Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 09/N 2/2007 ОКНО В МИР

Эффективность коаксила у мужчин с депрессией и эректильной дисфункцией (расширенный реферат)


H.El-Shafey*, A.Atteya**, S.Abu el-Magd**, A.Hassanein*, A.Fathy*, R.Shamloul***

*Отдел андрологии Каирского университета, Египет; **отдел психиатрии Каирского университета, Египет; ***отдел физиологии Университета Саскетчеван, Канада

Введение
   
Во всем мире эректильная дисфункция (ЭД) и депрессия относятся к очень распространенным расстройствам у мужчин. По данным анализа большого количества опубликованных эпидемиологических данных, выполненного Kubin и соавт. [1], распространенность ЭД у мужчин в возрасте 18-80 лет варьирует от 5 до 49% в странах Европы [2, 3] и Соединенных Штатах [4, 5]. Во всех указанных исследованиях получены положительные корреляции между ЭД и возрастом.
   Относительно распространенности депрессии следует привести результаты анализа данных 34 исследований в 15 странах. Установлено, что в возрасте 55 лет и старше показатели распространенности колеблются от 1,8% (22 794 человека в 16 исследованиях) для большого депрессивного расстройства (БДР) до 10,2% (8857 человек в 6 исследованиях) для малой депрессии и 13,3% (46 075 человек в 28 исследованиях) для всех клинически значимых депрессивных синдромов [6].
   В ряде недавно выполненных исследований установлены достоверные взаимосвязи ЭД и депрессии в разных возрастных группах [7, 8]. Связь между депрессией и ЭД представляется двунаправленной: наличие или обострение одного из этих расстройств может быть причиной, следствием или модифицирующим фактором по отношению к другому расстройству [9, 10]. Например, у мужчин с депрессией ЭД может быть симптомом депрессии или побочным эффектом терапии антидепрессантами [11]. В свою очередь у мужчин с ЭД депрессия может развиваться как реакция на биопсихосоциальный стресс, обычно сопровождающий утрату половой функции [12]. От 5 до 80% пациентов, принимающих антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), страдают от побочных эффектов этих препаратов в форме нарушений половой функции, включая ЭД, задержку эякуляции и аноргазмию [13-15]. Также, учитывая высокую распространенность обоих расстройств (ЭД и депрессия), можно предполагать случайную коморбидность без общих этиологических факторов [16].
   Точная оценка частоты связанных с антидепрессантами половых дисфункций затруднена, так как надежное выявление подобных расстройств возможно только в результате систематических опросов пациентов до и в течение терапии [17]. Коаксил является антидепрессантом с оригинальным нейрохимическим профилем. Коаксил повышает пресинаптический захват серотонина [5-гидрокситриптамина (5-HT)] в головном мозге (в отличие от большинства антидепрессантов) и снижает вызванную стрессом атрофию дендритов нервных клеток. В отличие от СИОЗС и большинства трициклических антидепрессантов коаксил не вызывает нарушений когнитивных, психомоторных и сердечно-сосудистых функций, а также нарушений сна и изменений массы тела [18].
   Коаксил не связывается с 5-HT-рецепторами, a1- и a2-норадренергическими, мускариновыми рецепторами, блокада которых сопряжена с развитием половых дисфункций при терапии антидепрессантами [19]. Коаксил также не вызывает антихолинергических эффектов, потенциально связанных с редукцией полового возбуждения. Более того, не обладая свойствами ингибитора обратного захвата дофамина [19], коаксил способен повышать содержание дофамина в лобной коре и nucleus accumbens крыс [20, 21] - эффект, который может способствовать повышению половой функции. Дополнительно следует отметить, что коаксил обладает благоприятным профилем побочных эффектов в контексте полового влечения [22] и входит в число антидепрессантов, рекомендуемых для терапии депрессии, протекающей с нарушениями половой функции [23].
   Целью данного исследования была оценка эффективности коаксила в терапии легкой и умеренной депрессии с ЭД.   

Таблица 1. Исходные демографические и клинические показатели всей выборки

Показатель Коаксил (n=36); среднее (SD) Плацебо (n=32); среднее (SD)
Возраст, лет 36,1±6,7 35±8,3
Длительность ЭД, годы 6,5±1,4 7,2±1,5
Баллы шкалы тревоги и депрессии    
депрессия 23±0,1 23±2
тревога 23,7±0,9 23,5±2
социальная интроверсия 21,7±0,1 21,1±2,6
Баллы вопросника QOL 6±4,3 5,1±2,6
Баллы краткого вопросника для оценки половой функции    
влечение 3,9±0,1 4,7±2,7
эрекция 5,4±0,9 4,1±2,3
эякуляция 4,8±1,9 5±2,2
оценка проблем 5,8±1,8 3,5±3,1
общее удовлетворение 1,2±0,9 1,2±0,9

Таблица 2. Средние баллы (SD) краткого вопросника для оценки половой функции, шкалы тревоги и депрессии и вопросника QOL во всей выборке через 8 нед терапии коаксилом или плацебо

Показатель Исходно Коаксил Плацебо
Модули краткого вопросника для оценки половой функции      
влечение 4,3±1,3 6,1±2,3* 4,8±1,4
эрекция 4,8±1,5 8,5±2,4* 5,7±1,1
эякуляция 4,9±2,2 6,3±2,3 5,4±2,2
оценка проблем 3,8±2,4 7,4±2,1* 5±1,4
общее удовлетворение 1,2±0,4 2,7±0,5* 1,7±0,3
Баллы шкалы тревоги и депрессии      
депрессия 23±2,1 8,9±2* 19,2±2,2
тревога 23,7±1,9 9,5±2* 15,9±2,3
социальная интроверсия 21,7±14,1 12,4±2* 19,1±1,4
Баллы вопросника QOL-MED 6±14,3 17,1±2,4* 8,3±2,6
*p<0,05 коаксил по сравнению с плацебо.

Таблица 3. Средние баллы (SD) краткого вопросника для оценки половой функции, шкалы тревоги и депрессии и вопросника QOL у респондеров и нонреспондеров через 8 нед терапии коаксилом или плацебо

Показатель Исходно Респондеры Нонреспондеры
Баллы краткого вопросника для оценки половой функции      
влечение 4,34±1,3 7,1±2,3* 4,5±1,3
эрекция 4,84±1,5 8,5±2,4* 4,7±1,1
эякуляция 4,94±2,2 6,6±2,1 5,3±2,1
оценка проблем 3,85±2,4 8,2±1,1* 4,1±1,4
общее удовлетворение 1,22±0,4 2,9±0,3* 1,4±0,1
Шкала тревоги и депрессии scores      
депрессия 22±1,1 7,82±2* 19,2±2,4
тревога 23,4±1,7 8,1±2* 16,4±2,1
социальная интроверсия 20,5±3,3 10,1±2* 19,1±1,4
Баллы вопросника QOL 6±3,1 18,2±2,4* 7,2±2,2
*p<0,05.

Методы и главные показатели
   
Исследование проведено с участием двух специалистов - андролога и психиатра. В исследование были включены 237 пациентов мужского пола, последовательно обращавшихся в нашу клинику, у которых главной жалобой была ЭД в соответствии с результатами заполнения краткого вопросника для оценки половой функции (Brief Sexual Inventory) [24]. Мужчин с ЭД, выявленной с применением краткого вопросника для оценки половой функции, направляли к психиатру и просили заполнить шкалу тревоги и депрессии (Anxiety Depression Scale), которая представляет собой анкету из 90 вопросов [25]. Вопросы 1-30, 31-60 и 61-90 предназначены для выявления и оценки выраженности депрессии, тревоги и социальной интроверсии соответственно. Каждый вопрос требует простого ответа "да" или "нет"; при ответе "да" присваивается 1 балл, отсутствие ответа отмечается как 0 баллов. В отношении депрессии баллы в интервале 0-16, 17-20 и более 21 интерпретируются как норма, пограничное состояние и выраженная депрессия соответственно. Мужчин, соответствовавших критериям депрессивного расстройства (более 21 балла) по шкале тревоги и депрессии), подвергали полному физикальному обследованию с взятием образцов мочи и крови для лабораторных анализов, затем им назначали повторное психиатрическое обследование через 4 нед. Далее пациентам, соответствовавшим критериям включения, методом рандомизации назначали терапию исследования. Протокол был рассмотрен и одобрен в учрежденческих рецензионных комитетах всех клинических центров, участвовавших в исследовании. От всех пациентов получено информированное согласие.
   В исследование включали пациентов, соответствующих следующим критериям: 1) мужской пол, возраст 18 лет и старше, стабильные отношение с супругой в течение 6 мес до скринингового интервью; 2) ЭД в течение минимум 6 мес до исследования; 3) диагноз депрессивного расстройства по результатам обоих психиатрических обследований.
   Критерии исключения: 1) другое текущее психическое расстройство, включая злоупотребление или зависимость от психоактивных веществ; 2) текущая терапия любым антидепрессантом; 3) аномальные сывороточные концентрации гормонов (т.е. пролактин, тестостерон или тиреоидные гормоны); 4) серьезное заболевание внутренних органов в анамнезе или плохо контролируемый диабет.   

Схема исследования
   
Выполнено 16-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование. Пациентам назначали коаксил по 12,5 мг 3 раза в сутки [26] или соответствующие таблетки плацебо на 8 нед. Далее следовал 8-недельный период перекрестной терапии. Пациентов призывали к регулярной половой активности (1-2 раза в неделю) в течение всего периода исследования.
   Катамнестические визиты в клинику проводились ежемесячно. До начала терапии и во время каждого визита пациент беседовал с лечащим врачом и заполнял три вопросника: шкалу тревоги и депрессии, краткий вопросник для оценки половой функции, вопросник по качеству жизни и эрекции для оценки ЭД у мужчин - Quality-of-life and erection questionnaire (QOL-MED) [27]. QOL-MED состоит из 18 вопросов, связанных с эмоциональными последствиями нарушений эрекции; балл варьирует от 0 (минимальное качество жизни) до 100 (максимальное качество жизни). Все пациенты также отвечали на вопрос для глобальной оценки: "Улучшила ли терапия их способность к половому акту?".
   В связи с тем что стандартных критериев для оценки подобного эффекта терапии не существует, мы разработали консервативные критерии эффекта: респондерами на терапию считали пациентов с баллами 1-16 по шкале тревоги и депрессии, нормальной эректильной функцией по краткому вопроснику для оценки половой функции и ответом "да" на вопрос для глобальной оценки. Соответственно все мужчины, выполнившие минимум одну оценку эффективности, классифицировались на респондеров и нонреспондеров как в периоде приема коаксила, так и в периоде плацебо.
   Полное физикальное обследование проводили во время скринингового интервью и по завершении исследования (или на момент преждевременной отмены терапии исследования).
   В ходе исследования оценивали все нежелательные явления, обнаруженные исследователем или сообщенные пациентом, для определения их тяжести и причинной связи с приемом препарата исследования.   

Статистический анализ
   
Статистический анализ проводили на IBM/PC с помощью программного пакета GraphPad Instat версии 3 для Windows (GraphPad software, San Diego, CA, USA). Для определения достоверных различий между группами использовали параметрический непарный t-тест Стьюдента для коррелирующих наборов средних и непараметрический U-тест Манна-Уитни. Для анализа категориальных данных применяли тест хи-квадрат. Уровень достоверности был установлен как p<0,05.   

Результаты
   
Из 237 мужчин с жалобами на ЭД в течение более 6 мес и отобранных для скрининга 110 пациентов соответствовали критериям включения в исследование; 42 пациента отказались от участия в исследования. Оставшимся 68 пациентам методом рандомизации назначалась терапия исследования (коаксил - 36 человек; плацебо - 32). По данным анамнеза, все пациенты имели симптомы депрессии до развития ЭД в интервале от 2 до 9 мес. В табл. 1 приводятся исходные демографические и клинические характеристики пациентов, участвовавших в исследовании. Все пациенты полностью завершили предусмотренные протоколом периоды перекрестной терапии. Средние дозы были одинаковыми в обеих группах: коаксил - 2,9; плацебо - 2,8. В табл. 2 приведены показатели, отражающие эффективность воздействия коаксила или плацебо на эректильную функцию по всем трем инструментам оценки через 8 нед терапии. Средние баллы были достоверно выше у пациентов, принимавших плацебо (p<0,05), за исключением эякуляции. В соответствии с ответами на вопрос для глобальной оценки улучшение способности к половому акту на фоне терапии исследования отметили 59 (89,4%) и 34 (50%) пациента в периоде приема коаксила и плацебо соответственно. Квалифицированы как респондеры 40 (58,8%) пациентов и как нонреспондеры - 28 (41,2%). При этом в фазе терапии коаксилом респондерами были 48 (72,7%) пациентов, а в фазе плацебо - 19 (27,9%) пациентов.
   Изменения в ЭД высоко коррелировали с изменениями в депрессивной симптоматике. Выявлены достоверные корреляции между изменениями в баллах краткого вопросника для оценки половой функции и изменениями в баллах шкалы тревоги и депрессии независимо от терапии исследования. Обнаружено достоверно более выраженное снижение средних баллов шкалы депрессии и достоверное более выраженное повышение баллов краткого вопросника для оценки половой функции у респондеров в сравнении с нонреспондерами. Показатели вопросника качества жизни (вопросник QOL-MED) в достоверно более высокой степени улучшались у респондеров в сравнении с нонреспондерами (табл. 3).
   Наблюдавшиеся побочные эффекты были легкими и кратковременными и включали головную боль, нарушения гастроинтестинальной (тошнота, запоры, абдоминальная боль) и центральной нервной системы (например, головная боль и головокружение), которые отмечены у 5 пациентов в фазе терапии активным препаратом и у 1 пациента в фазе плацебо.   

Обсуждение
   
Нарушения функции половой системы, включая снижение влечения, подавление оргазма, ЭД и приапизм, относятся к типичным побочным эффектам терапии антидепрессантами [28, 29]. Сегодня этим побочным эффектам уделяется повышенное внимание в связи с их негативным влиянием на комплаентность пациентов к терапии антидепрессантами [30]. В соответствии с рекомендациями, опубликованными Американской психиатрической ассоциацией, следует заменять антидепрессант, вызывающий половые дисфункции, на антидепрессант более нового поколения, если пациент жалуется на проблемы в половой сфере [31].
   В данном исследовании мы изучали потенциальную способность коаксила корректировать ЭД через воздействие на депрессию. Насколько нам известно, это первое исследование, специально направленное на оценку эффективности коаксила у мужчин с депрессией и ЭД, а также влияния этой терапии на качество жизни. В нашем исследовании терапия коаксилом пациентов с депрессией и ЭД сопровождалась достоверным улучшением эректильной функции. Более того, у пациентов, классифицированных в качестве респондеров, независимо от терапии исследования (коаксил или плацебо), наблюдали клинически значимое улучшение по показателям депрессивных симптомов и качества жизни в сравнении с нонреспондерами. В интересном исследовании Atmaca и соавт. оценивали целесообразность замены антидепрессанта, вызывающего половые дисфункции, на коаксил у 23 пациентов (18 мужчин) [30]. У пациентов со снижением полового влечения и ЭД (наиболее распространенная форма половых дисфункций) вследствие терапии разными антидепрессантами (пароксетин, кломипрамин, флуоксетин или сертралин) отмечено выраженное улучшение половой функции после перевода на коаксил. Хотя эти данные могут служить дополнительным подтверждением эффективности коаксила в улучшении ЭД при депрессии, это исследование имеет два очевидных и важных недостатка - отсутствие группы контроля и малый объем выборки [30].
   Наши результаты позволяют предположить, что коаксил может быть равным или даже более эффективным в терапии ЭД у мужчин с легкой депрессией: 89,4% пациента в фазе терапии коаксилом ответили "да" на вопрос для глобальной оценки в сравнении с 50% пациентов в фазе плацебо.
   Основным методологическим недостатком нашего исследования являются диагностические критерии депрессии. Для гарантии включения в исследование мужчин с клинически значимыми депрессивными симптомами мы использовали критерий минимального балла тяжести (т.е. балл шкалы тревоги и депрессии). С другой стороны, так же как и авторы других сходных исследований, руководствуясь этическими соображениями, мы решили не включать в это кратковременное исследование мужчин с БДР [32]. По нашему мнению, в результате использования такого критерия исключения в нашем исследовании наблюдался столь высокий уровень плацебо-респондеров.
   К широко используемым шкалам оценки депрессии относятся шкала депрессии Гамильтона [33] и вопросник для оценки депрессии Бека [34]. Шкала тревоги и депрессии является стандартным инструментом в нашей клинике, а ее удобство в применении подтверждено рядом исследований [35, 36]. Разделение 90 вопросов шкалы на три категории, обозначенные как тревога, депрессия и интроверсия, позволяет нам независимо оценивать разные параметры психических расстройств. Средний исходный балл по шкале тревоги и депрессии у всех пациентов свидетельствует, что больные, включенные в наше исследование, сопоставимы по степени тяжести депрессии с пациентами, которые включались в другие клинические исследования легкого большого депрессивного расстройства на основании баллов других шкал [32].
   Полученные нами результаты позволяют предположить, что успешная терапия депрессии сопровождается выраженным улучшением эректильной функции. Причем наблюдается улучшение не только собственно эрекции, но также полового влечения, общего уровня проблем и общего удовлетворения половым актом. С другой стороны, мы не наблюдали никаких признаков улучшения в отношении быстрой эякуляции. Этот фактор может ограничивать возможности применения коаксила в терапии преждевременной эякуляции. Значительная выраженность улучшения у респондеров в нашем исследовании сопоставима с результатами других исследований терапии большого депрессивного расстройства [10]; однако пока неизвестно, насколько стойкими являются редукция симптомов депрессии и улучшение эректильного статуса в более отдаленном катамнезе пациентов, страдающих большим депрессивным расстройством.
   В нашем исследовании участвовали пациенты, которые изначально обращались к андрологу с основной жалобой на ЭД, а больные, принимавшие психотропные препараты, исключались из исследования. Требуются дополнительные систематические плацебо-контролируемые исследования для оценки эффективности коаксила в комбинации со стандартными фармакологическими и нефармакологическими средствами лечения депрессии в отношении множества разных проявлений половой функции. Также, учитывая полученные нами данные о том, что успешная терапия депрессии у мужчин, обращающихся за помощью по поводу ЭД, позволяет добиться существенного улучшения качества жизни, можно рекомендовать дальнейшие исследования терапии пациентов с большим депрессивным расстройством и ЭД.   

Заключение
   
Коаксил может рассматриваться как эффективное средство терапии депрессии и ЭД. Требуются дальнейшие масштабные многоцентровые исследования в этой области.

Литература
1. Kubin M, Wagner G, Fugl-Meyer AR. Epidemiology of erectile dysfunction. Int J Impot Res 2003; 15: 63-71.
2. Solstad K, Hertoft P. Frequency of sexual problems and sexual dysfunction in middle-aged Danish men. Arch Sex Behav 1993; 22: 51-8.
3. Kontula O, Haavio-Mannila E. Sexual pleasures. Enhancement of sex life in Finland, 1971-1992. Aldershot, UK: Dartmouth Publishing Co; 1995.
4. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61.
5. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: Prevalence and predictors. JAMA 1999; 281: 537-44.
6. Beekman AT, Copeland JR, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in later life. Br J Psychiat 1999; 174: 307-11.
7. Sugimori H, Yoshida K, Tanaka T et al. Relationships between erectile dysfunction, depression, and anxiety in Japanese subjects. J Sex Med 2005; 2: 390-6.
8. Perelman M, Shabsigh R, Seftel AD et al. Attitudes of men with erectile dysfunction: A cross-national survey. J Sex Med 2005; 2: 397-406.
9. Araujo AB, Durante R, Feldman HA et al. The relationship between depressive symptoms and male erectile dysfunction: Cross-sectional results from the Massachusetts Male Aging Study. Psychosom Med 1998; 60: 458-65.
10. Seidman SN, Roose SP. The relationship between depression and erectile dysfunction. Curr Psychiat Rep 2000; 2: 201-5.
11. Seidman SN, Shabsigh R, Roose SP. Pharmacologic treatments of sexual dysfunction. In: Dunner DL, editor. Psychiatric clinics of North America annual of drug therapy. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1999; 21-33.
12. Zurowski K, Kayne H, Goldstein I. The social and behavioural costs of organic impotence (abstract). J Urol 1994; 151: 319A.
13. Rosen RC, Lane RM, Menza M. Effects of SSRIs on sexual function: A critical review. J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 67-85.
14. Ferguson JM. The effects of antidepressants on sexual functioning in depressed patients: A review. J Clin Psychiat 2001; 62: 22-34.
15. Nurnberg HG, Gelenberg A, Hargreave TB et al. Efficacy of sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men taking serotonin reuptake inhibitors. Am J Psychiat 2001; 158: 1926-8.
16. Seidman SN, Roose SP, Menza MA et al. Treatment of erectile dysfunction in men with depressive symptoms: Results of a placebo-controlled trial with sildenafil citrate. Am J Psychiat 2001; 158: 1623-30.
17. Baldwin DS. Depression and sexual dysfunction. Br Med Bull 1999; 57: 81-99.
18. Wagstaff JA, Ormrod D, Caroline M. Spencer tianeptine a review of its use in depressive disorders. CNS Drugs 2001; 15: 231-59.
19. Vaugeois JM, Corera AT, Deslandes A, Costentin J. Although chemically related to amineptine, the antidepressant tianeptine is not a dopamine uptake inhibitor. Pharmacol Biochem Behav 1999; 63: 285-90.
20. Inverzzini R, Pozzi L, Garattini S, Samanin R. Tianeptine increases the extracellular concentrations of dopamine in the nucleus accumbens by a serotonin independent mechanism. Neuropharmacology 1992; 31: 221-7.
21. Sacchetti G, Bonini I, Waeterloose GC, Samanin R. Tianeptine raises dopamine and blocks stress-induced noradrenaline release in the rat frontal cortex. Eur J Pharmacol 1993; 236: 171-5.
22. Ducrocq F. Depression and sexual disorders. Encephale 1999; 25: 515-6.
23. Pacheco-FIernandez A. Antidepressants and sexual function. Neuropsychopharmacology 2000; 23: S95.
24. O'Leary MP, Fowler FJ, Lenderking WR et al. A brief male sexual function inventory for urology. Urology 1995; 46: 679-706.
25. El-Rakhawy Y, Shaheen O. Anxiety and depression scale. Cairo: El Anglo Publication Press; 1972.
26. Les Laboratoires Servier. Coaxil prescribing information. France: Nuilly-sur-Siene; 2000.
27. Wagner TH, Patrick DL, McKenna SP, Froese PS. Cross-cultural development of a quality of life measure for men with erection difficulties. Qual Life Res 1996; 5: 443-9.
28. Lue T, Giuliano F, Montorsi M et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men. J Sex Med 2004; 1: 6-23.
29. McMahon C, Abdo C, Incrocci L et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. J Sex Med 2004; 1: 58-65.
30. Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E, Buyukbayram A. Switching to tianeptine in patients with antidepres-sant-induced sexual dysfunction. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2003; 18: 277-80.
31. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). Am J Psychiat 2000; 157 (4 suppl.): l-45.
32. Tignol J, Furlan PM, Gomez-Beneyto M et al. Efficacy of sildenafil citrate (Viagra) for the treatment of erectile dysfunction in men in remission from depression. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: 191-9.
33. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiat 1960; 23: 56-62.
34. Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. Psychometric properties of the beck depression inventory: Twenty-five years later. Clin Psychol Rev 1988; 8: 77-100.
35. Abdel-Gawad MS, Askar AM, el-Rakhawy YT. Treatment of depression. (A) Thyroid hormone as an antidepressant. J Egypt Med Assoc 1972; 55: 261-8.
36. Abdel-Gawad MS, Askar AM, el-Rakhawy YT. Treatment of depression "C" thyroid shock. J Egypt Med Assoc 1972; 55: 551-60.

J Sex Med 2006; 3: 910-7.



В начало
/media/psycho/07_02/84.shtml :: Sunday, 10-Jun-2007 19:45:20 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster