Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Какая модель базисной терапии бронхиальной астмы является оптимальной для российских больных?


А.Н.Цой, В.В.Архипов, Е.В.Гавришина

ММА им. И.М.Сеченова, ФГУ НЦ ЭСМП Росздравнадзора

  "Глобальная стратегия по диагностике и лечению бронхиальной астмы" (GINA) [1] уже десять лет применяется в отечественной пульмонологии. Положения этого руководства легли в основу стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких [2], формуляров лечебных учреждений и во многом определяют особенности фармакотерапии бронхиальной астмы (БА) в нашей стране. Однако использование GINA не исключает многообразия в выборе лечебной тактики и лекарственных средств. Например, врачи могут ограничиваться назначением только лишь ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) или использовать их в сочетании с длительно действующими b2-адреностимуляторами (LABA). Врачи по различным причинам могут снижать или увеличивать дозы ИГКС.
   Опираясь на данные фармакоэпидемиологических исследований [3], мы идентифицировали несколько наиболее распространенных моделей терапии БА, которые используют врачи в своей практике. Все эти модели (табл. 1), отличаясь по характеру и дозам выбранных препаратов, не противоречат рекомендациям GINA. Целью нашего исследования было сопоставление клинической эффективности и экономической целесообразности данных моделей.
   Для выполнения этой задачи мы проанализировали анкеты, заполненные 1362 больными из 34 городов РФ. Средний возраст пациентов, прошедших анкетирование, составил 46,2 года (45,38-47,1 года); среди больных преобладали женщины (68%). Средняя продолжительность заболевания 12,1 года (10,3-14,2). Течение БА (GINA, 2005): легкая интермиттирующая - 2,7%; легкая персистирующая - 4,8%; умеренная - 21,1%; тяжелая - 71,4% больных.
   У 48,5% больных терапия полностью не соответствовала требованиям GINA (лечение существенно не соответствовало тяжести течения БА, не были назначены ИГКС и т.д.). Таким образом, возможные модели фармакотерапии были проанализированы на материале 702 больных (см. табл. 1). Включая в число моделей случаи, когда доза ИГКС была несколько меньше или больше рекомендованной GINA, мы исходили из принятого GINA "ступенчатого" подхода, позволяющего варьировать дозу в зависимости от степени достижения контроля над симптомами БА.
   Эффективность применения сравниваемых моделей терапии определяли по отношению к шести основным показателям тяжести БА: число ночных пробуждений, число симптомов БА днем, прием ингаляционных бронхолитиков в качестве средств скорой помощи, случаи госпитализации и вызова неотложной медицинской помощи, а также все случаи обострения БА (см. рисунок).
   Оказалось, что ни одна из моделей не сохраняет своих преимуществ по отношению ко всем рассматриваемым проявлениям БА. Например, использование фиксированной комбинации сальметерола и флутиказона позволяет хорошо контролировать дневные симптомы, но при этом уступает другим моделям по способности предотвращать обострения и госпитализации.
   Тем не менее применение рангового анализа показывает, что наиболее эффективной по рассматриваемым параметрам является терапия ИГКС в дозах, превышающих рекомендованные GINA (табл. 2). На втором месте по эффективности оказалась терапия фиксированной комбинацией формотерола и будесонида (симбикорт) в средней дозе 437,5 мкг (344,4-530,6 мкг). Терапия ИГКС в дозах, соответствующих ступенчатому подходу GINA, занимает третье место по эффективности среди рассмотренных моделей.
   Экономическую эффективность отдельных моделей оценивали путем определения средних значений рентабельности: отношения стоимости базисной терапии при данной модели к общей стоимости оказания медицинской помощи (включая расходы на госпитализацию, вызов скорой медицинской помощи и обращения в поликлинику). По степени рентабельности (см. табл. 2), наиболее оправданной с экономической точки зрения, оказалось применение формотерола/будесонида, несмотря на то что эта модель терапии отличалась наибольшей стоимостью средств для базисного лечения. Использование высоких доз ИГКС и ИГКС в сочетании с LABA в свободных комбинациях также отличалось высокой рентабельностью.
   Проведенный нами анализ показал, что почти в половине случаев больные БА получают неадекватную с точки зрения требований GINA базисную терапию.
   Из числа наиболее часто применяемых в реальной практике вариантов фармакотерапии БА наиболее распространено применение ИГКС в качестве единственного препарата для базисного лечения и в более низких дозах по сравнению с рекомендациями GINA. Другим распространенным вариантом оказалось применение ГКС внутрь, что, возможно, связано с преобладанием в амбулаторной практике лиц с тяжелым течением БА. С другой стороны, анализ различных моделей фармакотерапии показал, что данные подходы к базисному лечению БА наименее эффективны с клинической точки зрения и нерентабельны экономически.
   Использование ИГКС в качестве единственного средства базисной терапии, по нашим данным, оправдано лишь при использовании этих препаратов в более высоких по сравнению с рекомендациями GINA дозах. Однако такой подход поддерживают менее 3% врачей, кроме того, несмотря на высокую эффективность и рентабельность, применение высоких доз ГКС связано с повышенным риском нежелательных реакций. Важно подчеркнуть, что повышение доз ИГКС выше уровня, установленного в GINA, обеспечивает очень скромное дополнительное улучшение контроля над симптомами БА.
   Неэффективность терапии ИГКС в суточных дозах, соответствующих рекомендациям GINA, вероятно, обусловлена преобладанием среди больных лиц с тяжелым течением БА (71,4%) и большой продолжительностью заболевания. Сказанное повышает актуальность рекомендаций GINA по применении у таких больных комбинированной базисной терапии.
   В плане профилактики обострений БА применение высоких доз ИГКС менее оправдано по сравнению с использованием фиксированных комбинаций ИГКС и LABA.

Таблица 1. Наиболее распространенные модели базисной терапии БА в отечественной клинической практике

Модель Распространенность, %
Терапия, не соответствующая требованиям GINA 48,46
Только ИГКС:
всего 29,72
в дозах ниже, чем рекомендовано GINA 19,46
в дозах, рекомендованных GINA 8,00
в дозах выше, чем рекомендовано GINA 2,28
ИГКС + ГКС внутрь 10,28
Свободные комбинации ГКС + LABA; средняя доза ИГКС 504,2* мкг/сут (454,2-554,3 мкг) 7,79
Фиксированная комбинация формотерола и будесонида в одном ингаляторе;  
средняя доза будесонида 416,7* мкг (248,5-584,8 мкг) 1,84
Фиксированная комбинация сальметерола и флутиказона в одном ингаляторе (средняя доза флутиказона 478,0* мкг (388,6-567,3 мкг) 1,91
* Все дозы ИГКС приведены в пересчете на беклометазона дипропионат.

Клиническая эффективность различных моделей базисной терапии БА.

Таблица 2. Клиническая эффективность различных моделей терапии БА (обобщенные показатели) и их рентабельность

Модель (распространенность в популяции) Ранг эффективности Средняя стоимость1 мес лечения, у.е.* Рентабельность, %
Флутиказон/сальметерол (1,91%) 22 59,97 (51,51-68,43) 50,01 (40,08-59,94)
Будесонид/формотерол (1,84%) 35 142,3 (123,7-161,0) 76,42 (58,59-94,25)
ИГКС в сочетании с LABA - свободные комбинации (7,79%) 20 65,04 (56,72-73,36) 65,45 (59,32-71,58)
ГКС для приема внутрь в сочетании с ИГКС (10,28%) 11 26,32 (20,95-31,69) 41,52 (36,63-46,40)
Терапия ИГКС в дозах ниже, чем рекомендовано GINA (19,46%) 24 16,75 (13,42-20,08) 44,32 (39,35-49,29)
Терапия ИГКС в дозах, соответствующих рекомендациям GINA (8,00%) 22 28,72 (22,43-35,00) 52,11 (43,84-60,38)
Терапия ИГКС в дозах выше, чем рекомендовано GINA (2,28%) 41 29,75 (14,32-45,18) 73,69 (59,46-87,91)
* 1 у.е.=28,55 руб. по состоянию на 09.03.2006 г.

   По нашим наблюдениям, фиксированные комбинации ИГКС и LABA в составе одного ингалятора оказались в целом более эффективны и более рентабельны, чем использование этих же средств в виде свободных комбинаций. Будесонид/формотерол в виде фиксированной комбинации лишь незначительно уступает по своей эффективности терапии ИГКС в дозах, превышающих рекомендованные GINA. Вместе с тем при применении будесонида/формотерола в реальной практике средняя доза ИГКС существенно ниже, кроме того, эта фиксированная комбинация обладает оптимальным показателем рентабельности.
   Мы выявили существенные различия в эффективности между двумя сходными комбинированными средствами: будесонидом/формотеролом и флутиказоном/сальметеролом. В частности, при терапии будесонидом/формотеролом доля больных с полным отсутствием симптомов оказалась существенно выше (14 и 9,1% соответственно). По большинству других показателей будесонид/формотерол в средней дозе 437,5 мкг/сут (344,4-530,6 мкг) также превосходит флутиказон/сальметерол в средней дозе 478,0 мкг/сут (388,6-567,3 мкг). Наиболее существенно преимущества одного препарата над другим заключаются в способности предотвращать обострения БА: отношение шансов 4,683 (1,220-17,98); p=0,031. Данное наблюдение находится в соответствии с результатами клинических исследований, в которых будесонид/формотерол также имел большую эффективность по сравнению с флутиказоном/сальметеролом [4, 5].
   Сравнивая результаты применения различных препаратов в условиях реальной клинической практики и клинических исследований, следует отметить, что в большинстве случаев эффективность препаратов в реальной жизни оказывается значительно ниже. Например, флутиказон/сальметерол в исследовании GOAL [6] позволял достигнуть полного контроля над БА у 29-50% больных (в зависимости от тяжести течения), а в нашем наблюдении (по более мягким критериям - без учета результатов спирометрии) - только у 9,1% больных.
   Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что использование фиксированных комбинаций ИГКС и LABA в популяции отечественных больных является наиболее оптимальным вариантом выполнения требований GINA и оправдано экономически.

Литература
1. Global Initiative for Asthma (GINA), National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): Global Initiative for Asthma (GINA), National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). 2005.
2. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Под ред. акад. РАМН А.Г.Чучалина. М.: Грантъ, 1999.
3. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.А. Бронхиальная астма в России: результаты национального исследования качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой (2006). Пульмонология, 2006 (в печати).
4. Aalbers R, Backer V, Kava TTK et al. Adjustable dosing with budesonide/formoterol reduces the rate of asthma exacerbations compared with fixed dosing salmeterol/fluticasone. Allergy Clin Immunol Int J World Allergy Org 2003b; 15 (Suppl. 1): 50.
5. D`Unzo A, Vogelmeier C, Jaspal M et al. Simbicort (Budesonide/Formoterol) for Both Maintenance and Relief Reduces the Exacerbation Burden Compared with a Titration of Seretide (Salmeterol/Fluticasone) in Patient with Asthma A Real-life Study. Abstract presented at the ATS Congress, 2005.
6. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL Study. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836-44.



В начало
/media/pulmo/06_01/23.shtml :: Thursday, 11-Jan-2007 22:52:26 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster