Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Протокол лечения нозокомиальной пневмонии: эффективность внедрения


Д.Н.Проценко, А.И.Ярошецкий, С.В.Яковлев, Б.Р.Гельфанд, О.В.Игнатенко

Российский государственный медицинский университет; Московская медицинская академия им И.М.Сеченова; Городская клиническая больница №7 г. Москвы

Введение
   
В настоящее время расширились возможности реаниматологии в лечении пациентов с тяжелой травмой. Появление новых лекарственных препаратов и технологий в практике работы отделений реанимации снизило летальность пациентов вследствие травматического шока. Тактика ведения больных с тяжелой травмой в большинстве случаев предполагает проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая является важнейшим способом коррекции синдрома острой дыхательной недостаточности у этих пациентов. Это объясняет важность изучения осложнений, возникающих во время проведения ИВЛ, одним из которых является нозокомиальная пневмония (НП).
   Высокая частота нозокомиальных инфекций среди пациентов с тяжелой сочетанной травмой, включающей тяжелую черепно-мозговую травму, и исходной оценкой по шкале APACHE II больше 15 баллов приводит к увеличению длительности и стоимости лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и высокой летальности [1]. Поэтому предотвращение развития тяжелой нозокомиальной инфекции является одной из важнейших задач лечения у этой категории пациентов.
   НП занимает второе место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений и составляет 15–18% [2], при этом пневмония, связанная с проведением ИВЛ (НПивл), ассоциируется с высокой летальностью, причем в 33–70% летальные исходы непосредственно связаны с НП. Высокая частота развития пневмонии, вызываемой резистентными возбудителями, у пациентов с сочетанной травмой [3], высокие цифры атрибутивной летальности и неадекватность стартовой эмпирической антибактериальной терапии в отделении реанимации общего профиля привели к необходимости внедрения жесткого формуляра, определяющего стартовую эмпирическую антимикробную терапию у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. В последние годы получены убедительные данные, показывающие, что в случае своевременной и адекватной стартовой эмпирической антибактериальной терапии прогноз значительно лучше, чем при отсроченной или неадекватной терапии [4, 5].

Цель исследования
   
Разработка и оценка эффективности внедрения протокола лечения вентиляторассоциированной пневмонии у больных с политравмой в ОРИТ на основании сравнительного анализа летальности, уровня антибиотикорезистентности и динамики потребления антибактериальных препаратов.   

Материал и методы
   
Исследование проведено в ОРИТ многопрофильного скоропомощного стационара. В сравнительный анализ были включены все пациенты с сочетанной травмой, поступившие за два периода сравнения: 2001 г. (до Протокола) и 2003 г. (после внедрения Протокола).
   Диагноз пневмонии считался вероятным при появлении двух из следующих признаков и более [6]:
   • лихорадка выше 38°С или ниже 36°С,
   • лейкоцитоз более 12 ґ 109/л или менее 4 ґ 109/л,
   • появление новых инфильтратов на рентгенограмме,
   • гнойный характер мокроты.
   При вероятном диагнозе пневмонии проводили микробиологическое исследование секрета нижних дыхательных путей. Метод забора биоматериала – бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ).
   Разработанный Протокол по антимикробной терапии включал:
   1. Отказ от профилактического введения антибиотиков у больных, находящихся на ИВЛ.
   2. Использование четких критериев (см. выше) ранней диагностики НПивл.
   3. Полное исключение цефалоспоринов I, II и III поколений, аминогликозидов и фторхинолонов как препаратов для эмпирической терапии НПивл в виду высокого уровня резистентности возбудителей к этим антибактериальным препаратам, по данным локального микробиологического мониторинга.
   4. Использование в качестве стартовой эмпирической терапии цефепима (тяжесть состояния по APACHE II менее 20 баллов) или карбапенема (тяжесть состояния по APACHE II более 20 баллов).
   5. Оценка клинической эффективности стартовой эмпирической терапии в пределах 48 ч на основании анализа динамики характера секрета нижних дыхательных путей, лейкоцитоза, респираторного индекса (PaO2/FiO2), функции органов и изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.
   6. Присоединение к проводимой антибактериальной терапии ванкомицина в случаях выделения из БАЛ метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или недостаточной эффективности стартового режима терапии.
   Были оценены частота развития пневмонии и атрибутивная летальность за эти периоды (критерий c2). Проведена сравнительная оценка данных микробиологического мониторинга в анализируемых группах и динамика потребления антибактериальных препаратов в ОРИТ.    

Результаты
   
Число госпитализированных в ОРИТ больных с сочетанной травмой составило 220 пациентов в 2001 г. и 179 пациентов в 2003 г. В 2001 г. пневмония диагностирована у 22 (10%) пациентов, а в 2003 г. – у 25 (14%) пациентов, различия статистически незначимы (рис. 1).
   Атрибутивная летальность от НПивл составила в 2001 г. 63,6% (14/22), а в 2003 г. 24,0% (6/25), р<0,01 (рис. 2).
   Структура потребления антибиотиков в ОРИТ после внедрения протокола существенно изменилась (табл. 1): цефтазидим был заменен на цефепим, возросло использование карбапенемов и ванкомицина.
    В 2001 г. было проведено 126 БАЛ, при этом выделен 161 микроорганизм, в 2003 г. эти же цифры составили 102 исследования и 105 микроорганизмов. Изменение политики применения антибиотиков после внедрения Протокола за счет более широкого использования препаратов широкого спектра сопровождалось изменением характера микрофлоры, выделенной из бронхов (табл. 2).
   После внедрения Протокола отмечено увеличение частоты выделения Acinetobacter baumanii и Klebsiella pneumoniae при снижении удельного веса стафилококков. Доля P. aeruginosa снизилась незначительно.
   Изменение частоты резистентных микроорганизмов после внедрения Протокола представлено в табл. 3. После внедрения Протокола снизилась частота MRSA в 2,5 раза и ацинетобактера, устойчивого к цефтазидиму, в 1,5 раза. В то же время отмечено увеличение устойчивых штаммов E.coli; частота устойчивых штаммов K. pneumoniae и Enterobacter spp. не изменилась, причем последний микроорганизм характеризовался высокой чувствительностью к цефалоспоринам III поколения. Высокая частота устойчивости K. pneumoniae и E. coli к цефалоспоринам III поколения при сохранении чувствительности к цефепиму связана в нашем случае с персистированием клонов, продуцирующих b-лактамазы расширенного спектра. Не отмечено прироста частоты резистентных штаммов P. aeruginosa к цефепиму и карбапенемам, несмотря на существенное увеличение использования этих антибиотиков.   

Обсуждение
   
Проведенный анализ продемонстрировал, что введение Протокола, т.е. ранняя диагностика, использование адекватных режимов эмпирической антибактериальной терапии, не привело к снижению частоты развития НП у больных с тяжелой травмой. Вместе с тем внедрение Протокола и изменение структуры назначения антибиотиков в ОРИТ явились определяющим фактором снижения летальности у этих больных.
   Большее использование и более раннее эмпирическое назначение антибактериальных препаратов широкого спектра заметно изменили спектр возбудителей НП и характер их резистентности:
   • уменьшилась частота выделения Acinetobacter baumani и K. pneumoniae при снижении удельного веса стафилококков;
   • снизилась частота резистентных микроорганизмов – MRSA в 2,5 раза и A.baumanii, устойчивого к цефтазидиму, в 1,5 раза.
   В то же время мероприятия по реализации протокола не позволили элиминировать устойчивые клоны энтеробактерий, продуцирующих b-лактамазы расширенного спектра.
   По всей видимости, определяющими компонентами Протокола, которые привели к изменению структуры возбудителей и снижению уровня антибиотикорезистентности, были более раннее и широкое использование антибиотиков широкого спектра, отказ от использования антибиотиков, резистентность к которым была высокая, а также отказ от обязательной антибактериальной профилактики НПивл.

Рис.1 Частота развития НПивл (в %) до и после внедрения Протокола.

Рис.2 Атрибутивная летальность НПивл, в %.

 

 

Таблица 1. Потребление основных антибактериальных препаратов в ОРИТ за два сравниваемых периода

Препарат, DDD*

2001 г. (до Протокола)

2003 г. (Протокол)

Ванкомицин

15

279

Цефепим

40

663

Имипенем

8

86

Меропенем

8

216

Цефтазидим

522

0

* DDD – установленная дневная доза.

Таблица 2. Микроорганизмы, выделенные при проведении БАЛ у пациентов, находящихся на ИВЛ (в %)

Микроорганизм

2001 г. (до Протокола)

2003 г. (Протокол)

Pseudomonas aeruginosa

47,8

44,7

Staphylococcus aureus (MRSA)

38,5 (77,4)

18,1 (31,5)

Escherichia coli

8,7

5,7

Enterobacter spp.

3,1

1,0

Acinetobacter baumanii

1,3

12,3

Klebsiella pneumoniae

0,6

18,1

Таблица 3. Частота резистентных штаммов микроорганизмов (в %) до и после внедрения Протокола

Микроорганизм

2001 г. (до Протокола)

2003 г. (Протокол)

Staphylococcus aureus, устойчивый к оксациллину (MRSA)

77,4

31,5

Escherichia coli, устойчивая к цефалоспоринам III поколения

35,7

100

Enterobacter spp., устойчивый к цефалоспоринам III поколения

0

0

Klebsiella pneumoniae, устойчивая к цефалоспоринам III поколения

100

94,7

Acinetobacter baumanii, устойчивый к цефтазидиму

100

69,2

   Сходных результатов добились и другие исследователи, показавшие, что отказ от необоснованной профилактики и более широкое использование антибиотиков широкого спектра приводят к изменению структуры возбудителей НПивл и снижению частоты резистентных штаммов [7–9]. В частности, так же как и в нашем исследовании, было достигнуто снижение частоты MRSA после внедрения стандартизации антимикробной терапии в ОРИТ, в то же время уровень устойчивости грамотрицательных возбудителей к цефепиму и имипенему не изменился [9].
   Использование Протокола антимикробной терапии НПивл во многом основывается на постоянном контроле микробиологического “пейзажа” конкретного ОРИТ, что определяет адекватность стартовой антибактериальной терапии, позволяет планировать и контролировать эффективность проводимой стратегии “циклической ротации” режимов эмпирической антимикробной терапии.
   Внедрение Протокола является одной из попыток сдерживания прогрессирующей резистентности возбудителей НПивл, так как Протокол исключает хаотичное и неразумное, а также широкое профилактическое использование антимикробных средств, что является основной причиной резистентности микроорганизмов в ОРИТ. Сходные рекомендации по внедрению Протокола лечения пациентов в ОРИТ приводят и другие исследователи [9, 10]. Более того, внедрение Протокола эмпирической антибактериальной терапии НПивл приводит к конкретным медицинским результатам, а именно снижению частоты повторных инфекций, уменьшению длительности лечения и сроков пребывания в ОРИТ [11].
   Безусловно, проведенное исследование имеет свои ограничения. Так как это исследование было проведено лишь в одном отделении с определенной структурой возбудителей НПивл, то полученные данные не могут быть основанием для внедрения именно этих режимов антибактериальной терапии НПивл в других ОРИТ. Вместе с тем использование именно такого “протокольного” подхода лечения больных с НПивл позволяет значительно улучшить результаты лечения этого тяжелого осложнения и контролировать рост антибиотикорезистентности в ОРИТ.    

Литература
1. Yaroshetskiy A, Protsenko D, Yakovlev S, Gelfand B. Strategy of antimicrobial therapy with severe trauma: importance of initial severity state evaluation. Critical Care. 2005; 9(Suppl 1): S9.
2. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 1997; 46(R1):1–79.
3. Проценко Д.Н. Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы. Дис. …канд. мед. наук. М., 2003.
4. Rello J, Gallego M, Mariscal D et al. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997;156(1):196–200.
5. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999;115(2):462–74.
6. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н. и др. Методические рекомендации “Нозокомиальная пневмония в хирургии”. М., 2004.
7. Trouillet JL, Chastre J, Vuagant A et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(2):531–9.
8. Rello J, Ausina V, Ricart M et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1993; 104(4):1230–5.
9. Allegranzi B, Luzzati R, Luzzani A et al. Impact of antibiotic changes in empirical therapy on antimicrobial resistance in intensive care unit-acquired infections. J Hosp Infect 2002; 52(2):136–40.
10. Niederman MS. Can guidelines for the treatment of respiratory infections lead to reduced rates of antibiotic resistance& Semin Respir Infect 2001; 16(3):203–9.
11. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G et al. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2001; 29(6):1109–15.



В начало
/media/pulmo/05_01/11.shtml :: Wednesday, 30-Nov-2005 21:41:46 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster