начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 06/N 1/2004

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

---

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лечение

---

В.Е.Ноников

Медицинский центр УД Президента Российской Федерации, Москва

---

   Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных. Смертность от этой болезни среди лиц старше 45 лет занимает 4–5-е место в общей структуре летальности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение частоты ХОБЛ и летальности от этого заболевания.
   ХОБЛ – заболевание, характеризующееся частично необратимой бронхиальной обструкцией. Обструктивные нарушения вентиляции, как правило, прогрессируют и связаны с необычным воспалительным ответом легких на воздействие патогенных газов или частиц. Приведенное определение ХОБЛ сформулировано несколько лет назад и до настоящего времени вызывает у практических врачей немало вопросов: существует ли хронический бронхит(ХБ)? Какая разница между ХОБЛ и ХБ? Соответствует ли понятию ХОБЛ распространенная ранее патогенетическая формулировка диагноза (например: хронический обструктивный бронхит, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, хроническое легочное сердце)?
   Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците a₁-антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия). Таким образом, причины ХОБЛ и ХБ одинаковы.
   Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляются повышенные количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеют значение дисбаланс протеолитических ферментов и антипротеиназ и оксидативный стресс.
   Морфологически в трахеобронхиальном дереве воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий. Расширяются слизистые железы и увеличивается число бокаловидных клеток, что ведет к гиперсекреции слизи. В мелких бронхах и бронхиолах воспалительный процесс происходит циклично со структурным ремоделированием бронхиальной стенки, характеризующимся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани, приводящей к стойкой обструкции дыхательных путей. Изложенные данные по патогенезу и морфологии полностью соответствуют ХБ. Диагноз ХБ устанавливается при наличии кашля с отделением мокроты при условии, что эти симптомы отмечаются не менее 90 дней (суммарно) в год на протяжении не менее двух последних лет и исключены такие причины, как бронхиальная астма, бронхоэктазы, муковисцидоз. При ХБ обструктивные нарушения вентиляции обусловлены отеком слизистой бронхов, наличием мокроты в просвете воздухоносных путей, бронхоспастическими нарушениями. Практически важно, что у большинства больных ХБ нет серьезных нарушений вентиляционной функции легких.
   В развитии ХОБЛ существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца.
   Приведенные данные по причинам, патогенезу, морфологии показывают, что ХОБЛ является результатом ХБ, длительного бронхоспастического синдрома и/или эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций (в том числе врожденных), связанных с уменьшением эластических свойств легких [1].   

Основные критерии диагноза ХОБЛ
   Диагностика ХОБЛ основана на анамнестических данных, клинических проявлениях и результатах исследования вентиляционной функции легких. Заболевание обычно развивается в среднем возрасте и медленно прогрессирует. Факторами риска являются привычка к курению, профессиональные вредности, атмосферные загрязнения, дым от домашних отопительных приборов, кухонный чад, химические раздражающие вещества.
   Основными клиническими проявлениями являются кашель с мокротой и одышка. Кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы. Обычно кашель отмечается на протяжении всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка обычно со временем прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях.
   При осмотре пациента выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются "теплый" акроцианоз, набухшие шейные вены.
   Золотым диагностическим стандартом является выявление частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной функции легких. Объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ₁) снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Для оценки обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят фармакологическую пробу. Исходное значение ОФВ₁ сравнивается с тем же параметром через 30–45 мин после ингаляции симпатомиметика (400 мкг) или холинолитика (80 мкг), или комбинации бронхолитиков разного механизма действия. Прирост ОФВ более чем на 15–12% или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При бронхиальной астме обычны высокие приросты воздушных объемов, а при ХОБЛ они минимальные. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ.
   Классификация ХОБЛ по степени тяжести (табл. 1) выделяет [2] ряд стадий течения болезни. Стадия 0 означает повышенный риск развития ХОБЛ. Она характеризуется появлением симптомов (кашель, мокрота) при нормальных показателях вентиляционной функции легких и фактически соответствует ХБ. При легком течении ХОБЛ (стадия I) и минимальных клинических признаках (кашель, мокрота) фиксируются обструктивные нарушения. При среднетяжелом течении ХОБЛ (стадия II) фиксируются более выраженные обструктивные расстройства легочной вентиляции, и кроме кашля и отделения мокроты появляется одышка, что свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности. При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV) отмечается хроническая дыхательная недостаточность и признаки легочного сердца. Обструктивные нарушения, выявляемые при исследовании вентиляционной функции легких, могут достигать критических значений.   

Лечение ХОБЛ
   Программы лечения ХОБЛ определяются стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием дыхательной недостаточности и других осложнений, сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска, обучению больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям. Бронходилататоры являются основой симптоматической терапии при стабильном течении ХОБЛ. Предпочтительно их ингаляционное применение. Выбор между симпатомиметиками, холинолитиками, теофиллинами или комбинированной терапией зависит от доступности, индивидуальной эффективности и побочного действия.
   В табл. 2 представлены современные схемы применения симпатомиметиков короткого и пролонгированного действия и холинолитиков в зависимости от стадии ХОБЛ. В стадии I применяются бронходилататоры короткого действия по потребности.
   В стадии II–IV назначается систематическое применение одного бронходилататора (или комбинация препаратов), используются ингаляционные кортикостероиды (если достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели).
   Основные принципы [2] ведения больных при стабильном течении ХОБЛ следующие:

• ингаляционные глюкокортикоиды применяются только у пациентов с доказанным клиническим или спирометрическим ответом или при ОФВ₁<50% от должной или при повторяющихся обострениях;

   Фармакологические пробы при ХОБЛ демонстрируют малую обратимость бронхиальной обструкции, но доказано, что систематическое применение бронходилататоров улучшает состояние больных. Предпочтительно ингаляционное применение бронхорасширяющих средств. Используются симпатомиметики короткого (4–6 ч) действия: фенотерол, сальбутамол, тербуталин. Действие симпатомиметиков наступает быстро, однако для них характерны ряд системных побочных эффектов за счет воздействия на сердечно-сосудистую систему. С возрастом чувствительность рецепторов к симпатомиметикам снижается.
   Традиционно базовыми бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются [2–6] холинолитики. Они представлены ипратропия бромидом (длительность действия 6–8 ч) и комбинированным (ипратропия бромид+фенотерол) бронходилататором – беродуалом. Эффект после ингаляции холинолитиков наступает позднее, чем при использовании симпатомиметиков, но продолжается дольше. Холинолитики обеспечивают конкурентное ингибирование М-холинорецепторов и снижение парасимпатического тонуса бронхов. У этих препаратов обычно отсутствуют системные эффекты. Немаловажно, что по мере старения чувствительность рецепторов к холинолитикам сохраняется. Определенные преимущества имеет беродуал. Его эффект наступает быстрее, чем при монотерапии ипратропия бромидом. Комбинация двух бронходилататоров различного действия в одном препарате потенцирует бронходилатирующий эффект и увеличивает его продолжительность. Частота побочных эффектов беродуала ниже, чем при использовании симпатомиметиков, и он может применяться при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях и у лиц пожилого и старческого возраста. В настоящее время появился новый холинолитик пролонгированного действия, тиотропия бромид, который применяется 1 раз в сутки.
   В табл. 3, 4 приведены данные о дозировках, фармакодинамике и наиболее частых побочных эффектах ингаляционных бронходилататоров, применяемых при лечении ХОБЛ. Длительное применение b₂-агонистов требует мониторинга побочных эффектов, что подразумевает анализ симптоматики, контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограмм (ЭКГ). К сожалению, врачам мало известен такой побочный эффект симпатомиметиков, как гипокалиемия. Поэтому при длительной терапии важен мониторинг электролитов.
   Бронходилататоры в дозируемых аэрозольных упаковках могут применяться с помощью спейсера, который облегчает координацию вдоха и ингаляции препарата, предупреждает орофарингеальное отложение аэрозоля, предотвращает холодовое раздражение и возможный кашлевой ответ на ингаляцию.
   Теофиллины пролонгированного действия (12–24 ч) эффективны при лечении ХОБЛ и в настоящее время используются достаточно широко как в виде монотерапии, так и в дополнение к симпатомиметикам. В связи с их потенциальной токсичностью предпочтение отдается [2] ингаляционным бронходилататорам.
   Кортикостероиды, столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте. Сформулирован тест обратимости, позволяющий спрогнозировать целесообразность назначения кортикостероидов: после исходного определения ОФВ₁ кортикостероиды назначаются перорально (на 1–2 нед) или ингаляционно (на период 6–12 нед). Увеличение ОФВ₁ на 15% (или 200 мл) после пробного применения стероидов рассматривается как положительный результат и дает основание для продолжительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Этот тест может проводиться и с помощью пикфлоуметрии (положительным считается увеличение мощности выдоха на 20%).
   Все обострения с клинической точки зрения следует рассматривать как фактор обострения ХОБЛ. Причины обострения могут быть первичные – трахеобронхиальная инфекция, воздушные загрязнения, и вторичные – пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, травма грудной клетки, побочные эффекты лекарств (седативные, наркотики, бета-блокаторы), застойная сердечная недостаточность.
   Увеличение количества мокроты, изменение ее цвета и/или лихорадка являются основанием для применения антибактериальной терапии. В качестве препаратов первого ряда могут использоваться амоксициллин/клавулановая кислота, доксициклин, цефалоспорины, фторхинолоны, левомицетин.
   Бронходилататоры и кортикостероиды являются эффективными средствами терапии. Кортикостероиды применяются системно, лучше перорально в дозе 30 мг/сут преднизолона в течение 10 дней.
   В амбулаторных условиях (табл. 5) используются бронходилататоры, антибактериальные средства, при отсутствии эффекта назначаются кортикостероиды и решается вопрос о госпитализации.
   В стационаре оценивается тяжесть симптомов, проводится рентгенография легких, изучается легочная вентиляция, ЭКГ, общеклинические анализы крови, мокроты, исследование газов крови и кислотно-щелочного состояния. При бактериальной инфекции назначаются антибиотики (табл. 6) перорально или парентерально.
   После 30-минутной ингаляции кислорода оценивается эффективность оксигенотерапии и принимается решение о неинвазивной вентиляции. Неинвазивная оксигенотерапия при выраженных обострениях уменьшает сроки пребывания в стационаре, потребность в применении искусственной вентиляции легких и летальность.
   Бронходилатирующая терапия проводится в увеличенном объеме: внутривенное введение эуфиллина, увеличение доз и частоты введения препаратов, использование комбинаций холинолитиков и симпатомиметиков, использование спейсеров и небулайзеров.
   Глюкокортикоиды применяются внутривенно или перорально, осуществляется контроль баланса жидкостей и принимается решение о необходимости гепаринотерапии.
   Нередкие сопутствующие ситуации (застойная сердечная недостаточность, аритмии, сахарный диабет) определяют необходимость дополнительных исследований и медикаментозных средств.
   Целенаправленная и систематическая терапия обеспечивает уменьшение риска прогрессирования ХОБЛ, облегчает симптоматику, повышает толерантность к физическим нагрузкам, что в целом улучшает качество жизни больных. Предотвращение и лечение обострений и осложнений в конечном итоге является профилактикой ранней инвалидизации пациентов и снижает смертность.   

/media/pulmo/04_01/26.shtml :: Monday, 08-Nov-2004 02:07:28 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster