Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Психиатрия и психофармакотерапия  
N2/1999 ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Лечение обсессивно-компульсивного расстройства у детей и подростков


Ю.В.Попов

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

Введение

Несмотря на то, что, по данным эпидемиологических исследований заболеваемость обсессивно-компульсивным расстройством (F-42 по МКБ 10) составляет 0,05%, проблема этого расстройства является достаточно актуальной, особенно для детей и подростков. Пациенты нередко обращаются к психиатрам лишь через 5 - 10 лет после начала первых проявлений, что дает основание предположить, что в действительности уровень заболеваемости населения этим расстройством гораздо выше (2 - 3%), превышая таковой при тревожном расстройстве или шизофрении. Поскольку не менее трети пациентов заболевают в возрасте 10 - 15 лет, а мужчины еще раньше (6 - 15 лет), то среди детей и подростков это расстройство встречается достаточно часто. Пациентов отличает более высокий, чем в здоровой популяции, уровень тревожности и интеллекта. Конкордантность по обсессивным проявлениям у однояйцевых близнецов выше, чем у разнояйцовых. Хотя нет данных о конкордантности однояйцевых близнецов, выросших раздельно друг от друга, расстройство считается в известной мере генетически обусловленным. Прямые родственники больных имеют повышенную психическую заболеваемость по сравнению с населением в целом, включая обсессивные нарушения (3 - 7%) и депрессию. Обнаружена также генетическая связь между данным расстройством и синдромом Туретта. У больных нередко обнаруживают резидуальную органику и другие неврологические нарушения, а также неспецифические изменения на ЭЭГ и при нейропсихологическом обследовании. У трети пациентов наблюдают отрицательный дексаметазоновый тест, свидетельствующий о наличии нейроэндокринных отклонений. Видимо, это связано с повышенной активностью серотонина, что, в свою очередь, объясняет положительный эффект применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Диагностика

Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства достаточно очевидна. Но следует помнить, что для постановки диагноза по МКБ-10 навязчивые мысли и/или действия должны наблюдаться практически постоянно в течение не менее 2 нед и восприниматься больными как собственные, а не навязанные извне. Эти проявления носят стереотипный характер и тягостны для больного, который практически не в силах им сопротивляться. Прослеживается четкая взаимосвязь между навязчивостями и депрессией. Наблюдающиеся ритуалы обычно направлены на предотвращение возможных неприятностей, после их выполнения отмечается временное улучшение настроения и уменьшение внутреннего напряжения и тревоги. Больной может в принципе какое-то время сдерживать внешние проявления своего состояния, но это ведет к ухудшению настроения и повышению тревоги и напряжения и он вскоре прекращает безуспешное сопротивление, пытаясь как-то завуалировать и замаскировать болезненные проявления при помощи других мыслей и действий. Протекает обсессивно-компульсивное расстройство, как правило, волнообразно (усиливаясь при стрессовых ситуациях) и носит длительный характер - нередко многие годы.

Лечение

При лечении обсессивно-компульсивного расстройства практикующие психиатры обычно назначают транквилизаторы, в дальнейшем нередко переходя на нейролептики (галоперидол). В действительности же, особенно учитывая то обстоятельство, что за лечением детей и подростков обычно следят родители, часто также отличающиеся тревожно-мнительными чертами характера, психотропные средства вообще не даются больным детям из-за опасения возможных побочных действий.

Необходимо отметить, что одной из актуальнейших проблем медицины вообще и психиатрии особенно является проблема комплайнса - готовности больного и его окружения выполнять назначения врача. По данным западных специалистов, максимум только 50% психически больных принимают лекарственные препараты, назначенные им лечащими врачами. Применительно к детско-подростковому контингенту эта проблема становится еще более актуальной в силу целого ряда причин, одной из которых является часто встречающееся среди родителей опасение, что лекарства - это "химические соединения, которые могут нанести непоправимый вред растущему организму". В этом отношении лекарственные препараты, в основе которых лежат экстракты различных растений, обладают неоспоримым преимуществом в глазах большинства родителей, и их готовность следовать указаниям врача в значительной степени повышается. Немаловажным обстоятельством являются и вкусовые качества принимаемых препаратов.

В целях изучения эффективности применения растительного препарата Ново-Пассит у детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством нами на базе отделения подростковой психиатрии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева было проведено открытое исследование. Помимо исследования эффективности препарата в наши задачи входило также изучение безопасности его применения, спектра побочных действий и готовности больного и его родителей принимать данный препарат.

Ново-Пассит1 представляет собой сиропообразную жидкость, имеющую приятный сладковатый вкус. Препарат содержит гвайфенезин (более известный как отхаркивающее средство, но обладающий достаточно выраженным анксиолотическим действием). Гвайфенезин оказывает наибольшее воздействие на состояние тревоги, но в последнее время отмечен его хороший эффект и в качестве стресс-протектора, что также имеет большое значение при обсессивно-компульсивном расстройстве. Кроме этого в состав Ново-Пассита входит комплекс экстрактов 7 лекарственных растений, имеющих хорошо выраженное седативное действие: хмель обыкновенный, боярышник колючий, зверобой, мелисса лекарственная, страстоцвет, бузина черная, валериана лекарственная.

Критериями включения больных в исследование были соответствие обсессивно-компульсивного расстройства критериям рубрики F-42 МКБ-10 и возраст больных от 7 до 15 лет включительно.

Критериями исключения были: коморбидность изучаемых состояний с эндогенными психозами, с нарко-токсикоманиями, тяжелая соматическая патология, наличие тяжелых аллергических реакций в анамнезе, предшествующее лечению Ново-Пасситом или различными компонентами, входящими в его состав.

Характеристика пациентов. В исследование вошло 20 больных в возрасте от 7 до 15 лет включительно (средний возраст 11,4 года) обоего пола (7 девочек и 13 мальчиков), учащихся общеобразовательных школ, проходивших амбулаторное лечение в отделении подростковой психиатрии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Для двух детей данное обращение к психиатру было первичным, остальные уже неоднократно лечились. Длительность обсессивно-компульсивных проявлений была от 1 года до 8 лет (в среднем 4,1 года). По существу, клиника этих больных соответствовала привычному для отечественных психиатров неврозу навязчивых состояний.

Методика исследования. Ново-Пассит назначали не менее чем через 5 дней после отмены предшествующей терапии. Исходная доза составляла 5 мл препарата 3 раза в день. Длительность лечения - 7 нед. При недостаточной эффективности или отсутствии эффекта через 3 нед дозу повышали до 20 мл в сутки (по 5 мл 4 раза в день). Эффективность лечения оценивали по Шкале общего клинического впечатления (ССI).

Результаты исследования. На основании ответа на терапию были выделены две группы больных - "респондеры" и "нонреспондеры". Критериями наличия терапевтического эффекта препарата и соответственно отнесения пациентов к группе "респондентов" считалась редукция на 50% и более различных обсессивно-компульсивных проявлений и оценка "I" (значительное улучшение) или "2" (заметное улучшение) по Шкале общего клинического впечатления. Полученные в исследовании результаты исследования свидетельствуют о хорошей эффективности препарата Ново-Пассит.

Среди 20 больных обсессивно-компульсивным расстройством 12 (60%) пациентов составили группу "респондеров", 7 отказались "нонреспондерами" и еще у 1 подростка терапия после 4 нед была прервана из-за отсутствия эффективности и отказа родителей продолжать лечение. В целом, по своей суммарной эффективности (60% пациентов с хорошим терапевтическим ответом) Ново-Пассит может быть сопоставим с действием транквилизаторов. У 9 из 19 пациентов, завершивших 7-недельный курс Ново-Пассита, был отмечен достаточный терапевтический эффект уже к концу 3-й недели лечения, в связи с чем они продолжали получать 15 мл препарата до конца исследования. У остальных 10 больных (подростки 13 - 15 лет с длительностью заболевания от 5 до 8 лет) спустя 3 нед терапии потребовалось увеличение дозы до 20 мл препарата. Однако лишь у 3 из них к концу 7-й недели было отмечено заметное улучшение, в то время как 7 больных составили группу "нонреспондеров".

Среди побочных явлений Ново-Пассита у 3 больных с обсессивно-компульсивным расстройством были отмечены: сонливость, вялость, легкие головокружения; у 2 детей (при приеме 20 мл препарата) - желудочные расстройства (подташнивание, изжога). Выраженность побочных явлений была расценена как умеренная. Тяжелых побочных явлений, требующих отмены Ново-Пассита, не было отмечено вообще.

Важно подчеркнуть, что абсолютное большинство исследуемых пациентов (95%) полностью завершили 7-недельный курс лечения. При этом только 4 больных (1 из них выбыл из исследования) отмечали специфический вкус препарата, который расценивали "скорее как неприятный", чем как "приятный". Остальные 16 человек отмечали приятный вкус препарата.

Таким образом, применение Ново-Пассита у детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством отличается не только эффективностью и высокой степенью переносимости и безопасности, но и не менее высокой степенью готовности пациентов и его родителей к использованию данного препарата в терапевтических дозах достаточно длительный срок.


1 Этому препарату посвящена статья Д.П. Морозова "Натуральное седативное средство в психиатрии и соматической медицине", опубликованная в первом номере настоящего журнала.



В начало
/media/psycho/n2/24.shtml :: Sunday, 06-Feb-2000 01:23:47 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster