Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 09/N 3/2007 ОКНО В МИР

Особенности влияния на сексуальную сферу при лечении депрессии: сравнение дулоксетина с пароксетином и плацебо по результатам четырех двойных слепых исследований (реферат)


P.L.Delgado, S.K.Brannan, Craig H. Mallinckrodt, P.V.Tran, R.K.McNamara, F.Wang, J.G.Watkin, M.J.Detke

США

Сексуальная дисфункция в настоящее время представляет собой достаточно частое явление: около 43% женщин и 31% мужчин указывают на существование нарушений различной степени выраженности в сексуальной сфере. Однако в наибольшей степени эта проблема касается пациентов, страдающих депрессивными расстройствами. Проблемы сексуального характера испытывают до 70% пациентов с депрессиями, при этом у женщин самой распространенной жалобой является снижение либидо, тогда как у мужчин – эректильная дисфункция.
   Кроме того, развитие или прогрессирование сексуальной дисфункции нередко обусловлено побочным действием антидепрессантов. Как правило, самая высокая частота сексуальной дисфункции, связанной с лечением, отмечается при применении препаратов с преимущественно серотонинергическим действием (до 73%). Данный побочный эффект может существенным образом снижать качество жизни пациентов с депрессией и служить основной причиной нонкомплаенса. В то же время некоторые антидепрессанты, такие как нефазодон, бупропион и миртазапин, достаточно редко способствуют развитию сексуальной дисфункции.
   Мощный и сбалансированный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина дулоксетин характеризуется высокой селективностью действия с минимальным сродством к мускариновым, гистаминовым типа Н1-, a1-адренергическим, а также опиоидным рецепторам. Эффективность этого препарата при лечении депрессивных расстройств подтверждена результатами контролируемых клинических исследований. Учитывая трудность достоверного различения случаев сексуальной дисфункции, исходно связанных с депрессией и обусловленных побочным эффектом фармакотерапии, было осуществлено данное исследование, целью которого являлось изучение влияния на сексуальную сферу терапии дулоксетином по сравнению с терапией селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) пароксетином и плацебо.
   Проведение данного исследования было сопряжено с определенными методологическими трудностями, главная причина которых заключалась в том, что пациенты обычно неохотно, со смущением, сообщают о нежелательных явлениях, связанных с сексуальной сферой. Вследствие этого во многих клинических исследованиях не удается выявить указанные явления в полном объеме, частота их возникновения нередко существенно недооценивается. В связи с этим данная работа была выполнена с применением специального опросника, позволяющего получить подробную информацию о состоянии сексуальной сферы (Аризонской шкалы сексуального функционирования – ASEX). Этот опросник позволяет значительно оптимизировать выявление и оценку сексуальной дисфункции, возникающей на фоне лечения.   

Метод
   
В данной статье представлен анализ обобщенных результатов четырех двойных слепых рандомизированных исследований, в которых дулоксетин применялся в дозах от 40 до 120 мг/сут, а в качестве препаратов сравнения использовались плацебо и пароксетин. Основным показателем эффективности во всех исследованиях служила средняя величина редукции общего балла по шкале депрессии Гамильтона (HAM-D-17) через 8 нед купирующей терапии. Во все исследования включались пациенты с подтвержденным диагнозом большого депрессивного расстройства. Дулоксетин назначался в дозе 20 мг 2 раза в день с возможностью ее увеличения до 40 мг 2 раза в день в исследованиях 1 и 2. В остальных двух исследованиях (3 и 4) начальная доза дулоксетина была выше и составляла 40 мг 2 раза в день с возможностью ее последующего увеличения до 60 мг 2 раза в день. Пароксетин применялся в дозе 20 мг 1 раз в день.
   Как отмечалось выше, с целью изучения влияния на сексуальную сферу терапии дулоксетином по сравнению с терапией селективным СИОЗС пароксетином и плацебо в каждом из этих исследований применялся опросник ASEX, который состоит из пяти вопросов:
   1. Насколько Ваше сексуальное влечение сильно?
   2. Насколько легко возникает у Вас сексуальное возбуждение?
   3. а. (для женщин). Насколько легко во время полового акта Ваше влагалище становится влажным?
   б. (для мужчин). Удается ли Вам легко достичь и поддерживать эрекцию?
   4. Насколько легко Вы достигаете оргазма?
   5. Удовлетворяет ли Вас испытанный оргазм?
   Полученные ответы оценивали по 6-балльной шкале Ликерта, причем максимальная оценка соответствовала наибольшей выраженности нарушений. Три последних вопроса были адресованы пациентам, ведущим регулярную половую жизнь в течение последнего месяца.
   Критериями выявления сексуальной дисфункции являлись:
   • общий балл по шкале ASEX 19 и более;
   • оценка 5 или 6 баллов по меньшей мере по одному из пунктов;
   • оценка в 4 и более баллов не менее чем в 3 пункта.
   Оценка по шкале ASEX проводилась до начала лечения (рандомизации) и несколько раз в процессе терапии.
   Основной метод анализа полученных данных заключался в оценке частоты развития сексуальной дисфункции. Для этого было введено понятие "исходная категория" пациента в зависимости от наличия или отсутствия сексуальной дисфункции.
   Поскольку основной задачей данного исследования являлось сравнение препаратов (вероятность развития лекарственно обусловленной сексуальной дисфункции), то наиболее подходящим методом статистической обработки данных представлялось множественное сравнение применявшихся препаратов с плацебо (с поправки Бонферрони).   

Рис. 1. Частота возникновения сексуальной дисфункции на фоне приема дулоксетина, пароксетина и плацебо (по результатам купирующей терапии).
*p<0,01 по сравнению с плацебо; †p<0,015 по сравнению с пароксетином.

Рис. 2. Частота возникновения сексуальной дисфункции на фоне приема дулоксетина, пароксетина и плацебо (по результатам купирующей терапии) у женщин (а) и мужчин (б).
*p<0,05 по сравнению с плацебо, **p<0,001 по сравнению с плацебо, †p<0,05 по сравнению с пароксетином.

Результаты
   
В четырех рассматриваемых исследованиях в общей сложности принимали участие 1466 пациентов, средний возраст которых составил 40,5–45,2 года. Из них 870 (59,3%) пациентов соответствовали критериям наличия сексуальной дисфункции до начала терапии. Было установлено, что сексуальной дисфункцией страдали 65,1% женщин и 47,9% мужчин от всех принимавших участие в этих исследованиях.
   Среди пациентов, которые исходно не имели сексуальной дисфункции (241 человек в группе, получавших дулоксетин, 107 – в группе, получавших пароксетин, и 127 – в группе, получавших плацебо), по результатам купирующей терапии частота возникновения сексуальной дисфункции на фоне приема дулоксетина и пароксетина оказалась достоверно выше, чем в группе плацебо (p<0,001; рис. 1).
   При этом терапия дулоксетином значительно реже сопровождалась развитием сексуальной дисфункции, чем лечение с помощью пароксетина (p=0,015). Относительный риск (по сравнению с плацебо) возникновения указанного побочного эффекта равнялся 1,6 для дулоксетина и 2,1 для пароксетина.
   У женщин на этапе купирующей терапии отмечалась значительно меньшая частота развития сексуальной дисфункции в группе лечения дулоксетином по сравнению с группой лечившихся пароксетином (p=0,032; рис. 2, а). У мужчин в этот же период лечения сексуальная дисфункция возникала приблизительно с одинаковой частотой (без достоверных различий между группами) среди получавших дулоксетин и плацебо, тогда как на фоне терапии пароксетином она была значительно выше, чем в группе плацебо (p=0,012; рис. 2, б).
   Однако лечение пациентов не заканчивалось купирующей терапией: они продолжали наблюдаться в течение фазы поддерживающего лечения. Было установлено, что результаты пациентов всех трех изучаемых терапевтических групп не различались между собой существенным образом по показателю частоты вновь возникшей сексуальной дисфункции (39,4% в группе дулоксетина, 45,5% в группе пароксетина, 35,3% в группе плацебо).
   Другие нежелательные, возникавшие в процессе купирующей терапии, явления оценивались в совокупности по показателю частоты досрочного прекращения лечения, обусловленного побочным действием препарата. Данный показатель составлял 8,6% среди пациентов, получавших дулоксетин, и 7,0% в группе пациентов, получавших пароксетин.   

Обсуждение
   
В связи с высокой распространенностью сексуальной дисфункции у больных депрессией, не получавших лечения, при оценке дисфункции, развивающейся на фоне терапии антидепрессантами, часто возникают трудности. Во избежание влияния дисфункции, существующей уже на исходном уровне, на оценку результатов терапии, проведенные анализы были направлены на оценку частоты дисфункции в подгруппе пациентов с нормальной половой функцией на исходном уровне.
   Значительные различия при оценке частоты сексуальной дисфункции, связанной с терапией антидепрессантами, обусловлены не только различием фармакологических характеристик препаратов разных классов, но и отсутствием унифицированного определения этого состояния и различием методик его оценки при сборе соответствующих данных. Критерии шкалы ASEX позволяют включать в анализ пациентов, имеющих 5 баллов и выше только по одному пункту, что указывает на нарушение только одной фазы ответной реакции со стороны половой функции. Кроме того, в данном исследовании оценка состояния половой функции проводилась и на исходном уровне, что помогает более точно оценить конечные результаты.
   В заключение следует отметить, что результаты проведенных исследований указывают на то, что сексуальная дисфункция в качестве побочного эффекта терапии антидепрессантами может наблюдаться при применении как дулоксетина, так и пароксетина, но вероятность ее развития значительно ниже при использовании дулоксетина.
   



В начало
/media/psycho/07_03/60.shtml :: Saturday, 04-Aug-2007 19:55:35 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster