Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 09/N 2/2007 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ - ПРАКТИКЕ

Первичная терапия социально-тревожного расстройства: возможности использования препарата Асентра


А.С.Аведисова, Д.В.Ястребов, Г.К.Дашкина

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва

Расстройства, протекающие с явлениями социальной тревоги (социальные фобии - СФ), являются одним из наиболее распространенных тревожно-фобических нарушений. Согласно эпидемиологическим данным распространенность СФ достигает 9-16% в общей взрослой популяции (Kessler и соавт., 1994; Weissman и соавт., 1996). Результаты современных исследований качества жизни пациентов с СФ показали, что хроническое течение расстройства сопровождается выраженной дезадаптацией и приводит к стойкому снижению уровня социальной деятельности (Wittchen, Beloch, 1996; Bech, Angst, 1996).
   В современных исследованиях, посвященных терапии СФ, как правило, проводится подробный анализ изменений тяжести тревожно-фобических расстройств - ТФР (социальной фобии и сопутствующих расстройств) в ответ на различные виды лекарственного воздействия (K.Kleiner и соавт., 1987; G.Cassano и соавт., 1989; W.Eaton и соавт., 1991; L.Grunhaus, 1994; Y.Lteif и соавт., 1996). Вместе с тем многочисленные данные о применении препаратов различных фармакологических групп (несмотря на детальный анализ спектра действия изучаемых психотропных средств) и отдельных психотерапевтических методик не дают четкого ответа на вопрос о целесообразности использования тех или иных терапевтических подходов применительно к собственно СФ. Сложившееся положение связано прежде всего с психопатологической разнородностью СФ, включающих целый спектр психопатологических расстройств - от субклинических (подпороговые) проявлений социальной тревоги, как правило, не требующих назначения специализированной фармакотерапии, и до генерализованных форм СФ, коморбидных с нарушениями сверхценно-бредового уровня (бредовая СФ) и отличающихся выраженной резистентностью в отношении общепринятых схем лечения СФ (S.Agras и соавт., 1972; A.Breier и соавт., 1986; M.Mavissakalian и соавт., 1992; R.Noyes, 1992; L.Nagy и соавт., 1993; B.Milrod и соавт., 1996; H.Andersch и соавт., 1997).
   Помимо указанной особенности, возможность применения единой терапевтической схемы для лечения всего круга расстройств, протекающих с социальной тревогой, сдерживается разнообразными коморбидными расстройствами, в подавляющем большинстве случаев (до 70-80%) регистрирующимися у больных с СФ (рис. 1). Именно коморбидные нарушения, в существенной степени определяющие течение и прогноз СФ, зачастую не позволяют врачу ограничить терапевтическое вмешательство рамками монотерапии и требуют комбинированного назначения препаратов различных классов.
   Современные принципы терапии СФ базируются на приоритетном использовании психотропных средств нового поколения. И хотя в ряде работ показана достаточно высокая эффективность производных бензодиазепина (клоназепам, альпразолам), большинство авторов подчеркивают, что длительная терапия производными бензодиазепина чревата рядом осложнений, главное из которых - формирование лекарственной зависимости - в значительной степени ограничивает возможность их применения для длительной терапии. Среди альтернативных подходов к лечению социальных фобий одними из первых препаратов с доказанной эффективностью стали ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). Из препаратов этого класса наибольшее распространение получил моклобемид. Его применение, однако, также не лишено ряда ограничений, в частности, требующих соблюдения специальных схем перевода с других антидепрессантов или наоборот. Кроме того, эффективность моклобемида в отношении большинства ТФР, коморбидных СФ, таких как генерализованное тревожное или паническое расстройства, невелика. В связи с этим выбор препарата для первичного назначения пациенту с СФ должен основываться наряду с учетом свойственного тому или иному препарату основного терапевтического эффекта в отношении проявлений социальной тревоги и на других особенностях клинического действия лекарственного средства: 1) эффективность в отношении коморбидных аффективных и тревожных расстройств и 2) возможность длительного применения с учетом риска развития разного рода осложнений. Наиболее полно этим требованиям, определяющим понятие "идеального" препарата (рис. 2) (Смулевич и соавт., 1997) для терапии социально-тревожных расстройств (СТР), соответствуют лишь селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), что позволяет многим авторам квалифицировать их как средства выбора при лечении СТР (van Vliet, Westenberg, 1999; Figueira, Jacques, 2002). Помимо эффективности в отношении социальной тревоги, практически не уступающей эталонным препаратам, традиционно назначаемым пациентам с СТР (ингибиторы МАО), их важными преимуществами по сравнению с последними являются: безопасность и эффективность в отношении всего спектра типичных для СТР коморбидных расстройств, как аффективных, так и обсессивно-фобических. Назначение СИОЗС при СТР в отличие от панического расстройства редко приводит к интенсификации тревожно-фобических нарушений в начальном периоде терапии, что на практике позволяет вообще отказаться от использования бензодиазепиновых транквилизаторов уже с первых дней лечения (Liebowitz, Marshall, 1995).
   Широкие исследования эффективности СИОЗС при терапии СТР начались относительно недавно, спустя 10-12 лет после их внедрения в клиническую практику. Проведенные исследования (van Vliet, Westenberg, 1999) показали значительную эффективность препаратов - представителей этого класса, таких как пароксетин (Паксил), сертралин (Золофт, Асентра), флуоксетин (Прозак), циталопрам (Ципрамил) и флувоксамин (Феварин). Процент респондеров в этих исследованиях находился на уровне 45-80%. В этом ряду среди серотонинергических антидепрессантов необходимо особенно отметить сертралин - препарат, в наибольшей степени подходящий для долговременной терапии СТР как хронически протекающего тревожного расстройства. Препарат обладает уникальным сочетанием фармакологических параметров (близкий к 24 ч период полувыведения при отсутствии долгоживущих активных метаболитов), клинических эффектов (мягкое сбалансированное анксиолитическое и антидепрессивное действие при отсутствии выраженного стимулирующего эффекта, доказанная эффективность в отношении ряда психосоматических нарушений, включая синдром раздраженной толстой кишки) и положительным профилем безопасности, включая более низкий риск развития серотонинового синдрома и синдрома отмены (van Ameringen и соавт., 1994; van Vliet, Westenberg, 1999; Иванов, 2002).
   Необходимо сказать несколько слов о стандартных, применяемых в большинстве работ методиках оценки проявлений социальной фобии.
   Эталонным инструментом для использования в этом качестве не только фармако-, но и психотерапевтами является шкала социальной фобии Либовица (LSAS - Liebowitz, 1987), которая была первой шкалой, предложенной клиницистам для оценки выраженности социальной тревоги (см. приложение). Она состоит из 24 пунктов: 13 оценивают тревогу в ситуациях представления (performance), 11 - в ситуациях социального взаимодействия (interaction). Каждый из пунктов предполагает отдельную оценку выраженности не только страха (1 - отсутствует, 2 - незначительный, 3 - выраженный средне и 4 - существенный), но и избегающего поведения (1 - никогда, 0%, 2 - от случая к случаю, 10%, 3 - часто, 33-67%, 4 - обычно, 67-100%). Помимо оценки суммарного балла, шкала LSAS позволяет проводить оценку по 4 подразделам: 1) страх представления, 2) избегание ситуаций представления, 3) страх социального взаимодействия и 4) избегание ситуаций социального взаимодействия. Согласно первоначальной концепции разработчиков шкала LSAS предназначена для оценки исследователем и не является инструментом самооценки. Тем не менее приведенные формулировки в значительной степени схожи с используемыми в самоопросниках, благодаря чему LSAS иногда используется и в этом качестве.
   Большинство других инструментов оценки выраженности социальной тревоги отличаются от шкалы LSAS тем, что являются субъективными опросниками, самостоятельно заполняемыми пациентом, что в определенной степени снижает объективность полученной информации.

Цель исследования
   
Целью проведенного в отделении новых средств и методов терапии ГНЦ ССП им. В. П. Сербского на базе ГПКБ №12 открытого неконтролированного исследования было изучение эффективности и переносимости препарата Асентра (сертралина гидрохлорид)Препарат Асентра производится фармацевтической компанией "KRKA" (Словения).  в качестве длительной терапии у пациентов с первично выявленной СФ.
   В исследование были включены 30 пациентов, состояние которых соответствовало диагнозу СТР в соответствии с критериями DSM-IV-TRВ настоящей работе было отдано предпочтение классификации DSM-IV-TR в связи с более детальной проработкой диагностических критериев этого расстройства в сравнении критериями МКБ-10.. Выборка была сформирована из числа больных, госпитализированных в отделение санаторного профиля, и амбулаторных пациентов.
   Критерии включения: наличие на момент обследования признаков первично выявленного СТР (по критериям DSM-IV-TR), больные в возрасте старше 18 лет, отсутствие предшествовавшей терапии в связи с настоящим состоянием.
   Критерии исключения: коморбидность СФ с расстройствами галлюцинаторно-бредового регистра, хроническим алкоголизмом, наркоманиями, сопутствующие органические заболевания ЦНС и тяжелая соматическая патология, наличие в анамнезе тяжелых аллергических реакций.
   Режим дозирования: начальная доза препарата - 100 мг в сутки (утренний прием) с возможностью повышения/понижения дозы в диапазоне 50-150 мг в сутки.
   В качестве методов оценки использовали шкалу общего клинического впечатления (CGI) и шкалу Либовица для оценки симптомов (LSAS). Также регистрировали все нежелательные явления, возникшие в ходе исследования. Обследование пациентов проводили в начале исследования, на 7, 14, 28, 42, 56 и 84-й дни.
   Критерием эффективности была итоговая оценка состояния больного как "улучшение" или "выраженное улучшение" по шкале CGI.
   Демографические характеристики выборки представлены в табл. 1.
   Во всех случаях основным психопатологическим нарушением, персистировавшим в качестве осевого проявления и определившим необходимость назначения терапии, являлась социальная тревога с явной тенденцией к затяжному/хроническому течению; длительность заболевания находилась в диапазоне 0,33-4 года. Выраженность социальной тревоги и спектр ее индуцирующих социальных ситуаций варьировали в значительном диапазоне, что позволяет говорить о представленности в настоящей выборке различных форм СФ - от подпороговой (субклиническая) до генерализованной.   

Рис. 1. Спектр типичных для СФ коморбидных расстройств.

Рис. 2. Требования к "идеальному" препарату для терапии СФ.

Рис. 3. Динамика среднего суммарного балла шкалы LSAS при терапии препаратом Асентра.

Рис. 4. Динамика среднего показателя раздела "тяжесть состояния" шкалы CGI при терапии CФ препаратом Асентра.


 

Таблица 1. Основные демографические и клинические характеристики выборки на момент начала исследования

Показатель n=30
Возраст, лет,  
среднее значение (стандартное отклонение): 38,9 (7,4): 23,0-52,0
мин. - макс.  
Женщины, абс. (%) 21 (70)
Мужчины, абс. (%) 9 (30)
Длительность персистирования СФ, годы, 1,4 (1,05): 0,33-4,0
среднее значение (стандартное отклонение):  
мин. - макс.  
Исходные показатели шкал:  
среднее значение (стандартное отклонение):  
мин. - макс.  
LSAS (тревога) 44,8 (9,51): 32-61
LSAS (избегание) 42,3 (8,62): 29-59
CGI (выраженность) 15,97 (0,809): 3-5

Таблица 2. Результаты дисперсионного анализа (two-way ANOVA) динамики суммарного балла шкалы LSAS при терапии препаратом Асентра

День терапии Значение Разница с базовым уровнем 95% доверительный интервал для разницы с базовым уровнем t p
0 44,03 0 -6,821-6,821    
7 42,83 1,20 -5,621-8,021 0,516 >0,05
14 41,63 2,40 -4,421-9,221 1,031 >0,05
28 40,77 3,27 -3,555-10,09 1,404 >0,05
42 39,07 4,97 -1,855-11,79 2,134 >0,05
56 37,53 6,50 -0,321-13,32 2,793 <0,05
84 35,83 8,20 1,379-15,02 3,523 <0,01

Таблица 3. Результаты дисперсионного анализа (two-way ANOVA) динамики показателя раздела "тяжесть состояния" шкалы CGI при терапии препаратом Асентра

День терапии Значение Разница с базовым уровнем 95% доверительный интервал для разницы с базовым уровнем t p
0 4,033 0 -0,62-0,62    
7 3,867 0,17 -0,45-0,78 0,792 >0,05
14 3,733 0,30 -0,32-0,92 1,426 >0,05
28 3,567 0,47 -0,15-1,08 2,218 >0,05
42 3,433 0,60 -0,02-1,22 2,852 <0,05
56 3,267 0,77 0,15-1,38 3,644 <0,01
84 3,067 0,97 0,35-1,58 4,595 <0,001
           

Приложение. Шкала Либовица для оценки социальной тревоги (LSAS)

  Страх или тревога
1: отсутствуют
2: слабые
3: умеренные
4: выраженные
Избегание ситуации
1: никогда (0%)
2: иногда (1-33%)
3: часто (34-67%)
4: как правило (68-100%)
1. Говорить по телефону в общественных местах (P)
2. Участвовать в деятельности небольшой группы (P)
3. Есть в общественных местах (P)
4. Пить в общественных местах (P)
5. Говорить с вышестоящим лицом (начальством)
6. Выполнять какие-либо действия или говорить перед аудиторией (P)
7. Участвовать в вечеринке, идти в гости
8. Работать под наблюдением (в присутствии) кого-либо (P)
9. Писать под наблюдением (в присутствии) кого-либо (P)
10. Говорить по телефону с малознакомым человеком
11. Говорить с глазу на глаз с малознакомым человеком
12. Встречаться с незнакомыми людьми
13. Мочиться в общественном туалете (P)
14. Входить в комнату, в которой уже находятся другие люди (P)
15. Быть в центре внимания
16. Выступать на собрании без предварительной подготовки (P)
17. Тестироваться на умение, способности, знания (P)
18. Выражать неодобрение или несогласие с малознакомым человеком
19. Смотреть прямо в глаза малознакомому человеку
20. Выступать с подготовленной речью перед группой людей (P)
21. Пытаться познакомиться с кем-то с целью сексуальных/романтических отношений (P)
22. Возвратить товар в магазин или договориться о выплате компенсации
23. Организовать вечеринку/пригласить гостей
24. Устоять перед настойчивыми предложениями продавца
Суммарный балл
Суммарный балл раздела "тревога представления" (P)
Суммарный балл раздела "тревога социального взаимодействия"
   

Таблица 4. Частота различных вариантов ответа на терапию в выборке

День терапии Отсутствие ответа

Частичный ответ

Полный ответ

абс. % абс. % абс. %
7 27 90 3 10 0 0
14 23 76 5 17 2 7
28 21 70 4 13 5 17
42 12 40 12 40 6 20
56 9 30 10 33 11 37
84 6 20 5 17 19 63

Рис. 5. Динамика суммарного балла разделов "тревога" и "избегание" шкалы LSAS при терапии CФ препаратом Асентра.

Результаты исследования
   
Все пациенты, включенные в настоящее исследование, успешно завершили участие. Случаев досрочного завершения из-за неэффективности терапии или нежелательных явлений не зарегистрировано. Все пациенты получали препарат в дозе не менее 100 мг/сут. В 6 случаях из-за недостаточной эффективности дозировку препарата повышали до 150 мг в сутки, однако достичь адекватного ответа у этих пациентов не удалось и они были квалифицированы как нонреспондеры.
   Динамика среднего суммарного балла шкалы LSAS в ходе всего курса носит близкий к линейному характер (рис. 3, табл. 2). Отличия по сравнению с базовыми значениями достигают уровня статистической значимости, начиная с 8-й недели терапии. Эта положительная тенденция сохраняется вплоть до завершения курса терапии.
   Также близка к линейной и динамика показателей раздела "тяжесть состояния" шкалы CGI (рис. 4, табл. 3).
   Близкая к линейной сходная динамика всех показателей рейтинговых шкал подтверждает тезис об оправданности долгосрочной (не менее 3 мес) терапии состояний, протекающих с явлениями социальной тревоги.
   Анализ различных вариантов ответа на терапию (табл. 4) показал, что более половины всех пациентов (63%) к моменту завершения терапии соответствовали критериям полного ответа: показатель "выраженное улучшение" (1) или "заметное улучшение" (2) раздела "общее улучшение" шкалы CGI. Еще 17% были квалифицированы как частичные респондеры: показатель "незначительное улучшение" (3) шкалы CGI и 20% как нонреспондеры: показатель "отсутствие улучшения" (4) шкалы CGI. Вариантов с отрицательной динамикой состояния не зарегистрировано.
   Сравнительный анализ различных разделов шкалы LSAS показал, что, несмотря на большее значение до начала терапии суммарного балла раздела "тревога", его динамика оказалась примерно в 2 раза более выраженной (на 25%) по сравнению с суммарным значением раздела "избегание" (на 13%) при сохраненной тенденции к линейной редукции на всем протяжении курса терапии, что, на наш взгляд, свидетельствует о выраженном анксиолитическом действии препарата на проявления социальной тревоги (рис. 5).   

Заключение
   
Полученные результаты подтверждают оправданность выбора препарата Асентра в качестве средства длительной терапии, назначаемого пациентам с первично выявленной СФ. Обладая выраженным противотревожным действием уже в дозировке 100 мг в сутки, препарат эффективно воздействует на основные проявления социальной тревоги. Сказанное позволяет рекомендовать применение препарата Асентра пациентам с СФ в качестве монотерапии уже на начальном этапе лечения. Необходимость повышения дозировок, как правило, возникает у пациентов с пароксизмальной (паническая) тревогой. При недостаточной эффективности препарата дальнейшее повышение дозировки, скорее всего, малооправданно; в этом случае может быть рекомендована смена терапии или назначение комбинированного лечения.



В начало
/media/psycho/07_02/41.shtml :: Sunday, 10-Jun-2007 19:45:14 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster