Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Клинические примеры применения форадила во время отказа от курения


Н.С.Антонов, Г.М.Сахарова

Научно-исследовательский институт пульмонологии МЗ и СР РФ, Москва

Уже более 60 лет доказано, что курение табака является ведущим фактором риска развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Более 80% больных ХОБЛ – это курящие [1]. Смертность, заболеваемость и легочная функция оценены в различных ретроспективных и проспективных исследованиях у десятков тысяч пациентов [2]. Снижение функции внешнего дыхания, определяемое по объему форсированного выдоха за 1-ю секунду (FEV1), наблюдается уже у 25-летних курящих и оно увеличивается со временем. Ежегодное физиологическое падение FEV1 у здоровых людей составляет 30 мл. У курящих больных ХОБЛ это падение увеличивается до 80 мл. Сразу же после отказа от курения происходит снижение темпов падения FEV1 до 57 мл, и уже через год оно составляет 34 мл. Существует выраженная взаимосвязь интенсивности и длительности курения сигарет и падения легочной функции [3]. Такое нарушение легочной функции практически неизбежно, поскольку развитие ХОБЛ у курящих обусловлено тем, что в состав табачного дыма входят кроме никотина более 4000 разнообразных токсичных веществ, которые включают канцерогены, различные органические соединения, тяжелые металлы, а также газообразные вещества, обладающие повреждающим и раздражающим действием. Находящиеся также в табачном дыме свободные радикалы приводят к нарушению баланса протеазы-антипротеазы, за счет чего развивается нейтрофильное воспаление, приводящее к деструкции легочной ткани. Уровень воспалительных клеток и их продуктов в дистальных отделах респираторных путей имеет обратно пропорциональную зависимость со значением FEV1. В целом вещества табачного дыма запускают целый ряд патологических процессов, приводящих к гиперплазии слизистой оболочки и поражению реснитчатого эпителия в крупных бронхах; развиваются гипертрофия бронхиальной мускулатуры, васкулярные изменения, альвеолярная деструкция, что приводит к потере вентиляционной, механической и газообменной функций легких. В результате развивается полностью или частично необратимая бронхиальная обструкция. Все перечисленные вызываемые курением сигарет патологические процессы сосуществуют с аллергическими процессами, некоторые из которых генетически обусловлены. Доказано, что бронхиальная гиперреактивность является важным фактором риска развития ХОБЛ. Дополнительно к снижению легочной функции у курящих выявляется повышение уровня IgE и количества эозинофилов и лейкоцитов. Таким образом, у каждого курящего человека можно ожидать развития патологических процессов в бронхиальном дереве, которые в конечном итоге будут приводить к развитию ХОБЛ.
   Из всего перечисленного следует, что отказ от курения является необходимым и высокоэффективным действием для регресса падения легочной функции и профилактики развития ХОБЛ, а уже развившиеся нарушения бронхиальной проходимости требуют применения дополнительной медикаментозной терапии. Кроме того, наши исследования показали, что, как правило, при отказе от курения у пациентов возникает снижение показателей функционального состояния легких даже в тех случаях, когда исходно эти нарушения не выявляются, что требует назначения дополнительной медикаментозной терапии для профилактики этого обострения.

Рис. 1. Динамика параметров FEV1, FEF25–75, FVC в процентном отношении к должным величинам в первый месяц отказа от курения. Представлены средние значения параметров по группе.

 

Рис. 2. Кривые "поток-объем" исходная (синий цвет) и после проведения бронхолитического теста (красный цвет).

Таблица 1. Результаты исследования функционального состояния легких с проведением бронхолитического теста до отказа от курения

Параметр

Исходные значения

Постбронхолитические значения

Прирост, %

значение

% от должного

значение

% от должного

FVC, л

6,13

118,6

6,39

123,8

+4,4

FEV1, л

4,89

116,4

5,14

122,3

+5,1

FEV1/FVС, %

79,85

 

80,39

 

+0,54

FEF25–75, л/с

4,18

93,7

4,83

108,2

+15,5

PEF, л/с

10,27

106,5

10,25

106,3

+0,2

TLC, л

9,21

120,8

8,38

109,9

-9,0

RV, л

2,85

135,6

1,89

90,0

-33,7

RV/TLC, %

31,0

102,2

22,6

74,5

-21,1

Таблица 2. Динамика параметров ФВД в течение 3 нед отказа от курения с использованием препарата "Форадил"

Параметр

Исходные значения

Значения через 3 нед

Прирост, %

значение

% от должного

значение

% от должного

FVC, л

6,13

118,0

6,47

125,3

+5,7

FEV1, л

4,89

116,4

5,08

120,9

+3,9

FEV1/FVС, %

79,85

 

78,49

   

FEF25–75, л/с

4,18

93,7

4,41

98,7

+5,3

PEF, л/с

10,27

106,5

11,75

121,0

+14,4

TLC, л

9,21

120,8

8,64

113,4

-6,1

RV, л

2,85

135,6

2,14

101,8

-24,9

RV/TLC, %

31,0

102,2

24,78

81,7

-20,0

Таблица 3. Результаты исследования функционального состояния легких с проведением бронхолитического теста до отказа от курения

Параметр

Исходные значения

Постбронхолитические значения

Прирост, %

значение

% от должного

значение

% от должного

FVC, л

5,49

105,1

5,34

102,2

-2,7

FEV1, л

4,30

99,1

4,33

99,9

+0,8

FEV1/FVС, %

78,18

 

81,07

   

FEF25–75, л/с

4,06

84,8

4,06

84,8

+3,7

PEF, л/с

5,61

57

7,28

73,9

+29,8

TLC, л

8,34

112,9

7,86

106,4

-5,7

RV, л

2,77

148,3

2,31

123,6

-16,7

RV/TLC, %

33,22

123,8

29,36

109,4

-11,6

Таблица 4. Динамика параметров ФВД в течение 3 нед отказа от курения при применении препарата "Форадил"

Параметр

Исходные значения

Значения через 3 дня

Значения через 3 нед

Прирост за 3 нед, %

значение

% от должного

значение

% от должного

значение

% от должного

FVC, л

5,34

102,2

5,95

114,3

6,19

119,0

+15,8

FEV1, л

4,33

99,9

4,95

114,9

5,08

118,0

+17,3

FEV1/FVС, %

81,07

 

83,19

81,07

 

82,13

 

FEF25–75, л/с

4,06

84,8

5,44

114,5

5,28

111,2

+30,0

PEF, л/с

7,28

73,9

8,33

85

10,04

102,4

+38,0

TLC, л

7,86

106,4

8,69

117,7

8,93

121,0

+13,6

RV, л

2,31

123,6

2,74

145,2

2,73

145,1

+18,9

RV/TLC, %

29,36

109,4

31,56

115,9

30,71

112,8

+4,6

Рис. 3. Кривые "поток-объем" до лечения табачной зависимости (синий цвет) и через 3 нед после начала лечения (красный цвет).

Рис. 4. Кривые "поток-объем" исходная (синий цвет) и после бронхолитического теста (красный цвет).

Рис. 5. Кривые "поток-объем" до лечения (синий цвет) и через 3 нед после начала лечения (красный цвет).

 

   В исследование, проведенное нами с целью изучения динамики функционального состояния легких в первый месяц отказа от курения (период развития симптомов отмены), были включены 72 курящих пациента: 46 (64%) мужчин и 26 (36%) женщин, желающих отказаться от курения. Средний возраст составил 39±3,1 года. Все пациенты имели достаточно длительный стаж курения – каждый более 10 лет, в среднем 17±4,1 года, высокий индекс курящего человека (ИКЧ) – 14±2,8 и преимущественно высокую степень никотиновой зависимости – 6,9±0,7 балла по тесту Фагерстрема. Показатели функционального состояния легких измеряли с помощью лаборатории “Мастерлаб” ("Эрих Егер", Германия). Динамику функционального состояния легких оценивали по динамическим легочным объемам: форсированная жизненная емкость легких – FVC, FEV1, пиковая объемная скорость – PEF, объемная скорость в интервале 25–75% объема форсированного выдоха – FEF25–75; общему сопротивлению дыхательных путей – RtotЖ; статическим легочным объемам: общая емкость легких – TLC, остаточный объем – RV. Перечисленные параметры измерялись перед отказом от курения и затем еженедельно в течение первого месяца отказа от курения. Для лечения никотиновой зависимости все пациенты получали никотинозаместительную терапию: никотинсодержащая жевательная резинка “Никоретте” 2 и 4 мг, ингалятор “Никоретте” 10 мг. Графики изменения основных параметров функции внешнего дыхания (ФВД) представлены на рис. 1.
   Как видно на рис. 1, параметры FEV1, FEF25–75 и FVC статистически значимо снижаются уже в первую неделю отказа от курения и достигают своего максимального падения к 10–14-му дню. Необходимо отметить, что исходно не у всех пациентов перечисленные параметры были снижены.
   Таким образом, полученные данные свидетельствуют о нарастании ограничения воздушного потока из-за развития бронхиальной обструкции в первые недели отказа от курения. В связи с этим для профилактики данного нарушения нами в комплексную программу по отказу от курения наряду с применением никотинозаместительной терапии был включен препарат "Форадил" (формотерола фумарат) – b2-агонист пролонгированного действия. Выбор препарата был обусловлен быстрым временем наступления бронхорасширяющего эффекта и длительностью его действия при небольших дозах препарата – 12 мкг. Эти свойства препарата играют особенно важную роль при лечении "здоровых" курящих людей, т.е. лиц, которые не считают себя больными и не настроены на частый и длительный прием препаратов. Разработанная нами комплексная программа лечения табачной зависимости и профилактики обострения ХОБЛ, вызываемой курением табака, принята Министерством здравоохранения и социального развития РФ в качестве методических рекомендаций № 2002/154 [4].   

Клинический пример 1
   
Пациент З., 42 года. Стаж курения 20 лет, ИКЧ 20, степень никотиновой зависимости 9. Пациент предъявлял жалобы на периодический кашель, иногда с отхождением мокроты. Было проведено исследование функционального состояния легких с бронхолитическим тестом, результаты которого представлены на рис. 2 и в табл. 1. Результаты исследования оценивали по значениям динамических и статических объемов легких.
   Исходные значения динамических объемов легких у пациента находились в пределах нормальных значений. Однако изменения значений статических объемов свидетельствовали о наличии у данного пациента ограничения воздушного потока в результате бронхиальной обструкции. Об этом свидетельствовало характерное увеличение остаточного объема (RV), прирост которого был немного более значительным, чем увеличение общей емкости легких (TLC). Сохранение при этом динамических объемов легких в пределах нормальных значений можно было объяснить следующим образом. Сопротивление бронхиального дерева обратно пропорционально зависит от общего объема легких. Существует физиологический компенсаторный механизм, который заключается в увеличении остаточной емкости легких, что увеличивает постоянный объем легких и тем самым способствует снижению бронхиального сопротивления, а значит, и снижению работы дыхания [5]. При начальных стадиях увеличения сопротивления бронхиального дерева, которое может вызываться разными причинами, этот компенсаторный механизм может полностью компенсировать его увеличение и при исследовании функционального состояния легких динамические объемы, в первую очередь зависящие от бронхиального сопротивления, могут оставаться в пределах нормальных значений. В этом случае при проведении бронхолитического теста можно ожидать значительного снижения статических объемов при неизменных значениях динамических объемов легких, что мы и наблюдаем у данного пациента. В связи с положительной динамикой статических объемов легких и увеличением FEF25–75 более чем на 12% бронхолитический тест у данного пациента можно расценивать как положительный.
   В комплексную программу отказа от курения пациенту были включены никотинозаместительная терапия в соответствии с длительной программой лечения табачной зависимости [4] и бронхорасширяющая терапия с помощью препарата "Форадил" в дозе 12 мгк 2 раза в сутки. На рис. 3 и в табл. 2 представлена динамика параметров ФВД у данного пациента через 3 нед после начала лечения.
   Как видно, через 3 нед лечения пациента наблюдается снижение статических объемов легких преимущественно за счет снижения остаточного объема RV и положительная динамика всех динамических показателей, что свидетельствует о снижении ограничения воздушного потока. Применение форадила также позволило избежать обострения заболевания, которое, как правило, развивается в первые дни отказа от курения сигарет. Кроме того, пациент отмечал улучшение дыхания, исчезновение кашля и увеличение толерантности к физической нагрузке. Однако необходимо отметить, что форма кривой "поток-объем" свидетельствует об остающейся бронхиальной обструкции у данного пациента, что требует продолжения бронхолитической терапии.   

Клинический пример 2
   
Пациент Г., 34 года. Стаж курения 16 лет, ИКЧ 16, степень никотиновой зависимости 8. Пациент отмечает наличие кашля и небольшой одышки при физической нагрузке. До отказа от курения пациенту проведено исследование функционального состояния легких с бронхолитическим тестом. Результаты исследования представлены на рис. 4 и в табл. 3.
   По исходным значениям выявляется значительное снижение значения параметра PEF и увеличение статических объемов преимущественно за счет увеличения остаточного объема RV. Такое изменение параметров ФВД свидетельствует о наличии ограничения воздушного потока в результате бронхиальной обструкции. Бронхолитический тест у данного пациента можно расценить как положительный, поскольку наблюдается увеличение параметра PEF и снижение RV более чем на 12%. Таким образом, пациенту в комплексную программу по отказу от курения были включены никотинозаместительная терапия в соответствии с длительной программой лечения табачной зависимости [4] и бронхолитическая терапия с помощью препарата "Форадил" в дозе 12 мгк 2 раза в сутки. В табл. 4 приведена динамика динамических и статических объемов легких в течение 3 нед отказа от курения.
   Как видно из табл. 4, в процессе лечения у данного пациента наблюдается выраженная положительная динамика как динамических, так и статических объемов легких, и отсутствие обострения в первые дни после отказа от курения. На рис. 5 представлены кривые "поток-объем" в динамике: постбронходилатационная кривая до отказа от курения (синий цвет) и кривая "поток-объем" через 3 нед после лечения (красный цвет).
   Как видно, у пациента наблюдается значительное улучшение бронхиальной проходимости, кривая "поток-объем" практически стала нормальной формы. Пациент отмечает улучшение дыхания, увеличение переносимости физической нагрузки, исчезновение кашля.
   Таким образом, применение препарата "Форадил" в процессе отказа от курения позволяет избежать обострения патологических процессов, которые развиваются в бронхиальном дереве в процессе курения табака, и значительно улучшить бронхиальную проходимость. Данные положительные изменения в легких способствуют не только улучшению состояния пациента, но и увеличению эффективности программы отказа от курения.   

Литература
1. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: Бином, 1998.
2. Doll R, Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years’ observations on male British doctors. Br Med 1976; 2 (6051): 1525–36.
3. Haustein K-O. Tobacco or health? Spring, 2003.
4. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ №2002/154 "Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением табака". М., 2003.
5. Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы. М.: Мир, 1988.



В начало
/media/pulmo/05_01/30.shtml :: Wednesday, 30-Nov-2005 21:41:51 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster