Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 09/N 1/2007 В ФОКУСЕ

Реабилитация наркологических больных (реабилитология и реабилитационные концепции)


Т.Н.Дудко

Институт реабилитации Национального научного центра наркологии Росздрава, Москва

По данным статистического сборника отдела эпидемиологии ННЦ наркологии Росздрава "Основные показатели деятельности наркологической службы в 2003-2004 гг.", в Российской Федерации в 2003-2004 гг. ремиссии от 1 года до 2 лет в среднем составляли у больных алкоголизмом 14,9%, у больных наркоманией и токсикоманией - 9,2%. Примерно такими же эти показатели были и в предшествующем десятилетии.
   С целью достижения более высокой эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в ННЦ наркологии Росздрава создано новое научное направление - реабилитология в наркологии - система научных знаний о медико-социальном восстановлении наркологических больных, основанная на современном понимании патогенетических и клинических особенностей аддитивных заболеваний, оптимальных возможностях терапии, реадаптации и ресоциализации. Разработаны концепция, цели, задачи, принципы и условия реабилитации, концепция реабилитационного потенциала (РП), технологии, стандарты, программы. Идеология реабилитологии базируется на парадигме единства биологической, социальной и духовной сущности человека, изменяющегося в результате заболевания и способного к восстановлению при комплексной реализации медико-социальных технологий и программ реабилитации.
   Практическим воплощением реабилитологии является реабилитация наркологических больных. Под реабилитацией в наркологии понимается максимально возможное восстановление физического, психического, духовного состояния больных и коррекция или формирование их нормативных личностных и социальных качеств, способности полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ (ПАВ), вызывающих болезненную зависимость.
   Система реабилитации последовательно использует восстановительный потенциал реабилитационной среды, реабилитационных программ и технологий в их взаимодействии и в соответствии с поставленной целью, задачами, принципами реабилитации и РП больных (табл. 1).
   Реабилитация, или лечебно-реабилитационный процесс (ЛРП), в наркологии имеет мощный понятийный аппарат, отражающий:
   • контингент, подлежащий реабилитации;
   • идеологию, концепцию, цели, задачи;
   • принципы, условия реабилитации и технологии;
   • организационную структуру наркологических реабилитационных учреждений и основные составляющие реабилитационного процесса в условиях наркологических стационаров (центров) и амбулаторий;
   • концепцию РП наркологических больных как клиническую основу системного подхода к построению ЛРП;
   • основные диагностические и прогностические критерии РП, клинические, личностные и социально детерминированные аспекты уровней РП;
   • особенности применения фармакотерапии и психотерапии в динамике на всех периодах и этапах ЛРП с учетом уровней РП больных и основных синдромов заболевания;
   • роль реабилитационной среды в системе организации ЛРП;
   • стандарты лечения и реабилитации;
   • правовые и этические аспекты объекта;
   • мониторинг и оценку эффективности ЛРП.
   Накопленные знания позволяют сегодня сформулировать и систематизировать основные принципы реабилитации наркологических больных, используя системный подход к анализу этой проблемы как один из методов современного научного исследования. Эта система - одновременно и процесс, включающий совокупность взаимодействующих элементов, образующих функциональную целостность, способную к развитию, интеграции, самодетерминированности и адаптации. Такое понимание социальной системы дает основание утверждать, что реабилитация, или ЛРП, - это сложная медико-социальная система, в которой объекты (больной или группа больных, ближайшие родственники больных) и субъекты (персонал, реализующий ЛРП, материальная база и др.) реабилитации находятся во взаимосвязанных субъект-объектных и объект-субъектных отношениях. Следовательно, неизбежно определяются объектные (личностные, обусловленные спецификой клинического и социального статуса больного или группы, контингента больных), субъектные (присущие субъектам этой системы) и "комплексные", субъект-объектные основные принципы построения ЛРП (табл. 2).
   В наркологии принцип мультидисциплинарности находит выражение в бригадном методе работы: в единой "команде" взаимодействуют врач психиатр-нарколог, медицинский психолог, психотерапевт, специалист по социальной работе, социальный работник. Бригада может менять структуру: в ее состав могут быть дополнительно введены педагог, этнопсихолог, трудинструктор или другой специалист, позволяющий обеспечить выполнение медико-социальной реабилитационной программы. Бригада - это функциональная, саморазвивающаяся субсистема, сфокусированная на получении позитивного результата, для которой больной и члены его семьи являются основным объектом деятельности.
   Следующий субъектный принцип - единство медицинских, психологических, психотерапевтических и социальных методов работы с больными. Он утверждает необходимость объединения лечебных (медико-биологических) и сугубо реабилитационных (психосоциодуховных) мероприятий, направленных на восстановление здоровья больных и их успешную реинтеграцию в семью и общество.
   Принцип преемственности периодов и этапов ЛРП подразумевает объективно обоснованный постепенный переход от мероприятий предреабилитационного периода к собственно реабилитационному, а затем к постреабилитационному периоду или от сугубо лечебных (медицинских) к медико-психологическим и далее к психосоциальным мероприятиям, последовательно осуществляемым в различных лечебно-профилактических учреждениях.
   Предреабилитационный период (преимущественно лечебный) направлен на лечение острых и подострых состояний, вызванных острой или хронической интоксикацией ПАВ (психотические нарушения, абстинентный синдром, постабстинентные расстройства), на обследование наркологических больных и их подготовку к участию в реабилитационных программах. Собственно реабилитационный период (комплекс) состоит из трех взаимосвязанных этапов: адаптационного, интеграционного и стабилизационного. На адаптационном этапе усилия реабилитационной бригады направлены на приобщение больных к условиям реабилитационной среды и режиму работы амбулатории или стационара, вовлечение их в реабилитационную программу, максимально возможное физическое и психическое восстановление. Практика показывает, что чаще всего адаптационный этап завершается улучшением физического и психического состояния больных, осознанием основных причин возникновения заболевания, личностных и социальных проблем, обусловленных продолжительным злоупотреблением наркотиками или алкоголем, пониманием необходимости активно участвовать в лечебно-реабилитационных программах и коренным образом изменить свой образ жизни, т.е. быть ответственным за свое выздоровление. Устанавливаются психотерапевтические и доверительные отношения с родственниками больных и формируются группы для оказания психокоррекционной помощи.
   Второй этап реабилитации - интеграционный - представляет собой вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальный аспекты. Формируются устойчивые группы больных, объединенных общими интересами, способных положительно влиять друг на друга, увлеченных учебой, стремящихся приобрести профессию, любящих спорт, искусство, животных и т.д. Осуществляется постепенный переход от процесса информирования больного (с целью добиться достаточно глубокого понимания проблемы) к процессу обучения (научения) способам и приемам решения проблем, умению противостоять болезни и стрессовым ситуациям, ведущим к срывам и рецидивам заболевания. Проводится психотерапевтическая работа с родственниками больных и терапия или коррекция созависимости.
   Третий этап реабилитации - стабилизационный - направлен на восстановление и стабилизацию физического и психического состояния больного. Акцент переносится на психосоциальный аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели - восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств больных, возвращение их в семью и общество. Увеличивается объем физического и интеллектуального труда, стимулируется профессиональная ориентация, больные вовлекаются в работу по само- и взаимопомощи в сообществах анонимных наркоманов (НА), анонимных алкоголиков (АА), Нар-Анон и др. По возможности наркологических больных регулярно вывозят из реабилитационного центра для участия в работе этих сообществ. Одновременно продолжаются терапевтические мероприятия, направленные на лечение соматических заболеваний: поражений печени, сердца и других органов. В этом случае мы говорим о соматогенной и иммуногенной реабилитации.
   Постреабилитационный период направлен на профилактику срывов и рецидивов заболевания, организацию социальной и психологической поддержки больных и членов их семей. Этот период реализуется усилиями реабилитационной бригады в условиях амбулатории (табл. 3).
   Реализация трех основных периодов и трех этапов ЛРП возможна только в том случае, если будут созданы необходимые условия и выстроена лечебно-реабилитационная программа. Прежде всего имеется в виду организация реабилитационной среды в стационаре/амбулатории наркологического учреждения, в семьях больных, по месту работы или учебы, а также поэтапное осуществление взаимосвязанных медицинских, психолого-психотерапевтических и социальных компонентов и технологий ЛРП.
   Системный подход к решению задач реабилитации предполагает также внедрение в практику основных реабилитационных технологий, создающих условия, предпосылки, основания, благодаря которым восстанавливается больной - его физические, психические и духовные ресурсы переходят из сферы возможного восстановления в сферу реального. К ним относятся организационные, диагностические, терапевтические, психотерапевтические и другие технологии. Перечень лечебно-реабилитационных технологий представлен в табл. 4.

Таблица 1. Реабилитология и реабилитация в наркологии

I. Идеология
Концепция реабилитации
Общие цели и задачи
Принципы и условия ЛРП
Технологии ЛРП
Концепция РП
Уровни РП
Периоды и этапы ЛРП
Цель и задачи каждого периода и этапа ЛРП
Концепция реабилитационной среды
Стандарты лечения и реабилитации
Программы реабилитации
Мониторинг и оценка эффективности
II. Организационная структура
III. Функциональная структура

Медицинский, психологический, духовный и социальный аспекты
Реабилитационные учреждения
IV. Правовые и этические аспекты ЛРП
V. Кадры
Подготовка кадров и повышение квалификации специалистов
VI. Межведомственное, общественное, конфессионное,
коммерческое взаимодействие по проблемам реабилитации

Таблица 2. Система основных принципов реабилитации в наркологии

Объектные (личностные, присущие больному) Объект-субъектные Субъектные (исполнители ЛРП, материальная база, программы)
Согласие (подтверждение участия в ЛРП)
а) добровольное - реальное - формальное
б) недобровольное
в) добровольно-принудительное -
альтернативное
Ответственность (интернальность)
Отказ от употребления ПАВ
Аксиологичность
Д-мотивы
а) эмотивные (функциональные)
б) конвенциональные (прагматические)
Б-мотивы (мотивы роста)
а) морально-когнитивные
Доверие
а) первичное
б) вторичное
в) третичное
Партнерство (сотрудничество,
взаимодействие):
а) с больными
б) с волонтерами
в) с группами психологической поддержки
(АА, АН, АЛ-АНОН, АЛАТИН, ТС)
г) с членами семей больных
Подготовка консультантов
(из выздоравливающих больных)
Открытость (доступность, информативность
ЛРП, телефон доверия, СМИ)
Легитимность
Мультидисциплинарность (бригадность)
Единство (комплексность) медицинских, психологических и социальных методов работы
Дифференцированность по уровням
реабилитационного потенциала, полу,
возрасту, тяжести соматической
патологии и др.
Преемственность периодов
(предреабилитационный,
реабилитационный, постреабилитационный)
и этапов (адаптационный, интеграционный,
стабилизационный) ЛРП
Долгосрочность
Антипатернализм
Интегрированность

Таблица 3. Динамика реализации ЛРП

Периоды и этапы ЛРП

I период - предреабилитационный II период - собственно реабилитационный III период - постреабилитационный
(консультативный, диагностический,   (профилактический)
лечебный)    
  Этапы  
  Адаптационный  
  Интеграционный  
  Стабилизационный  

Таблица 4. Основные технологии ЛРП

Технологии Содержание
I. Организационные 1. Создание реабилитационного учреждения и определение функциональных (производственных)
обязанностей его сотрудников
2. Создание реабилитационной среды
3. Внедрение в практику периодов и этапов реабилитации
4. Организация реабилитационной бригады (команды)
II. Диагностические 1. Психическое обследование
2. Психологическое обследование (тестирование, ретестирование, проверка ретестовой надежности)
3. Соматическое обследование
4. Биохимическое, нейрохимическое, электрофизиологическое, биофизическое,молекулярно-генетическое
обследование
5. Социологическое обследование
III. Терапевтические (лечебные) 1. Фармакотерапия
2. Физиотерапия (сауна, массаж, гидротерапия, иглорефлексотерапия и др.)
3. Электротерапия (электросон, электрофорез, гальванический воротник, дарсонваль, УВЧ и др.)
4. Лечебная физкультура (йоготерапия, ушу-терапия и др.)
5. Иммунотерапия
6. Ароматерапия и фитотерапия
7. Апитерапия
8. БАД
9. Диетотерапия
10. Гипокситерапия
11. Ксенотерапия
12. Электросудорожная терапия
IV. Психотерапевтические и
психокоррекционные
1. Основные направления:
а) динамическое
б) когнитивно-бихевиоральное
в) гуманистическое
г) системное
д) экзистенциональное
е) работа с семьей больного
2. Методики, техники, упражнения, программы: психодрама, гештальттерапия, нейролингвистическая
психология, трансактный анализ, голотропная терапия, танатотерапия, логотерапия, "12 шагов",
крейвинг-терапия, кинезиология, супервизорство и др.
V. Терапия реабилитационной средой В условиях:
1. Реабилитационных амбулаторий и стационаров (центров)
2. Терапевтических сообществ (ТС)
3. Общин
4. "Домов на полпути", реабилитационных общежитий
5. Монастырей, мечетей и др.
6. Семьи
7. НА, АА, Нар-Анон и др.
VI. Терапия занятостью 1. Самообслуживание
2. Трудотерапия
3. Учеба
4. Спорт
5. Кружки по интересам
6. Аниматерапия
VII. Организация досуга 1. Просмотр кинофильмов
2. Чтение литературы, прессы
3. Посещение конфессиональных учреждений
4. Прогулки
5. Спортивные занятия, игры
VIII. Арттерапия 1. Рисунок, живопись
2. Лепка
3. Резьба по дереву
4. Музыкотерапия
5. Аудиовизуальная терапия
6. Танцы
7. Драмотерапия
IX. Cоциотерапевтические 1. Приобретение профессии, учеба
2. Трудоустройство
3. Юридическая помощь
4. Психотерапевтическая поддержка семьи
X. Бьютитерапия 1. Косметикотерапия
2. Имидж-терапия
XI. Духовно ориентированные 1. Религия
2. Этика и эстетика жизни
3. Гуманизм как форма жизненной практики
XII. Система патронажа  
XIII. Оценка эффективности ЛРП  

Таблица 5. Схема интеграционной реализации диагностических, психофармакотерапевтических и психотерапевтических технологий при высоком уровне РП

Периоды и этапы РП

Задачи

диагностические психофармакотерапевтические психотерапевтические
Предреабилитационный период (нивелирование

острых и подострых
расстройств)

Клиническая оценка
абстинентных,
постабстинентных,
предпсихотических и
психотических расстройств.
Соматическое обследование
Дезинтоксикация, средства,
подавляющие патологическое
влечение, нейролептики,
гипнотики, корректоры поведения,
антиконвульсанты, антидепрессанты,
ноотропы, витамины, БАД
Консультация психолога, установление
контакта, укрепление мотивации
к лечению и участию в ЛРП
Реабилитационный период
Адаптационный этап
(адаптация и реализации
диагностических
технологий)
Клиническая оценка
синдромальных расстройств:
обострения влечения,
эмоциональных и поведенческих,
астеноневротических.
Соматическое обследование,
психологическое тестирование
Антидепрессанты, антиконвульсанты,
блокаторы опиатных рецепторов,
гепатопротекторы, витамины,
биогенные стимуляторы, БАД
Установление психотерапевтических
отношений, формирование цели
и задач лечения, разработка
психотерапевтических программ
Интеграционный этап
(интенсивные
реабилитационные
мероприятия)
Клиническая оценка динамики
эмоциональных и поведенческих
нарушений, психической и
физической астении,
соматических нарушений
Ноотропы и аминокислоты,
антидепрессанты, биогенные
стимуляторы, витаминотерапия
Реализация психотерапевтических
программ, преодоление азогнозии,
проработка личностных и
эмоциональных проблем и их роли
в развитии болезни, формирование
критики к последствиям болезни
Стабилизационный этап
(закрепление достигнутых
результатов и подготовка
к выписке)
Клиническая оценка
эффективности фармакотерапии,
психокоррекционных и
психотерапевтических
мероприятий, оценка
соматического состояния,
психологическое
ретестирование
Общеукрепляющая терапия:
витаминотерапия, БАД, блокаторы
опиатных рецепторов
Коррекция системы отношений,
расширение спектра когнитивного,
эмоционального и поведенческого
реагирования, формирование
долгосрочных целей и реальной
жизненной перспективы, работа с
семьями
Постреабилитационный
период (поддерживающая,
противорецидивная терапия)
Клиническая диагностика
признаков основного и
сопутствующих заболеваний
Поддерживающая симптоматическая
терапия и терапия соматических
расстройств
Поддерживающая и коррекционная
психотерапия

  Каждая из обозначенных технологий представляет собой сложную подсистему.
   Реабилитационная среда (РС) - это совокупность организационных и функциональных факторов, объединенных программой реабилитации и влияющих на формирование социально-нормативных качеств наркологических больных. Она не только является терапевтическим инструментом реадаптации и ресоциализации, но и защищает больных от негативного воздействия наркоманической среды (субкультуры), от потребления наркотиков/алкоголя, а также в значительной степени определяет их поведение в открытом обществе.
   Исследование техник, методов, направлений и программ в области реабилитации не выявило явного приоритета, но позволило сделать некоторые выводы, касающиеся РС, конкретных вмешательств и технологий, обеспечивающих положительный результат:
   • терапия средой (позитивный эмоциональный климат), включая терапию занятостью, и идеология учреждения играют главную роль в достижении цели и решении задач ЛРП;
   • психическое состояние больных на выходе из реабилитационного учреждения в основном определяется морально-этическим климатом РС в период реализации реабилитационных программ;
   • эффективность функционирования РС зависит от возможностей реализации комплексных технологий и программ реабилитации, включающих медицинский, психотерапевтический (психокоррекционный), воспитательный, трудовой и социальный аспекты;
   • стабильность функционирования РС во многом зависит от контингента реабилитируемых больных, от их РП и, в частности, от восстановления их психического, соматического, духовного и социального здоровья;
   • все виды реабилитационных технологий, кроме специфических функций восстановления больных, способствуют созданию (сохранению) позитивного психоэмоционального климата РС;
   • функциональная направленность РС и программа реабилитации фокусируются на проблемах наркологического больного: болезненном влечении к ПАВ, эмоциональных и поведенческих расстройствах, причинах срывов и рецидивов заболевания, личностных и социальных проблемах, духовном и физическом состоянии и пр.
   Праздность в элитном реабилитационном центре, в обычной общине или другом реабилитационном учреждении не только не приносит терапевтического успеха, но и развивает у больных чувство "госпитализма" и неверия в возможность выздоровления.
   На всех этапах реабилитации наркологических больных следует широко внедрять физиотерапевтические технологии (электросон, злектрофорез, окситермия, массаж, иглорефлексотерапия и др.). Нами исследовались лечебно-реабилитационные возможности многофункциональной оксигипертермической капсулы "Альфа Окси Спа". Клинические, экспериментально-психологические и биохимические исследования применения капсулы у больных алкоголизмом и наркоманией показали ее эффективность на всех периодах и этапах ЛРП. В предреабилитационном периоде у большинства больных отмечалось уменьшение проявлений психопатологической симптоматики, неврологических и вегетативных расстройств. В структуре психопатологических проявлений абстинентного синдрома и постабстинентных нарушений установлена высокая доля нивелирования астенических проявлений (эмоциональной лабильности, подавленности, повышенной тревожности, истощаемости, заторможенности), прослеживалась тенденция к значительному сглаживанию дисфорических расстройств, грубых нарушений памяти и симптомов неврологической патологии. Использование капсулы "Альфа Окси Спа" способствовало пролонгированному участию больных в лечебно-реабилитационных программах, уменьшению дозировок психотропных препаратов, используемых при лечении препсихотических состояний и абстинентного синдрома; улучшению переносимости нейролептиков и антидепрессантов.
   Высокая эффективность ЛРП достигается многими составляющими. Кроме принципиально важных идеологических, концептуальных, организационных подходов к реабилитации, создания РС и других реабилитационных технологий, многое зависит от того, в каком клиническом состоянии находится больной, каковы его личностные особенности и социальный статус. В ННЦ наркологии разработана концепция реабилитационного потенциала наркологических больных.
   РП наркологических больных - это многофакторная клиническая, психологическая и социальная диагностика, а также прогностическая оценка способностей и возможностей больных на продолжительные ремиссии, выздоровление, реадаптацию и возвращение к общественно полезной деятельности. Она базируется на объективных данных о наследственности, преморбиде, соматическом состоянии, виде, тяжести и последствиях наркологического заболевания, особенностях личностного развития и социальном статусе больных. РП также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и уровень личностного и социального развития, а также ценностную ориентацию больных. В практическом отношении - это терапевтическая и медико-социальная перспектива. Составляющие РП имеют разную степень выраженности и дают основание дифференцировать больных по трем клинически очерченным группам: больные с высоким, средним и низким уровнями РП. Стандартизированная диагностика уровня РП позволяет оценить состояние каждого больного на входе в программу реабилитации и проследить динамику его состояния вплоть до ее завершения.
   Нами разработаны стандарты, методические рекомендации и программы реабилитации наркологических больных в условиях амбулатории и стационара (реабилитационного центра), а также создана принципиально важная схема интеграционной реализации диагностических, фармакотерапевтических и психотерапевтических задач на различных периодах и этапах ЛРП для больных с высоким, средним и низким уровнями РП. В качестве примера приводим схему реабилитационных технологий при высоком уровне РП (табл. 5).
   В табл. 5 показан объем диагностических, психофармакотерапевтических и психотерапевтических задач, которые необходимо решать в каждом периоде и этапе реабилитации. Таким образом, обеспечивается принцип единства (комплексности) лечебно-реабилитационных мероприятий.
   Было проведено исследование эффективности созданной системы реабилитации. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий оценивалась на основании учета особенностей комплексного использования медицинских, психологических, психотерапевтических (психокоррекционных) и других технологий. Оценивалась динамика следующих показателей:
   • продолжительность ремиссии воздержания от ПАВ, отсутствие срывов и рецидивов заболевания;
   • симптоматическое улучшение (стойкая нормализация физического и психического состояния);
   • динамика патопсихологических, поведенческих, эмоциональных, личностных, социальных и других изменений, появление критики к своему заболеванию;
   • динамика РП;
   • улучшение социального функционирования (ресоциализация) - приступил к работе или учебе;
   • улучшение внутрисемейных отношений.
   Были использованы следующие методы оценки: клинический - по данным объективной информации (со слов родственников), психологический - повторное психологическое тестирование (ретестовая надежность, обследование одним и тем же тестом), соматическое обследование.
   В результате установлено, что симптоматическое улучшение в виде нивелирования или уменьшения интенсивности синдрома патологического влечения, улучшения психического и физического состояния, нормализации сна, появления оптимистического отношения к жизни без употребления ПАВ отмечалось у большинства больных после завершения ЛРП.
   У больных с высоким уровнем РП выявленные клинические нарушения и психологические девиации в основном носили обратимый (транзиторный) характер. У большинства из них отмечалось угасание синдрома патологического влечения, исчезали или сглаживались интеллектуальные, эмоциональные и морально-этические нарушения, нормализовалось поведение, а также в значительной степени восстанавливалось физическое здоровье. Некоторое число больных этой группы возвращались к употреблению алкоголя (8,3%) или наркотиков (10%) в течение первых 6 мес после лечения, что приводило к нарастанию клинической патологии, личностной и социальной дезадаптации. В результате менялся их РП, большинство переходили в группу со средним уровнем РП.
   Относительно стабильную компенсацию идеаторных, когнитивных, мнестических нарушений, сглаживание морально-этических нарушений, а также восстановление адекватной критической самооценки у большинства больных со средним ЛРП можно было отметить лишь спустя 10-12 мес ремиссии. В случаях продолжения злоупотребления наркотиками больные со средним уровнем РП утрачивали присущий им потенциал к восстановлению и переходили в III группу, а больные III группы инвалидизировались или погибали в результате суицидов, соматической патологии или острых отравлений наркотиками и алкоголем.
   Из наркологических больных, оставшихся в программе реабилитации, продолжительность ремиссии от 1 года до 2 лет составила для больных алкоголизмом с высоким уровнем РП 40,0%, со средним - 24,2%, с низким - 10,3%; для больных наркоманией с высоким уровнем РП - 29,7%, со средним - 17,1%, с низким - 11,4%. Помимо полного воздержания от наркотиков/алкоголя и других ПАВ, эти больные возобновили учебу или работу, у них нормализовались семейные отношения, повысился рейтинг морально-этической ориентации, самооценки и самоактуализации. Таким образом, благодаря созданной новой системе реабилитации нам удалось получить более высокие, чем среднестатистические по России, показатели эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.



В начало
/media/psycho/07_01/26.shtml :: Tuesday, 15-May-2007 12:01:23 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster