Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 09/N 4/2007 ОТКРЫТАЯ ТРИБУНА

Фармакоэкономическая эффективность атипичных антипсихотиков у больных шизофренией


Ю.Б.Белоусов*,**, Д.Ю.Белоусов**,***, В.В.Омельяновский*,**, А.С.Бекетов**, Е.А.Бойко**

*Российский государственный медицинский университет, **Российское общество клинических исследователей, ***ООО "Центр фармакоэкономических исследований", Москва

Введение
   
Шизофрения – одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям [41].
   Эпидемиология и социально-экономическое бремя шизофрении. Известно, что существуют узкое и широкое определения шизофрении. Первое включает в основном симптомы первого ранга в момент начала болезни. Заболеваемость (частота возникновения новых случаев в популяции, англ. incidence) шизофренией в узком смысле практически одинакова во всех странах мира. В то же время при более широком понимании болезни, неоднозначно определенном в рамках различных школ и в разных странах, заболеваемость может значительно варьировать: от 0,3 до 22 случаев на 1000 населения [43]. Заболеваемость шизофренией в РФ в возрастной группе 15–19 лет составляет 0,12 случая в год на 1000 населения. Максимальные значения заболеваемости зарегистрированы в возрастной группе 20–39 лет – 0,22 случая на 1000 населения в год. В более старших возрастных группах этот показатель уменьшается – до 0,11 случая на 1000 населения в возрасте 40–59 лет и минимален в возрастной группе старше 60 лет – 0,01 на 1000 населения [42].
   Распространенность (англ. prevalence – относительная частота признака, болезни, состояния, экспозиции в популяции) шизофрении, по различным данным, может значительно варьировать, что может быть связано с различиями периода и методологии наблюдения за больными. Распространенность шизофрении в течение жизни колеблется в диапазоне от 0,5 до 1,6% т.е. из 100 человек 1 за свою жизнь переносит шизофренический эпизод [43]. По данным немецких авторов, распространенность психотических симптомов в Европе в 2000–2004 гг. составляет 26 случаев на 1000 населения за год и 45 – на 1000 населения за всю жизнь. Психотические синдромы в данном исследовании включали шизофрению, шизоаффективные и бредовые расстройства, а также психотическую симптоматику в рамках депрессивных и биполярных расстройств. По другим данным, распространенность шизофрении и шизофреноформных расстройств в Европе составляет 7 на 1000 населения, в Голландии – 4 случая за всю жизнь и 2 на 1000 населения в год, в Великобритании – 4 на 1000 населения [43].
   В то же время эпидемиологические обзоры показывают, что распространенность галлюцинаций и бредовых расстройств в общей популяции составляет 10–15% [43]. Несмотря на то что эти признаки еще не имеют клинической релевантности или могут быть связаны со злоупотреблениями психоактивными веществами, они с большой долей вероятности позволяют предсказать клиническое развитие психотических расстройств в дальнейшем [43].
   Распространенность шизофрении в РФ составляет 0,08 на 1000 населения в группе до 14 лет; 0,5 на 1000 населения в возрасте 15–19 лет и 4,28 на 1000 населения в возрасте 20–39 лет. Пик распространенности шизофрении приходится на наиболее трудоспособную возрастную группу 40–59 лет – 5,42 больных на 1000 населения. В более старшей возрастной группе (от 60 лет) распространенность снижается до 2,62 на 1000 населения. Данное снижение регистрируемой распространенности шизофрении в старшей возрастной группе может быть связано с прекращением врачебного наблюдения за значительной частью больных шизофренией [42] и самоубийствами [43].
   Шизофрения влечет серьезные финансовые издержки для больных, их родственников и экономики в целом. Это заболевание является наиболее дорогостоящим расстройством, регистрируемым в психиатрических службах. Стоимость болезни (COI) сравнима с потерями вследствие онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, которые входят в число приоритетных направлений финансирования в здравоохранении. Затраты на лечение шизофрении складываются из прямых расходов на лекарственные средства, госпитализацию и уход за больными а также непрямых затрат вследствие снижения производительности труда, инвалидизации, потери трудоспособности и преждевременной смерти пациентов, вынужденного прекращения трудовой деятельности их родственниками, а также социальных проблем, в первую очередь связанных с повышением преступности [41, 43].
   Показано, что прямые затраты на лечение шизофрении в Великобритании составляют 1,6%, в Нидерландах и Франции – 2%, в США – 2,5%, в Германии – 1,3% общего бюджета, выделенного на здравоохранение [43]. Затраты на лечение шизофрении в РФ могут достигать 40% бюджета, выделенного на лечение психических заболеваний при 15% доле таких больных в общем контингенте, охваченном психиатрической помощью [41]. Не менее 90% прямых затрат при этом приходится на наиболее ресурсоемкую больничную службу за счет высокого уровня регоспитализации и длительности больничного лечения. При этом каждая десятая госпитализация связана с социальными причинами в связи с неразвитостью внебольничных служб реабилитации и поддержки, 30% госпитализаций клинически не обоснованы (как и в общей медицине) и могут быть заменены альтернативными формами внебольничной помощи. Часто госпитализируемые пациенты (около 10% от получающих лечение) обходятся психиатрическим службам в 10 раз дороже; на них приходится треть бюджета всех больных шизофренией на участке психоневрологического диспансера. При этом на лекарственное обеспечение при использовании типичных нейролептиков в качестве препаратов первого выбора приходится до 25% медицинских затрат, а доля больных, получающих современные атипичные антипсихотики, не превышает 10%. Проводимая нерациональная лекарственная терапия удорожает лечение без прироста ее безопасности и эффективности [41].
   Непрямые затраты, связанные с шизофренией, могут превышать прямые расходы в 9 раз, что характерно практически для всех психических расстройств, за исключением геронтологических заболеваний [41]. Шизофрения относится к первой десятке ведущих причин инвалидности в мире. Так, в отчете ВОЗ о состоянии здоровья населения в мире шизофрения входит в восьмерку заболеваний с самым высоким показателем инвалидизации за год жизни в возрастной группе от 15 до 44 лет [43]. Более 60% больных шизофренией трудоспособного возраста являются инвалидами [41], в РФ эта цифра может достигать 265 тыс. человек. Безработица больных превышает таковую в общем населении на порядок. Социальная, трудовая и бытовая несостоятельность больных является следствием проявления не только самого заболевания, но и нежелательных эффектов терапии, снижения комплаентности к лечению и стигматизации болезни.
   Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, сахарный диабет типа 2 и т.д.), а также суицидальные тенденции (риск суицида составляет 9–13%) значительно сокращают продолжительность жизни больных шизофренией, которая в среднем на 10 лет меньше, чем в популяции [41].
   Таким образом, шизофрения относится к заболеваниям с преобладающей ролью непрямых затрат, связанных со снижением трудоспособности, инвалидизацией и преждевременной смертью пациентов трудоспособного возраста. Кроме того, шизофрения крайне неблагоприятно влияет как на показатели здравоохранения, вызывая рост смертности и инвалидизации пациентов, так и на социальные индикаторы, приводя к повышению частоты суицидальных явлений, проявлений насилия и агрессивности, вплоть до совершения преступных действий. Поэтому рациональная и фармакоэкономически эффективная лекарственная терапия шизофрении позволит не только снизить прямые затраты на лечение данного заболевания, но и улучшить значения индикаторных социальных показателей и показателей здравоохранения.
   Рациональная психофармакотерапия шизофрении. В настоящее время существуют эффективные фармакологические методы лечения шизофрении. Задача рационального использования ограниченного фармацевтического бюджета предполагает использование препаратов с доказанной не только клинической, но и экономической эффективностью.
   Основой терапии шизофрении являются антипсихотические препараты. Препараты I поколения, или традиционные антипсихотики, обладают антагонистическим действием в отношении дофаминовых D2-рецепторов и являются наиболее эффективными препаратами при лечении психотических симптомов, однако их прием ассоциирован с выраженными неврологическими побочными эффектами, такими как экстрапирамидные расстройства и поздняя дискинезия [25].
   Препараты II поколения, или атипичные антипсихотики, обладают большей эффективностью и безопасностью [15]. В клинических исследованиях показано, что атипичные антипсихотики более эффективны в отношении негативных симптомов шизофрении, что связано с меньшей частотой экстрапирамидных [27] и других вторичных причин негативных симптомов (например, депрессии) [29]. Атипичные антипсихотики вызывают меньше неврологических побочных эффектов по сравнению с препаратами I поколения [2, 3, 10, 15, 20-23, 25, 30, 31], улучшая качество жизни пациентов.
   Одним из важнейших факторов, определяющих эффективность терапии и долгосрочный прогноз лечения у больных шизофренией, является приверженность пациентов к соблюдению режима и схемы лечения [17]. По различным данным, 20–60% больных шизофренией не придерживаются предписанной им схемы лечения нейролептиками [5, 20, 28, 35]. В то же время показано, что высокая комплаентность к лечению может позволить значительно снизить частоту рецидивов шизофрении [18]. Поэтому наиболее эффективным способом повышения комплаентности и снижения частоты рецидивов является назначение больным инъекционных лекарственных форм пролонгированного действия. Препараты пролонгированного действия назначают в форме инъекций с интервалом в 2–4 нед, что устраняет необходимость в ежедневном приеме. Имеются убедительные доказательства того, что нейролептики-депо улучшают соблюдение режима и схемы лечения и снижают частоту рецидивов и госпитализаций [3, 4, 9, 11–14, 32, 33, 36]. Рекомендации по лечению больных шизофренией, например “Стандарты оказания помощи больным шизофренией”, опубликованные Московским научно-исследовательским институтом психиатрии Росздрава (2006 г.) [41], Американской ассоциацией психиатров [1], Группой изучения исходов у больных шизофренией (PORT) [19] и Техасским проектом изучения алгоритмов назначения лекарственных средств (TMAP) [24], настоятельно рекомендуют практическим врачам рассматривать назначение препаратов депо-формы пациентам, не соблюдающим схему лечения препаратами для приема внутрь.
   Тем не менее применение атипичных антипсихотиков, в том числе и форм пролонгированного действия, ограничено их относительно высокой стоимостью по сравнению с традиционными препаратами. В ходе многочисленных зарубежных исследований фармакоэкономической эффективности атипичных антипсихотиков, основанных на результатах проспективных, рандомизированных и контролируемых клинических исследований, показано, что применение данного класса препаратов является экономически эффективным не только за счет снижения частоты рецидивов и повторных госпитализаций пациентов с шизофренией, но и вследствие улучшения социального функционирования таких больных [41].
   В связи с этим целью данного исследования стала сравнительная оценка экономической эффективности применения различных атипичных антипсихотиков, назначаемых больным шизофренией.
   Методология. Исследуемая популяция пациентов представляла собой больных хронической шизофренией, ранее перенесших рецидив, потребовавший госпитализации. Сравниваемыми препаратами были оланзапин для приема внутрь (Зипрекса®, фирма “Эли Лилли”), кветиапин для приема внутрь (Сероквель, фирма “АстраЗенека”), рисперидон для приема внутрь (Рисполепт®), зипрасидон (Зелдокс®, фирма “Пфайзер”) и рисперидон ПДИ (Рисполепт® Конста™, фирма “Янссен-Силаг“). На основании данных литературы, свидетельствующих о значительно более высокой клинической эффективности атипичных антипсихотиков по отношению к типичным препаратам, сравнение с галоперидолом в рамках данного клинико-экономического анализа проведено не было.
   Для клинико-экономического анализа препаратов сравнения была построена модель принятия решений. Структура модели для амбулаторных больных шизофренией показана на рис. 1. Использованные значения клинических параметров (показатели комплаентности, эффективности, переносимости, частота рецидивов и неблагоприятных событий, а также сопутствующая терапия) были получены из результатов опубликованных рандомизированных клинических исследований [23, 26]. Кроме того, были учтены результаты имеющихся фармакоэкономических и эпидемиологических исследований [6, 8, 37, 40], а также мнения клинических экспертов.
   Длительность цикла терапии в модели лечения хронической шизофрении составила 12 мес. В данной модели целевой аудиторией являлись российские плательщики системы здравоохранения. В экономическую оценку были включены все прямые медицинские затраты на лечение шизофрении.
   Данные были проанализированы, затем на основании усредненных розничных цен в аптеках Москвы по состоянию на 20.01.07 [34], прейскурантов на оказываемые медицинские услуги ряда учреждений здравоохранения Москвы [38, 39], рассчитывали среднюю стоимость затрат на терапию шизофрении.
   В данном клинико-экономическом анализе максимально объективно учтены все возможные прямые затраты на лечение, а дизайн исследования совмещал в себе как доказательные данные, так и модельные расчеты.

Таблица 1. Показатели соблюдения режима и схемы лечения

МНН (торговое наименование)

Параметр

Продолжительность комплаентности, мес

Источник данных

комплаентны, %

некомплаентны, %

Оланзапин (Зипрекса®)

36

64

9,2

[23]

Кветиапин (Сероквель)

18

82

4,6

[23]

Рисперидон (Рисполепт®)

21

79

4,8

[23]

Зипрасидон (Зелдокс®)

26

74

3,5

[23]

Рисперидон ПДИ (Рисполепт® Конста‘)

74

26

11,6

[26]

Рис. 1. Дерево решений, созданное для экономической оценки антипсихотиков в лечении больных хронической шизофренией.

Таблица 2. Продолжительность рецидива (количество дней во время эпизода)

Параметр

Количество дней

Источник данных

Требующие госпитализации

66,5

[37, 40]

Не требующие госпитализации

5,0

Группа клинических экспертов

Таблица 3. Частота госпитализации или амбулаторного лечения шизофрении в случае обострения

МНН (торговое наименование)

Госпитализация, %

Амбулаторно, %

Источник данных

Оланзапин (Зипрекса®)

11

89

[23]

Кветиапин (Сероквель)

20

80

[23]

Рисперидон (Рисполепт®)

15

85

[23]

Зипрасидон (Зелдокс®)

18

82

[23]

Рисперидон ПДИ (Рисполепт® Конста™)

4,9

95,1

[44]

Таблица 4. Сопутствующая терапия при лечении шизофрении антипсихотиками

МНН (торговое наименование)

Сопутствующая терапия, % назначения

Источник данных

Оланзапин

Препараты лития – 1%

[23]

(Зипрекса®)

Противоэпилептические – 4%

 
 

Антидепрессанты – 14%

 
 

Снотворные, седативные – 3%

 
 

Анксиолитики – 15%

 
 

Антихолинергические – 8%

 
 

Антидиабетические per os,

 
 

инсулин – 2%

 
 

Статины – 1%

 

Кветиапин

Препараты лития – 1%

[23]

(Сероквель)

Противоэпилептические – 3%

 
 

Антидепрессанты – 8%

 
 

Снотворные, седативные – 4%

 
 

Анксиолитики – 14%

 
 

Антихолинергические – 3%

 
 

Антидиабетические per os,

 
 

инсулин – 2%

 
 

Статины – 4%

 

Рисперидон

Препараты лития – 1%

[23]

(Рисполепт®)

Противоэпилептические – 4%

 
 

Антидепрессанты – 16%

 
 

Снотворные, седативные – 9%

 
 

Анксиолитики – 10%

 
 

Антихолинергические – 9%

 
 

Статины – 3%

 

Зипрасидон

Препараты лития – 1%

[23]

(Зелдокс®)

Противоэпилептические – 3%

 
 

Антидепрессанты – 12%

 
 

Снотворные, седативные – 7%

 
 

Анксиолитики – 9%

 
 

Антихолинергические – 7%

 
 

Антидиабетические per os,

 
 

инсулин – 4%

 
 

Статины – 4%

 

Рисперидон ПДИ

Препараты лития – 1%

Считали равными

(Рисполепт®

Противоэпилептические – 4%

Рисполепту, по

Конста™)

Антидепрессанты – 16%

[23]

 

Снотворные, седативные – 9%

 
 

Анксиолитики – 10%

 
 

Антихолинергические – 9%

 
 

Антидиабетические per os,

 
 

инсулин – 2%

 
 

Статины – 3%

 

Рис. 2. Схема фармакоэкономического анализа: оланзапин.

 

Таблица 5. Стоимость обследований и консультаций перед госпитализацией [38, 39, 41]

Обследования и консультации

Стоимость, руб.

Лабораторные методы

1611,29

Инструментальные методы

742,74

Консультации

746,95

Итого...

3100,98

Таблица 6. Стоимость госпитализации [38]

Наименование программ

Стоимость 1 дня пребывания, руб.

Лечение в круглосуточном стационаре с уходом

294,16

Лечение в дневном стационаре

114,50

Таблица 7. Средняя розничная стоимость сравниваемых антипсихотиков [34]

Наименование

Средняя розничная цена, руб.

Стоимость 1 мг, руб.

Оланзапин (Зипрекса® таблетки п/о 10 мг, 4 блистера по 7 таблеток)

4456,45

15,92

Кветиапин (Сероквель таблетки п/о 200 мг, 6 блистеров по 10 таблеток)

5103,17

0,43

Рисперидон (Рисполепт® таблетки п/о 4 мг, 2 блистера по 10 таблеток)

2534,13

31,68

Зипрасидон (Зелдокс® капсулы 60 мг, 3 блистера по 10 таблеток)

3119,45

1,74

Рисперидон ПДИ (Рисполепт® Конста™ порошок для суспензий внутримышечно, пролонгированный 25 мг, 1 флакон)

5297,95

211,92

Рисперидон ПДИ (Рисполепт® Конста™ порошок для суспензий внутримышечно, пролонгированный 37,5 мг, 1 флакон)

7707,65

205,54

Рисперидон ПДИ (Рисполепт® Конста™ порошок для суспензий внутримышечно, пролонгированный 50 мг, 1 флакон)

9761,18

195,22

Примечание. п/о – покрытые оболочкой.

Таблица 8. Средняя дозировка и цена сравниваемых антипсихотиков в сутки

МНН (Торговое наименование)

Средняя суточная доза, мг

Средняя стоимость в сутки, руб.

Допущения [источник данных]

Оланзапин (Зипрекса®)

20,1

320,00

Назначают 1 раз в день в средней дозе 10–15 мг/сут
(низкие дозы – 5–10 мг/сут, высокие – 15–20 мг/сут) [23]

Кветиапин (Сероквель)

543,4

233,67

Назначают 2 раза в день в средней дозе 300–600 мг/сут (низкие дозы – 100–300 мг/сут, высокие – 600–800 мг/сут) [23]

Рисперидон (Рисполепт®)

3,9

123,56

Назначают 1 раз в день [23]

Зипрасидон (Зелдокс®)

112,8

196,28

Назначают 2 раз в день [23]

Рисперидон ПДИ

31,86 (за 1/2 мес)

6 657,35 (в 1 мес)*

Назначают с 14-дневным интервалом. Допущение:

(Рисполепт® Конста™)

или 1,05 в 1 сут***

или 218,85 в 1 сут***

60% пациентов получают в дозе 25 мг, 25% – в дозе 37,5 мг и 15% – в дозе 50 мг в сутки** [5–8]

Примечание. * – к стоимости каждой инъекций ПДИ была добавлена стоимость введения препарата, равная 43,74 руб. 2 раза в 1 мес =87,48 руб. [39]. Эта стоимость инъекции является дополнительной издержкой назначения инъекции больным шизофренией, получающим лекарственные формы ПДИ; ** – мнение экспертов; *** – при 30,42 сут в 1 мес.

Таблица 9. Стоимость сопутствующей терапии [23, 34]

Группа препаратов

Допущения относительно торгового наименования и фирмы-изготовителя

Средняя стоимость 1 упаковка, руб.

Средняя стоимость 1 мг, руб.

Средняя стоимость в 1 сут, руб.

Препараты лития

Седалит таблетки 300 мг, 5 блистеров по 10 таблеток,

     
 

Россия, Фармстандарт-Окт. (средняя суточная доза 600 мг)

72

0,0048

2,88

Противоэпилептический препарат

Депакин хроно 500 мг таблетки п/о, во флаконе

     
 

30 таблеток, Франция, Санофи Винтроп (средняя

     
 

суточная доза 1 г)

414

0,02

20,00

Антидепрессанты

Амитриптилин таблетки п/о 25 мг, в упаковке 50 таблеток,

     
 

Россия, АЛСИ Фарма (средняя суточная доза 150 мг)

22

0,0176

2,64

Снотворные, седативные

Имован таблетки 7,5 мг, 4 блистера по 5 таблеток,

     
 

Франция, Рон-Пуленк Рорер (3,75 мг в 1 сут)

260

1,73

6,49

Анксиолитики

Клоназепам таблетки 0,5 мг, в блистере 30 таблеток,

     
 

Польша, Тархом.ФЗ Польфа, (средняя суточная доза 1 мг)

46

3,06

3,06

Антихолинергические

Акинетон таблетки 2 мг, в блистере 100 таблеток, Германия,

     
 

Кнолль (средняя суточная доза 6 мг)

225

1,12

6,72

Антидиабетические per os, инсулин

Актрапид НМ пенфил/амп. 100 МЕ/мл 3 мл №5, Дания,

     
 

Ново Нордиск

1150

38,33

 

Манинил таблетки 5 мг, во флаконе 120 таблеток, Германия,

     
 

Берлин-Хеми (средняя доза 10 мг/сут)

88

0,15

1,5

Статины

Симвагексал таблетки п/о 20 мг, 3 блистера по 10 таблеток,

Германия, Гексал/Салютас (средняя суточная доза 40 мг)

270

0,45

18,00

Примечание. п/о – покрытые оболочкой.

Таблица 10. Результаты клинико-экономического анализа оланзапина

Показатель

Стоимость, руб.

Лечение комплаентных пациентов

4 204 800,00

Сопутствующая терапии в год

122 869,95

Лечение некомплаентных пациентов

5 731 614,72

Лечение после замены оланзапина на клозапин

43 392,06

Обследования перед госпитализацией и самой госпитализации

159 544,84

Обследования перед амбулаторным лечением и наблюдение в дневном стационаре

209 241,42

Сумма на 100 больных (12 мес терапии)

10 471 463,00

Показатель “стоимость-эффективность”

290 873,97

Эффективность (комплаентность) – 36%

 

Таблица 11. Результаты клинико-экономического анализа кветиапина

Показатель

Стоимость, руб.

Лечение комплаентных пациентов

1 535 211,90

Сопутствующая терапия в год

118 486,30

Лечение некомплаентных пациентов

2 681 228,66

Смена кветиапина на клозапин

146 932,49

Обследования перед госпитализацией и самой госпитализации

371 666,97

Обследования перед амбулаторным лечением и наблюдение в дневном стационаре

240 980,29

Сумма на 100 больных (12 мес терапии)

5 094 506,61

Показатель “стоимость-эффективность”

283 028,14

Эффективность (комплаентность) – 18%

 

Таблица 12. Результаты клинико-экономического анализа рисперидона для приема внутрь

Показатель

Стоимость, руб.

Лечение комплаентных пациентов

1 172 584,40

Сопутствующая терапия в год

149 018,55

Лечение некомплаентных пациентов

1 335 088,54

Смена рисперидона на клозапин

129 013,90

Обследования перед госпитализацией и самой госпитализации

251 555,08

Обследования перед амбулаторным лечением и наблюдение в дневном стационаре

231 061,89

На 100 больных (12 мес терапии)

3 268 322,36

Показатель “стоимость-эффективность”

125 704,71

Эффективность (комплаентность) – 26%

 

Таблица 13. Результаты клинико-экономического анализа зипрасидона

Показатель

Стоимость, руб.

Лечение комплаентных пациентов

1 504 486,20

Сопутствующая терапия в год

162 749,85

Лечение некомплаентных пациентов

1 650 936,60

Смена зипрасидона на клозапин

162 599,16

Обследования перед госпитализацией и самой госпитализации

322 262,46

Обследования перед амбулаторным лечением и наблюдение в дневном стационаре

237 968,03

Сумма на 100 больных (12 мес терапии)

4 041 002,30

Показатель “стоимость-эффективность”

192 428,68

Эффективность (комплаентность) – 21%

 

Таблица 14. Результаты клинико-экономического анализа рисперидона ПДИ

Показатель

Стоимость, руб.

Лечение комплаентных пациентов

5 911 138,50

Сопутствующая терапия в год

149 018,55

Лечение некомплаентных пациентов

69 237,14

Смена рисперидона на клозапин

73 030,39

Обследования перед госпитализацией и самой госпитализации

28 872,18

Обследования перед амбулаторным лечением и наблюдение в дневном стационаре

90 830,47

Сумма на 100 больных (12 мес терапии)

6 322 127,22

Показатель “стоимость-эффективность”

85 434,15

Эффективность (комплаентность) – 74%

74

Рис. 5. Схема фармакоэкономического анализа: зипрасидон.

Рис. 4. Схема фармакоэкономического анализа: рисперидон для приема внутрь.

 

Рис. 5. Схема фармакоэкономического анализа: зипрасидон.

 

Рис. 6. Схема фармакоэкономического анализа: рисперидон ПДИ.

Таблица 15. Результаты сравнительного фармакоэкономического анализа атипичных антипсихотиков

Показатель

Стоимость, руб.

ОЛА

КВЕ

ЗИП

РИС per os

РИС ПДИ

Лечение комплаентных пациентов

4 204 800,00

1 535 211,90

1 504 486,20

1 172 584,40

5 911 138,50.

Сопутствующая терапия в год

122 869,95

118 486,30

162 749,85

149 018,55

149 018,55

Лечение некомплаентных пациентов

5 731 614,72

2 681 228,66

1 650 936,60

1 335 088,54

69 237,14

Смена на клозапин

43 392,06

146 932,49

162 599,16

129 013,90

73 030,39

Обследования перед госпитализацией и самой госпитализации

159 544,84

371 666,97

322 262,46

251 555,08

28 872,18

Обследования перед амбулаторным лечением и наблюдения в дневном стационаре

209 241,42

240 980,29

237 968,03

231 061,89

90 830,47

Сумма на 100 больных (12 мес терапии)

10 471 463,00

5 094 506,61

4 041 002,30

3 268 322,36

6 322 127,22

Показатель “стоимость-эффективность”

290 873,97

283 028,14

192 428,68

125 704,71

85 434,15

Эффективность (комплаентность), %

36

18

21

26

74

Примечание. ОЛА – оланзапин; КВЕ – кветиапин; РИС per os – рисперидон per os; ЗИП – зипрасидон; РИС ПДИ – рисперидон пролонгированного действия в инъекциях.

Клинико-экономический анализ
   Значения клинических параметров
   
В табл. 1 перечислены основные показатели комплаентности в течение 12 мес лечения атипичными антипсихотиками [6, 23, 26].
   Данные о продолжительности рецидивов, требовавших госпитализации, получали из российских публикаций эпидемиологических исследований Э.Г.Рытик (1993 г.) и Т.В.Зозуля (1998 г.) [37, 40]. По этим двум исследованиям была рассчитана средняя продолжительность пребывания в стационаре. Данные о продолжительности рецидивов, не требовавших госпитализации, в доступной литературе не найдены, поэтому было использовано мнение клинических экспертов (табл. 2).
   При некомплаентности пациентов в связи с обострением шизофрении возможна госпитализация больного или лечение его в амбулаторных условиях. В табл. 3 показана вероятность необходимости в госпитализации или амбулаторном лечении.
   В табл. 4 представлена частота назначения сопутствующей терапии при применении рассматриваемых атипичных антипсихотиков.
   Стоимость медицинских услуг перед госпитализацией и самой госпитализации. При поступлении больного шизофренией в стационар осуществляется ряд обследований и консультаций, стоимость которых указана в табл. 5. По направлению участковых врачей-психиатров или при необходимости “долечивания” после выписки из стационара больной может быть направлен в дневной стационар, при этом объем лабораторных анализов, инструментальных методов исследований и консультаций специалистов является таким же, как и в больничном отделении. Данные о стоимости пребывания в круглосуточном и дневном стационаре указаны в табл. 6.
   Стоимость изучаемых лекарственных средств для терапии шизофрении и коррекции побочных эффектов. На основании усредненных розничных цен в аптеках Москвы по состоянию на 20.01.07 г. [34] была рассчитана средняя стоимость 1 мг препаратов (табл. 7).
   Для расчета средней суточной стоимости лечения рассматриваемыми антипсихотиками были использованы средние дозы препаратов, используемых в исследовании CATIE [23] и других [5–8]. Результаты расчета представлены в табл. 8.
   Принимая во внимание тот факт, что лечение атипичными антипсихотиками требует проведения сопутствующей терапии [23], была также рассчитана стоимость лечения дополнительными препаратами. Мы предположили, что сопутствующая терапия назначалась как комплаентным, так и некомплаентым больным на весь временной горизонт клинико-экономического анализа – 12 мес. При этом был сделан ряд допущений об используемых торговых наименованиях и для анализа были использованы минимальные дозы.
   На основании усредненных розничных цен в аптеках Москвы по состоянию на 20.01.07 [34] была рассчитана средняя стоимость 1 мг сопутствующих препаратов и стоимость терапии в сутки. Результаты анализа представлены в табл. 9.
   В случае непереносимости, недостаточной эффективности или вследствие других причин производят замену используемого атипичного антипсихотика на другой препарат, при этом терапию антипсихотиком предыдущей линии отменяют. Нами сделано допущение о том, что препаратом замены будет клозапин (Азалептин таблетки 100 мг, во флаконе 50 таблеток, Россия, фирма “Органика”) в среднесуточной дозе 0,2 г стоимостью 199 руб. за 1 упаковку, 0,04 руб. за 1 мг или 7,96 руб. за среднесуточную дозу [34].
   Схемы фармакоэкономического анализа сравниваемых препаратов. На рис. 2–6 представлены схемы экономического анализа атипичных антипсихотиков из расчета 12-месячного лечения для 100 больных. В табл. 10–14 показаны результаты исследования для каждого рассматриваемого препарата.   

Результаты
   
В табл. 15 представлены обобщенные результаты разработанных моделей лечения шизофрении, по данным исследования CATIE [23] и др. [26, 44], рассчитанные для 100 пациентов и 12-месячного периода проведения терапии.
   Проведенный анализ показывает, что Рисполепт® Конста™ представляет собой наиболее фармакоэкономически эффективный вариант лечения больных шизофренией, ранее перенесших рецидивы, требовавшие госпитализации.   

Обсуждение
   
В результате проведенного анализа данных литературы установлено, что в общей структуре затрат на лечение больных шизофренией главная роль принадлежит так называемым непрямым, или косвенным, затратам, связанным со снижением трудоспособности, инвалидизацией и преждевременной смертью пациентов трудоспособного возраста. Шизофрения крайне неблагоприятно влияет не только на показатели здравоохранения, но и на социальные индикаторы, приводя к повышению частоты суицидальных явлений, проявлений насилия и агрессивности, вплоть до совершения преступных действий. Поэтому обоснованный выбор клинически и экономически эффективной рациональной лекарственной терапии данного заболевания позволит не только снизить прямые затраты на лечение шизофрении, но и улучшить значения индикаторных социальных показателей и показателей здравоохранения.
   Известно, что применение антипсихотических препаратов II поколения, или атипичных антипсихотиков, позволяет не только повысить эффективность и безопасность лечения в краткосрочном периоде, но и приводит к повышению приверженности пациентов к терапии, что позволяет избежать повторных госпитализаций и сократить длительность пребывания в стационаре, а также снизить косвенные затраты, связанные с преждевременной инвалидизацией пациентов трудоспособного возраста, вынужденным прекращением трудовой деятельности их родственниками, а также рядом возможных социальных проблем. В то же время применение атипичных антипсихотиков в РФ ограничено их относительно высокой стоимостью в условиях жестко лимитированных государственных ресурсов, выделяемых на психиатрическую помощь. Поэтому обеспечение эффективного лечения больных шизофренией является не только медико-социальной, но и клинико-экономической задачей, требующей проведения сравнительных исследований экономической эффективности применения различных атипичных антипсихотиков с целью принятия клинически и экономически обоснованных решений о назначении терапии пациентам с шизофренией.
   При проведении клинико-экономического анализа новых атипичных антипсихотиков нами установлено, что наименьшее соотношение “стоимость/эффективность” (CER) на 1 больного в год характерно для препарата Рисполепт® Конста™. Это связано с особенностями его фармакокинетики и более длительной приверженностью пациентов к лечению, что приводит к снижению количества обследований, частоты госпитализаций и затрат на амбулаторное лечение.
   Можно утверждать, что применение Рисполепта® Консты™ в качестве препарата первой линии терапии является клинически и экономически оправданным, а его внедрение и использование в широкой клинической практике позволяет существенно сократить бюджетные расходы на лечение больных шизофренией.



В начало
/media/psycho/07_04/49.shtml :: Sunday, 28-Oct-2007 21:28:52 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster