Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Макролиды в терапии внебольничных инфекций дыхательных путей


С.В.Лукьянов

ФГУ Научный центр экспертизы средств медицинского применения, Москва

Проблема выбора антибиотика при инфекциях дыхательных путей
   
Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии среди взрослого населения. Широкая распространеннасть среди трудоспособного населения и у лиц пожилого возраста, нередко требующая госпитализации и назначения антибактериальных препаратов, увеличивает стоимость медицинской помощи. Поэтому актуальной остается проблема рационального выбора антибактериального препарата (АБП) для их лечения. Выбор АБП должен основываться на его спектре действия, охватывающем выделенный или предполагаемый возбудитель, чувствительный к данному антибиотику, фармакокинетических свойствах, обеспечивающих его проникновение в терапевтической концентрации в соответствующие ткани и биологические жидкости, данных о безопасности (побочных эффектах), возможном взаимодействии с другими лекарствами, которые получает больной, характеристиках лекарственной формы, способе введения и режиме дозирования, обеспечивающих высокий комплаенс терапии, фармакоэкономических аспектах лечения.
   При неспецифических инфекциях выбор АБП в большинстве случаев основывается на статистических данных о наиболее вероятных их возбудителях, а также сведениях о подтвержденной в контролируемых клинических исследованиях эффективности тех или иных антибиотиков при инфекциях известной этиологии. Определяющими благоприятного исхода являются не только правильный выбор антибиотика, но и быстрое начало терапии. Вынуждено эмпирический подход к лечению связан с рядом факторов. К ним относятся: отсутствие возможности микробиологического исследования в большинстве амбулаторных и некоторых стационарных лечебных учреждениях, длительность бактериологической идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (3–5 дней, а в случае "атипичных" патогенов и больше), невозможность в ряде случаев получить биологический материал для посева или бактериоскопии (например, при отитах и синуситах экссудат можно получить только при пункции, а около 30% больных пневмониями имеют непродуктивный кашель), трудности в разграничении истинных возбудителей и сапрофитов (обычно микроорганизмов ротоглотки, попадающих в исследуемый материал), отрицательные результаты посева в 30–50% случаев. Отсутствие полноценного наблюдения за течением заболевания в амбулаторных условиях затрудняет также своевременную коррекцию лечения при его неэффективности. Кроме активности антибиотика в отношении причинного микроорганизма следует учитывать то, что антибиотики по-разному проникают в различные ткани и биологические жидкости. Лишь некоторые из них хорошо проникают в клетку (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, в меньшей степени – сульфаниламиды). Поэтому даже если препарат in vitro проявляет высокую активность в отношении данного возбудителя, но не достигает в месте его локализации уровня, превышающего минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного микроорганизма, клинического эффекта он не окажет, хотя микробная резистентность к нему будет вырабатываться. Не менее важным аспектом антибактериальной терапии является ее безопасность, особенно для амбулаторного больного, лишенного повседневного врачебного наблюдения. Побочные эффекты антибиотика могут включать аллергические и псевдоаллергические реакции, токсические эффекты и нарушение иммунобиологической защиты. Особый подход требуется к назначению АБП беременным и кормящим женщинам, детям, людям пожилого возраста, пациентам с нарушением функции печени или почек. Следует учитывать также возможность нежелательного взаимодействия антибиотика с другими лекарствами, которые получает больной. При хороших фармакокинетических характеристиках АБП, прежде всего высокой оральной биодоступности, следует отдавать предпочтение пероральному приему, особенно у детей. В амбулаторных условиях этот способ введения является основным. В педиатрической практике большое значение имеют органолептические свойства препарата. Для повышения исполняемости пациентом врачебных назначений режим дозирования препарата должен быть максимально простым, т.е. предпочтительнее препараты с минимальной кратностью приема независимо от приема пищи. Высокая стоимость лекарства в ряде случаев может играть определяющую роль в отказе от его применения.   

Возбудители неспецифических внебольничных инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов
   
Основными бактериальными возбудителями острых инфекций верхних дыхательных путей являются: пневмококк (S. pneumoniae), гемофильная палочка (H. Influenzae), моракселла (M. catarrhalis), b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, т.е. S. pyogenes). В единичных случаях обнаруживается золотистый стафилококк (S. aureus).   

Острый тонзиллофарингит
   
Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллофарингита у детей и взрослых наибольшее значение имеет БГСА (от 15–40 до 50–60% случаев тонзиллита и 5–20% случаев фарингита). Реже тонзиллофарингит вызывают стрептококки групп С, G, F, а также A. haemolyticum, M. pneumoniae, C. pneumoniae, анаэробы и некоторые другие микроорганизмы.   

Острый средний отит
   
У детей старше 1 года и взрослых основными возбудителями острого среднего отита (80%) являются S. pneumoniae (35–50%) и H. Influenzae (20–30%, причем в 35% случаев – b-лактамазопродуцирующие штаммы), реже – M. catarrhalis (12–25%, в 85% случаев продуцирующие b-лактамазу). Менее чем в 10% случаев острый средний отит вызывается S. pyogenes (5%), S. aureus (2%) или ассоциацией микроорганизмов. У новорожденных и грудных детей острый гнойный средний отит вызывают энтеробактерии (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. и др.), S. aureus, реже S. agalactiae, S. pneumoniae, H. Influenzae.   

Синусит
   
При остром бактериальном синусите, рецидивирующем остром синусите и обострениях хронического синусита у взрослых и детей основными возбудителями являются S. pneumoniae и H. Influenzae, которые вызывают более 50% случаев заболевания. Реже встречаются M. catarrhalis, S. pyogenes, а при обострении хронического синусита также S. aureus, Corynebacterium spp., неспорообразующие анаэробы (PeptoStreptococcus spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.), грамотрицательные аэробные бактерии, грибы.   

Возбудители неспецифических внебольничных инфекций нижних дыхательных путей
   
Этиология бронхита и пневмонии связана с составом микрофлоры верхних дыхательных путей. Кроме того, существенную роль играют внутриклеточные патогены (микоплазмы и хламидии).   

Острый бронхит
   
Острые респираторные вирусные инфекции, протекающие с синдромом бронхита, в ряде случаев, чаще в детском возрасте, могут осложняться присоединением бактериальной флоры с развитием острого бронхита. Возбудителями острого бактериального бронхита в детском возрасте являются пневмококк, микоплазма или хламидии, реже гемофильная палочка, моракселла или стафилококк. Острый бактериальный бронхиолит у детей вызывают моракселла, микоплазма и возбудитель коклюша. Острый гнойный трахеобронхит у взрослых в 50% случаев вызывает гемофильная палочка, в остальных случаях пневмококк, реже моракселла (5–8% случаев) или внутриклеточные микроорганизмы (5% случаев).   

Обострение хронического бронхита
   
Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита главную роль играют H. Influenzae (30–70% случаев), S. pneumoniae и M. catarrhalis. Для курящих наиболее характерна ассоциация H. Influenzae и M. catarrhalis. В отягощенных клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, многолетнее течение болезни – более 10 лет, частые обострения – более 4 раз в год, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду менее должных величин, постоянное отделение гнойной мокроты, алкоголизм, иммунодефицитные состояния) преобладают продуцирующие b-лактамазу штаммы H. Influenzae и M. catarrhalis, этиологическое значение приобретают Enterobacteriaceae (K. pneumoniae), P. aeruginosa, S. aureus.   

Внебольничная пневмония
   
Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых остается пневмококк (30,5% случаев), реже этиологическими агентами являются микоплазмы (от 12,5 до 20–30%), хламидии (от 2–8 до 12,5%) или гемофильная палочка. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно S. pneumoniae), а у пожилых людей или больных с факторами риска – ассоциациями бактерий, зачастую представленными сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Крупозная (долевая) пневмония в 100% случаев вызывается пневмококком. M. pneumoniae или C. pneumoniae часто встречается у людей в возрасте до 35 лет (до 20–30%), а их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1–9%). H. Influenzae (4,5–18% случаев) чаще вызывает пневмонию у курящих, а также на фоне хронического обструктивного бронхита. У них же в 1–2% случаев этиологическим агентом является M. catarrhalis. L. pneumophila – редкий возбудитель внебольничной пневмонии (2–10%, в среднем 4,8% случаев), однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по летальности. Enterobacteriaceae (3–5% случаев), такие как K. pneumoniae, E. сoli, крайне редко другие энтеробактерии, встречаются у пациентов с факторами риска (возраст старше 65 лет, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, алкоголизм, почечная, печеночная или застойная сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, применение антибиотиков в течение предшествующих 3 мес и др.). S. aureus является редким возбудителем "домашней" пневмонии (менее 5%). Вероятность стафилококковой пневмонии возрастает у больных пожилого возраста, при наркомании или алкоголизме, у больных на гемодиализе или людей, переносящих грипп. Другие возбудители обнаруживаются не более чем в 2% случаев. В 39,5% случаях возбудителя выделить не удается.
   У новорожденных преобладает внутриутробное и нозокомиальное инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных детей после 3–6 нед жизни, у недоношенных – после 1,5–3 мес. У детей от 1 до 6 мес возбудителями являются E. coli и другие энтеробактерии,
   S. aureus, S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae и H. Influenzae в этом возрасте обнаруживаются редко (в 10% случаев). При атипичном течении в качестве этиологического агента выступают C. pneumoniae, C. trachomatis, C. psittaci, U. urealyticum. У детей от 6 мес до 5–7 лет наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии является S. pneumoniae (50–60% случаев, в том числе у детей до 3 лет – 70–80%), на втором месте стоит H. Influenzae (15–20% случаев, в том числе у детей до 3 лет – 10–15%), реже обнаруживаются S. aureus и S. epidermidis (10% случаев), M. catarrhalis (5% случаев), S. pyogenes (5% случаев); внутриклеточные микроорганизмы встречаются в 5–12% случаев (M. pneumoniae, реже C. pneumoniae и L. pneumophila). У детей старше 5–7 лет наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии также является пневмококк (35–40% случаев), реже – гемофильная палочка или моракселла, а также (более 10% случаев) микоплазма или хламидия.   

Чувствительность основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей к макролидам
   
Микоплазмы (M. pneumoniae), хламидии (C. pneumoniae) и легионеллы (L. pneumophila) располагаются внутриклеточно и высокочувствительны к макролидам, которые активно проникают в клетку. Развития резистентности к ним до настоящего времени не описано. От тетрациклинов и фторхинолонов макролиды отличаются низкой токсичностью, поэтому при инфекциях, вызванных внутриклеточными возбудителями, макролиды являются препаратами первого ряда.
   Гемофильная палочка (H. Influenzae) чувствительна к макролидам II поколения (кларитромицину, рокситромицину, особенно азитромицину).
   Моракселла (M. catarrhalis) чувствительна ко всем макролидам, но в наибольшей степени – к азитромицину.
   При пневмококковой инфекции макролиды уступают по активности природным и полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам I и II поколений. Среди макролидов в отношении пневмококка наиболее активен кларитромицин. Согласно результатам Международного многоцентрового исследования PROTEKT (2002 г.) распространенность пневмококка, резистентного к эритромицину, составляет 31,5% (от 12,2% в Великобритании до 36,6% в Испании и 58,1% во Франции). Однако по данным российского многоцентрового исследования ПеГаС-1 (2000 г.), частота резистентности пневмококка в нашей стране к эритромицину составляет лишь 6%, к азитромицину – 5%. Около 90–95% госпитальных штаммов пневмококка, резистентных к пенициллину, устойчивы и к макролидам.
   При инфекции, вызванной БГСА (S. pyogenes), макролиды следует назначать в случае аллергии на пенициллины. В то же время в 11–15% случаев выявлена резистентность БГСА к эритромицину, перекрестная с другими макролидами (в США – 1–4%). К кларитромицину устойчивы от 2 до 13% стрептококков. В 2001 г. в разных регионах России резистентность БГСА к макролидам в среднем составляла 11%, в Московском регионе – 18,2–20,5%.
   По активности в отношении золотистого стафилококка (S. aureus) макролиды уступают изоксазолилпенициллинам, ингибиторозащищенным аминопенициллинам, цефалоспоринам I, II и IV поколений, карбапенемам, аминогликозидам, миноциклину и тем более фузидиевой кислоте, гликопептидным антибиотикам и оксазолидинонам (линезолиду). Метициллин-резистентные штаммы стафилококка устойчивы ко всем макролидам.
   Все макролиды неэффективны в отношении микроорганизмов, природно устойчивых к эритромицину. Приобретенная устойчивость к макролидам вырабатывается быстро, но после прекращения контакта с антибиотиком со временем чувствительность к нему восстанавливается. Устойчивость микроорганизмов к 14- и 15-членным макролидам полная перекрестная. При этом некоторые микроорганизмы могут сохранять чувствительность к 16-членным макролидам. Риск развития микробной резистентности к азитромицину выше, чем к другим макролидам II поколения, так как длительное персистирование азитромицина в организме в низких концентрациях, которые не подавляют рост микроорганизмов, но вызывают мутации, способствует развитию устойчивости.   

Спектр антимикробного действия макролидов
   
Спектр антимикробного действия всех макролидов одинаков. Они активны в отношении грамположительных микроорганизмов, а именно: стрептококка, пневмококка, трепонем, клостридий, листерий, коринебактерий дифтерии и эритразмы, бациллы сибирской язвы. Макролиды действует также на пенициллиназообразующий стафилококк (кроме метициллин-резистентного), частично энтерококк. Эффективны против некоторых грамотрицательных кокков (менингококк, гонококк, моракселла), грамотрицательных бактерий – гемофильной палочки, гарднереллы, бордетеллы, хеликобактера, боррелий и внутриклеточных микроорганизмов, таких как легионеллы, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, коксиеллы, риккетсии. Однако большинство грамотрицательных микроорганизмов природно устойчиво к макролидам. Исключение составляет азитромицин, способный действовать in vitro на отдельных представителей семейства Enterobacteriaceae, таких как кишечная палочка, шигеллы, вибрионы и в меньшей степени сальмонеллы. Умеренно чувствительны к макролидам анаэробы: клостридии, бактероиды (кроме B. fragilis), актиномицеты, пропионибактерии, анаэробные кокки. Атипичные микобактерии (М. avium, M. leprae) чувствительны к кларитромицину, азитромицину и рокситромицину.
   По действию против грамположительных микроорганизмов макролиды I поколения (эритромицин) в 2–4 раза превосходят препараты II поколения, кроме кларитромицина. Эритромицин по активности в отношении уреаплазм, легионелл, возбудителей коклюша и дифтерии не на много слабее "новых" макролидов. Олеандомицин значительно уступает ему по действию на грамположительные патогены и практически не действует на внутриклеточные микроорганизмы. Генитальные микоплазмы (M. hominis) наиболее чувствительны к мидекамицину. На первом месте среди макролидов по активности в отношении H. Influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, B. melitensis, R. rickettsii, включая их b-лактомазопродуцирующие штаммы, стоит азитромицин. По действию на H. Influenzae он уступает аминопенициллинам и цефалоспоринам, но превосходит эритромицин в 2–8 раз. При концентрации 1 мкг/мл азитромицин подавляет рост 100%, эритромицин – 16%, а рокситромицин – 5% штаммов H. Influenzae. Минимальная бактерицидная концентрация (МБК), приводящая к гибели 99,9% штаммов, в отношении этого микроорганизма для азитромицина составляет 4 мкг/мл, для эритромицина – 16 мкг/мл, а для рокситромицина – 64 мкг/мл. Азитромицин превосходит эритромицин также по действию в отношении H. ducreyi, Campylobacter spp., E. corrodens, P. multocida. Активность азитромицина и эритромицина в отношении B. pertussis практически одинаковая. Азитромицин in vitro незначительно активнее эритромицина в отношении хламидий, микоплазм и уреаплазм, несколько более активен он в отношении легионелл. Однако in vivo эффективность азитромицина в отношении этих внутриклеточных патогенов во много раз больше из-за его чрезвычайно высокой способности проникать в клетки. МПК азитромицина в отношении C. trachomatis составляет 0,125 мкг/мл, МБК – 2–8 мкг/мл, в отношении C. pneumoniae МБК варьирует от 0,06 до 0,125 мкг/мл. Азитромицин превосходит кларитромицин по активности против Bartonella spp., вызывающей болезнь "кошачьей царапины" и бациллярный ангиоматоз, а также против C. burnetii, вызывающей атипичную пневмонию, но несколько уступает кларитромицину и рокситромицину по активности в отношении H. pylori. По действию на микоплазмы азитромицин превосходит доксициклин. МБК азитромицина в отношении боррелий составляет 0,04 мкг/мл, что значительно ниже, чем у эритромицина и тем более тетрациклина. В отличие от эритромицина азитромицин и спирамицин активны против T. gondii, локализующейся в макрофагах. Кларитромицин превосходит другие макролиды, включая эритромицин, азитромицин и рокситромицин, по действию на хламидии, микоплазмы (M. pneumoniae), уреаплазмы, легионеллы, стафилококки, стрептококки, хеликобактер, коксиеллы и бартонеллы. Он наиболее активен и против атипичных микобактерий: в этом отношении он превосходит азитромицин в 4 раза.   

Фармакокинетические аспекты применения макролидов при инфекциях дыхательных путей
   
Важнейший показатель, определяющий клиническую эффективность и бактериологическую эрадикацию при бактериальной инфекции – отношение концентрации в тканях (в данном случае в тканях и жидкостях респираторного тракта) и МПК данного антибиотика для возбудителя инфекции. Чем выше это отношение, тем быстрее и надежнее клинико-бактериологическое выздоровление. Отношение концентрации антибиотика в конкретной ткани к МПК для данного микроорганизма будет тем выше, чем ниже значение МПК.
   Благодаря высокой растворимости в липидах макролиды хорошо проникают в ткани и биологические жидкости. Уровень азитромицина и кларитромицина в тканях превышает таковой в плазме крови. Самую высокую тканевую концентрацию создает азитромицин (в 10–100 раз превышающую сывороточную). По способности проникать через гистогематические барьеры (кроме гематоэнцефалического) азитромицин превосходит b-лактамы и аминогликозиды. Среди макролидов азитромицин создает самую высокую тканевую концентрацию (в 10–100 раз превышающую сывороточную), поэтому уровень его в плазме крови низкий. Наибольшая концентрация в плазме крови отмечается при приеме рокситромицина вследствие его меньшего проникновения в ткани, наименьшая – при приеме азитромицина. Макролиды обнаруживаются в высоких концентрациях в миндалинах, среднем ухе, придаточных пазухах носа, легких, бронхиальном секрете, альвеолярной и плевральной жидкостях, многих других тканях и жидкостях организма. У детей от 2 до 8 лет при 3-дневном приеме суспензии азитромицина в дозе 10 мг/кг в сутки его концентрации в миндалинах и аденоидах быстро нарастают и длительно удерживаются, через 4 дня после завершения курса они более чем в 900 раз превышают сывороточные. В интервале от 2 до 24 ч после приема препарата его концентрация в миндалинах в 30 раз превышает МПК для S. pyogenes, являющегося основным возбудителем тонзиллита. Через 24–96 ч после приема азитромицина его концентрация в слизистой оболочке бронхов в 200 раз, а в бронхиальном секрете в 80 раз превышает сывороточную. Еще лучше в бронхиальный секрет проникают кларитромицин и спирамицин. Максимальная концентрация азитромицина в слизистой оболочке гайморовой пазухи достигается через 2 ч и в 8 раз превышает уровень в сыворотке крови. Для сравнения: максимальная концентрация эритромицина там же в 3 раза ниже, чем в сыворотке. Концентрация азитромицина в среднем ухе в 1,5–3 раза выше, чем в плазме. У детей со средними отитами при 5-дневном приеме азитромицина высокие концентрации отмечаются в экссудате среднего уха: через 24–18 ч от начала терапии они достигают 8–9 мг/кг. Высокие уровни азитромицина зарегистрированы также в слизистых оболочках этмоидального синуса, барабанной полости. Терапевтическая концентрация эритромицина в тканях сохраняется в течение 1–3 дней, азитромицина – до 5–7 дней после отмены.
   В отличие от большинства других антибиотиков макролиды (в наибольшей степени азитромицин) хорошо проникают внутрь клеток и создают длительно сохраняющиеся высокие внутриклеточные концентрации. У эритромицина они в 17 раз, у кларитромицина – в 16–24 раза, у азитромицина – в 1200 раз превышают концентрацию в крови и экстрацеллюлярной жидкости. Вследствие значительного накопления в клетках концентрация макролидов, особенно азитромицина, в интерстициальной жидкости, которая находится в динамическом равновесии с сывороточной, низкая, поэтому эти препараты неэффективны при бактериемии. Азитромицин накапливается в особенно больших количествах в фосфолипидном слое мембран лизосом альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, моноцитов и фибробластов. Процесс диффузии в макрофаги рокситромицина и кларитромицина занимает 15–20 мин, азитромицина – до 24 ч, но максимальная его концентрация в клетках сохраняется около 48 ч. Макрофаги, нагруженные макролидами, при миграции транспортируют их в инфекционно-воспалительный очаг, создавая в нем концентрацию выше, чем в здоровых тканях. Она коррелирует с выраженностью воспалительного отека. Макролиды высвобождаются из макрофагов под действием бактериальных стимулов, часть абсорбируется ими вновь, часть поступивших внутрь макрофагов макролидов необратимо связывается с белками лизосом.   

Безопасность макролидов
   
Макролиды – одни из наименее токсичных антибиотиков. Наиболее часто побочные эффекты (со стороны желудочно-кишечного тракта) вызывает эритромицин. Макролиды не приводят к развитию дисбактериоза и могут применяться у больных с аллергией на пенициллины и цефалоспорины, а также при беременности (кроме кларитромицина). Макролиды противопоказаны лишь при повышенной чувствительности к ним и тяжелых заболеваниях печени (макролиды II поколения противопоказаны также в I триместре беременности). Однако при назначении кормящей женщине макролиды могут вызывать желудочно-кишечные расстройства у грудного ребенка. У пациентов пожилого возраста фармакокинетика этих антибиотиков существенно не меняется. Макролиды II поколения по сравнению с эритромицином значительно меньше взаимодействуют с другими лекарственными веществами.
   Наилучший комплаенс среди макролидов имеет азитромицин, так как применяется только 1 раз в сутки, в среднем в течение 3 дней. Это имеет большое значение, поскольку чем меньше кратность приема и короче курс лечения, тем большее число больных соблюдают предписанный режим антибиотикотерапии.   

Клиническое применение макролидов при инфекциях дыхательных путей
   
Макролиды эффективны при остром стрептококковом тонзиллите, остром среднем отите, синуситах, остром бронхите, обострении хронического бронхита, внебольничной пневмонии, особенно при ее атипичном течении.
   При остром стрептококковом тонзиллите макролиды назначаются больным с аллергией на пенициллины. При этом для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антимикробной терапии (исключение составляет азитромицин, который в данном случае применяется не 3, а 5 дней). Макролиды обеспечивают эрадикацию возбудителя из миндалин в 90% случаев.
   При остром среднем отите макролиды II поколения, активные против гемофильной палочки (азитромицин), применяются в качестве альтернативных препаратов в случае аллергии на b-лактамные антибиотики. Однако, несмотря на хорошую активность in vitro в отношении H. Influenzae, терапия азитромицином не приводит к эрадикации этого возбудителя из жидкости среднего уха на 4–5-й день терапии у 70% пациентов.
   Полусинтетические макролиды, активные против гемофильной палочки (азитромицин, кларитромицин), относятся к препаратам первого ряда при синуситах.
   Макролиды являются препаратами выбора для монотерапии острого бронхита и бронхиолита бактериальной этиологии.
   При обострении хронического бронхита макролиды II поколения, активные против гемофильной палочки (азитромицин), являются альтернативными препаратами.
   При нетяжелом течении внебольничной пневмонии макролиды II поколения (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) наряду с амоксициллином, ингибиторозащищенными аминопенициллинами, пероральными цефалоспоринами II поколения относятся к препаратам первого ряда для монотерапии. При наличии клинических или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной (атипичной) пневмонии макролиды являются препаратами выбора, при этом продолжительность антибактериальной терапии должна быть больше обычного из-за опасности рецидива инфекции – 10–21 день. Препаратами выбора при легионеллезе являются эритромицин или кларитромицин, эффективны также азитромицин и рокситромицин. При наличии факторов риска грамотрицательной инфекции рекомендуется сочетание макролидов с пероральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим аксетил) либо ингибиторозащищенными аминопенициллинами. При тяжелом течении пневмонии прием макролидов дополняет парентеральное введение b-лактамных антибиотиков.
   Клинические исследования показали сравнимую эффективность макролидов при инфекциях дыхательных путей. Продемонстрирована сходная клиническая и бактериологическая эффективность эритромицина, азитромицина, кларитромицина и мидекамицина ацетата при остром стрептококковом тонзиллофарингите, азитромицина и кларитромицина и при остром среднем отите у детей, эритромицина, мидекамицина, мидекамицина ацетата, диритромицина, джозамицина, рокситромицина, кларитромицина, азитромицина у взрослых и детей при инфекциях нижних дыхательных путей, включая острый бронхит, обострение хронического бронхита, внебольничную пневмонию, в том числе микоплазменную. Однако диспепсические явления, вызываемые эритромицином, часто требовали замены препарата.



В начало
/media/pulmo/05_01/3.shtml :: Wednesday, 30-Nov-2005 21:41:50 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster