Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 09/N 1/2007 ОКНО В МИР

Инициальная терапия острого тяжелого психоза быстрорастворимыми таблетками рисперидона (расширенный реферат)


C.Normann, M.Schmauss, N.Bakri, M.Gerwe, A.Schreiner

Германия

Введение
   
Начальная терапия симптомов обострения психоза у больных шизофренией относится к неотложной помощи, которая, как правило, осложняется высокой степенью возбуждения пациента, отказом от приема медикаментов и побочными явлениями. Многие психиатры предпочитают использовать в подобных ситуациях высокопотентные нейролептики в виде внутримышечных инъекций [7, 11, 14]. Атипичные антипсихотики в инициальной терапии практически не применяются, поскольку врачи учитывают свой опыт применения традиционных нейролептиков с ожидаемым седативным эффектом, а также потому что инъекционные формы атипичных препаратов появились в практике недавно. Это приводит к противоречию с последующими фазами терапии шизофрении, при которых атипичные антипсихотики давно и широко используются.
   Существует лишь несколько больших исследований, посвященных применению атипичных антипсихотиков в неотложной психиатрии. Это частично связано с этическими проблемами, поскольку лишь немногие пациенты с обострением психоза могут подписать информированное согласие.
   Таблетки рисперидона для рассасывания (Квиклет) [4, 13] введены в психиатрическую практику для лечения шизофрении совсем недавно. Данное мультицентровое обсервационное исследование было предпринято нами с целью изучения терапевтической эффективности и переносимости данной формы выпуска у больных с обострением шизофрении в реальных условиях. Помимо стандартных клинических оценок эффективности и переносимости в течение первой недели лечения оценивалась еще и ажитация с первых часов терапии.   

Материалы и методы
   Дизайн исследования, пациенты и лекарственная терапия.
Проспективное открытое обсервационное исследование проводилось в 46 психиатрических больницах Германии. В исследование включались госпитализированные больные шизофренией старше 18 лет, которым при необходимости лечение антипсихотиком психиатр назначал Квиклет. Использование сопутствующих препаратов не ограничивалось. Исследование было одобрено независимым этическим комитетом Германии.   

Оценка терапевтического эффекта и переносимости
   
Для оценки терапевтического эффекта в данном исследовании использовали стандартные психометрические шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS), общего клинического впечатления – модули тяжести (CGI-S) и изменения (CGI-I). Общие баллы по PANSS и CGI-S фиксировались в исходном состоянии и через 7 дней от начала приема препарата. Кроме того, позитивная и негативная подшкалы PANSS оценивались через 2, 24, 48 ч и 4 дня после начала приема Квиклета. Исследователи оценивали изменения тяжести симптомов по CGI-C на 4 и 7-й день. Учитывались и другие результаты лечения, например, время до уменьшения возбуждения по отдельной бимодальной шкале (возбуждение/седация), а также отношение исследователя к применяемому препарату. Нежелательные явления записывались на протяжении всего исследования. Серьезные побочные явления наблюдались до момента их разрешения.   

Результаты
   Демография и распределение исследуемых больных.
В исследовании принял участие 191 пациент (средний возраст 37,4±13,2 года, диапазон 18–78 лет, 94 (49,2%) мужчины). Наиболее распространенным диагнозом по МКБ-10 была параноидно-галлюцинаторная шизофрения (n=152). Среди других диагнозов были разные подтипы шизофрении (n=28), шизоаффективное расстройство (n=4), острое психотическое расстройство (n=2), лекарственный психоз (n=2), органический психоз (n=2) и бредовое расстройство (n=1). Средняя длительность заболевания составила 7,2±8,7 года, средняя длительность данного эпизода – 14 дней. Из 191 пациентов 52 (27,2%) были переведены с других психотропных препаратов (высокопотентных нейролептиков – 17 человек, атипичных антипсихотиков – 33 человек), другие участники исследования на момент включения каких-либо препаратов не получали.
   Из 191 пациентов 172 (90,1%) получали Квиклет в течение 7 дней. Двенадцать пациентов (6,3%) были исключены из исследования по причине отказа от приема лекарства или несоблюдения режима терапии. Другими причинами исключения из исследования (n=9) были побочные явления (1,6%) или недостаточный эффект (1,6%).
   Среднесуточная доза Квиклета составила 2,8±1,5 мг (диапазон 1–8 мг, срединная доза 2 мг) в начале исследования и 4,4±1,5 мг (диапазон 1–9 мг, срединная доза 4 мг) к 7-му дню.   

Эффективность
   
В начале исследования оценка по CGI отражала высокую степень тяжести симптоматики у исследуемой популяции: 53,9% пациентов были отнесены к тяжелобольным (6 баллов), среди них 5,8% – к крайне тяжелобольным (7 баллов). Средний балл по CGI-S в 1-й день составил 5,6±0,7 и достоверно снизился до 4,5±1,1 к 7-му дню (p<0,0001; рис. 1). Это нашло отражение в показателях по CGI-C: к 7-му дню у 51,6% пациентов было отмечено “значительное улучшение” и “весьма значительное улучшение” состояния.
   Общий балл PANSS до начала терапии составлял 114,3±23,4, в результате 7 дней терапии отмечалось его достоверное снижение на 30,7±23,8 до 83,6±26,8 (p<0,0001). Подшкалы как позитивных, так и негативных расстройств PANSS также претерпели достоверное улучшение за период исследования (позитивные симптомы: 28,0±6,6 в исходном состоянии против 17,4±7,0 к 7-му дню, p<0,0001; негативные симптомы: 28,9±8,5 против 22,9±8,4 соответственно; рис. 2).
   Применение исследуемого препарата приводило к быстрому уменьшению возбуждения пациентов. Через 2 ч после первичного приема Квиклета мы обнаружили выраженную редукцию позитивных симптомов с 28,0±6,6 балла PANSS до 24,4±6,6 (p<0,0001). Симптом Р4 (возбуждение) снизился с 4,3±1,5 до 3,1±1,5 через 2 ч и до 2,7±1,4 балла через 24 ч (p<0,0001 против исходного состояния; рис. 3). Используя отдельную бимодальную шкалу (возбуждение/седация), 14 из 191 пациентов были признаны исследователями невозбужденными на момент включения в исследование. У остальных 177 возбужденных пациентов в 69% случаев возбуждение было купировано через 2 ч и в 14,2% – через 24 ч; среднее время до снижения возбуждения составило 70 мин.
   Отношение большинства психиатров к использованию Квиклета было позитивным. Две трети исследователей отметили, что форма выпуска в виде таблеток для рассасывания облегчает прием препарата пациентом и способствует дальнейшему соблюдению режима лечения. Большинство психиатров (97,4%) документально подтвердили, что пациенты принимали исследуемый препарат согласно прописанной схеме в течение всего периода исследования.   

Сопутствующая терапия
   
У 139 (72,8%) пациентов из 191 участвовавших в исследовании применялся как минимум один дополнительный психотропный препарат. Наиболее часто использовался лоразепам (n=97; 50,8%). По частоте применения согласно медицинским записям использовали бензодиазепины (n=118; 61,8%), низкопотентные нейролептики (n=30; 15,7%), небензодиазепиновые гипнотики (n=25; 13,1%), другие атипичные антипсихотики (n=19; 10,0%), высокопотентные нейролептики (n=17; 8,9%).
   Группы пациентов, у которых дополнительно применялись (или не применялись) бензодиазепины или нейролептики, анализировались отдельно. Пациенты, получавшие монотерапию рисперидоном, были изначально менее возбуждены (Р4 по PANSS: 3,7±1,6 против 4,5±1,5; p<0,0001), хотя исходный общий балл PANSS не имел достоверных различий по сравнению с таковым в группах, в которых применяли бензодиазепины и нейролептики (116,1±23,3 против 109,4±23,4; p>0,1). Пациенты, леченные комбинациями с бензодиазепинами или нейролептиками, продемонстрировали более быстрый клинический ответ на острую терапию. Среднее время до уменьшения возбуждения у этих пациентов составило 65 мин по сравнению с 90 мин у пациентов, получавших монотерапию рисперидоном. После недели терапии в обеих группах наблюдались сходные результаты: средний балл по CGI-S составил 4,5±1,1 в обеих группах, общий балл PANSS в группе сопутствующей терапии составил 82,8±26,6, а в группе монотерапии – 82,8±24,7. Симптом Р4 по PANSS (возбуждение) через 7 дней терапии был равен 2,2±1,3 балла в группе сопутствующей терапии и 2,4±1,4 – в группе монотерапии.   

Переносимость
   
У 41 (21,5%) из 191 пациентаов за время исследования отмечались побочные эффекты. Трем пациентам лечение пришлось прекратить досрочно из-за плохой переносимости препарата. Всего зафиксировано 61 побочное явление, из которых 49 были признаны легкими или средней тяжести. Исследователи сочли, что 20 побочных явлений из 61, возможно, связаны с приемом рисперидона. Наиболее частым нежелательным явлением были экстрапирамидные расстройства (n=13; 6,8%), запоры и гипотензия (по 3 случая; 1,6%). За период исследования описано 2 серьезных побочных явления. У одного пациента развилось обострение хронического обструктивного заболевания легких, и он был переведен в отделение легочных заболеваний. Другая пациента 63 лет была переведена в отделение сердечно-легочной реанимации: ей потребовалась интубация в связи с эмболией легочной артерии, развившейся через 5 дней после начала терапии. Случай был расценен как развитие венозного тромбоза на фоне брадикинезии и значительной потери жидкости, развившихся в результате тяжелой кататонии и чрезвычайно жаркой погоды. Пациентка полностью восстановилась. Переносимость в группе монотерапии рисперидоном была несколько лучше: 15,4% пациентов отмечали нежелательные явления по сравнению с 23,7% пациентов в группе дополнительной терапии.   

Рис. 1. Степень тяжести по CGI-S до начала (1-й день) и в результате (7-й день) терапии рисперидоном.

Рис. 2. PANSS-позитивные, негативные и общий балл до начала (1-й день) и в результате (7-й день) недельной терапии рисперидоном (*p<0,0001).

Рис. 3. Уменьшение симптома Р4 по PANSS через 2, 24 и 48 ч терапии рисперидоном (исходно: n=191; 2 ч: n=189; 24 ч: n=187; 48 ч: n=182).

Обсуждение
   
В этом обсервационном исследовании наблюдалось большое число пациентов с тяжелым обострением психотической симптоматики. У большинства пациентов отмечалась высокая степень ажитации, что требовало неотложной психиатрической помощи. Рисперидон, назначенный в форме таблеток для рассасывания, продемонстрировал эффективную редукцию острой симптоматики уже в первые дни лечения и хорошую переносимость. У 73% пациентов Квиклет комбинировали с бензодиазепинами или низкопотентными нейролептиками. У большинства пациентов на фоне приема Квиклета отмечалось уменьшение симптомов возбуждения в течение 2 ч. Пациенты с более высокой степенью возбуждения чаще получали комбинированную терапию, тем не менее через неделю терапии существенной разницы в результатах лечения между группами монотерапии и комбинированной терапии выявлено не было. Во время исследования отмечалась высокая степень соблюдения режима лечения пациентами. Менее 10% больных прекратили лечение в период 7-дневного наблюдения.
   Наши результаты совпадают с данными других исследований, изучавших применение разных пероральных форм рисперидона у пациентов с обострением психотических симптомов. В небольшом пилотном исследовании T.Raedler и соавт. [12] обнаружили сходный эффект рисперидона при применениии его в условиях тюремной больницы. В другом краткосрочном исследовании пациентам с обострением психоза предлагали выбор между пероральным приемом рисперидона с лоразепамом и инъекциями галоперидола с лоразепамом. Обе группы продемонстрировали сходные результаты по всем параметрам оценки возбуждения [5]. Такие же результаты были получены в открытом мультицентровом исследовании, в котором сопоставлялся 2-часовой эффект перорального раствора рисперидона и лоразепама с таковым инъекций традиционных нейролептиков [10]. Данное исследование расширяет полученные результаты благодаря большой выборке пациентов со значительной остротой состояния и применению таблеток рисперидона для рассасывания в условиях рутинной работы острых психиатрических отделений. При вторичном анализе данных плацебо-контролируемого исследования рисперидон продемонстрировал преимущества по сравнению с галоперидолом и плацебо в редукции фактора враждебности [6]. При сравнении действия рисперидона с пероральным зуклопентиксолом (оба в комбинации с лоразепамом) рисперидон превосходил или был равен зуклопентиксолу в редукции разных показателей возбуждения и ажитации [8].
   В данном открытом обсервационном исследовании эффективность и безопасность Квиклета непосредственно не сравнивали с аналогичными показателями других препаратов. Тем не менее степень седации и снижение симптомов соответствуют ранее полученным результатам об эффектах пероральных или внутримышечных антипсихотиков у пациентов с обострением психоза [2, 3, 9].
   Важными факторами неотложной терапии пациентов с острым психотическим возбуждением являются скорость наступления эффекта и надежность высвобождения и доставки препарата. В нашем случае мы обнаружили быстрое снижение возбуждения и высокую степень соблюдения пациентами режима лечения как при монотерапии Квиклетом, так и при применении данного препарата в комбинации с бензодиазепинами. Использование таблеток рисперидона для рассасывания может способствовать более редкому использованию инъекционных нейролептиков, особенно в случаях повышенного риска развития побочных явлений при применении инъекционных форм, избежать психической травмы для пациента и ее влияния на его решение в дальнейшем соблюдать предписания врача [1].
   Это исследование подтверждает, что даже пациенты с тяжелым обострением психоза могут эффективно лечиться пероральными антипсихотиками. В этом случае становится возможным избежать проблем, связанных с применением высокопотентных нейролептиков: устраняется необходимость переключения больного на другой препарат для поддерживающей терапии. Кроме того, хорошая переносимость препарата обеспечивает позитивную настроенность больного шизофренией на продолжение лечения.

Литература
1. Allen MH, Currier GW, Carpenter D et al. Treatment of behavioral emergencies 2005. J Psychiatr Pract 2005; 11 (Suppl. 1): 5–108.
2. Breier A, Meehan K, Birkett M et al. A doubleblind, placebo-controlled dose-response comparison of intramuscular olanzapine and haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 441–8.
3. Brook S, Luvcey JV, Gunn KP. Intramuscular ziprasidone compared with intramuscular haloperidol in the treatment of acute psychosis. Ziprasidone I.M. Study Group. J Clin Psychiatry 2000; 61: 933–41.
4. Chue P, Welch R, Binder C. Acceptability and disintegration rates of orally disintegrating risperidone tablets in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Can J Psychiatry 2004; 49: 701–3.
5. Currier GW, Simpson GM. Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation. J Clin Psychiatry 2001; 62: 153–7.
6. Czobor P, Volavka J, Meibach RC. Effect of risperidone on hostility in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 1995; 15: 243–9.
7. Hillard JR. Emergency treatment of acute psychosis. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl. 1): 57–60.
8. Hovens JE, Dries PJ, Melamn CT et al. Oral risperidone with lorazepam versus oral zuclopenthixol with lorazepam in the treatment of acute psychosis in emergency psychiatry: a prospective, comparative, open-label study. J Psychopharmacol 2005; 19: 51–7.
9. Kinon BJ, Hill AL, Liu H, Kollack-Walker S. Olanzapine orally disintegrating tablets in the treatment of acutely ill non-compliant patients with schizophrenia. Int J Neuropsychopharmacol 2003; 6: 97–102.
10. Lejeune J, Larmo I, Chrzanowski W et al. Oral risperidone plus oral lorazepam versus standard care with intramuscular conventional neuroleptics in the initial phase of treating individuals with acute psychosis. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: 259–69.
11. Levy RH. Sedation in acute and chronic agitation. Pharmacotherapy 1996; 16: 152S–9S.
12. Raedler TJ, Schreiner A, Naber D, Wiedemann K. Risperidone in the treatment of acute schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2004; 24: 335–8.
13. Van Schaick EA, Lechat P, Remmerie BM et al. Pharmacokinetic comparison of fast-disintegrating and conventional tablet formulations of risperidone in healthy volunteers. Clin Ther 2003; 25: 1687–99.
14. Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agitation in emergency settings. Emerg Med J 2003; 20: 339–46.



В начало
/media/psycho/07_01/71.shtml :: Tuesday, 15-May-2007 12:01:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster