Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 09/N 2/2007 ОКНО В МИР

Симптоматическая ремиссия у ранее не леченных пациентов с шизофренией: результаты исследования SOHO по данным 2-летнего наблюдения (реферат)


D.Novick, J.M.Haro, D.Suarez, M.Lambert, J.-P.LОpine, D.Naber*


Вступление
   
Опыт проведенных за последние 30 лет долгосрочных катамнестических исследований показал, что в отличие от классических воззрений Крепелина о неминуемом прогрессивном ухудшении состояния больных шизофренией, исходы заболевания порой бывают гораздо более благоприятными и многообещающими (Huber и соавт., 1975; Shepherd и соавт., 1989; Harrison и соавт., 2001). К примеру, Harding и соавт. (1987 г.) показали, что долгосрочные исходы шизофрении в достаточной степени гетерогенны и что при изучении 32-летнего катамнеза 269 пациентов в 62% случаев удалось достичь выздоровления с резидуальной или мягкой симптоматикой. Кроме того, с учетом последних достижений психофармакотерапевтического и психотерапевтического подходов к терапии таких состояний оправданы надежды врачей на благоприятный исход лечения в случае надежного контроля психотической симптоматики. В этой связи в настоящее время в качестве возможной цели лечения рассматривается достижение симптоматической ремиссии (Nasrallah и соавт., 2005).
   Несмотря на то что контроль симптоматики является важным исходом лечения на любой стадии заболевания, особенно это актуально у пациентов на ранних стадиях шизофренического процесса. Показано, что проведение своевременной и адекватной терапии, позволяющей достичь контроля за состоянием пациентов на начальных стадиях заболевания, оказывает благоприятное воздействие на жизненные исходы болезни (Altamura и соавт., 2001; Bottlender и соавт., 2003). При изучении недавно начавших лечение больных шизофренией были обнаружены некоторые другие прогностические факторы дальнейшей динамики состояния. Однако в большинстве проспективных исследований симптоматических ремиссий у пациентов с первым эпизодом заболевания или пациентов, находящихся на начальных этапах эндогенного процесса, анализ влияния фармакотерапии разными препаратами на исход болезни не проводился.
   Исследование Schizophrenia Health Outcomes (SOHO - Исходы течения шизофрении) - 3-летнее проспективное обсервационное исследование терапии амбулаторных больных шизофренией, проводящееся в десяти европейских странах. В исследование SOHO вошли более 10 000 пациентов, из которых более 1000 до вступления в исследование никогда не лечились от шизофрении. При проведении данного исследования ставилась цель оценить частоту симптоматических ремиссий и определить факторы, позволяющие прогнозировать их достижение в течение 2 лет у ранее не леченных амбулаторных больных шизофренией.   

Материалы и методы
   Дизайн исследования
   *Исследование SOHO проведено в десяти европейских странах (Дания, Франция, Германия, Греция, Ирландия, Италия, Нидерланды, Португалия, Испания и Великобритания). В нем участвовали 1096 психиатров, которые наблюдали по крайней мере 1 пациента. Психиатры вели работу в государственных заведениях (46,9%) либо комбинировали ее с частной практикой (37,2%). Во всех странах исследование было одобрено в исследовательских центрах либо на региональном или национальном уровне (в зависимости от страны и местных законов). Согласие пациента получали в соответствии с принятыми в стране инструкциями. Все пациенты дали по крайней мере устное информированное согласие, письменное информированное согласие требовалось в Дании, Италии, Португалии, Испании, Ирландии и Великобритании. Детали обоснования исследования, методы и критерии отбора пациентов были опубликованы ранее (Haro и соавт., 2003).
   Участвовали взрослые пациенты (старше 18 лет), которые начинали принимать антипсихотическую терапию для лечения шизофрении (в соответствии с критериями МКБ-10 или DSM-IV). Пациенты должны были иметь доступ к адекватному наблюдению в амбулаторных условиях или больнице в случае, если поступление в нее было плановым для подбора антипсихотика, а выписка была запланирована в течение 2 нед; также пациенты не должны были участвовать в других исследованиях. Психиатры выявляли пациентов по следующим критериям:
   1) пациент никогда не принимал лечение в связи с шизофренией;
   2) не получал никакой антипсихотической терапии в предшествующие включению в исследование 6 мес.
   Поскольку дизайн исследования направлен на сравнение исходов заболевания у пациентов, получавших оланзапин и другие антипсихотики, подразумевалось, что в исследование будут отобраны две когорты пациентов приблизительно одинаковой численности: 1) пациенты, которые впервые начали принимать оланзапин или были переведены на терапию этим препаратом и 2) пациенты, которые впервые начали терапию или были переведены на терапию другим антипсихотиком, кроме оланзапина. Чтобы достичь численной сопоставимости обеих групп, в каждую из них включали пациентов с разными характеристиками. Это позволило получить стратифицированную выборку, в числе которой группа оланзапина была представлена наибольшим числом пациентов. В большинстве стран набор проводили в систематическом порядке: нечетные пациенты вступали в когорту оланзапина, четные - в когорту с другими антипсихотиками. При этом прилагались усилия, чтобы терапевтические назначения не противоречили клинической практике. Исследователи принимали решение о назначении препарата независимо от исследования, а затем на основании критериев вступления и попеременной структуры отбора оценивали, может ли пациент быть включен в исследование; период отбора специально сделали очень длительным (18 мес), и перед врачами не ставилась задача набрать хотя бы какое-то минимальное число пациентов. Исследователей из Испании и Ирландии просили зарегистрировать одинаковое число пациентов в каждую когорту, но при этом не ставилась задача регистрировать больных попеременно. В Великобритании начальные этапы включения пациентов в обе когорты проводили в соответствии с переменной последовательностью, однако после набора половины больных это требование убрали для ускорения. Психиатры назначали лечение пациентам на свое усмотрение. В описании исследования не приводилось никаких инструкций по лечению. Состояние пациентов оценивали до начала исследования (базовое обследование) и через 3, 6, 12, 18 и 24 мес.
   Клиническую оценку тяжести состояния проводили при помощи шкалы глобального клинического впечатления (CGI; Guy, 1976), оценивающей позитивную, негативную, когнитивную, депрессивную и общую психопатологическую симптоматику на момент обследования. В дальнейшем эта версия шкалы была расширена и валидизирована к использованию, в настоящее время она известна как шкала глобальная клинического впечатления - версия для оценки шизофрении (CGI-SCH; Haro и соавт., 2003a), с ее помощью нее можно оценить тяжесть симптоматики за прошедшую неделю. Обследование по шкалам CGI и CGI-SCH проводится врачом, оценка по ним может варьировать от 1 балла (отсутствие болезни) до 7 (крайне выраженное расстройство). Качество жизни оценивали при помощи самоопросника EuroQoL-5Dimensions, представляющего собой пятиконечную визуальную аналоговую шкалу (EQ-5D VAS; Williams, 1990).
   Более детальная информация о дизайне исследования SOHO и его результатах через 6 и 12 мес опубликована ранее (Haro и соавт., 2003b,c, 2005; Novick и соавт., 2005; Haro и соавт., 2006a).   

Определение симптоматической ремиссии
   
Ремиссия по Andreasen и соавт. (2005 г.) определялась как период времени, равный по крайней мере 6 мес, в течение которого тяжесть всех основных проявлений шизофрении (позитивной или психотической, негативной симптоматики и дезорганизации мышления) выражена не более чем "мягкое расстройство" при обследовании с помощью шкалы, оценивающей тяжесть заболевания [например, шкала оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS), шкала оценки негативной/позитивной симптоматики (SANS-SAPS) или краткая шкалы оценки психопатологической симптоматики (BPRS)]. В данном исследовании ремиссию определяли как состояние, соответствующее 3 баллам (мягкое заболевание) или меньше при оценки с помощью шкал CGI-общая тяжесть заболевания, CGI-тяжесть позитивных расстройств, CGI-тяжесть негативных расстройств и CGI-тяжесть когнитивных нарушений, которое сохранялось на протяжении 6 мес или более. Кроме того, за этот период пациенты не должны госпитализироваться для лечения шизофрении.
   Haro и соавт. (2007 г.) изучали валидность выявления ремиссии при помощи шкалы CGI-SCH. Авторы сравнили классификацию, пациентов, достигших ремиссии на основе критериев Andreasen и соавт. (2005 г.) по шкале PANSS с классификацией, использующей критерии шкалы CGI-SCH. Соответствие выявления ремиссии по шкалам CGI-SCH и PANSS достигало значения k=0,8, что считается выдающимся показателем.   

Статистический анализ
   
В данный анализ были включены только 1009 никогда не лечившихся пациентов, которым во время базового визита был назначен только один антипсихотик (монотерапия). Из числа этих пациентов в катамнестический анализ включены только те, у кого за 2-летний период наблюдения был пропущен максимум один визит (n=701, 69%). Вместо данных одного пропущенного визита использовали показатели предыдущего.
   Для анализа факторов, связанных со временем наступления симптоматической ремиссии, использовали метод логистической регрессии. Поскольку симптоматическая ремиссия в данном исследовании была определена как наличие маловыраженных расстройств в течение по крайней мере 6 мес, то последующие катамнестические осмотры проводили с интервалами по 6 мес (за 6-12, 12-18 и 18-24 мес). Каждый 6-месячный период являлся предметом наблюдения в статистической модели. Для определения корреляций между оцениваемыми показателями использовали модель обобщенного оценочного уравнения (GEE) с определением логистических связей и созданием неструктурированной ковариационной матрицы. В модель в качестве ковариант были включены социо-демографические и клинические параметры, которые оценивались во время базового визита [социодемографические: страна, возраст, пол; клинические: алкогольная зависимость, злоупотребление психоактивными веществами, попытки самоубийства, общий балл CGI, балл позитивной симптоматики CGI, балл негативной симптоматики CGI, балл депрессивной симптоматики CGI, балл когнитивной симптоматики CGI, враждебность, индекс массы тела (ИМТ); социальное функционирование: семейное положение, независимость проживания, наличие занятости, социальная активность; терапия: прием сопутствующей терапии (антихолинергические препараты, антидепрессанты, анксиолитики и стабилизаторы настроения); визит], и препараты, принимавшиеся на начало каждого периода. Затем проводили сокращение модели путем исключения из нее незначимых переменных. Данные проведенного с помощью логистической регрессии анализа представлены в виде коэффициентов несогласия (OR), 95% доверительных интервалов (ДИ) и значений p.   

Результаты
   
В общей сложности в данное исследование были отобраны и включены в первичный анализ 1009 никогда не лечившихся пациентов, которым был назначен один антипсихотик во время базового визита. Из их числа 701 (69%) пациент был включен в анализ результатов 24-месячного катамнестического наблюдения.
   Включенные в анализ пациенты (n=1009) принимали оланзапин (n=653, 65%), рисперидон (n=224, 22%), другие атипичные [n=66, 6% (амисульпирид n=31; кветиапин n=30; клозапин n=5)] и типичные антипсихотики (n=66, 6%). Из всех включенных никогда до вступления в исследование не лечившихся больных, принимавших монотерапию, 304 (30%) были потеряны для катамнестического наблюдения, таким образом, в анализ включены оставшиеся 705 пациентов, завершивших 24-месячный период катамнестического наблюдения. Эти пациенты, начиная с базового визита, получали следующие антипсихотики: оланзапин (n=464, 66%), рисперидон (n=155, 22%), другие атипичные антипсихотики [n=38, 5% (кветиапин n=21; амисульпирид n=13; клозапин n=4)] и типичные антипсихотики (n=48, 7%). Из них 4 пациента, которым был назначен клозапин, не были включены в катамнестический анализ, в который, таким образом, вошел 701 пациент.
   В табл. 1 представлены сводные социодемографические и клинические данные по 1009 пациентам, включенным в первичный анализ, и 701 пациенту, включенному в катамнестический анализ. Обе группы не различались по характеристикам пациентов.
   В целом доля пациентов, принимавших на протяжение всего исследования терапию назначенным во время базового визита препаратом, была высокой. Из включенных в анализ пациентов, которым был назначен оланзапин, 78% продолжали его прием в течение 2-летнего периода; 71, 85, 76 и 60% пациентов продолжили прием оланзапина, амисульпирида, кветиапина и типичных антипсихотиков соответственно.
   В табл. 2 представлены данные по средним дозам препаратов на момент базового обследования и через 24 мес, при этом указаны данные как для всех пациентов, принимавших препарат на данный отрезок времени, так и только для тех, кто за период наблюдения не менял исходно назначенный препарат. Для большинства применявшихся в исследовании антипсихотиков их дозы не выходили за пределы рекомендованных диапазонов. При сопоставлении средних доз на момент начала и окончания 24-месячного периода (см. табл. 2) оказалось, что дозы всех препаратов увеличились. Увеличение дозировок оланзапина и рисперидона оказалось небольшим, кветиапина - значительным.
   В табл. 3 сопоставлены клинические и социодемографические данные пациентов с достигнутой и недостигнутой за 24 мес ремиссией. Из 701 пациентов симптоматическая ремиссия в течение 24 мес лечения достигнута у 70%.
   В табл. 4 представлены данные по факторам исходного состояния, которые были связаны с достижением у больных симптоматической ремиссии в течение 24 мес. С возникновением симптоматических ремиссий достоверно были ассоциированы следующие характеристики исходного состояния (факторы): низкий балл по шкале CGI для оценки негативной симптоматики, когнитивных расстройств, низкий балл общего состояния по шкале CGI, враждебное поведение, низкие значения ИМТ, прием оланзапина (но не типичных или других атипичных антипсихотиков, кроме рисперидона), трудоустройство пациентов.

Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристики никогда не лечившихся пациентов, которым была назначена монотерапия антипсихотиками, на момент базового обследования

Показатель Все пациенты (n=1009) Пациенты, включенные в катамнестический анализa (n=701)
Пол, % женщин 40,7 41,8
Возраст, лет 33,4 (13,3) 33,9 (13,1)
Общий балл CGI 4,5 (0,9) 4,5 (1,0)
Балл позитивной симптоматики CGI 4,3 (1,3) 4,3 (1,3)
Балл негативной симптоматики CGI 3,7 (1,3) 3,8 (1,3)
Балл когнитивных расстройств CGI 3,8 (1,3) 3,8 (1,3)
Балл депрессивных расстройств CGI 3,6 (1,3) 3,7 (1,3)
Показатель по EQ-5D VAS 42,7 (21,4) 42,7 (20,5)
Работают, % 33,7 34,7
Социально активные пациенты, % 70,2 70,2
Пациенты с зависимостью от психоактивных веществ, % 3,9 3,3
Пациенты с алкогольной зависимостью, % 3,3 2,9
Примечание. Если не обозначено иначе, данные представлены в виде средних значений (стандартных отклонений).
aВ катамнестический анализ включали только пациентов, у которых было пропущено не более одного визита. Для пациентов, у которых не доставало данных на один пропущенный визит, использовались показатели предыдущего. Между включенными и не включенными в катамнестический анализ пациентами не было статистически достоверных различий (p<0,05).

Таблица 2. Дозы препаратов (в мг) на момент начала исследования и через 24 мес у пациентов, принимавших препарат на момент обследования (все пациенты), и у пациентов, принимавших в течение всего исследования только назначенный изначально антипсихотик (завершившие исследование пациенты)

Антипсихотик Число больных Среднее значение Стандартное отклонение Медиана
Оланзапин Базовый визит (все пациенты) 629 10,2 5,4 10,0
Через 24 мес (все пациенты) 383 11,4 5,8 10,0
Базовое обследование (завершившие исследование пациенты) 346 10,8 5,9 10,0
Через 24 мес (завершившие исследование пациенты) 346 11,2 5,6 10,0
Рисперидон Базовый визит (все пациенты) 211 4,1 2,4 4,0
Через 24 мес (все пациенты) 130 4,6 2,6 4,0
Базовое обследование (завершившие исследование пациенты) 105 4,2 2,6 4,0
Через 24 мес (завершившие исследование пациенты) 105 4,6 2,7 4,0
Кветиапин Базовый визит (все пациенты) 30 236,7 210,5 200,0
Через 24 мес (все пациенты) 29 386,2 243,1 300,0
Базовое обследование (завершившие исследование пациенты) 14 294,6 259,5 200,0
Через 24 мес (завершившие исследование пациенты) 14 335,7 240,5 250,0
Амисульпирид Базовый визит (все пациенты) 30 315,0 206,8 250,0
Через 24 мес (все пациенты) 17 344,1 224,9 300,0
Базовое обследование (завершившие исследование пациенты) 11 281,8 217,1 200,0
Через 24 мес (завершившие исследование пациенты) 11 313,6 209,9 300,0

Таблица 3. Базовые клинические и социодемографические характеристики пациентов, у которых за период катамнестического наблюдения достигнута симптоматическая ремиссия, в сравнении с пациентами без таковой

Показатель

Симптоматическая ремиссия

да нет
Пациенты, абс. (%) 488 (69,6) 213 (30,4)
Женщины, % 42,1 41,2
Возраст, лет 34,0 (12,9) 33,7 (13,6)
Балл общего состояния по CGI 4,3 (0,9) 4,7 (0,9)**
Балл позитивной симптоматики по CGI 4,2 (1,3) 4,4 (1,3)*
Балл негативной симптоматики по CGI 3,6 (1,3) 4,3 (1,2)**
Балл когнитивных нарушений по CGI 3,6 (1,3) 4,2 (1,2)**
Балл депрессивных расстройств по CGI 3,5 (1,2) 4,1 (1,2)**
Показатель по EQ-5D VAS 42,7 (20,2) 42,6 (21,1)
Работают, % 39,6 23,5**
Социально активные пациенты, % 70,8 68,9
Примечание. Если не обозначено иначе, данные представлены в виде средних значений (стандартных отклонений).
* - p<0,05; **- p<0,0001.

Таблица 4. Полученные на модели мультивариантной логистической регрессии факторы исходного состояния, ассоциирующиеся с достижением в течение 2-летнего катамнестического наблюдения симптоматической ремиссии

Показатель Сопоставляемые показатели OR Нижняя граница 95% ДИ Верхняя граница 95% ДИ Уровень p
Пол Мужчины - женщины 1,008 0,733 1,385 0,9628
Возраст, лет   0,995 0,982 1,008 0,4411
Балл общего состояния по шкале CGI на момент начала исследования   0,754 0,619 0,918 0,0049
Балл негативной симптоматики по шкале CGI на момент начала исследования   0,784 0,682 0,901 0,0006
Балл когнитивных расстройств по шкале CGI на момент начала исследования   0,860 0,750 0,986 0,0308
ИМТ на момент начала исследования   0,927 0,888 0,969 0,0007
Враждебность на момент начала исследования Наличие - отсутствие 1,803 1,255 2,592 0,0014
Занятость на момент начала исследования Работают - не работают 1,435 1,043 1,976 0,0267
Препарат Другие атипичные - оланзапин 0,503 0,294 0,862 0,0124
Препарат Рисперидон - оланзапин 0,881 0,640 1,213 0,4374
Препарат Типичные нейролептики - оланзапин 0,504 0,294 0,864 0,0128
Примечание. Коэффициент несогласия более 1 указывает на большую вероятность возникновения качественной симптоматической ремиссии.

Обсуждение
   
Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у значительной части (70%) ранее не леченных пациентов с шизофренией, включенных в исследование SOHO, в течение 2-летнего периода лечения была достигнута симптоматическая ремиссия. Среди характеристик исходного состояния больных прогностическим значением в плане достижения ремиссии обладали низкие показатели ИМТ и меньшая выраженная тяжесть негативной симптоматики и когнитивных расстройств, оценивавшихся по соответствующим вариантам шкалы CGI. Кроме того, получены свидетельства в пользу того, что достижение симптоматической ремиссии было также связано с типами применявшихся при лечении препаратов.
   Несмотря на то что проведение прямых сравнений результатов долгосрочных катамнестических исследований (Harrison и соавт., 2001; Ciompi, 1980; Shepherd и соавт., 1989) является затруднительным из-за различий в дизайне и изучавшихся задачах, полученные нами данные в целом подтверждают результаты предыдущего 5-летнего катамнестического исследования пациентов с первым эпизодом шизофрении, в котором у 47% пациентов отмечено становление симптоматической ремиссии (Robinson и соавт., 2004). Возможным объяснением того, что в исследовании SOHO доля пациентов, достигнувших ремиссии, была выше, является то, что в него отбирались главным образом амбулаторные больные, состояние которых, видимо, было более легким, чем у пациентов из других исследований.
   Средний возраст (33,4 года) ранее не леченных пациентов в этом исследовании не отличался от возраста пациентов с первым эпизодом шизофрении в предшествующих исследованиях. Необходимо учитывать, что в данное исследование включали не просто пациентов с манифестом заболевания, а больных, которые ранее не получали лечения. Как было показано в исследовании ABC шизофрении (Hafner, An der Heiden, 1997), формальный возраст начала заболевания может зависеть от критериев начала болезни. К примеру, в этом исследовании получены данные о том, что первые проявления заболевания возникали в 24 года, в 29 лет появлялась первая продуктивная симптоматика, а на возраст 30,3 года приходилось первое поступление в больницу. В исследовании Sanger и соавт. (1999 г.), проводившемся среди пациентов с манифестным психозом, средний возраст больных (n=83) составил 27 лет, а, по данным Oosthuizen и соавт. (2002 г.), выявление депрессивной симптоматики при первом обследовании являлось благоприятным прогностическим фактором в отношении развития негативной симптоматики (обследованы 80 пациентов в возрасте 27,45±7,57 года). В других недавно опубликованных исследованиях, в которых проводилось активное выявление пациентов с первым эпизодом, возраст начала заболевания был меньше. Например, Robinson и соавт. (2004 г.), изучавшие симптоматическое и функциональное выздоровление после первого эпизода шизофрении и шизоаффективного расстройства, обследовали выборку пациентов, средний возраст которых равнялся 25,2 года. Аналогичные данные были получены в исследовании Milev и соавт. (2005 г.), которые изучали прогностическое значение нейрокогнитивных функций и негативной симптоматики на функциональные исходы заболевания: средний возраст больных составил 24 года. Однако в исследовании Tiihonen и соавт. (2006 г.), проводившемся в Финляндии, в которое были включены 2230 впервые поступивших в больницу пациентов с диагнозом шизофрении, средний возраст больных составил 30,7 года. В нашем исследовании средний возраст пациентов также оказался больше, что связано с включением в него амбулаторных, а не госпитализированных больных; это также может объяснить, почему тяжесть заболевания у пациентов в данном исследовании меньше, чем в других.
   Полученные в этом исследовании результаты в основном соответствуют опубликованным результатам исследования CATIE (clinical antipsychotic trials of intervention effectiveness - исследование клинической эффективности антипсихотической терапии), в котором было продемонстрировано, что при лечении пациентов с диагнозом шизофрении в амбулаторных условиях среди всех атипичных антипсихотиков и традиционного нейролептика перфеназина наиболее эффективным оказался оланзапин (Lieberman и соавт., 2005). Однако необходимо отметить, что в исследование CATIE главным образом включали пациентов с хронической шизофренией, и применявшиеся у них дозы антипсихотических препаратов отличались от использовавшихся в исследовании SOHO. Несколько труднее провести сопоставление данных с результатами исследования "Comparison with the cost utility of the latest antipsychotic drugs in schizophrenia study" - CUtLASS (Сравнение по показателю соотношения цена/качество применения последних антипсихотических препаратов при шизофрении) - 1-летнего прагматического рандомизированного исследования, в котором не было обнаружено различий между антипсихотиками I и II поколений (Jones и соавт., 2006). В исследовании CUtLASS не проводили дифференцированного анализа различий между антипсихотиками II поколения, что было важным в исследованиях SOHO и CATIE. Существует, однако, много свидетельств того, что антипсихотики III поколения отличаются по эффективности, безопасности и переносимости.
   Дозы атипичных антипсихотиков оланзапина и рисперидона в исследовании SOHO находились в пределах рекомендованных диапазонов и совпадали с дозами, использовавшимися в клинических исследованиях обоих препаратов (Tollefson и соавт., 1997; Conley и Mahmoud, 2001). Дозы же кветиапина и амисульпирида у многих пациентов были ниже рекомендованного уровня, превышающего 400 мг в день для обоих препаратов (Curran и Perry, 2002; Cutler и соавт., 2002). Оба препарата лишь недавно были зарегистрированы в Европе, поэтому психиатры имели небольшой опыт их применения, что, возможно, негативно сказалось на показателях эффективности этих препаратов в исследовании SOHO.
   Обнаружилось, что у пациентов с более мягкими на момент вступления в исследование негативными и когнитивными расстройствами при их оценке по шкале CGI вероятность достижения симптоматической ремиссии была выше. Это соответствует результатам предыдущих исследований о сравнительно плохом прогнозе у пациентов с более выраженными негативными психопатологическими проявлениями на момент начала лечения (Wiselgren и соавт., 1996; Ho и соавт., 1998; Altamura и соавт., 2001). Кроме того, так же как и Addington и соавт. (2003 г.) и Bilder и соавт., (2000 г.), мы выявили ассоциацию между исходным наличием когнитивного дефицита и одновременным присутствием негативных симптомов у нелеченых пациентов. Однако в других исследованиях взаимосвязь этих групп симптомов была слабой или отсутствовала (Hoff и соавт., 1999).
   Также мы обнаружили, что более низкие значения ИМТ коррелировали с более высокой вероятностью наступления ремиссии. Возможным объяснением этому может служить обнаруженная взаимосвязь эффективности антипсихотиков и увеличения под их влиянием массы тела (Czobor соавт., 2002; Meltzer и соавт., 2003; Ascher-Svanum и соавт., 2005). Поскольку у пациентов с низкими показателями ИМТ выше шанс на большую прибавку массы тела и низкие значения ИМТ, возможно, ассоциированы с большей антипсихотической эффективностью, у таких пациентов выше вероятность достижения ремиссии. Однако в других исследованиях ассоциации между увеличением массы тела и эффективностью обнаружено не было (Bustillo и соавт., 1996; Poyurovsky и соавт., 2002). Таким образом, для проведения более глубокого анализа взаимоотношений между ИМТ и наступлением ремиссии должны быть проведены дополнительные исследования.
   Хотя приблизительно только одна треть нелеченых пациентов изначально работали, показатель трудоустроенности является важным прогностическим фактором достижения симптоматической ремиссии. Так, оказалось, что у работавших при вступлении в исследование пациентов ремиссия наступала в 1,4 раза чаще. В предыдущих исследованиях было показано, что профессиональный статус коррелировал с благоприятными исходами заболевания в плане социального функционирования, тяжести болезненных проявлений, качества жизни и самооценки, хотя причинно-следственные взаимоотношения установлены не были (Marwaha, Johnson, 2004).
   Также анализ результатов этого исследования выявил достоверную взаимосвязь между выраженностью враждебности во время базового обследования и наступлением симптоматической ремиссии. Вероятно, что наличие враждебности является проявлением отсутствия эмоциональных изменений. Кроме того, в публикации Naudts и Hodgins (2006 г.) приведены данные, что мужчины с агрессивным поведением в рамках шизофрении показали более высокие результаты при прохождении нейропсихологических методик, оценивающих специфические исполнительные функции и более низкие - при оценке орбитофронтальных функций. Кроме того, у них отмечено меньше мягких неврологических проявлений. Авторы выдвинули предположение, что у таких пациентов в меньшей степени затронуты неврологические функции. Следовательно, у пациентов с более сохранными неврологическими функциями прогноз лучше.
   Данные проведенного исследования свидетельствуют, что при терапии оланзапином вероятность наступления симптоматической ремиссии выше, чем при лечении типичными или остальными атипичными антипсихотиками. Однако в редкой литературе, посвященной взаимосвязи применяющихся препаратов и вероятности ремиссии, приводятся противоречивые данные. Так, в некоторых исследованиях оланзапин не превосходил остальные антипсихотики по частоте наступления ремиссий (Schooler и соавт., 2005; Takahashi и соавт., 2006).
   Дизайн данного исследования привносит ряд ограничений. В исследовании SOHO не оценивали время от начала психоза до начала лечения, а этот показатель является одним из наиболее важных предикторов характера течения заболевания после манифестации. В связи с требованиями дизайна исследования приблизительно половина пациентов в исследовании SOHO начали лечение с приема оланзапина. Такое отклонение в сторону когорты оланзапина - следствие того, что основной целью данного исследования являлось сравнение оланзапина с другими антипсихотиками. Однако это также привносит ряд ограничений. Во-первых, популяция исследования SOHO является нерепрезентативной в отношении пациентов, принимающих новые антипсихотики в амбулаторных условиях. Тем не менее с учетом того, что изучались лонгитудинальные эффекты каждого препарата, данное ограничение не является значимым. Во-вторых, большая выборка пациентов, принимающих оланзапин, позволяет получить более точные данные только для этой группы пациентов. В других же терапевтических группах с меньшим числом пациентов точность полученных оценок меньше. Именно поэтому в данном исследовании проводили исключительно сравнение оланзапина со всеми другими антипсихотиками.
   В дополнение, это исследование было обсервационным и нерандомизированным. Несмотря на адаптацию регрессионной модели к отличиям пациентов, принимавших разные антипсихотики, полученные корреляции нельзя воспринимать как причинно-следственные взаимоотношения - только как вариант терапевтической динамики шизофрении в амбулаторных условиях. Кроме того, нельзя исключить возможность существования влияющих на результаты исследования скрытых ковариант.
   Помимо того, вследствие открытого характера данного исследования нельзя исключить возможность отклонений на уровне исследователей. Однако отличия между рейтерскими оценками по шкале CGI обнаруживались и при применении субъективных методик, например, EQ-5D VAS (Haro и соавт., 2005, 2006b), а это является важным свидетельством отсутствия отклонений на уровне исследователей.
   Таким образом, за 2-летний период лечения ремиссия была достигнута у значительной части пациентов с шизофренией, начавших прием антипсихотической терапии. Наряду с применяемым препаратом важными прогностическими факторами исхода лечения являются тяжесть симптоматики и показатели функционирования перед началом лечения.   

Psychopharmacology. 2007; 191: 1015-22.



В начало
/media/psycho/07_02/58.shtml :: Sunday, 10-Jun-2007 19:45:18 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster