Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 09/N 4/2007 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ – ПРАКТИКЕ

Новые подходы к лечению стрессовых и тревожных расстройств: результаты многоцентрового исследования эффективности афобазола в психиатрической практике


В.Н.Краснов, Д.Ю.Вельтищев, А.В.Немцов, А.А.Ивушкин

Московский НИИ психиатрии МЗСР РФ

Тревога является одной из наиболее распространенных адаптационных реакций организма на ситуации угрозы, неопределенности или изменения жизненного стереотипа. В настоящее время тревогу рассматривают в структуре неспецифического стрессового синдрома, развивающегося в ответ на значимые психотравмирующие события или же в структуре стабильных невротических (собственно тревожных, соматоформных, диссоциативных) синдромов. При этом патологический характер тревоги определяется как при наличии особой выраженности ее психических и соматических проявлений, так и при ее фиксации с хронификацией расстройств. В аффективном плане тревога представляет собой вариант депрессивного аффекта, характеризующийся идеаторным, моторным возбуждением и вегетативно-соматическими симптомами (преимущественно в виде вегетативно-сосудистой лабильности). Кроме того, тревога родственна и тесно связана с другими депрессивными аффектами. Эта связь проявляется в разнородной группе затяжных стрессовых (расстройства адаптации и посттравматическое стрессовое расстройство – ПТСР) и невротических расстройств, что определяет отнесенность этой группы к тревожному диапазону депрессивного спектра.
   По данным популяционных исследований, большинство здоровых людей (60,7% мужчин и 51,2% женщин) в тот или иной период жизни переживают серьезную психическую травму, сопровождающуюся выраженным страхом, отчаянием или беспомощностью. В среднем в 1/4 части случаев психическая травма фиксируется, переходя в хроническое стрессовое (ПТСР), тревожное (генерализованное тревожное расстройство – ГТР) или тревожно-депрессивное расстройство. Хронические психотравмирующие факторы меньшей интенсивности чаще провоцируют расстройства адаптации с преимущественно тревожной и тревожно-депрессивной симптоматикой. К тревожным расстройствам с выраженными соматическими и астеническими проявлениями относят крайне распространенные, однако малодифференцированные расстройства – соматоформную вегетативную дисфункцию и неврастению. В целом группа тревожных расстройств характеризуется определенной всеобщностью, поскольку в их развитии внешние психотравмирующие факторы имеют значительно больший вес, чем специфическое генетическое предрасположение. Такие особенности тревоги, как реактивность в ответ на внешние факторы, стабильная нестабильность проявлений и динамики, неспецифичность для какой-либо нозологии, а также всеобщий характер, определяют чрезвычайную распространенность различных вариантов тревожных расстройств в популяции, что требует разработки новых эффективных и безопасных терапевтических подходов [1].
   В последние годы в фармакотерапии тревожных расстройств наметилась определенная ниша, заполняемая широким и порой неконтролируемым применением бензодиазепиновых транквилизаторов и препаратов, содержащих барбитураты (корвалол, валокордин и др.). Несомненно, что препараты этих групп обладают быстрым положительным эффектом при тревоге различной интенсивности, вызывая снижение уровня тревожных переживаний, чувства напряжения и наиболее быстро действуют на вегетативно-соматические симптомы. Однако очевидно, что бензодиазепиновые транквилизаторы противопоказаны для длительного применения, особенно в пожилом возрасте, поскольку вызывают миорелаксацию, когнитивные нарушения, прежде всего нарушение концентрации внимания и снижение краткосрочной памяти, могут способствовать развитию депрессии. При продолжительном и порой неконтролируемом приеме бензодиазепинов и барбитуратов, иногда уже в течение месяца формируется психическая и физическая зависимость, требующая постоянного повышения дозы препарата для купирования тревоги, а также ведущая к синдрому отмены – повышенной эмоциональной и вегетативной лабильности с резким усугублением тревоги при прекращении лечения. Кроме того, выраженный общий седативный эффект бензодиазепинов, проявляющийся в нарушении координации движений, ортостатической гипотензии, а также их негативное влияние на концентрацию внимания ведут к росту травматизма.

Таблица 1. Динамика исследования

Метод

Фоновое обследование (визит 1)

Дни лечения (номер визита)

7-й (визит 2)

14-й (визит 3)

28-й (визит 4)

42-й (визит 5)

Индивидуальная карта врача-исследователя

Ö

Ö

Ö

Ö

Ö

Индивидуальная карта больного

Ö

Ö

Ö

Ö

Ö

Оценочная шкала тревоги Гамильтона

Ö

Ö

Ö

Ö

Ö

Карта регистрации нежелательных явлений и побочных эффектов

 

Ö

Ö

Ö

Ö

Шкала общего клинического впечатления­ – заполняется в день визита.

Ö

Ö

Ö

Ö

Ö

Таблица 2. Распределение пациентов по диагностическим категориям МКБ-10

Наблюдение

Код

Нозология

абс.

%

1

F06.4

Органическое тревожное расстройство

7

3,6

2

F06.6

Органическое астеническое расстройство

2

1,0

3

F34.1

Дистимия

1

0,5

4

F40.0

Агорафобия

1

0,5

5

F40.1

Социальная фобия

1

0,5

6

F40.2

Специфические фобии

1

0,5

7

F40.8

Другие фобические расстройства

5

2,5

8

F40.9

Фобическое тревожное расстройство

1

0,5

9

F41.0

Паническое расстройство

5

2,6

10

F41.1

ГТР

32

16,5

11

F41.2

Тревожно-депрессивное расстройство

40

20,1

12

F41.9

Тревожное расстройство недифференцированное

2

1,0

13

F42.0

Обсессивно-компульсивое расстройство

1

0,5

14

F43.0

Острая стрессовая реакция

4

2,1

15

F43.1

ПТСР

1

0,5

16

F43.2

Расстройство адаптации

42

21,6

17

F44.7

Смешанное диссоциативное расстройство

2

1,0

18

F45.0

Соматизированное расстройство

1

0,5

19

F45.1

Соматоформное расстройство недифференцированное

1

0,5

20

F45.2

Ипохондрическое расстройство

2

1,0

21

F45.3

Соматоформная вегетативная дисфункция

3

1,5

22

F48.0

Неврастения

38

19,6

23

F60.6

Тревожное расстройство личности

1

0,5

Всего...

   

194

100,0

Рис. 1. Динамика выраженности тревоги при лечении Афобазолом (194 пациента; вертикальная линия – 50% эффект).

Рис. 2. Динамика выраженности тревоги при лечении Афобазолом у мужчин (м) и женщин (ж).

Рис. 3. Динамика выраженности тревоги при лечении Афобазолом в двух возрастных группах: 19–41 (1-я) и 42–66 лет (2-я).

Рис. 4. Распределение суммарной оценки выраженности тревоги по шкале Гамильтона (194 пациента; 6 нед лечения).

Рис. 5. Общее клиническое впечатление при лечении Афобазолом и дозы препарата (194 пациента).

Рис. 6. Распределение оценки самочувствия пациентов при лечении Афобазолом (194 пациента; 6 нед лечения).

Таблица 3. Динамика нежелательных и побочных эффектов (в %) при лечении афобазолом

Неделя

А

Б

В

Г

Д

Е

Ж

З

И

К

Всего

1

1,0

3,0

3,0

3,6

3,0

12,9

4,1

0

0

24,2

54,8

2

1,5

1,0

3,6

6,1

2,0

4,6

1,0

1,5

0,5

2,0

23,8

3

4

1,0

1,0

0,5

2,6

1,0

2,0

0,5

1,0

0,5

1,0

11,0

5

6

1,5

1,5

1,5

0,5

2,0

2,5

1,0

0

0

0,5

11,0

Примечание. А – ухудшение психического состояния; Б – усиление тревоги; В – нарушение сна; Г – раздражительность; Д – головная боль; Е – сонливость; Ж – миорелаксация; З – повышение артериального давления; И – аллергические реакции; К – обострение соматического заболевания.

Рис. 7. Нежелательные и побочные эффекты при лечении Афобазолом.


   Особая распространенность тревожных расстройств, приводящих к существенному снижению качества жизни и выраженной социально-психологической дезадаптации, а также отсутствие безопасных анксиолитиков для длительной терапии тревоги объясняют чрезвычайную актуальность разработки и широкого внедрения во врачебную практику новых препаратов.
   Препарат Афобазол разработан в НИИ фармакологии РАМН на основе фармакогенетической концепции анксиолитического эффекта. Данные исследования направлены на поиск селективных анксиолитиков, лишенных побочных эффектов, характерных для бензодиазепиных транквилизаторов. По химической структуре афобазол относят к производным меркаптобензимидазола. Его действие препятствует развитию мембранозависимых изменений в ГАМК-рецепторах, что снижает доступность соответствующего лиганда. Афобазол относят к “короткоживущим” препаратам, поскольку его период полувыведения составляет лишь 0,82±0,54 ч, время достижения максимальной концентрации – 0,85±0,13 ч, а время сохранения в организме – 1,6±0,86 ч. Препарат обладает активирующим действием, а его седативный эффект проявляется в дозах, в 40–50 раз превышающих ED50 для анксиолитического действия. По данным экспериментальных исследований, препарат проявляет анксиолитическое действие с умеренным стимулирующим компонентом, не сопровождающееся миорелаксацией и негативным влиянием на показатели памяти. Кроме того, Афобазол не обладает токсическими эффектами, что определяет его безопасность при передозировке.
   Результаты предшествующих рандомизированных сравнительных с диазепамом клинических исследований эффективности и переносимости афобазола в качестве анксиолитического средства у больных с ГТР и расстройствами адаптации, проведенных в Московском НИИ психиатрии Росздрава, НЦПЗ РАМН, СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева, НИИ фармакологии им. В.В.Закусова и в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, показали, что афобазол является эффективным анксиолитиком и по эффективности не отличается от диазепама. Вместе с тем афобазол в отличие от диазепама характеризуется высокой переносимостью, отсутствием миорелаксирующего действия, отрицательного эффекта на когнитивные функции, а также “синдрома отмены” при прекращении лечения [2–4]. Эти положительные результаты определили необходимость дальнейшего исследования особенностей афобазола при лечении расстройств, относимых к тревожному диапазону депрессивного спектра.
   Целью научной программы являлось изучение эффективности и переносимости афобазола при лечении тревожных расстройств в психиатрической практике. В число задач исследования входило ознакомление психиатров 7 регионов России с возможностями клинического использования нового анксиолитика афобазола.
   В соответствии с протоколом проводили открытое натуралистическое (не предусматривающее какого-либо видоизменения способов применения препарата) исследование в психиатрической практике.
   В исследование включали пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с невротическими, тревожными и стрессовыми расстройствами в соответствии с критериями МКБ-10. Критериями исключения являлись диагнозы: шизофрения, рекуррентное депрессивное расстройство, эпилепсия, паническое расстройство с частыми приступами, выраженные обсессивно-компульсивные и ипохондрические расстройства, наличие соматических заболеваний в острых стадиях.
   Афобазол (5 или 10 мг) назначали 3 раза в день – утром, днем и вечером, после еды. Начальную суточную дозу выбирал лечащий врач в зависимости от тяжести психических расстройств (тревожного регистра) – 15 или 30 мг. Продолжительность терапии составила 6 нед. Проводили монотерапию Афобазолом, однако в случае выраженных нарушений сна назначали гипнотики короткого действия – золпидем или зопиклон.
   Для подтверждения эффективности препарата в рамках программы БАЗИС использованы следующие методы: шкала тревоги Гамильтона, шкала общего клинического впечатления, субъективная шкала самочувствия, карта регистрации нежелательных и побочных эффектов лечения. Психическое состояние больных оценивали до начала лечения, через 7, 13, 28 и 42 дня терапии афобазолом. Таким образом, в обработку результатов исследования были включены 5 визитов. На каждого пациента заполнялась индивидуальная карта врача-исследователя и индивидуальная карта больного (табл. 1).
   В исследовании участвовало 7 исследовательских центров психиатрических клиник Новосибирска, Саратова, Астрахани, Волгограда, Кирова, Омска и Нижнего Новгорода. Первоначально в исследование включены 210 пациентов. Для окончательной обработки из общего числа были отобраны 194 карты, соответствующие критериям включения, протоколу и методам исследования. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы Statistica 6.0.
   В соответствии с протоколом обследованы 194 пациента, из них 149 женщин и 45 мужчин, в возрасте от 19 до 66 лет (средний возраст 41,1±11,7 года). Преобладание женщин (более чем в 3 раза) отражает большую распространенность тревожных расстройств среди женщин, а также их более частую обращаемость за медицинской помощью в связи с невротическими заболеваниями при сравнении с мужчинами. Длительность расстройств составляла от 1 мес до 2 лет. До начала исследования в терапию тревожных расстройств были включены лекарства различных фармакологических групп. Чаще всего в качестве предшествующей терапии использованы барбитуратсодержащие препараты (валокордин, корвалол), бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам, грандаксин, диазепам), а также антидепрессанты (амитриптилин, тианептин и др.).
   Невротические, стрессовые и тревожные расстройства квалифицированы в соответствии с МКБ-10. Распределение пациентов по диагностическим категориям представлено в табл. 2.
   Наиболее многочисленные диагностические группы – ГТР (16,5%), тревожно-депрессивное расстройство (20%), расстройство адаптации (21,6%) и неврастения (19,6%) – составили 78% от всех включенных в данное исследование пациентов. Более чем в 1/3 случаев диагностированы выраженные и затяжные тревожные расстройства – ГТР и тревожно-депрессивное. Расстройства из группы стрессовых, преимущественно расстройства адаптации, диагностировались также достаточно часто (24%).
   Динамику выраженности тревоги определяли с использованием шкалы тревоги Гамильтона. До начала лечения Афобазолом средняя выраженность тревоги (24,9), а также ее психического компонента (14,4) соответствовала умеренной тяжести тревожных расстройств, что отражает включение преимущественно стертых, субаффективных расстройств. Несколько меньшая выраженность соматического компонента (10,4) косвенно свидетельствовала о некоторой специфике психиатрического контингента обследованных больных с преимущественно аффективными и идеаторными проявлениями тревоги. Анализ динамики выявил наличие устойчивого и гармоничного уменьшения выраженности тревоги в течение всего 6-недельного курса терапии. В течение 1-й недели отмечено значительное (на 22%) снижение выраженности тревоги, как за счет психического, так и соматического компонентов – 20 и 23% соответственно (рис. 1).
   Уменьшение выраженности тревожной симптоматики на 50% отмечено на 3-й неделе лечения. При этом при изначально большей выраженности психического компонента выявлено гармоничное совпадение его положительной динамики с динамикой выраженности соматических проявлений. В целом при окончании курса лечения на 6-й неделе положительная динамика составила 73%.
   Значительно большие обращаемость и выявляемость тревожных расстройств среди женщин, чем среди мужчин, предполагали возможные половые различия как в изначальной выраженности расстройств, так и в терапевтической динамике. Однако результаты данного исследования показали отсутствие статистически значимых различий как изначальной выраженности тревоги, так и терапевтической эффективности Афобазола в зависимости от пола больных (рис. 2).
   Исследование возрастных особенностей тревожных расстройств и их терапевтической динамики в двух возрастных группах молодого (19–41 год) и более старшего возраста (42–66 лет) не выявило статистически значимых различий. Афобазол проявил высокую эффективность вне зависимости от возраста пациентов. Не выявлено также различий в динамике психического и соматического компонентов тревоги в молодом и более старшем возрасте (рис. 3).
   Изучение динамики суммарной выраженности тревоги в течение курса лечения показало постепенное увеличение числа больных с минимальными значениями по шкале Гамильтона. Эта положительная динамика наметилась на 1-й и стала очевидной на 2-й неделе лечения (рис. 4).
   Анализ результатов шкалы общего клинического впечатления включал определение динамики средних показателей выраженности заболевания и общего улучшения состояния. Если до начала терапии Афобазолом в среднем выявляли умеренную тяжесть психических состояний (3,8 балла), то после окончания курса выраженность уменьшалась до пограничного и нормального уровня (от 1 до 2, в среднем 1,7 балла). Эти результаты указывают на существенное уменьшение выраженности расстройств при лечении Афобазолом. Динамика общего улучшения состояния также указывает на наличие гармоничной и постепенной редукции расстройств. На 1-й неделе лечения эту динамику оценивали преимущественно как небольшое улучшение, однако в последующие периоды (на 2, 4 и 6-й неделях) – как преимущественно большое и очень большое улучшение. Следует отметить, что именно на 2-й неделе терапии достаточно часто повышалась терапевтическая доза афобазола до 30–60 мг/сут (рис. 5).
   Результаты изучения динамики субъективных показателей самочувствия явились убедительным подтверждением высокой эффективности афобазола. Значительные положительные изменения были зарегистрированы на 1-й неделе лечения, а на 2-й получили дальнейшее развитие. Отмечено постепенное увеличение числа пациентов с минимальными значениями шкалы оценки самочувствия, которое достигло максимума на 6-й неделе лечения. Также постепенно уменьшилось число пациентов с максимальными значениями шкалы (рис. 6).
   Предшествующие исследования афобазола указывают на незначительную частоту и выраженность нежелательных и побочных эффектов, которые не приводили к нарушению комплаентности или отмене препарата.
   В табл. 3 и на рис. 7 отражена динамика доли нежелательных и побочных эффектов, выявленных в данном исследовании.
   Анализ частоты встречаемости нежелательных и побочных эффектов лечения показал их наиболее частую представленность в начале, в течение 1-й недели лечения. На 2-й неделе терапии отмечено значительное, более чем в 2 раза, снижение доли побочных эффектов. На 4-й неделе снижение продолжилось и достигло минимальных значений.
   Наиболее часто встречающимся нежелательным эффектом, который трудно объяснить побочными действиями препарата, являлось обострение соматического заболевания, наблюдаемое на 1-й неделе лечения. В этот же начальный период терапии наблюдали сонливость и легкое миорелаксирующее действие. Примерно с такой же частотой, в целом в 12%, в течение 1-й недели выявлены стимулирующие эффекты, включая усиление тревоги, нарушения сна, раздражительность, головную боль и повышение артериального давления.
   При окончании курса на 6-й неделе лечения при общей незначительной частоте встречаемости стимулирующее действие доминировало над седативным (7 против 3,5%). Следует отметить в целом незначительную выраженность нежелательных явлений, выявляемых в процессе лечения Афобазолом, уменьшающуюся при продолжении лечения.
   Результаты многоцентрового исследования Афобазола указывают на высокую эффективность препарата при лечении невротических (стрессовых и тревожных) расстройств. Анксиолитическое и умеренное стимулирующее действие Афобазола проявляется на 1-й и достигает своего максимума на 3-й неделе лечения. В большинстве случаев наблюдается гармоничное действие препарата как на психические, так и на соматические компоненты тревоги. Кроме того, результаты показывают, что эффективность Афобазола не зависит от пола и возраста больных. Афобазол проявляет незначительные по частоте и выраженности нежелательные эффекты, уменьшающиеся при продолжении курса лечения и не требующие отмены. Таким образом, несомненно, что новый анксиолитический препарат Афобазол займет свое место в терапии широкого круга стрессовых и тревожных расстройств, выявляемых в психиатрической практике.
   Авторы выражают благодарность коллективам-участникам многоцентрового исследования по программе БАЗИС, представившим первичные данные для этой работы.



В начало
/media/psycho/07_04/16.shtml :: Sunday, 28-Oct-2007 21:26:48 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster