование антидепрессантов с преимущественно антитревожным действием и минимальными побочными эффектами в оптимально невысокой дозе.
   Эклектический подход к психотерапии пациентов включал в себя приемы различных психотерапевтических направлений:
   • психологический дебрифинг;
   • рациональная психотерапия;
   • когнитивно-бихевиоральная психотерапия в формах вскрывающей терапии и прогрессивной десенситизации;
   • социальное медиаторство.
   Все виды психотерапии у ликвидаторов радиационной аварии применялись только в индивидуальной форме.
   Из лекарственных средств антидепрессивного ряда был выбран антидепрессант III поколения коаксил. Коаксил (тианептин) - современный антидепрессант, который с 1988 г. успешно используется более чем в 30 странах мира.
   Во многих клинических, в том числе двойных слепых исследованиях, в которых в качестве сравнения выступали плацебо или другие антидепрессанты, было показано, что коаксил более эффективен в ллечении депрессии, чем плацебо, и по меньшей мере так же эффективен, как классические трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [9-11].
   Особый интерес к применению коаксила для лечения ПТСР связан с продемонстрированной в последние годы способностью этого препарата изменять нейроэндокринную реакцию на стресс. Доклинические исследования показали, что коаксил оказывает специфическое действие в стрессовых моделях: он предотвращает стрессиндуцированный поведенческий и когнитивный дефицит у животных. Он также корригирует ответ гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на стресс и не только ослабляет стрессиндуцированные морфологические изменения в гиппокампе, но и способствует их обратному развитию [12]. В частности, коаксил повышает спонтанную активность пирамидальных клеток гиппокампа, что наиболее вероятно связано с доказанным для этого препарата благоприятным воздействием на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, реализующимся как непосредственно, так и через активацию мозгового нейротрофического фактора. Установлено также, что премедикация коаксилом предотвращает укорочение дендритов у экспериментальных животных, подвергшихся воздействию 6-часового стресса.
   Данные доклинического и предварительного клинического исследований показали, что коаксил может быть эффективен при лечении как специфических, так и неспецифических симптомокомплексов ПТСР [13, 14], и тем самым оправдали целесообразность его дальнейшего изучения.
   На основании результатов исследования под руководством Ю.А.Александровского получены данные, что коаксил является эффективным препаратом при лечении ПТСР, о чем свидетельствует статистически достоверная редукция суммарного балла по шкале на 50% и более: 76,7% респондеров в группе 1 и 75,6% респондеров в группе 2 (рис. 1), а также редукция суммарного балла по каждому из ее разделов: В (симптомы повторного переживания события), С (избегание связанных с травмой стимулов и притупление эмоций), D (симптомы повышенной возбудимости) - у большинства пациентов (рис. 2).
   Оптимальным режимом дозирования коаксила является его стандартная доза (37,5 мг/сут), применяемая для терапии депрессий, что выгодно отличает исследуемый препарат от СИОЗС, которым для коррекции симптомов ПТСР требуется иногда трехкратное повышение доз по сравнению с эффективными при депрессии.
   Кроме того, такая дозировка является наиболее безопасной и позволяет избежать развития нежелательных явлений, которые при двукратном увеличении дозы препарата возникают в 3,5 раза чаще.
   Наиболее значимыми клиническими предикторами эффективности применения коаксила при ПТСР явились формы течения расстройства и редукция депрессивной симптоматики.
   Авторы полагают, что большая эффективность коаксила при хроническом течении ПТСР по сравнению с острым течением объясняется тесной связью хронического варианта с депрессией. Однако эффективность коаксила при остром и хроническом варианте течения ПТСР не может быть обусловлена только его антидепрессивным действием. Коаксил способен влиять на процессы нейропластичности, что предопределяет, по-видимому, его эффективность в отношении ПТСР, являющегося сложным транснозографическим образованием.
   Мы применяли коаксил в суточной дозе 37,5 мг у 50 пациентов (20 комбатантов и 30 ликвидаторов) в течение 4 нед.
   Динамика специфических для ПТСР симптомов была оценена по шкале CAPS-1 до и после лечения (табл. 6).
   У пациентов обеих групп наибольшее воздействие комплексное лечение оказало на симптоматику "погружения" (p<0,05) и гипервозбудимости (p<0,05).
   Следует отметить, что наиболее важным было изменение симптоматики навязчивых воспоминаний о стрессовом событии или сопровождавших его обстоятельствах. Редукция именно этих симптомов служит мерой эффективности препарата при лечении ПТСР и наступает более чем у 67% больных к 3-й неделе терапии. Вторым по значимости для пациентов явилось снижение тревоги и депрессивных проявлений. И наконец, к 4-й неделе терапии снижалась и гипервозбудимость, что улучшало социальную адаптацию больных.
   Резистентной к лечению оказалась симптоматика "избегания". Между обследованными группами здесь выявлялось различие. Средний суммарный балл симптоматики "избегания" у ликвидаторов снизился, но различие недостоверно. Снижение показателя "избегания" у комбатантов было более значительным и достоверным (p<0,05).
   Таким образом, коаксил оказался достаточно эффективным препаратом для лечения клинически различных вариантов ПТСР, возникающих при кардинально различающихся стрессовых расстройствах.

Литература
1. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2001.
2. Peters L, Slade T, and Andrews G. Comparison of ICD10 and DSM-IV criteria for posttraumatic stress disorder. J Traumatic Stress 1999; 12 (2): 335-43.
3. Александровский Ю.А. Проблема посттравматического стрессового расстройства и подходы к лечению. М., 2005.
4. Davidson L, Baum A. Chronic stress and posttraumatic stress disorders. J Consult Clin Psychol 1986; 54 (3): 303-8.
5. Green BL, Lindy JD, Grace MC. Psychological effects of toxic contamination. Individual and community responses to trauma and disaster. Cambridge Univ. Press, 1994.
6. Румянцева Г.М., Лебедева М.О. Левина Т.М. и др. Хронический экологический стресс и посттравматические стрессовые расстройства у населения, вовлеченного в аварию на ЧАЭС. Старые и новые проблемы пограничной психиатрии. М., 1997; с. 54-66.
7. Lazarus R, Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer, 1984.
8. Horowitz MJ, Weiss DS, Marmar C. Diagnosis of posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 1987; 175: 276-7.
9. Costa e Silva JA et al. Placebo-controlled study of tianeptine in maior depressive episodes. Neuropsychobiology 1997; 35 (1): 24-9.
10. Novotny V, Faltus F. Tianeptine and fluoxetine in maior depressin: a 6-week randomised double-blind study. Human Psychopharmacology 2002; 17 (6): 299-303.
11. Waintraub L, Septien L, Azoulay P. Efficacy and safety of tianeptine in major depression: evidence from a 3-month controlled clinical trial versus paroxetine. CNS Drugs 2002; 16 (1): 65-75.
12. Delbende C, Tranchnd-Bunel D, Tarozzo G et al. Effect of chronic treatment with the antidepressant tianeptine on the hypotalamo pituitary-adrenai axis. Eur J Pharmacol 1994; 251: 245-51.
13. Волошин В.М. Терапия хронического посттравматического стрессового расстройства атипичным трициклическим антидепрессантом тианептином (Коаксил). Психиат. и психофармакотер. 2003; 5 (1).
14. Thomas G. Tianeptine in PTSD: a double-blind study versus placebo. Protocol and methodological issues. 11 World Congress of Psychiatry, August, 1999; Hamburg.



В начало
/media/psycho/06_06/10.shtml :: Sunday, 04-Feb-2007 19:41:01 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster