Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 09/N 1/2007 В ФОКУСЕ

Профилактика рецидивов при опиатной зависимости: общие подходы к терапии


М.А.Винникова

Институт клинической наркологии Национального научного центра наркологии Росздрава, Москва

Проблема профилактики рецидивов при опиатной зависимости является чрезвычайно важной и трудной задачей. В настоящее время эффективность терапевтических программ остается низкой, что связано со многими факторами. Начало заболевания в подростковом и молодом возрасте (характерно для России) обусловливает его быстрое формирование и тяжелое, злокачественное течение. Наблюдается значительная тяжесть всех проявлений синдрома зависимости, в клинической картине преобладают именно психопатологические нарушения.
   Наиболее важной задачей является формирование стабильных, длительных ремиссий, тесно связанное с купированием патологического влечения к наркотику [1, 2], и терапия токсических последствий хронического употребления наркотиков. Многие исследователи отмечают, что стабильность и длительность ремиссии, отсутствие признаков патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ) прямо связаны с улучшением качества жизни наркологических больных [3–7].
   Целью данного исследования являлось изучение клинико-динамических особенностей синдрома патологического влечения к наркотику (ПВН), выявление причин рецидивов заболевания, разработка общих принципов терапии.   

Материал и методы
   
С 1998 по 2002 г. обследовали мужчин (n=354) 17–35 лет (средний возраст 22,34±2,3 года) с диагнозом “опиатная (героиновая) зависимость”, с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с синдромом зависимости. Диагностику проводили соответственно критериям МКБ-10. Из исследования исключали пациентов с возможной коморбидной патологией (олигофрения, шизофрения, эпилепсия, аффективные расстройства в преморбиде и пр.), предшествующим формированием алкогольной зависимости, сочетанной наркологической патологией (героин и другие группы наркотиков или алкоголь), острыми психотическими расстройствами, хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения. Длительность заболевания составляла от
   6 мес до 8 лет, в большинстве случаев (65%) – до 4 лет. Суточные дозы употребляемого наркотика составляли от 0,3 до 1,0 г героина на 1–4 приема. Соматическая отягощенность определялась у 75,11% пациентов. В основном диагностировалось поражение печени различной этиологии (вирусной, токсической, смешанной) и глубины (начальные проявления, хронический процесс).
   Исследование было лонгитудинальным, проспективным, период катамнестического наблюдения составил более 5 лет. Поскольку начало исследования пришлось на период выраженного роста заболеваемости в России, подавляющее большинство пациентов были первично госпитализированными, ранее нигде не лечившимися. Исследование проводилось соответственно специально составленному протоколу. В процессе работы был проведен ряд сравнительных клинических испытаний лекарственных препаратов: клопиксола (зуклопентиксол), рисполепта (рисперидон), ремерона (миртазапин), антаксона (налтрексон). Оценку терапевтической эффективности и безопасности лекарственных средств проводили при помощи специально разработанных в ННЦ наркологии шкал оценки психопатологических, соматовегетативных проявлений в ремиссии, общего клинического впечатления (CGI), количественной шкалы оценки выраженности ПВН на разных этапах заболевания.
   Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ SPSS 11.5 for Windows и Microsoft Excel 2000 (версия 7.1). На разных этапах исследования в соответствии с поставленными задачами использовали описательные методы статистики (дискриптивный анализ), элементы корреляционного анализа.   

Результаты исследования
   
Наибольшее число рецидивов – 242 (68%) – наблюдалось в первые 1–6 мес воздержания после стационарного курса лечения, их них 2/3 происходило в период до 3 мес (рис. 1).
   В последующем частота рецидивов прогрессивно уменьшалась: до 1 года рецидивы наблюдались у 24 (6,8%), до 3 лет – у 8 (2,2%), до 5 лет – у 4 (1%) пациентов. Таким образом, стойкие ремиссии от 5 лет и более были сформированы у 22% пациентов выборки.
   Были проведены исследования по выявлению зависимости длительности ремиссии и частоты рецидивов от проведения поддерживающего лечения. Из общей выборки в процессе стационарного лечения зарегистрировано 146 (41%) пациентов со сформированной мотивацией на длительное поддерживающее лечение. Среди этих больных ранние рецидивы наблюдались лишь у 50 (34,2%) пациентов, а у остальных формировалась стойкая ремиссия. Из оставшихся 208 (59%) пациентов, немотивированных и не получавших поэтому поддерживающую терапию, рецидив формировался у 192 (92,3%), а ремиссия – лишь у 16 (7,7%) человек (рис. 2).
   Данные исследования свидетельствуют, что роль психофармакотерапии была велика в первые 6 мес формирования ремиссии. В последующем пациенты уже не принимали поддерживающую терапию, но сформированная ремиссия стабилизировалась. На этом этапе терапевтической программы ведущую роль занимали психотерапия и уровень социальной адаптации пациента (наличие работы, занятость) (рис. 3).
   Факторы, способствующие актуализации влечения и развитию рецидива болезни, условно можно разделить на 3 группы: биологические, индивидуально-психологические, средовые.
   К основным биологическим факторам отнесены следующие.
   1. Обострение ПВН, несомненно, является основной причиной рецидивов. Нарастание ПВН ведет к снижению критических способностей пациента в адекватной оценке своего состояния и снижению (отсутствию) мотивации на продолжение лечения. В основе обострений ПВН лежит спонтанное повышение уровня дофамина [8, 9], возникающее без видимых причин и не укладывающееся в рамки какого-либо закономерного, цикличного процесса. Уровень дофамина прямо пропорционален выраженности ПВН, что в клинической картине проявляется спонтанным обострением влечения.
   2. Возраст пациента. Формирование зависимости в более раннем возрасте ведет к более злокачественному (безремиссионному) течению. Однако бывают и более благоприятные (малопрогредиентные) формы болезни или “выход по взрослении”.
   3. Личностные особенности пациента. Тяжесть заболевания прямо пропорциональна тяжести личностных девиаций.
   4. Длительность заболевания и соматические последствия хронической интоксикации. Как правило, нарастание соматических, неврологических последствий приводит к угасанию ПВН, а улучшение здоровья – к его усилению (феномен “соматопсихического балансирования”).
   5. Проведение длительных планомерных лечебных мероприятий, играющих существенную роль в профилактике ранних рецидивов заболевания, также относится к биологическим факторам, так как при психофармакологическом лечении оказывается воздействие на физиологические показатели организма.
   К наиболее важным индивидуально-психологическим факторам [10, 11], способствующим возникновению рецидива заболевания, можно отнести установку больного на лечение (соответственно, поддержание трезвого образа жизни): чем она менее сформирована, тем вероятнее рецидив заболевания. Данный фактор очень тесно связан с наличием и полнотой критической оценки своего состояния и мотивацией пациента на поддержание трезвого образа жизни. Мотивация трезвого образа жизни повышается, “когда у больного удается сформировать новые интересы, достаточно прочные и разнообразные, более привлекательные, чем опьянение” [12].
   К средовым причинам в порядке их значимости можно отнести следующие.
   1. Возвращение в прежнюю компанию и связанное с этим поддержание псевдомодного, но распространенного имиджа “я такой же, как все”.
   2. Внутрисемейные конфликты, когда требования, предъявляемые членами семьи к больному, изменяются на такие же, как и к здоровой личности.
   3. Низкая трудовая занятость или увеличение конфликтов на работе.
   Анализ причин, способствующих формированию рецидива заболевания, показал, что на этапе становления ремиссии, помимо биологических, можно было наблюдать влияние индивидуально-психологических и средовых факторов. При удлинении, стабилизации и улучшении качества ремиссии ведущую роль в формировании рецидива приобретают биологические факторы.
   Данная тенденция наблюдается и при увеличении продолжительности заболевания. Так, психологические и социальные факторы играют определенную роль при сравнительно небольшой длительности заболевания, в большинстве случаев при этом глубина психопатологических расстройств не достигает тяжелой степени. При прогрессировании заболевания и увеличении его длительности рецидивы чаще развивались под влиянием актуализации ПВН и мало зависели от внешних факторов, психогений (рис. 4).
   Приведенные данные свидетельствуют о том, что при “постоянной готовности к рецидивам”, свойственной больным с героиновой зависимостью, наряду с непосредственной причиной рецидива можно выделить факторы, способствующие его развитию и определяющие продолжительность ремиссии у большинства больных.

Рис. 1. Распределение рецидивов в зависимости от длительности ремиссии.

Рис. 2. Зависимость частоты рецидивов (в %) от поддерживающего лечения.

Рис. 3. Влияние длительности комплексной психофармакотерапии на рецидив заболевания.

Рис. 4. Соотношение длительности заболевания и причин, способствующих развитию рецидивов болезни.


   На стойкость терапевтической ремиссии в большей мере влияют стабильность эмоционального состояния больного (отсутствие ПВН), изменение прежнего микросоциального окружения, урегулирование внутрисемейных взаимоотношений, длительный медицинский контроль за психическим состоянием пациента, восстановление или сохранение его социальной адаптации (профессиональная пригодность, занятость, наличие работы).
   Главной задачей в период формирования ремиссии является стойкое купирование синдрома влечения [13, 14], коррекция поведенческих и аффективных нарушений и повышение защитных сил организма, его сопротивляемости, восстановление физического состояния пациента (устранение соматических, неврологических последствий).
   В результате исследования были разработаны общие принципы построения терапевтической программы.
   1. Подавление остаточной психопатологической симптоматики. ПВН имеет свои закономерности течения и клинических проявлений, базисными расстройствами являются тревога, аффективная напряженность. С учетом этих данных оправданной и адекватной следует считать дифференцированную терапию с использованием психотропных препаратов различных групп. Базовыми средствами являются нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты-нормотимики и блокаторы опиатных рецепторов. В качестве дополнительной составляющей используют гепатотропные и ноотропные препараты.
   На этапе формирования ремиссии предпочтение следует отдавать препаратам с высокой безопасностью. Это лекарственные средства, уже давно применяемые в наркологической практике (эглонил, трифтазин, этаперазин), достаточно новые для наркологии (клопиксол в небольших дозах – 25–50 мг, рисполепт 2–4 мг). Существуют определенные особенности действия нейролептических препаратов у больных с опийной наркоманией. К ним относятся быстрота развития нейролептических осложнений, зачастую недостаточность развития антипсихотического действия препарата при усугубляющихся осложнениях, быстрое нарастание терапевтической резистентности и органической недостаточности. Поэтому, несомненно, предпочтение следует отдавать препаратам с высокой безопасностью, использовать нейролептики в малых дозах, по строгим показаниям.
   Спектр антидепрессантов в настоящее время также достаточно широк. В данном случае речь идет о препаратах, сочетающих высокую эффективность и безопасность: леривон, ремерон, феварин и др. Дозы антидепрессантов, как правило, соответствуют рекомендованным терапевтическим дозам. Курсы терапии проводятся до 3 мес.
   Из нормотимиков чаще всего используются финлепсин (200–400 мг), ламиктал (200 мг) с длительностью курса 3–4 мес.
   2. Ослабление седативных влияний и увеличение стимулирующих воздействий. Этот аспект лечебной тактики очень важен для пациентов, так как после завершения стационарного курса лечения они возвращаются к активной жизни, приступают к работе или иному виду деятельности. Общим состоянием бодрости, активности, трудоспособности определяется и уровень адаптации пациента в социуме в новом для себя качестве. Седативные же явления препятствуют усилиям, связанным с психосоциальными воздействиями в реабилитационном процессе.
   В данном случае важное значение приобретает знание фармакологических свойств препаратов, так как действие многих нейролептиков (тиапридал, эглонил, флюанксол и др.) зависит от назначаемой дозы; появляются лекарственные средства с оригинальным механизмом действия, например ремерон.
   3. Создание по возможности непрерывности лечебного воздействия. Важнейшую роль приобретает использование блокаторов опиатных рецепторов (антаксон) длительными курсами терапии (от 6 мес). Антаксон на этапе стабильной ремиссии может использоваться в качестве монотерапии, что является важным моментом в терапевтическом процессе. С одной стороны, препарат не имеет психотропной активности, с другой – позволяет существенно улучшить длительность ремиссии, влияет на ее качество. Рекомендовано также использование пролонгированных форм препаратов.
   4. Коррекция интеллектуально-мнестической дисфункции и астенической симптоматики. Психофармакотерапия указанных проявлений, формирующихся зачастую в довольно мозаичную структуру, требует разного воздействия. На начальном этапе формирования ремиссии предпочтение отдается ноотропам с седативным влиянием (аминалон, пикамилон и др.), при стабилизации ремиссии широко используют и ноотропные препараты c активирующими свойствами: ноотропил, энцефабол, инстенон и др. Значительное влияние на астеническую симптоматику оказывают многие препараты, относящиеся к группам витаминов, адаптогенов, метаболических средств, например эспалипон в дозе 400–600 мг. Эти препараты назначают, как правило, длительными (не менее 1–2 мес) курсами.
   5. Контроль за состоянием пациента, направленный на диагностику предрецидивных состояний и их купирование. На данном этапе лечения ведущую роль играет психотерапия. Возможно использование различных вариантов и форм: групповая, индивидуальная, рациональная, когнитивная. Наиболее важный аспект – это включенность пациента в терапевтическую программу, его длительные отношения с врачом (психотерапевтом, психиатром-наркологом).
   Социотерапевтическое воздействие также представляется важным компонентном программы. Занятость пациента, поиск или наличие работы играют существенную роль в стабилизации ремиссии.
   6. Осуществление “прерывистой” терапии. В данном случае речь идет о применении психотропных препаратов в строгом соответствии с выбранной мишенью терапии (при актуализации ПВН) короткими или даже единичными назначениями.
   Как показано в других клинических исследованиях [15], длительное поддерживающее лечение не только благоприятно сказывается на результатах, но может влиять на динамику болезни, трансформируя и изменяя характер течения заболевания. Полученные нами результаты подтверждают данное предположение: у больных, длительно принимавших рекомендованное им лечение, заметно уменьшалась выраженность клинических проявлений рецидивов, они легче и быстрее купировались, формировались более длительные ремиссии.
   Конечным этапом такого фармакологического подхода является перевод пациента на прием психофармакологических средств профилактическими циклами. Продолжительность и частота профилактических приемов полностью индивидуальны, их формирование происходит в процессе длительного клинического наблюдения и лечения.
   Таким образом, необходимость проведения длительных комплексных программ терапии связана с динамическими особенностями проявлений ПВН. Дифференцированные подходы, основанные на знании клинико-динамических особенностей заболевания, позволяют оптимально сочетать медикаментозное лечение и психотерапию. Определяющим социальным компонентом терапевтической программы является занятость пациента.   

Литература
1. Бажин А.А., Григорьев Г.И., Григорьев С. и др. Вестн. психотер. 2001; 7: 80–92, 145.
2. Иванец Н.Н. Лекции по наркологии. М.: Нолидж, 2000.
3. Бараненко А.В. Оценка субъективного качества жизни у лиц c зависимостью от алкоголя. УкраЄнський в
ґсник психоневрологґЄ. 2003; 11 (4): 85–7.
4. Richter D, Venzke A, Settelmayer J, Reker S. Psychiatr Prax 2002; 29 (7): 364–8.
5. Polak K. Psychiatr Pol 2001; 35 (6): 1057–70.
6. Foster JH, Peters TJ, Marshall EJ. Alcohol 2000; 22 (1): 45–52.
7. Foster JH, Marshall EJ, Peters TJ. Alcohol Clin Exp Res 2000; 24 (11): 1687–92.
8. Анохина И.П., Векшина Н.Л., Веретинская А.Г. Журн. невропатол. и психиатр. 1997; 97 (12): 83–4.
9. Анохина И.П. Нейрохимия и генетика наркомании: перспективы новых подходов к лечению. Доклад на Международном рабочем совещании “Фармакотерапия наркоманий: фундаментальные и клинические исследования”. СПб., 28.09–01.10.2003.
10. Гальперин Я.Г. Некоторые клинические особенности периода терапевтической ремиссии больных хроническим алкоголизмом. В. кн.: Вопросы клиники и современной терапии психических заболеваний. М.: Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1971; 371–6.
11. Морозов Г.В., Боголепов Н.Н. Морфинизм. М., 1984.
12. Альтшулер В.Б. Соотношение биологического и социального в болезненном влечении к алкоголю и терапия алкоголизма нейролептиками. В кн.: Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М., 1976; 68–71.
13. Ерышев О.Ф. Этапы течения ремиссий при алкоголизме и профилактика рецидивов. Дис.... д-ра мед. наук в виде научного доклада. СПб., 1998.
14. Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.И. Алкогольная зависимость. Формирование, течение, противорецидивная терапия. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2002.
15. Чирко В.В. Закономерности течения и исходов наркоманий и токсикоманий, начавшихся в молодом возрасте (в свете отдаленного катамнеза). Дис.... д-ра мед. наук. М., 2001.



В начало
/media/psycho/07_01/22.shtml :: Tuesday, 15-May-2007 12:01:22 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster