Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 09/N 3/2007 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ - ПРАКТИКЕ

Лечение депрессий у больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями. Опыт применения Велаксина


В.Э.Медведев*, А.В.Добровольский**

*Научный центр психического здоровья РАМН, **Клиника кардиологии ММА им. И.М.Сеченова

Введение
   
На современном этапе развития психофармакологии большинство экспертов признают, что одним из важнейших механизмов действия антидепрессантов является их способность нормализовывать уровень норадреналина и серотонина в рецепторах центральной нервной системы (ЦНС) [1, 2, 14].
   К этой группе психотропных средств в первую очередь относится Велаксин (венлафаксин), увеличивающий в синапсах концентрацию как серотонина, так и норадреналина.
   Велаксин является мощным селективным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина в пропорции 1:30 [7, 8]. Препарат не обладает сродством к мускариновым, H1-гистаминовым и a1-адренергическим рецепторам головного мозга, а также к опиатным, бензодиазепиновым, фенциклидиновым и N-метил-a-аспартатным (NMDA) рецепторам [3-6].
   Абсолютная биодоступность венлафаксина - чуть меньше 92%, связывание с белками плазмы крови - 27% [12-14]. Препарат хорошо проникает из кровотока в ткани [12-14]. Максимальная концентрация в плазме крови после его однократного приема достигается через 2 ч, а стабильный уровень содержания в организме больного - в течение 3 дней.
   Метаболизируется Велаксин в печени путем окисления [9-10]. Активные метаболиты венлафаксина (O-десметилвенлафаксин) элиминируются через желудочно-кишечный тракт. Период полувыведения составляет 5 ч [7, 8]. Это обусловливает быстрое выведение вещества из организма при завершении терапии.
   В ряде работ приводятся данные о большей эффективности венлафаксина по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина [15-18].
   Клинические исследования Велаксина выполняли главным образом в условиях психиатрического стационара. В то же время, согласно современным данным, распространенность депрессивных расстройств достаточно велика и среди больных общемедицинской сети, особенно в кардиологической клинике [2]. Встречаемость депрессивных состояний у этого контингента больных достигает 25,5% [1, 2]. При этом данные относительно использования венлафаксина у пациентов кардиологического профиля в доступной литературе обнаружить не удалось. Лишь в ограниченном числе зарубежных публикаций встречаются упоминания о лечении депрессий у пациентов старше 60 лет, имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания [5, 6, 16]. Следует отметить, что в этих работах авторами не уделяется особого внимания изучению влияния препарата на основные гемодинамические показатели, хотя при применении венлафаксина в психиатрической практике в ряде случаев отмечаются изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня артериального давления (АД) [1].
   Целью настоящего исследования являлось изучение терапевтической эффективности Велаксина (венлафаксина) при лечении депрессий легкой и средней степени тяжести у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также оценка переносимости препарата и его влияния на основные гемодинамические показатели.
   Работа проведена сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор - акад. РАМН А.С.Тиганов), Клиники кардиологии (руководитель - проф. докт. мед. наук А.Л.Сыркин) ММА им. И.М.Сеченова (ректор - акад. РАН и РАМН М.А.Пальцев).   

Методы исследования
   
Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический с использованием психометрических шкал (HDRS, CGI-S и CGI-I) и общеклинический, соответствующий стандартам курации больных в стационаре, на базе которого проводилось исследование (масса тела, АД, ЧСС, ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру (при первом и завершающем визитах), лабораторные показатели общего и биохимического анализов крови, коагулограмма).
   В исследование включали пациентов в возрасте от 20 до 75 лет с депрессивными эпизодами легкой или средней степени тяжести (F32.0, F32.1), биполярным аффективным расстройством (текущий эпизод легкой или умеренной депрессии - F31.3), рекуррентным депрессивным расстройством (депрессивный эпизод легкой или средней степени - F33.0, F33.1), циклотимией (F34.0), пролонгированными депрессивными реакциями в рамках расстройств адаптации (F43.2), страдающие сердечно-сосудистой патологией.
   В выборку включались больные со стабильными соматическими показателями и стабильными дозами соматотропной терапии, установленными как минимум за 2 нед до включения пациента в исследование.
   Из исследования исключались больные с: 1) признаками психической патологии, не удовлетворяющей критериям включения; 2) зависимостью от психоактивных веществ; 3) органическим поражением ЦНС (в том числе судорожными приступами в анамнезе, деменцией); 4) тяжелой печеночной и/или почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, закрытоугольной глаукомой и другими тяжелыми или нестабильными соматическими состояниями, требующими коррекции соматотропной терапии и/или определяющими высокий, по оценке специалистов, риск обострения соматической патологии в периоде исследования, а также 5) пациенты, принимающие любые психотропные препараты или участвовавшие в каких-либо фармакологических исследованиях за 4 нед до включения в настоящее исследование.
   Препарат назначался в дозах от 75 до 375 мг/сут. Его суточное количество постепенно и индивидуально титровалось до клинически эффективного (средняя доза 150 мг/сут). Препарат принимался во время еды.
   Сопутствующая психотропная терапия исключала использование других антидепрессантов. При необходимости (стойкая инсомния) дополнительно допускалось назначение гипнотиков (золпидем, зопиклон).
   Все больные получали соматотропную терапию: гипотензивную, антиаритмическую, антиангинальную (ацетилсалициловая кислота, пролонгированные нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ).
   Согласно данным инструкции по применению препарата Велаксин, возможность при одновременном приеме с венлафаксином усиления антикоагулянтного эффекта варфарина, ведущего к удлинению протромбинового времени и повышению международного нормализованного отношения (MHO), у всех пациентов, получающих антикоагулянты непрямого действия, каждые 4-5 сут в течение первых 2 нед терапии Велаксином определяли MHO. В случае необходимости предусматривалась коррекция дозы варфарина для достижения целевых значений MHO.
   Динамика состояния регистрировалась в ходе 5 визитов: визит 1 - стартовая оценка, визиты 2, 3, 4 - оценка состояния через 1, 2 и 3 нед лечения соответственно, завершающий визит 5 проводился после 4 нед терапии.
   Критериями эффективности являлись снижение на 50% и более от исходных значений среднего балла по шкале HDRS, показатели "существенное улучшение", "выраженное улучшение" и "умеренное улучшение" по шкале CGI-I, а также баллы CGI-S<2 ("нет симптомов" или "пограничное расстройство").
   С целью оценки переносимости и безопасности учитывались все благоприятные явления, обнаруженные в результате спонтанных жалоб пациентов и целенаправленных вопросов во время каждого запланированного визита, а также изменения в стартовых лабораторных и инструментальных показателях соматического статуса на фоне терапии Велаксином.
   Для анализа лекарственных взаимодействий между Велаксином и препаратами соматотропного действия регистрировались случаи усиления/манифестации нежелательных эффектов Велаксина и соматотропных средств, назначаемых в рамках комбинированной фармакотерапии.
   Для статистической обработки данных использовали программу "Statistica" ("StatSoft"). Достоверность различий оценивалась с применением теста Колмогорова-Смирнова.   

Таблица 1. Социально-демографические характеристики выборки (n=30)

Характеристика  

Число больных

абс. %
Пол мужчины 8 26,7
женщины 22 73,3
Профессиональный статус работают/учатся 21 70,0
пенсионеры/инвалиды 9 30,0
Семейный статус состоят в браке 23 77,7
одинокие/разведены 7 22,3

 

Таблица 2. Распределение пациентов по коморбидной соматической патологии (n=30)

Диагноз соматического заболевания

Число больных

абс.* %
Ишемическая болезнь сердца,стенокардия I, II функционального класса 25 83,3
Гипертоническая болезнь I, II стадии 23 76,7
Аритмии 6 20,0
Примечание. *У 24 пациентов диагностировано сочетание разных кардиологических нарушений.

Таблица 3. Распределение больных изученной выборки по рубрикам МКБ-10 (n=30)

Рубрика МКБ-10, шифр

Число больных

абс. %
Депрессивный эпизод легкой или средней    
степени тяжести (F32.0, F32.1) 11 36,7
Пролонгированные депрессивные    
реакции (F43.2) 10 33,3
Биполярное аффективное расстройство,    
текущий эпизод легкой или умеренной    
депрессии (F3 1.3) 2 6,7
Рекуррентное депрессивное расстройство,    
депрессивный эпизод легкой или средней    
степени (F33.0, F33.1) 6 20
Циклотимия (F34.0) 1 3,3
Всего... 30 100

Рис. 1. Динамика средних баллов по шкале CGT-S в течение 4 нед терапии Велаксином в изученной выборке (n=30).

Рис. 2. Динамика средних суммарных баллов депрессии по шкале HDRS в течение 4 нед терапии Велаксином в изученной выборке (n=30).

Таблица 4. Побочные эффекты, отмеченные при приеме Велаксина

Побочные эффекты

Неделя терапии

1-я 2-я 3-я 4-я
Обстипация 1 2 1 -
Тошнота 3 1 - -
Рвота 1 - - -
Сухость во рту 3 2 2 1
Тахикардия 1 1 - -
Головокружение -      
Бессонница 1 2 1 -
Сонливость днем 1 3 1 1
Дизурия 1 4 1 -
Половая дисфункция - - - 1
Всего...* 9 8 4 1
Примечание. *У 8 пациентов в разное время наблюдалось сочетание нескольких нежелательных эффектов.

Характеристика выборки
   
Выборку составили 30 пациентов (22 женщины, 8 мужчин; средний возраст 57,8 года). Социально-демографические характеристики выборки представлены в табл. 1. Спектр коморбидной соматической патологии отражен в табл. 2.
   Психическая патология представлена в 11 наблюдениях депрессивными эпизодами легкой или средней степени тяжести, в 10 - пролонгированными депрессивными реакциями в рамках расстройств адаптации, в 2 - депрессивной фазой биполярного аффективного расстройства, в 6 - рекуррентной депрессией, в 1 - циклотимией (табл. 3). Средний возраст начала психического заболевания составлял 46,1 года.
   Ранее по поводу предыдущих депрессивных состояний 9 пациентов принимали антидепрессанты (6 - полициклические тимолептики, 3 - ингибиторы обратного захвата серотонина).
   Большинство актуальных депрессивных эпизодов (27 наблюдений, 90%) имело психогенно провоцированный характер (реактивные, нозогенные депрессии), остальные являлись соматически провоцированными фазами эндогенных аффективных расстройств (циклотимия, биполярное расстройство).
   При анализе патогенных факторов в изученной выборке была выявлена непосредственная связь большей части депрессий с психотравмирующими ситуациями. Превалировало (21 из 27 наблюдений) нозогенное воздействие соматической патологии, ассоциировавшейся у пациентов с представлениями о неизлечимой болезни, страхом потери трудоспособности, о возможности внезапной или скорой смерти. В других случаях (4 наблюдения) психотравмирующая ситуация была связана с нестабильностью в сфере профессиональной деятельности: конфликты, смена места работы, понижение должностного статуса, необходимость решения нестандартных задач, расширение сферы обязанностей. Еще в 2 наблюдениях развитие депрессивного эпизода происходило в связи с семейными неурядицами.
   На фоне психотравмирующих ситуаций отмечалось не только развитие аффективных расстройств, но и ухудшение соматического состояния (возникновение или учащение гипертонических кризов, приступов стенокардии или аритмии), послужившее причиной госпитализации.
   Синдромальная характеристика депрессивных состояний была разной. Наиболее часто имели место ипохондрические депрессии (у 53,3% пациентов; 16 наблюдений), у 23,3% больных (7 наблюдений) в структуре депрессивного состояния преобладали тревожные, у 16,7% (5 наблюдений) - апатоадинамические проявления и у 6,7% (2 наблюдения) - аффект тоски.   

Результаты
   
Из 30 больных, включенных в исследование, полностью завершили курс терапии 23 (76,7%) пациента, что является высоким показателем тимолептической активности и переносимости, учитывая коморбидную соматическую патологию и условия макотерапии с назначением Велаксина в сочетании с соматотропными средствами. Все пациенты, не закончившие исследование в соответствии с протоколом, выбыли на 1-2-й нед терапии. Во всех случаях причиной преждевременной отмены препарата явились нежелательные эффекты.   

Группа респондеров
   
К моменту завершения клинического исследования количество респондеров по принятым в исследовании критериям зафиксировано у 19 (63,3%) из 30 пациентов, что соответствует данным других исследователей (59- 76%) об эффективности венлафаксина.
   Средняя эффективная доза Велаксина в периоде интенсивной терапии (2-4 нед) составила 150 мг/сут (от 7 до 300 мг/сут).
   Согласно шкале CGI-I "существенное улучшение" отмечено у 8 (26,7%), "выраженное улучшение" - у 11 (36,7%) пациентов.
   Сходные результаты получены при анализе динамики тяжести психопатологических расстройств по шкале CGI-S. На момент завершающей оценки исходный средний балл CGI-S (4,1) снизился до 2 у 17 (56,7%) больных (рис. 1).
   Выраженное клиническое действие Велаксина, установленное по критерию эффективности (шкалы CGI-I и CGI-S), подтверждается достоверной редукцией исходных баллов депрессии по шкале HDRS. Значимое обратное развитие депрессивных симптомов начинается на 2-й неделе лечения (p<0,05) и становится более выраженным на фоне дальнейшей терапии с непрерывным улучшением показателей вплоть до последней (4-й) недели терапии (p<0,001).
   Динамика средних баллов депрессии по шкале для оценки депрессии Гамильтона (HDRS) представлена на рис. 2.
   В группе респондеров преобладали пациенты с психогенно провоцированными (17 наблюдений), впервые возникшими (14 наблюдений) депрессивными эпизодами, ранее не получавшие психофармакотерапии (18 наблюдений). Средняя длительность депрессии в этой группе пациентов составляла 2 мес.
   К окончанию курса терапии наибольшая редукция психопатологической симптоматики была зарегистрирована у пациентов с тревожной (71,4%; 5 из 7 наблюдений), ипохондрической (68,8%; 11 из 16 наблюдений) и апато-адинамической депрессией (60%; 3 из 5 наблюдений).   

Группа нонреспондеров
   
К моменту окончания исследования клинически значимого улучшения по принятым критериям не отмечалось у 4 пациентов из числа завершивших полный 4-недельный курс терапии.
   Группу нонреспондеров составили 1 пациент с психогенными депрессиями и 3 с соматогенно провоцированными эндогенными депрессивными эпизодами. У всех больных в анамнезе выявлялись одна и более депрессии, по поводу которых проводилось лечение антидепрессантами разных групп (полициклические, селективные). Средняя продолжительность актуальной депрессии у нонреспондеров составляла 4 мес.
   Велаксин оказался малоэффективен у больных с тоскливой депрессией, а также у 1 пациента с апатоадинамическим и у 1 с ипохондрическим депрессивным состоянием.   

Переносимость препарата
   
Нежелательные явления отмечались у 11 (36,7%) пациентов. Побочные эффекты манифестировали преимущественно в течение первых 2 нед терапии и обычно купировались по мере регрессии депрессивной симптоматики или при снижении дозы препарата.
   В соответствии с целью исследования особое внимание уделялось влиянию Велаксина на основные гемодинамические показатели.
   Двое пациентов предъявляли жалобы на головокружение, редуцировавшееся после снижения дозы препарата (1 наблюдение) или его отмены (1 наблюдение).
   У 3 больных со стороны сердечно-сосудистой системы верифицировано стойкое учащение сердцебиения (синусовая тахикардия - 92-110 уд/мин), нивелировавшееся после прерывания курса терапии Велаксином. У всех пациентов с тахикардией ранее в анамнезе отмечались эпизоды тахиаритмии. Полученные нами результаты соответствуют данным некоторых авторов, сообщающих о том, что венлафаксин может вызывать некоторые формы сердечных аритмий [4, 8, 13].
   В то же время на момент окончания терапии у больных изученной выборки не зафиксировано гемодинамически значимых нарушений проводимости сердца или стойкого изменения уровня АД; не обнаружено влияния на показатели крови. Ни в одном из наблюдений не зарегистрированы клинически значимые взаимодействия между Велаксином и средствами, направленными на санацию сердечно-сосудистой патологии.
   Следует отметить, что в выборку не были включены больные, получавшие препарат варфарин.
   Другими связанными с препаратом нежелательными явлениями, послужившими причиной преждевременного прекращения лечения, были рвота (1 наблюдение) и затрудненное мочеиспускание (2 наблюдения).
   Кроме того, на фоне приема Велаксина отмечались тошнота (4 наблюдения), сухость во рту (3 наблюдения), обстипация (2 наблюдения), сонливость в дневные часы (3 наблюдения), бессонница (2 наблюдения) и дизурия (4 наблюдения). О нарушениях половой функции сообщил 1 пациент (табл. 4).
   Постепенная отмена Велаксина не сопровождалась развитием признаков синдрома отмены (утомляемость, сонливость, головная боль, тошнота, рвота, анорексия, сухость во рту, головокружение, понос, бессонница, тревога, раздражимость, дезориентация, парестезии, потливость).   

Выводы
   
1. Велаксин является эффективным препаратом для терапии тревожных, ипохондрических и апатоадинамических депрессий легкой или средней степени тяжести у больных с сердечно-сосудистой патологией. Менее эффективен Велаксин при лечении тоскливой депрессии.
   2. Терапевтический эффект препарата быстро реализуется. Клинически значимая редукция психопатологических нарушений, наряду с улучшением самочувствия пациентов, начинается со 2-й нед терапии.
   3. В связи с возможностью вызывать синусовую тахикардию следует избегать назначения Велаксина пациентам со склонностью к тахиаритмии в анамнезе.
   4. Рекомендуемый диапазон доз составляет 75-150 мг/сут в зависимости от тяжести состояния при продолжительности терапии не менее 4 нед.



В начало
/media/psycho/07_03/23.shtml :: Saturday, 04-Aug-2007 19:55:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster