Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 08/N 6/2006 ОКНО В МИР

Биполярные расстройства – поиски и решения (7-й форум MIND MATTERS)


П.В.Морозов

Кафедра психиатрии, психосоматики и психофармакологии ФУВ, РГМУ, Москва

Компания "Санофи-Авентис" ежегодно проводит психиатрические форумы "MIND MATTERS", посвященные вопросам диагностики и лечения шизофрении и биполярных расстройств. В этом году уже 7-я подобная конференция состоялась в Дублине (Ирландия). Три дня пленарных заседаний чередовались с "круглыми столами" экспертов и работой в группах. Значительное место в программе было уделено проблеме биполярных расстройств (БР). Более 300 психиатров из США, России, Великобритании, Франции, Германии, Италии, Испании, Австрии, Швеции, Нидерландов, Австралии, Аргентины, Польши, Ирландии и других стран приняли участие в работе форума. Первое заседание конференции, посвященное проблеме эпидемиологии, патофизиологии и терапии БР, открыл проф. Х.Акискал (США). Он подчеркнул, что последнее десятилетие стало революционным в плане углубления наших знаний в области эпидемиологии, клиники, психофармакотерапии и биологических основ БР. В.Древец (США) говорил о роли нейровизуальных технологий в изучении патофизиологии депрессии. Докладчик подчеркнул, что нейровизуальные исследования убедительно продемонстрировали нарушения функций мозга при большом депрессивном расстройстве (БДР) – изменения наблюдались и в структуре, и в функциях рецепторов, которые четко коррелировали с генетическими и возрастными данными пациентов. М.Древец показал, что БДР с ранним началом, рекуррентным течением и наследственной отягощенностью отличаются нарушениями метаболизма глюкозы, объема серой субстанции, изменениями связывания нейрорецепторов в некоторых районах префронтальной коры мозга, амигдалы, гиппокампа, таламусе и среднем мозге. Пациенты с развитием заболевания после 55 лет демонстрируют иные нарушения: чрезмерную распространенность и гиперинтенсивность сигналов в глубоких и перивентрикулярных структурах мозга. По мнению автора, стабилизаторы настроения (дивальпроат) и антидепрессанты могут быть эффективными при обоих типах патологии, воздействуя на нарушения лимбической активности в таких структурах, как амигдала, и влияя опосредованно на префронтальную кору мозга.
   Х.Грюнце (Германия) посвятил свое сообщение проблеме выбора фармакотерапевтического агента при лечении БР. Речь шла о выборе между стабилизаторами настроения и атипичными нейролептиками. Автор подчеркнул, что с середины 1990-х годов возможности лечения БР и особенно острых маниакальных состояний значительно расширились. Это было весьма актуальным, учитывая тот факт, что БР представляют сложный комплекс, состоящий не только из изменений настроения, но и из общей нестабильности пациента, сочетающийся с проблемой коморбидности. В идеале лекарство должно обладать антидепрессивным и антиманиакальным действием, причем как в остром, так и амбулаторном периоде лечения, а также должно хорошо переноситься. Сравнивая различные медикаменты, автор допускает, что, возможно, соли лития близки к этим требованиям. Однако, отмечает Х.Грюнце, следует признать, что в дополнение к хорошо изученному антиманиакальному эффекту вальпроата новые данные убедительно демонстрируют выраженный лечебный и профилактический эффект этого препарата при длительной терапии БР.
   Исследование NEW DELI было проведено с целью сравнения эффективности и переносимости вальпроата и лития при терапии БР 1-го типа (острые и хронические состояния). Более 300 пациентов с острой манией были разделены на 2 группы для лечения литием или пролонгированной формой вальпроата. Эффективность терапии оценивалась по степени эффективности ремиссии, редукции баллов шкал CGI, YMRS, MADRS и GAS. Оба препарата были одинаково эффективны при оценке по всем указанным шкалам после 12-недельного лечения, однако данные эффективности ремиссии отличались в пользу вальпроата (81,8% против 74,5%, p=0,039). Оба препарата хорошо переносились, однако и здесь было выявлено преимущество вальпроата (всего 5 пациентов прекратили терапию против 14 в группе лития). Таким образом, заключил Х.Грюнце, результаты исследования продемонстрировали клиническую целесообразность использования вальпроата как средства первого выбора при лечении БР.
   В завершение симпозиума состоялись интересные запланированные дебаты между Д.Когхиллом (Великобритания) и Д.Коэном (Франция) по вопросу о нозологической принадлежности синдрома дефицита внимания и гиперактивности, а также аффективных расстройств в детском и подростковом возрасте. Так, Д.Коэн полагает, что БР у подростков отчетливо прослеживаются, при этом биполярность у детей младшего возраста менее очевидна. Само явление БР не ново – еще Крепелин и Кляйн проводили клинические и психопатологические исследования в данной области. В последние годы появилось значительное число публикаций, посвященных обсуждаемой проблеме. В 1990-е годы было продемонстрировано, что маниакальный эпизод в подростковом возрасте часто бывает нетипичным, что приводит к диагностическим и терапевтическим трудностям. По мнению Д.Коэна, с конца 1990-х годов еще более возрос интерес к БР в детском и подростковом возрасте, которые становились все более хронифицированными и коморбидными с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Было неясно, относятся ли данные клинические синдромы к единому континууму или просто представляют одно и то же расстройство. Используя диагностические критерии Робинс–Гузе, можно найти немного аргументов в пользу того, что подростковые БР и так называемые педиатрические БР являются одним и тем же расстройством либо различными нарушениями, принадлежащими к одному континууму.
   Данные метаанализа показывают, что молодые пациенты, страдающие БР, далеко не всегда отвечают на терапию. Д.Коэн полагает, что хроническая маниакальная симптоматика, коморбидная с синдромом гиперактивности, не имеет прямого отношения к БР. Вместе с тем "педиатрическое" БР также не является аналогом синдрома гиперактивности детей. Д.Когхилл, напротив, полагает, что БР в юном возрасте тождественны синдрому дефицита внимания и гиперактивности. В последние годы психиатры Северной Америки настаивают на том, что их юные пациенты страдают БР, а не указанным синдромом, однако эта точка зрения, по мнению Д.Когхилла, преждевременна. Автор считает, что многочисленные эпидемиологические исследования синдрома дефицита внимания и гиперактивности также не подтверждают гипотезу о возможности диагностики БР 2-го типа у детей и подростков, в то время как БР 1-го типа вообще встречаются в этом возрасте крайне редко.
   Все докладчики в той или иной степени затрагивали тему терапии БР. При обсуждении возможности преимущества того или иного лечения акцент неизменно делался на все более активном использовании стабилизаторов настроения, в первую очередь вальпроата, при терапии БР. Об этом же говорил в заключительном слове и Х.Акискал (США), подчеркнув не только терапевтическое, но и профилактическое действие вальпроевой кислоты.
   Важно подчеркнуть актуальность обсуждаемой проблемы. Несмотря на то что распространенность БР (1-го типа) составляет от 0,2% (Испания) до 1,8% (Нидерланды), а в некоторых работах и 4,4% (Швейцария), это, на наш взгляд, лишь свидетельствует о недостаточной изученности проблемы. Следует учитывать высокую коморбидность данного расстройства, а также повышенный риск суицида, особенно в первый год заболевания (до 20%, Великобритания). Вот почему материалы данного симпозиума, организованного компанией "Санофи-Авентис", привлекли большое внимание психиатрической общественности.



В начало
/media/psycho/06_06/78.shtml :: Sunday, 04-Feb-2007 19:43:49 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster