Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 09/N 3/2007 ОКНО В МИР

Лечение большой депрессии коаксилом и флуоксетином: 6-недельное рандомизированное двойное слепое исследование (расширенный реферат)


V. Novotny*, F. Faltus*

*Кафедра психиатрии Университета им. Коменского, Братислава, Словакия; **кафедра психиатрии Карлова Университета, Прага, Чешская республика

В 6-недельном рандомизированном двойном слепом исследовании, проходившем в 12 исследовательских центрах Чехии и Словакии, сравнивали эффективность и безопасность тианептина (37,5 мг/сут) и флуоксетина (20 мг/сут) в лечении большого депрессивного расстройства.
   Тианептин (коаксил) - антидепрессант, усиливающий обратный захват серотонина, с анксиолитическим действием без седативного эффекта (Guelfi и соавт., 1989).
   Коаксил хорошо изучен в лечении большого депрессивного эпизода, реактивной депрессии, а также других видах депрессивных расстройств. Антидепрессивная активность коаксила продемонстрирована в исследованиях по сравнению с плацебо, имипрамином, амитриптилином, флуоксетином и сертралином (Guelfi и соавт., 1989; Loo и соавт., 1999; Cassano и соавт., 1996; Costa et Silva и соавт., 1997; Waintraub и соавт., 2000; Szadoczky, Furedi, 2000; Lepine и соавт., 2001).
   Флуоксетин - селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Его эффективность в дозе 20 мг/сут была показана в нескольких исследованиях в сравнении с плацебо и трициклическими антидепрессантами (Altamura и соавт., 1988; Hall, 1988; Beasley и соавт., 1993; Song и соавт., 1993).
   Основной целью данного исследования было сравнение эффективности и безопасности этих двух антидепрессантов у пациентов в течение 6 нед.   

Критерии включения
   
В исследование вошли 178 амбулаторных или стационарных больных обоего пола (табл. 1) с диагнозом по DSM-IV: большое депрессивное расстройство, с единичным или повторным обострением, без психотической симптоматики, с меланхолией или без нее или же биполярное расстройство I или II типа, с текущим депрессивным эпизодом умеренной выраженности без психотической симптоматики, с меланхолией или без нее. Исходная оценка тяжести депрессии по шкале MADRS должна была быть не менее 25 и за период от 7-го дня до конца вводного периода не снижаться более чем на 30%.   

Таблица 1. Сравнения обеих групп по исходным показателям

Показатель Коаксил (n=87) Флуоксетин (n=91)
Возраст, m (SD) 42,7 (11,7) 40,9 (11,2)
Пол (женск.), % 67 69,3
Тип приступа, %    
Одиночный умеренный 55,2 52,7
Одиночный, выраженный, непсихотический 2,3 5,5
Повторный, умеренный 39,1 35,2
Повторный выраженный, непсихотический 2,3 3,3
Биполярное расстройство I типа, умеренное 0 1,1
Биполярное расстройство I типа, выраженное, непсихотическое 1,1 1,1
Биполярное расстройство II типа 0 1,1
DSM-IV меланхолия, % 36,7 44
Длительность приступа, дни, m (SD) 76,1 (113,8) 84,1 (135,4)
Хроническое течение, % 5,7 3,3
Госпитализации, % 18,4 23,1
Примечание. Между двумя подгруппами не обнаружено статистически значимых различий.

Таблица 2. Эффективность в обеих группах

Показатель Коаксил (n=87) Флуоксетин (n=91)
MADRS
D0 29,2 (4,5) 30 (5,4)
D7 24,7 (5,7) 26,5 (6,8)
D14 19,2 (7) 20,9 (7,1)
D28 13,7 (8,1) 15 (8,2)
D42 9,9 (8,4) 11,7 (8,9)
CGI улучшения состояния
D0 - -
D7 3,2 (0,9) 3,3 (0,8)
D14 2,4 (1,0) 2,6 (0,8)
D28 2 (1,1) 2,1 (1,1)
D42 1,6 (0,9) 1,7 (1)
COVI
D0 8,4 (2,1) 8,6 (2,1)
D7 7,3 (1,9) 7,6 (2,1)
D14 5,9 (1,9) 6,3 (1,9)
D28 4,7 (1,7) 5,1 (1,9)
D42 4,2 (1,5) 4,6 (1,9)

Рис. 1. MADRS - общее количество баллов.

Таблица 3. Наиболее частые побочные явления

Побочные явления Коаксил (n=87) Флуоксетин (n=91)
В целом 17,2 24,1
Желудочный дискомфорт 1,1 6,6
Тошнота 1,1 6,6
Рвота 0 2,2
Сухость во рту 4,4 3,3
Головная боль 4,4 0
Тремор 2,3 0
Примечание. Статистически значимой разницы между группами не обнаружено.

Рис. 2. Выраженность заболевания по шкале общего клинического впечатления (CGI-1). На 42-й день лечения (D - 42) обнаружено статистически значимое различие в пользу коаксила: p=0,03 по критерию Мана-Уитни U=4663.

Критерии исключения
   
Исключали больных дистимией, циклотимией, психотическими расстройствами, имевших сочетание депрессии с дистимией (double depression), патологические зависимости, а также больные с высоким риском самоубийств, имеющих терапевтически резистентные формы депрессии, проходящих электросудорожную терапию, и прежде не поддававшихся лечению исследуемыми препаратами. Исключали больных с неконтролируемыми случаями заболеваний печени, сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями, аллергией и раком, а также беременных или кормящих. Не вошли больные, получавшие в течение предшествующих исследованию 2 мес депо-нейролептики; в течение предшествующего 1 мес - ингибиторы MAO, флуоксетин, литий, вальпромид или карбамазепин, другие антидепрессанты; диазепам, лоразепам, альпразолам, клоназепам, барбитураты или буспирон - в течение 1 нед перед включением в исследование.   

Лечение
   
Коаксил назначали в 3 приема по 12,5 мг (всего 37,5 мг/сут); флуоксетин - по 20 мг утром + двукратно плацебо. Коаксил получали 94 и флуоксетин - 96 больных. По демографическим параметрам и характеристикам заболевания группы статистически значимо не различались.
   Сопутствующее психотропное лечение не допускалось, за исключением клозепама (до 30 мг/сут) или оксазепама (до 60 мг/сут) в случае сопутствующей тревоги и нитразепама (до 1 мг/сут) или лоразепама в той же дозе в случаях бессонницы.   

Дизайн
   
Исследование начиналось с недельного вводного плацебо-периода. Больных, у которых не наблюдали раннего плацебо-эффекта, включали в двойной слепой контролируемый этап. Оценки проводили на этапе скрининга, начальном этапе и в конце 1, 2, 4 и 6-й недели (т.е. на 7, 14, 28 и 42-й дни).   

Методы
   
Первичные критерии эффективности оценивали по 10-пунктной шкале общей оценки Монтгомери-Асберга (MADRS); шкалам выраженности симптоматики и степени достигнутого улучшения общего клинического впечатления [Clinical Global Impression-Severity - CGI-1]; Clinical Global Impression-Improvement - CGI-2 (Guy, 1976); и шкале оценки выраженности тревоги (Covi anxiety scale - Covi и соавт., 1979).
   Переносимость оценивали мониторингом побочных явлений по шкале соматических изменений (Arbeitsgemein-schaft fur Methodik und Dokumentation Psychiatrischer Befunde scale - AMDP-5; Bobon, 1985) и лабораторным анализам.

Статистический анализ
   
Вычисляли среднее и стандартное отклонение для количественных переменных; проценты для качественных переменных; применяли независимый t-тест для оценки различий между двумя типами лечения для непрерывных переменных и тест Кохрейна - Мантеля-Хензела для категорийных данных; повторный анализ вариансы (ANOVA) - для оценки изменения исходных средних показателей и времени лечения; хи-квадрат критерий - для оценки нежелательных явлений.   

Результаты
   
Двое больных выбыли на вводной неделе по причине резкого улучшения состояния. Из-за побочных явлений в этот же период выбыли 12 больных (коаксил: 1 случай - головная боль; флуоксетин: 2 - задержка мочи и сонливость); из-за субъективного чувства ухудшения состояния и недостаточной эффективности (коаксил - 5 случаев; флуоксетин - 3), отсутствие контакта с больным (коаксил - 1 случай).
   Между исследуемыми группами больных не выявлено существенных различий в готовности следовать указаниям врача и в плане эффективности (табл. 2) и безопасности лечения, за исключением показателей выраженности болезни по CGI ('severity of illness'), которые к концу испытания были меньше у группы получавших коаксил (p<0,001). Процент больных, откликнувшихся на лечение (отклик определялся как 50% снижение исходных показателей по MADRS к концу испытания) составил 75% у получавших коаксил и 65% в группе принимавших флуоксетин. В подгруппе больных с более выраженной депрессией (оценка по MADRS>28) коаксил статистически значимо опережал флуоксетин (p<0,01).
   Переносимость обоих препаратов была хорошей (табл. 3).
   За весь период исследования у 75,9% больных в группе, получавших флуоксетин, и 82,8% получавших коаксил не зафиксировано никаких побочных явлений. В обеих группах не было серьезных нежелательных явлений (НЯ). Наиболее частыми из умеренно выраженных НЯ для флуоксетина стали расстройства желудочно-кишечного тракта, а для коаксила - головные боли. Коаксил лучше купировал сопутствующую тревогу.   

Выводы
   
Пациенты, включенные в исследование, страдали большой депрессией. Половина из них имели изолированный эпизод депрессии и остальные - рекуррентную депрессию. Большинство из них страдали униполярными расстройствами и только 4 из них имели биполярную депрессию.
   Оба препарата оказались эффективными и безопасными для лечения большого депрессивного расстройства. Тем не менее коаксил обнаружил следующие статистически значимые отличия от флуоксетина (рис. 1, 2):
   • Более раннее время действия: по результатам повторного анализа ANOVA, оценок MADRS (0,0001); оценок СOVI (p<0,001) и по шкале CGI-2 (улучшение состояния) при p<0,03 (см. рис. 2); при отсутствии отличий в лечебном действии и коэффициентах время ґ лечебное взаимодействие.
   • По шкале CGI-1 (выраженность симптоматики) - более раннее время действия (p<0,001), и более выраженное лечебное действие (p=0,02).
   • Больший лечебный эффект (p=0,011 по хи-квадрат-тесту) у больных с изначально более выраженной депрессией (>28 по MADRS).
   • Средние оценки выраженности состояния были статистически значимо ниже на 42-й день.
   Коаксил также оказался более эффективным в лечении сопутствующей тревоги.



В начало
/media/psycho/07_03/49.shtml :: Saturday, 04-Aug-2007 19:55:34 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster