Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 09/N 2/2007 ОКНО В МИР

Развитие терапевтического эффекта дулоксетина (Симбалта) при лечении депрессивных расстройств (расширенный реферат)


R.M.A.Hirschfeld, C.Mallinckrodt, T.C.Lee, M.J.Detke

США

Введение
   
Считается, что при лечении антидепрессантами отчетливое улучшение состояния у пациентов с депрессивным расстройством наступает не ранее чем через 2-4 нед после начала приема препарата [1-3]. При выполнении данной работы ставилась цель: изучить возможность сокращения указанного срока при использовании нового антидепрессанта дулоксетина. Оценивали время наступления терапевтического эффекта этого препарата в отношении как основных проявлений депрессии, так и некоторых специфических симптомов этого заболевания. Ранее уже была установлена способность дулоксетина вызывать значительную редукцию и ведущих аффективных симптомов, и болевой депрессивной симптоматики [4]. Кроме того, дулоксетин может применяться для лечения болевой формы диабетической нейропатии.   

Материалы и методы
   
В данной работе представлены в обобщенном виде результаты двух двойных слепых плацебо-контролируемых исследований пациентов, страдающих депрессивным расстройством [5, 6]. Пациентов случайным образом (рандомизированно) распределили на две группы (в соотношении 1:1). В одной из групп терапию осуществляли дулоксетином в дозе 60 мг/сут, а в другой группе пациенты получали плацебо. Курс терапии в рамках исследования продолжался 9 нед.

Характеристика пациентов
   
В исследовании участвовали мужчины и женщины в возрасте от 18 лет. Все пациенты страдали большим депрессивным расстройством (БДР) в соответствии с DSM-IV. В исследование не включали пациентов с тревожными расстройствами, терапевтически резистентной депрессией и серьезными соматическими заболеваниями, а также злоупотреблявших психоактивными веществами.   

Статистические методы
   
Клинически значимое улучшение состояния оценивали применительно к различным группам депрессивных симптомов (соответственно различным пунктам шкалы HAMD17), а также отдельно в отношении болевой симптоматики (по визуально-аналоговой шкале боли - VAS). Наряду с этим оценивали вероятность наступления терапевтического ответа (і50% редукция суммарного балла по шкале депрессии Гамильтона из 17 пунктов - HAMD17) и ремиссии (суммарный балл HAMD17Ј7).   

Результаты
   
Демографическая характеристика 512 пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
   Начиная со 2-й недели лечения эффективность дулоксетина в отношении основных проявлений депрессии стала статистически достоверно (p<0,05) превосходить плацебо (табл. 2). При этом к 5-й неделе терапии различия между дулоксетином и плацебо достигли статистической значимости уже применительно к уровню ремиссии. В табл. 3 представлены показатели редукции различных клинических проявлений депрессии (в соответствии с отдельными пунктами шкалы HAMD17), отмеченной на фоне терапии. Как видно, по ряду симптомов клинически значимое улучшение состояние пациентов, получавших дулоксетин, было выявлено уже в процессе 1-й недели терапии. Эти симптомы, а также доли пациентов, у которых наблюдалось клинически значимое улучшение в указанный срок, отражены на рисунке.
   Таким образом, на фоне терапии дулоксетином в первую очередь улучшаются такие симптомы, как сниженное настроение, чувство вины, суицидальные мысли, пониженный уровень деятельности и активности, а также психопатологические проявления тревоги. У 30-45% пациентов, по данным настоящего исследования, клинически значимое улучшение в перечисленных областях депрессивной симптоматики наступает уже в течение 1-й недели лечения.
   Выраженность терапевтического эффекта дулоксетина продолжала нарастать на протяжении всего периода исследования. Начиная со 2-й недели лечения клинически значимое улучшение было отмечено также применительно к психомоторной заторможенности. В свою очередь к 3-й неделе терапии дулоксетином была отмечена редукция ипохондрических симптомов; начиная со 2-го месяца лечения (5-я неделя) значительно улучшались соматовегетативные проявления депрессии. Несколько позднее, приблизительно через 1,5 мес лечения, отчетливо восстанавливались расстройства сна и критика к перенесенному депрессивному состоянию.
   Отдельно следует осветить выявленную динамику редукции болевой симптоматики на фоне терапии дулоксетином (табл. 4). Уже на 1-й неделе лечения достигнуто клинически значимое уменьшение болевого синдрома с преимущественной локализации в спине и плечевом поясе (с достоверным отличием дулоксетина от плацебо по эффективности). Вслед за этим, начиная со 2-й недели терапии, по всем 6 оцениваемым показателям выраженности боли отмечено достоверное превосходство дулоксетина над плацебо по эффективности и клинически значимое улучшение состояния пациентов, получавших дулоксетин.
   В данной работе были изучены две основные причины досрочного прекращения пациентами курса терапии: развитие нежелательных эффектов и недостаточное терапевтическое действие препарата. Оказалось, что пациенты, выбывшие из исследования вследствие побочных эффектов, составили 13,1% среди принимавших дулоксетин и 3,4% в группе плацебо. При анализе частоты выбывания из-за недостаточной терапевтической эффективности была выявлена обратная картина: в группе пациентов, лечившихся дулоксетином, таких случаев было 4,4%, тогда как в группе плацебо - 11,1%.   

Таблица 1. Демографическая характеристика пациентов

  Дулоксетин (n=251) Плацебо (n=261)
Пол    
женский 165 (65,7%) 182 (69,7%)
мужской 86 (34,3%) 79 (30,3%)
Возраст (средний), лет 41,6 41,7
Масса тела (средняя), кг 85,4 82,0
Оценка по шкалам (средняя)    
HAMD17 (суммарный балл) 20,9 20,8
VAS (суммарный балл) 27,2 27,1

Таблица 2. Эффективность дулоксетина в отношении основных проявлений депрессии

Оцениваемый параметр Показатель

Неделя

1

2

3

5

7

9

дулоксе- тин плацебо дулоксе- тин плацебо дулоксе- тин плацебо дулоксе- тин плацебо дулоксе- тин плацебо дулоксе- тин плацебо
Суммарный балл HAMD17 Динамика -2,80 -2,50 -5,55* -3,86 -6,98* -5,30 -8,57* -6,43 -9,94* -6,72 -10,60* -7,14
Терапевтическй ответ Доля пациентов 4,2 2,7 18,1* 10,5 25,6- 17,8 41,6* 30,1 53,0 32,1 62,8* 34,8
Ремиссия Доля пациентов 1,1 0,5 6,0 3,1 13,5 8,7 25,2* 15,7 33,6* 19,6 42,9* 21,4
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: * - p<0,05 по сравнению с плацебо.

Таблица 3. Редукция различных клинических проявлений депрессии на фоне терапии

Пункт шкалы HAMD17 Описание

Неделя

1

2

3

5

7

9

дулоксетин плацебо дулоксетин плацебо дулоксетин плацебо дулоксетин плацебо дулоксетин плацебо дулоксетин плацебо
1 Сниженное настроение -0,60* -0,41 -0,92* -0,55 -1,22* -0,79 -1,35* -0,89 -1,45* -0,97 -1,61* -1,04
2 Чувство вины -1,41* -0,28 -0,61* -0,38 -0,74* -0,48 -0,85* -0,61 -0,91* -0,64 -1,03* -0,63
3 Суицидальные мысли -0,27* -0,14 -0,38* -0,20 -0,46* -0,29 -0,45* -0,28 -0,49* -0,30 -0,51* -0,28
4 Ранняя бессонница -0,19 -0,24 -,39 -0,33 -0,40 -0,40 -0,53 -0,51 -0,59 -0,53 -0,64* -0,45
5 Средняя бессонница -0,04 -0,12 -0,27 -0,18 -0,29 -0,26 -0,41 -0,39 -0,58* -0,40 -0,57* -0,43
6 Поздняя бессонница -0,08 -0,06 -0,18 -0,17 -0,25 -0,24 -0,36 -0,25 -0,51* -0,25 -0,52* -0,32
7 Деятельность/активность -0,40* -0,27 -0,71* -0,47 -0,86 -0,71 -1,26* -0,92 -1,43* -0,90 -1,62* -1,06
8 Психомоторная -0,15 -0,08 -0,24* -0,12 -0,31 -0,24 -0,39* -0,22 -0,50* -0,25 -0,48* -0,23
  заторможенность                        
9 Ажитация -0,12 -0,04 -0,15 -0,15 -0,19 -0,25 -0,29 -0,31 -0,32 -0,29 -0,38 -0,34
10 Тревога (психическая) -0,46* -0,18 -0,64* -0,30 -0,77* -0,42 -0,84* -0,44 -0,92* -0,55 -0,88* -0,57
11 Тревога (соматическая) 0,01 -0,03 -0,18 -0,16 -0,24 -0,23 -0,46 -0,37 -0,45 -0,41 -0,51 -0,47
12 Соматическая симптоматика(желудочно-кишечные проявления) 0,15* -0,07 -0,04* -0,13 -0,08 -0,17 -0,09 -0,16 -0,26 -0,18 -,027* -0,14
13 Соматическая симптоматика (общие симптомы) -0,12 -0,17 -0,31 -0,26 -0,38 -0,31 -0,59* -0,40 -0,71* -0,43 -0,70* -0,54
14 Снижение либидо -0,06 -0,14 -0,15 -0,18 -0,18 -0,28 -0,23 -0,31 -0,44 -0,35 -0,53* -0,36
15 Ипохондрия -0,13 -0,18 -0,24 -0,18 -0,34* -0,18 -0,37 -0,24 -0,41 -0,27 -0,37 -0,35
16 Снижение массы тела 0,2,* 0,02 0,05* -0,02 0,02 0,01 -0,01 -0,03 -0,05 -0,05 -0,03 0,00
17 Критика к собственному состоянию 0,00 -0,01 -0,04 -0,01 -0,05 -0,02 -0,05 -0,03 -0,06* -0,02 -0,05 -0,04

Таблица 4. Динамика редукции болевой симптоматики на фоне терапии дулоксетином

Пункт шкалы VAS

Описание

Неделя

1   2   3   5   7   9  
дулоксетин плацебо дулоксетин плацебо дулоксетин плацебо дулоксетин плацебо дулоксетин плацебо дулоксетин плацебо
1 Суммарная выраженность боли -2,01 1,49 -7,27* 0,51 -4,83* -1,85 -8,94* -2,27 -9,53* -3,96 -9,12* -3,99
2 Головная боль -1,42 -0,75 -5,91* -1,85 -7,86* -3,81 -7,29 -4,78 -9,22 -7,49 -8,96 -4,94
3 Боль в спине -7,56* -2,12 -9,07* -1,64 -10,6* -2,98 -10,94* -4,63 -9,58* -3,99 -10,23* -4,31
4 Боль в плечевом поясе -4,37 -0,19 -5,27* 0,88 -5,29* -0,96 -5,62 -3,83 -6,10* -2,26 -6,28* -2,12
5 Ограничение деятельности по причине боли -1,40 0,63 -3,44* 0,57 -4,80* 0,17 -4,98* -1,39 -5,73 -2,93 -4,79 -2,97
6 Утренняя боль при пробуждении -5,89 -2,73 -9,81* -1,91 -10,74* -4,80 -11,80 -7,71 -12,61 -8,11 -11,12 -8,12

Симптомы депрессивного расстройства, клинически значимая редукция которых была достигнута в недельный срок с начала терапии у определенной доли пациентов.
* - p<0,05 по сравнению с плацебо.

Обсуждение
   
Результаты проведенной научно-исследовательской работы позволяют говорить о том, что в целом, начиная со 2-й недели лечения дулоксетином, выявляется достоверное клинически значимое улучшения по основным депрессивным симптомам (в соответствии с оценкой по шкале HAMD17), включая сниженное настроение, чувство вины, суицидальные мысли, пониженный уровень деятельности и активности, психопатологические проявления тревоги, а также психомоторную заторможенность. При этом к 5-й неделе терапии различия между дулоксетином и плацебо по эффективности достигли статистической значимости уже применительно к уровню ремиссии. Кроме того, на 1-й неделе лечения дулоксетином было достигнуто клинически значимое улучшение болевого синдрома с преимущественной локализации в спине и плечевом поясе.
   В дальнейшем терапевтический эффект дулоксетина расширяется за счет развития клинически значимого улучшения в области ипохондрической и соматовегетативной симптоматики, а также нормализации сна. Однако в целом различия в динамике редукции отдельных симптомов могут быть значительными. Выраженность терапевтического эффекта дулоксетина продолжала нарастать на протяжении всего периода исследования, о чем свидетельствует увеличение процентной доли пациентов, ответивших на терапию. Тем не менее, интерпретируя результаты настоящего исследования, следует отметить, что более детальная характеристика начала терапевтического действия дулоксетина потребует дальнейшего изучения, включая сравнение этого препарата с другими антидепрессантами.   

Выводы
   
Терапевтический эффект дулоксетина при лечении депрессивных расстройств развивается в отношении основных аффективных симптомов, а также отдельных болевых проявлений уже на 1-й неделе лечения. Эти симптомы включают в себя сниженное настроение, чувство вины, суицидальные мысли, пониженный уровень деятельности и активности, а также психопатологические проявления тревоги. Затем в течение 2-3 нед лечения дулоксетином происходит отчетливое уменьшение психомоторной заторможенности и ипохондрических расстройств. Несколько позднее (на 5-9-й неделе терапии) отмечается нормализация сна и редукция соматовегетативных симптомов. Представленные в настоящей статье данные призваны помочь практическим врачам в более точном прогнозировании развития терапевтического действия дулоксетина.   

Литература
1. Blier P. Pharmacology of rapid-onset antidepressant treatment strategies [Review; 24 refs]. J Clin Psychiat 2001; 62 (Suppl. 15): 12-7.
2. Nierenberg AA, Farabaugh AH, Alpert JE et al. Timing of onset of antidepressant response with fluoxetine treatment. Am J Psychiat 2000; 157: 1423-8.
3. Stahl SM, Nierenberg AA, Gorman JM. Evidence of early onset of antidepressant effect in randomized controlled trials [Review; 35 refs]. J Clin Psychiat 2001; 62 (Suppl. 4): 17-23.
4. Goldstein DJ, Lu Y, Detke M et al. Duloxetine in the treatment of depression: A doubleblind placebo-controlled comparison with paroxetine. J Clin Psychopharmacol 2004; 24: 389-99.
5. Detke MJ, Lu Y, Goldstein DJ et al. Duloxetine, 60 mg once daily, for major depressive disorder: A randomized double-blind placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2002; 63: 308-15.
6. Detke MJ, Lu Y, Goldstein DJ et al. Duloxetine 60 mg once daily dosing versus placebo in the acute treatment of major depression. J Psychiatr Res 2002; 36: 383-90.



В начало
/media/psycho/07_02/64.shtml :: Sunday, 10-Jun-2007 19:45:18 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster