Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких: стратегические проблемы терапии


Е.И.Шмелев

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва

Бронхиальная астма (БА) - распространенное заболевание, возникающее в разные периоды жизни и сопровождающее больного в течение всей его жизни. Влияние БА на качество жизни больного в значительной мере зависит от ее контроля. В случаях полного или хорошего контроля БА продолжительность жизни таких больных не менее, чем у здоровых лиц этой же популяции. Они доживают до глубокой старости, проделывая большой жизненный путь, на котором их подстерегают различные заболевания, в том числе и респираторной системы. В частности, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - самое распространенное заболевание органов дыхания у лиц во второй половине жизни, связанное с длительным воздействием факторов экологической агрессии. Больной БА, добросовестно выполняющий программу терапии с целью контроля астмы и не защищенный от факторов агрессии окружающей среды (что с каждым годом все труднее сделать), входит в группу риска по возникновению ХОБЛ. И это предположение уж находит свое отражение в практической медицине и даже в GOLD указывается на наличие таких микстов.
   Эпидемиология этой микстпатологии практически не изучена. Однако если обратиться к данным по частоте обнаружения тяжелой астмы, с резистентностью к стандартным средствам базисной терапии (глюкокортикостероиды), нарастающими признаками дыхательной недостаточности и формированием легочного сердца, то это будет близко к числу лиц, сочетающих БА и ХОБЛ (от 10 до 25% больных БА).
   Каких больных можно относить к этой категории? Обычно это лица старше 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней. Чаще ХОБЛ присоединяется к БА, а не наоборот. При присоединении ХОБЛ прослеживается длительное воздействие факторов риска (курение, профессиональные или бытовые вредности). Присоединением ХОБЛ к БА можно считать ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА (контролируемые симптомы, малая вариабельность пиковой скорости выдоха) сохраняется сниженный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), даже если есть высокий прирост в пробе с b2-агонистом. При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее бывших высокоэффективными. Для этих больных характерно снижение переносимости физической нагрузки. У этих больных по сути дела происходит суммация признаков обоих заболеваний. При присоединении БА к ХОБЛ появляется волнообразность симптоматики, ранее отсутствующей, возникают эпизоды ночных приступов респираторных симптомов.
   У больных БА и ХОБЛ много общих факторов риска. Среди внутренних (генетически детерминированных) - наличие бронхиальной гиперреактивности. Среди внешних факторов - табакокурение, производственные пыли и химикаты, загрязнение воздуха (внутри и вне дома), инфекции. Несомненно, что в дебюте каждого из заболеваний реализация влияния общих факторов риска происходит по различным сценариям (механизмам патогенеза) в соответствии с генотипом больного. Основные различия в механизмах хронического воспаления при БА и ХОБЛ представлены в табл. 1.
   Проще всего предположить, что при сочетании этих болезней происходит механическая суммация патогенетических механизмов с явлениями взаимного отягощения, однако это было бы слишком просто. В настоящее время делаются только первые попытки изучения этой проблемы.
   Если рассмотреть стратегию лечения больных БА, то главным является полный контроль заболевания, предполагаемое полное отсутствие патогномоничных респираторных симптомов (кашель, приступы одышки и др.), что достигается путем элиминации факторов риска и соответствующей медикаментозной терапией. Однако далеко не у всех больных удается устранить влияние факторов риска, и эти лица находятся под длительным (многолетним) воздействием внешних этиологических факторов. Для больных БА - это одна из важнейших причин тяжелого течения заболевания. В условиях стремления к медикаментозному контролю БА при продолжении действия факторов риска (а в современной экологической обстановке это достаточно частое явление) происходит подавление симптомов, направленных на элиминацию патогенных агентов из респираторной системы. Хорошо известно, что кашель, бронхоспазм и гиперсекреция слизи - факторы, защищающие дыхательные пути от проникновения и депозиции в них любых чужеродных частиц. Правда, при БА эта защита приобретает патологически чрезмерный характер. Можно предположить, что невозможность устранения факторов риска при мощной терапии, направленной на подавление признаков бронхиальной гиперреактивности, создает условия для многолетнего дополнительного воздействия вредоносных факторов окружающей среды, что приводит к поддержанию хронического воспаления и изменению его характера, т.е. присоединение второго варианта воспаления. Кроме того, известно, что отдельные факторы риска могут модифицировать характер воспаления, придавая ему другие свойства. Например, курение резко снижает чувствительность воспаления к противовоспалительному влиянию глюкокортикостероидов. Осмысливая механизмы присоединения ХОБЛ к БА, нельзя игнорировать факт лавинообразного нарастания больных ХОБЛ, что говорит о нарастающей экологической агрессии, от которой надо защищаться, но отнюдь не торможением механизмов элиминации факторов риска из воздухоносных путей.
   Итак, при сочетании БА с ХОБЛ происходит сочетание (возможно, в различных пропорциях) патогенетических и клинических признаков, которые в большей или меньшей мере изменяют симптоматику у больного. Другими словами, происходит модификация клинической картины за счет привнесения соответствующих признаков, характерных для каждой из болезней. Схематично это представлено в табл. 2.
   При анализе факторов риска у этих больных установлено, что сочетание БА и ХОБЛ чаще всего происходит при суммации нескольких факторов риска. Наиболее частым сочетанием явилось курение, частые "простудные заболевания" и наследственная предрасположенность (для больных БА).
   Таким образом, сочетание БА и ХОБЛ является нередким явлением, которое следует учитывать во врачебной практике. Чаще эта микстпатология наблюдается при сочетании факторов риска, из которых наиболее значимыми являются курение, рецидивирующие респираторные инфекции и неадекватная терапия БА в дебюте заболевания. Сочетающиеся БА и ХОБЛ являются взаимоотягощающими факторами, существенно модифицирующими симптоматику заболевания. Естественно, сосуществование этих болезней требует пересмотра (модификации) и лечебной тактики.
   Если обратиться к канонам современного классического лечения БА, то это раннее использование противовоспалительной терапии в виде ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), лучше всего в сочетании с пролонгированными b2-агонистами. Отличительной чертой хронического воспаления, характерного для ХОБЛ, является рефрактерность к глюкокортикостероидам. При ХОБЛ глюкокортикостероиды малоэффективны (по крайней мере в стабильной стадии) и их использование ограничено довольно узкими показаниями (ОФВ1<50% + частые обострения, требующие антибиотикотерапии и назначения системных кортикостероидов). Мало того, стероидная миопатия, являющая нередким проявлением длительного применения глюкокортикостероидов, практически всегда утяжеляет синдром утомления дыхательной мускулатуры, что усугубляет выраженность дыхательной недостаточности, характерной для ХОБЛ. Поэтому при ХОБЛ главными средствами медикаментозной терапии являются бронходилататоры, и начиная со 2-й стадии болезни предпочтение отдается комбинированной бронходилатационой терапии, лидирующее место в которой занимает фиксированная комбинация фенотерола и ипратропиума бромида (препарат "Беродуал"). Многолетнее применение этой комбинации показало ее высокую эффективность и безопасность. Несомненные достоинства препарата:
   • Сочетание b2-стимулирующего и антихолинергического эффектов, дающее возможность компенсации бронхиальной обструкции на всех уровнях бронхиального дерева.
   • Большая безопасность при сочетании с кардиальной патологией, чем монотерапия b2-агонистами.
   • Возможность применения как с помощью дозирующего аэрозоля, так и небулайзера.
   • Сохранение эффективности при длительном использовании.
   • Относительно короткий период действия, что создает условия для изменения лечебной тактики, необходимой в острых ситуациях.
   • Удобство применения в амбулаторной практике.
   • Многолетний положительный опыт применения препарата в разных клинических ситуациях.
   В последние годы появилась возможность сочетания пролонгированного антихолинергического препарата тиотропиума бромида (Спирива) и b2-агониста формотерола или сальметерола. При сочетании 2 воспалительных процессов, характерных для БА и ХОБЛ, естественно использование ИГКС в сочетании с комбинированной бронходилатационной терапией. При этом следует принимать к сведению прогрессирующий характер ХОБЛ, что проявляется, с одной стороны, нарастанием дыхательной недостаточности, а с другой - снижением эффективности контроля заболевания средствами противовоспалительной терапии и бронходилататорами. Механизм утраты чувствительности к указанным препаратам реализуется постепенно, в основном за счет нарастания эмфиземы легких, ремоделирования бронхов, что демонстрируется увеличением необратимого компонента бронхиальной обструкции. В этих условиях нарастающее значение придается методам реабилитационной терапии, направленной на улучшение механики дыхания.
   Как же изменять терапию БА при сочетании ее с ХОБЛ? Поскольку сочетание БА и ХОБЛ обычно наблюдается во второй половине жизни, то при формировании лечебной тактики следует учитывать возможность наличия у этих больных ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, что существенно ограничивает лечебные возможности b2-агонистов. b2-Агонисты являются наиболее эффективными препаратами для купирования приступа удушья у больных изолированной БА, при БА+ХОБЛ уступают позиции антихолинергическим средствам. b2-Агонисты - препараты, оказывающие быстрый и выраженный бронходилатационный эффект преимущественно на уровне мелких воздухоносных путей. Они обладают аритмогенным действием, могут усугублять коронарную недостаточность, вести к повышению артериального давления. Кроме того, при их длительном применении возможна утрата эффективности из-за блокады b2-рецепторов. Начало действия антихолинергических веществ чуть позже, но продолжительность достигнутого эффекта выше. Антихолинергические средства не кардиотоксичны, к ним не развивается привыкание, их издавна применяют для лечения обструктивных заболеваний органов дыхания. Антихолинергические препараты тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию, а уровень их активности в этом отношении зависит от выраженности реакции бронхиальной мускулатуры. Механизм действия антихолинергических препаратов не исчерпывается влиянием на тонус гладкой мускулатуры. Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолегочной системы за счет ограничения секреции бронхиальной слизи. Современные антихолинергические препараты характеризуются способностью полно и продолжительно связываться с м-холинорецептрами, что ведет к практической утрате этими соединениями центральных свойств и повышает их периферическую холинолитическую активность. Они отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности (тахифилаксии).
   Общепринятым положением в тактике бронходилатирующей терапии является применение комбинации b2-агонистов с антихолинергическими средствами, что по своей эффективности превышает действие каждого из препаратов, используемых отдельно. Бронходилатирующий эффект наступает быстрее, продолжительность его выше. Наряду с использованием фармакотерапии важным компонентом лечения является реабилитационная терапия. Проведенное нами изучение роли комплексной реабилитационной терапии при микстпатологии (О.А.Пешкова, Е.И.Шмелев, 2002) установило следующее. Сравнительная оценка эффективности терапии больных с описываемой микстпатологией с применением комплекса реабилитационных мероприятий, включающих образовательные программы, кинезитерапию, вспомогательную вентиляцию легких с созданием положительного давления в разные фазы дыхания, электростимуляцию диафрагмы и без реабилитационных программ, проводившаяся в течение 2 лет, установила отчетливые преимущества проведения реабилитационных мероприятий. Наиболее существенно это отражалось на интенсивности кашля, которая при проведении реабилитационных мероприятий снижалась в течение 4-8 мес независимо от тяжести болезней. У больных же с модифицированной фармакотерапией, но без реабилитационных программ это улучшение наступало к 16-20-му месяцу наблюдения. Аналогичные характеристики по изменчивости симптомов относятся и к одышке, выделению мокроты, приступам удушья, потребности в b2-агонистах. Реабилитационная терапия существенно не влияла на показатель ОФВ1. При наличии тяжелой ХОБЛ без реабилитационных мероприятий происходило существенное увеличение ежегодной потери ОФВ1. В то же время при проведении реабилитационного лечения происходило повышение ответа на b2-агонисты.
   Важным преимуществом проведения реабилитационных мероприятий явилось сокращение экстренных госпитализаций этих больных и вызовов службы скорой помощи.
   Опыт работы с этим контингентом больных предполагает соблюдение следующих принципов: сочетание антихолинергических препаратов с b2-агонистами, применение ИГКС, использование принципов ступенчатой терапии (наращивание интенсивности лечения в зависимости от тяжести болезни) и применение реабилитационных программ в зависимости от стадии ХОБЛ и тяжести БА.

Таблица 1. Основные отличительные черты воспаления при БА и ХОБЛ

Показатель БА ХОБЛ
Клетки воспаления Эозинофилы Нейтрофилы
Небольшое увеличение макрофагов Значительное
Увеличение CD4+Th2-лимфоцитов увеличение макрофагов
Активация тучных клеток Нарастание
  CD8+Т-лимфоцитов
Медиаторы воспаления LTD4 LTB4
IL-4, IL-5 IL-8
Гистамин TNF-a
Последствия воспаления Повреждение эпителия Сквамозная метаплазия
Уплотнение эпителия
базальной мембраны Деструкция паренхимы
Метаплазия слизистой Метаплазия слизистой
оболочки оболочки
Железистая гиперплазия Железистая гиперплазия
Ответ на лечение Глюкокортикостероиды подавляют воспаление Глюкокортикостероиды практически неэффективны

Таблица 2. Основные симптомы БА и ХОБЛ и их модификация при сочетании этих заболеваний

Признаки БА ХОБЛ БА+ХОБЛ
Анамнестические данные Аллергическая конституция, Курение, возраст >40 лет, Сочетание
начало в первой половине жизни (чаще всего) медленное нарастание симптоматики в различных соотношениях
Кашель Приступообразный, ночью или утром Постоянное или периодическое покашливание, преимущественно днем При ХОБЛ - появление приступов При БА - постоянное покашливание наряду с приступами
Выделение мокроты Скудная стекловидная мокрота Скудная вязкая мокрота Не существенно
Одышка Приступообразная, прекращающаяся спонтанно
или под влиянием лечения
Постоянная, медленно
прогрессирующая
При ХОБЛ - возникновение
приступов с волнообразным
течением
При БА - появление постоянной,
неуклонно прогрессирующей
одышки в сочетании
с приступами
Переносимость физической нагрузки Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии Снижена и необратимо ухудшается В любом варианте - прогрессивно и неуклонно снижается
Внелегочные проявления Риниты, кожные проявления
аллергии, пищевая аллергия
Цианоз, похудание,
правожелудочковая недостаточность
Сочетание в разных пропорциях

Эффективность стартовой антибактериальной терапии респираторной инфекции.


   Наличие 2 болезней у одного больного изменяет характер обострений, а также лечебную тактику для их купирования. Взаимоотягощающее сочетание БА и ХОБЛ увеличивает риск инфекционных эпизодов в течении этих заболеваний. Они обычно сопровождаются не только усилением одышки, но и присоединением интоксикации, появлением гнойных элементов в мокроте. Что касается бронходилатирующей терапии и применения кортикостероидов, то тут несомненна необходимость в интенсификации их применения. При этом целесообразна модификация их доставки: для бронходилататоров с помощью небулайзера (беродуал - препарат выбора). Для кортикостероидов при падении ОФВ1 менее 50% целесообразно системное применение. Второй очень важный вопрос, возникающий при формировании лечебной программы у этого контингента больных, - применение антибиотиков: определение показаний и выбор стартового препарата. Показаниями к применению антибиотиков при сочетании БА+ХОБЛ могут являться хорошо известные критерии Антонисена: нарастание одышки в сочетании с увеличением выделяемой мокроты и появлением в ней гнойных элементов. Что касается выбора препарата стартовой терапии инфекционного эпизода, то необходимо учитывать наличие БА и соответствующий высокий риск аллергических реакций на антибиотики, которые могут проявляться в виде усугубления бронхиальной обструкции. Помимо изучения аллергологического анамнеза необходимо учитывать известные статистические данные, по которым наиболее часто лекарственная непереносимость у аллергиков (к которым относятся больные БА) наблюдается к b-лактамным антибиотикам. Для изучения эффективности и рисков побочных эффектов при антибактериальной терапии инфекционных эпизодов у больных БА нами (Н.Ф.Туманова, Е.И.Шмелев, 2005) проведено специальное исследование. Были получены следующие материалы. Высокая частота непереносимости b-лактамов в анамнезе (28% больных) ограничивает их применение у пациентов с БА. В то же время проведено сравнение эффективности защищенных пенициллинов (амоксициллин+клавулановая кислота), современных макролидов (азитромицин, кларитромицин) и респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Показатели эффективности стартовой терапии респираторной инфекции у больных БА представлены на рисунке.
   Полученные в цитируемом исследовании данные демонстрируют наибольшую суммарную эффективность у фторхинолонов, в то время как число лиц с отличной эффективностью при применении всех сравниваемых антибиотиков не различалось. Различия были только по числу лиц с неэффективным лечением и по побочным эффектам.
   Приведенные в настоящей статье предположения и фактические материалы подвигают обратить внимание на сочетание 2 самостоятельных заболеваний, нередко наблюдаемое на практике. Присоединение второй болезни знаменует новый период жизни этих больных и требует соответствующей коррекции терапии.   

Список рекомендуемой литературы
1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. М., 2004.
2. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. А.Г.Чучалина. М.: Атмосфера, 2003.
3. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. М., 2003.
4. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. WHO, updated 2003.
5. NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication No. 02-3659. February 2002; p. 1-177.
6. Пешкова О.А. Амбулаторное лечение больных с сочетанием ХОБЛ и БА различных степеней тяжести. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.
7. Туманова Н.Ф. Антибактериальная терапия респираторных инфекций у больных бронхиальной астмой. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.



В начало
/media/pulmo/06_01/18.shtml :: Thursday, 11-Jan-2007 22:52:25 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster