Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Антибактериальная терапия осложненной пневмонии


С.В.Яковлев

ММА им. И.М.Сеченова

Внебольничная пневмония (ВП) характеризуется серьезным прогнозом, она занимает 4-е место в структуре причин смертности, по данным ВОЗ. Прогноз при ВП определяется возрастом пациентов, характером и тяжестью сопутствующей патологии, а также наличием осложнений. К осложнениям ВП относят абсцесс легкого, эмпиему плевры, сепсис и септический шок, экстрапульмональные очаги инфекции (менингит и абсцесс мозга, эндокардит), миокардит, перикардит.
   Умение своевременно диагностировать и правильно лечить осложнения ВП принципиально важно в плане улучшения прогноза заболевания. Настоящая работа посвящена наиболее частым гнойным легочным осложнениям ВП - абсцессу легкого и эмпиеме плевры.   

Абсцесс легкого
   
Абсцесс легкого - ограниченный участок легочного некроза инфекционной этиологии с единственной или доминирующей полостью размером 2 мм и более. При наличии множественных полостей или при солитарной полости менее 2 см в диаметре используют термин "некротизирующая", или "деструктивная" пневмония".
   Наиболее часто деструкция легочной ткани развивается при пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae. В то же время для пневмококковой пневмонии обычно не характерно развитие деструкции легких. В последние годы показана роль стрептококков группы А (Streptococcus pyogenes) в развитии некроза легочной ткани [1]. Пневмония, вызванная этими микроорганизмами, часто осложняется деструкцией и некрозом легочной ткани с возможным последующим формированием ограниченной капсулой полости, заполненной некротическими тканями (рис. 1). На рентгенограмме определяется очаг(и) уплотнения легочной ткани, в котором заметны участки просветления. При сообщении полости абсцесса с бронхом рентгенологически определяется воздушная полость с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 2). Стафилококковая деструкция легких обычно характеризуется наличием нескольких небольших полостей, что рентгенологически определяется в виде неоднородной инфильтрации с участками просветления. Для K.pneumoniae более характерно формирование крупного одиночного абсцесса (рис. 3).
   Другая группа микроорганизмов, вызывающая деструктивную пневмонию, - анаэробные бактерии. Анаэробы занимают ведущее значение в этиологии аспирационной пневмонии, основным механизмов развития которой является аспирация орофарингеального секрета. Аспирация небольших количеств орофарингеального секрета происходит у здоровых людей во время сна, однако благодаря мукоцилиарному клиренсу, кашлевому рефлексу, макрофагам и другим факторам местной защиты легких происходит быстрая элиминация бактерий из нижних отделов дыхательных путей и они остаются стерильными. При дефектах местного или системного иммунитета, а также в случаях более выраженной аспирации вследствие различных заболеваний, микроорганизмы из ротовой полости (наиболее часто - аэробные стрептококки полости рта и анаэробы; рис. 4) могут проникать в бронхиолы и альвеолы и вызывать воспаление легочной ткани и ее деструкцию.   

Факторы, способствующие аспирации:
   
• Алкоголизм
   • Эпилепсия
   • Нейромышечные заболевания
   • Мозговой инсульт
   • Нарушения сознания различного генеза
   • Заболевания десен и зубов
   • Заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией и рефлюксом
   Анаэробные микроорганизмы, вызывающие аспирационную пневмонию и деструкцию легочной ткани, представлены в табл. 1.
   Развитие деструкции легочной ткани и абсцедирование существенно ухудшают прогноз заболевания. По данным S.Finegold [2], летальность при деструктивной абсцедирующей пневмонии анаэробной этиологии составляет 15-25% и может быть еще выше в случае S.aureus и K.pneumoniae.
Этиологические факторы деструктивной и абсцедирующей пневмонии
   
Бактерии, вызывающие некроз легочной ткани:
   • S. aureus
   • K. pneumoniae
   Аспирация секрета ротоглотки:
   • Анаэробы полости рта
   • Streptococcus spp.

   Деструктивная пневмония у детей сопровождается значительно более выраженной реакцией системного воспаления по сравнению с неосложненной пневмонией, что проявляется в более выраженном увеличение лабораторных показателей (лейкоциты, СОЭ, С-реактивный белок, АСТ) и более длительным разрешением клинической симптоматики. Летальность при деструктивной пневмонии у детей выше в 2 раза и более по сравнению с неосложненным течением пневмонии [3].
   При выборе режима антибактериальной терапии абсцедирующей пневмонии необходимо учитывать возможную роль аэробных (S.aureus, K.pneumoniae) и анаэробных бактерий (табл. 2). Ранее в качестве средства стартовой терапии обычно рекомендовали бензилпенициллин. Однако следует учитывать, что препарат не активен в отношении K.pneumoniae, кроме того, большинство штаммов стафилококков в настоящее время устойчиво к бензилпенициллину. В литературе приводятся две работы, показывающие одинаковую клиническую эффективность бензилпенициллина и клиндамицина при аспирационной и деструктивной пневмонии [4, 5]. В то же время имеются сообщения о более низкой эффективности бензилпенициллина по сравнению с клиндамицином при абсцедирующей пневмонии, причем случаи неуспеха применения бензилпенициллина связаны с выделением резистентных штаммов Bacteroides spp. [6-8].
   Клиндамицин и линкомицин проявляют высокую активность в отношении стафилококков и анаэробных бактерий и часто рассматриваются в качестве средств 1-го ряда при лечении абсцедирующей пневмонии. Однако в последние годы отмечен рост устойчивости анаэробов группы Bacteroides fragilis к линкозамидам. В последних работах приводятся данные об увеличении в европейских странах устойчивости грамотрицательных анаэробов к клиндамицину до 17-20% и выше [9-11]. Кроме того, линкозамиды не активны в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов (K.pneumoniae и др.). В связи с этим в настоящее время линкозамиды, по всей видимости, не могут рассматриваться как адекватные средства лечения деструктивной пневмонии, по крайней мере в режиме монотерапии.
   Метронидазол обладает высокой активностью в отношении всех анаэробов, но не действует на аэробные бактерии, поэтому может назначаться только в комбинации с другими средствами. Показано, что эффективность метронидазола в монотерапии при анаэробных легочных инфекциях уступает клиндамицину [12].
   Наиболее сбалансированным действием на аэробные и анаэробные микроорганизмы, вызывающие деструктивную и абсцедирующую пневмонию, обладают ингибиторозащищенные пенициллины, которые в настоящее время могут рассматриваться в качестве оптимальных средств эмпирической монотерапии [13]. Амоксициллин/клавуланат обладает высокой активностью против золотистого стафилококка, причем практически все штаммы сохраняют чувствительность, так как частота внебольничных штаммов метициллинорезистентных стафилококков незначительна. Также хорошую активность препарат проявляет в отношении клебсиеллы, причем для внебольничных штаммов (в отличие от нозокомиальных) не характерна устойчивость к ингибиторозащищенным пенициллинам за счет продукции хромосомных b-лактамаз класса С или плазмидных b-лактамаз расширенного спектра. В последнем многоцентровом исследовании чувствительности анаэробных микроорганизмов, выделенных в Европе и США, показано, что амоксициллин/клавуланат является одним из наиболее активных антибиотиков: значения МПК90 амоксициллина/клавуланата для Bacteroides fragilis, Prevotella spp., Fusobacterium nucleatum, PeptoStreptococcus anaerobicus, P.micros, P.magna составили 4, 1, 0,25, 8, 0,5 и 0,5 мкг/мл соответственно, а процент чувствительных штаммов составил 84% для P.anaerobicus, 95% для B.fragilis и 100% для других анаэробов [9]. В другом исследовании частота устойчивых штаммов анаэробов к амоксициллину/клавуланату не превышала 2% [10].
   Высокая надежность амоксициллина/клавуланата в качестве средства стартовой эмпирической терапии осложненной пневмонии показана в клинических исследованиях. Применение амоксициллина/клавуланата (по 2,4 г 3 раза в сутки внутривенно с последующим применением внутрь) привело к излечению всех 40 исследованных пациентов с некротизирующей пневмонией или абсцессом легкого [14]. В другом многоцентровом исследовании назначение амоксициллина/клавуланата в ступенчатом режиме (внутривенно по 1,2 г 4 раза в сутки, затем внутрь по 1 г 2 раза в сутки) 57 пациентам с внебольничной пневмонией, осложненной абсцессом легких, сопровождалось клиническим излечением в 52 (91%) случаях [15]. В крупном многоцентровом исследовании показана равная клиническая эффективность амоксициллина/клавуланата и цефтриаксона при тяжелой внебольничной пневмонии тяжелого, в том числе осложненного течения, причем эффект препаратов также был хороший в случае выделения штаммов S.pneumoniae, устойчивых к пенициллину и/или цефалоспоринам [16].
   Такой же высокой активностью в отношении наиболее значимых аэробных и анаэробных микроорганизмов, вызывающих деструктивную пневмонию, обладают другие ингибиторозащищенные b-лактамы (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам), однако клинические данные по эффективности этих режимов терапии ограничены. Имеется сообщение об одинаковой эффективности ампициллина/сульбактама и клиндамицина в сочетании с цефалоспорином II или III поколения при аспирационной и абсцедирующей пневмонии, хотя клиническая эффективность обоих режимов терапии оказалась не очень высокой - 67,5 и 63,5% соответственно [17]. Потенциально цефоперазон/сульбактам может уступать ингибиторозащищенным пенициллинам из-за невысокой природной активности цефоперазона против стафилококков по сравнению с аминопенициллинами.
   Цефалоспорины III-IV поколения обладают высокой активностью против грамотрицательных бактерий, в то же время природная антистафилококковая активность у препаратов III поколения не очень высокая, что может объяснять неуспех лечения этими антибиотиками. По всей видимости, при деструктивной пневмонии предпочтение следует отдавать препарату IV поколения цефалоспоринов цефепиму, обладающему более высокой антистафилококковой активностью in vitro. Большинство штаммов анаэробов устойчиво к цефалоспориновым антибиотикам, поэтому их следует сочетать с клиндамицином или метронидазолом.
   Исходя из данных in vitro, наиболее высокой активностью против возбудителей абсцедирующей пневмонии обладают карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем). Все внебольничные штаммы грамотрицательных бактерий чувствительны к этим препаратам, устойчивость среди анаэробов не превышает 1% [9-11].
   Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) наряду с высокой активностью против грамотрицательных бактерий характеризуются лишь умеренной активностью против стафилококков и пневмококков, что вместе с низкой антианаэробной активностью ограничивает их значение при осложненной пневмонии. Новые фторхинолоны - левофлоксацин и моксифлоксацин - отличаются существенно более высокой активностью против грамположительных бактерий, однако антианаэробная активность у них разная: у левофлоксацина появляется умеренная активность против некоторых анаэробов, однако частота выделения устойчивых штаммов примерно такая же, как у клиндамицина - от 12 до 28% [9, 11]; моксифлоксацин - единственный из фторхинолонов, проявляющий высокую активность против анаэробов, причем по активности он уступал только карбапенемам и ингибиторозащищенным пенициллинам и частота устойчивых штаммов не превышала 5% [18, 19]. Диапазон МПК90 моксифлоксацина для большинства анаэробов составил 0,25-2 мкг/мл [20]. Таким образом, новые фторхинолоны потенциально эффективны при осложненной пневмонии и могут назначаться в качестве альтернативных средств, причем моксифлоксацин - в режиме монотетерапии, левофлоксацин - в комбинации с метронидазолом.

Рис. 1. Абсцесс легкого. Разрез через полость абсцесса.

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки. Воздушная полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости в левом легком.

Рис. 3. Абсцедирующая пневмония, вызванная K. pneumoniae.

Таблица 1. Анаэробные микроорганизмы, вызывающие аспирационную пневмонию (J.Mangino, R.Fass, 2000)

Микроорганизм Грамотрицательные Грамположительные
Палочки Bacteroides fragilis group Actinomyces spp.
Fusobacterium nucleatum Clostridium spp.
Fusobacterium necrophorum Eubacterium spp.
Porphyromonas spp. Propionibacterium spp.
Prevotella spp.
Кокки Veillonella spp. Gemella morbillorum
  PeptoStreptococcus spp.

Рис. 4. Окрашенный по Граму препарат мокроты, полученной у больного с аспирационной пневмонией, осложнившейся абсцессом легкого, вызванным стрептококками полости рта и анаэробами.

Таблица 2. Активность антибактериальных препаратов in vitro в отношении внебольничных штаммов микроорганизмов, вызывающих абсцедирующую пневмонию

Антибиотики S.aureus Klebsiella spp. Анаэробы
Бензилпенициллин ++/R 0 ++/r-R
Ампициллин ++/R +/R ++/r-R
Амоксициллин/клавуланат ++/0 +/r ++/0
Тикарциллин/клавуланат +/0 +/r ++/0
Цефазолин ++/r 0 0
Цефуроксим ++/0 +/r-R 0
Цефотаксим, цефтриаксон +/0 ++/r 0
Цефоперазон/сульбактам +/0 ++/0 ++/0
Цефепим ++/0 ++/0 0
Имипенем, меропенем, эртапенем ++/0 ++/0 ++/0
Клиндамицин, линкомицин ++/0 0 ++/r-R
Эритромицин ++/r 0 +/r-R
Хлорамфеникол +/r +/r-R ++/0
Ципрофлоксацин +/r ++/0 +/r-R
Левофлоксацин ++/0 ++/0 +/r-R
Моксифлоксацин ++/0 ++/0 ++/r
Природная активность: ++ - высокая; + - умеренная; 0 - отсутствует.

Резистентность: 0 - отсутствует; r - незначительная (до 5%); r-R - умеренная (5-10%) или вариабельная; R - высокая (>30%).

Таблица 3. Рекомендации по антибактериальной терапии деструктивной или абсцедирующей пневмонии

Наиболее надежны
Амоксициллин/клавуланат
Имипенем
Левофлоксацин + метронидазол
Меропенем
Моксифлоксацин
Тикарциллин/клавуланат
Цефепим + клиндамицин
Эртапенем

Альтернативные схемы
Амоксициллин/сульбактам
Ампициллин/сульбактам
Хлорамфеникол
Цефотаксим + клиндамицин
Цефтриаксон + клиндамицин
Ципрофлоксацин + метронидазол

Таблица 4. Режимы ступенчатой терапии абсцедирующей пневмонии

Режим внутривенной терапии Режим пероральной терапии*
Клиндамицин по 600 мг 4 раза в сутки Клиндамицин по 300-450 мг 4 раза в сутки
Линкомицин по 600 мг 3 раза в сутки Линкомицин по 600 мг 3 раза в сутки
Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3-4 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам по 3 г 4 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки
Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3-4 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки
Левофлоксацин 500 мг 1-2 раза в сутки Левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки
Имипенем по 500 мг 3-4 раза в сутки Левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки или моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки
Меропенем по 500 мг 3-4 раза в сутки Левофлоксацин 750 мг 1 раза в сутки или моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки
Хлорамфеникол по 500 мг 4 раза в сутки Хлорамфеникол по 500 мг 4 раза в сутки
Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки
* Замена на пероральную терапию обычно проводится через 3-5 дней парентеральной терапии в случае положительного эффекта  (уменьшение лихорадки, интоксикации, других симптомов).

Таблица 5. Режимы этиотропной терапии абсцедирующей пневмонии, вызванной S.aureus или K.pneumoniae

Микроорганизм Средства 1-го ряда Альтернативные средства
S.aureus, чувствительный к метициллину (оксациллину) Оксациллин в/в 2 г 4-6 раз в сутки
Цефазолин в/в 2 г 3-4 раза сутки
Цефуроксим в/в 1,5 г 3 раза в сутки
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г
3-4 раза в сутки
Линкомицин в/в 0,6 г 3 раза в сутки
Клиндамицин в/в 0,6 г 4 раза в сутки
S.aureus, резистентный к метициллину (оксациллину) Ванкомицин в/в 1 г 2 раза в сутки
Линезолид в/в или внутрь 0,6 г 2 раза
в сутки
Рифампицин в/в или внутрь 0,3 г 2 раза в сутки +
ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 раза в сутки
(внутрь 0,75 г 2 раза в сутки)
Klebsiella pneumoniae, чувствительная
к цефалоспоринам III поколения
Цефотаксим в/в 2 г 3-4 раза в сутки
Цефтриаксон в/в 2 г 1 раз в сутки
Цефепим в/в 2 г 2 раза в сутки
Ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 раза в сутки
Имипенем в/в 0,5 г 3-4 раза в сутки
Меропенем в/в 0,5 г 3-4 раза в сутки
Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 раза в сутки
Эртапенем в/в 1 г 1 раз в сутки
Klebsiella pneumoniae, резистентная к цефалоспоринам III поколения Имипенем в/в 0,5 г 3-4 раза в сутки
Меропенем в/в 0,5 г 3-4 раза в сутки
Эртапенем в/в 1 г 1 раз в сутки
Цефепим в/в 2 г 2 раза в сутки
Цефоперазон/сульбактам в/в 4 г 2 раза в сутки
в/в - внутривенно.

Рис. 5. Рентгенограмма грудной клетки. Эмпиема плевры.

 

Таблица 6. Микроорганизмы, выделенные у больных с эмпиемой плевры (в %) (J.Mangino, R.Fass, 2000)

Микроорганизм 1971-1973 гг. (n=214) 1969-1978 гг. (n=93) 1973-1985 гг. (n=343)
Haemophilus influenzae <1 0 3
Streptococcus pneumoniae 2 7 20
Streptococcus spp. 13 22 8
Staphylococcus aureus 8 8 17
Enterobacteriaceae 9 10 11
Pseudomonas spp. 5 9 3
Другие аэробные 5 2 2
Bacteroides spp. 11 14 8
PeptoStreptococcus spp. 15 9 10
Fusobacterium spp. 7 8 6
Prevotella spp. 6 4 6
Другие анаэробные 19 7 6

Таблица 7. Режимы антибактериальной терапии эмпиемы плевры

Наиболее надежны

Альтернативные средства

препараты дозы препараты дозы
Имипенем 0,5-1 г 3 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат + амикацин 1,2 г 3-4 раза в сутки; 15 мг/кг 1 раз в сутки
Меропенем 0,5-1 г 3 раза в сутки Левофлоксацин + метронидазол 0,5 г 1-2 раза в сутки; 0,5 г 3 раза в сутки
Цефепим + метронидазол 2 г 2 раза в сутки; 0,5 г 3 раза в сутки Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки
Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки Тикарциллин/клавуланат + амикацин
Цефтриаксон + клиндамицин
Ципрофлоксацин + клиндамицин
Эртапенем
3,2 г 4 раза в сутки; 15 мг/кг 1 раз в сутки
2 г 1 раз в сутки; 0,6 г 4 раз в сутки
0,4 г 2 раза в сутки; 0,6 г 4 раза в сутки
1 г 1 раз в сутки

   Следует отметить низкую клиническую эффективность аминогликозидных антибиотиков при деструктивной пневмонии. Это объясняется, с одной стороны, природной устойчивостью анаэробных бактерий к аминогликозидам, с другой - активность этих препаратов значительно снижается в кислой среде, что наблюдается в полости абсцесса.
   В настоящее время сохраняет значение при лечении легочных нагноений хлорамфеникол, однако токсичность препарата ограничивает его применение.
   В большинстве современных рекомендаций по лечению деструктивной и абсцедирующей пневмонии в качестве средств выбора указываются ингибиторозащищенные b-лактамы, клиндамицин, карбапенемы или моксифлоксацин [2 ,13, 21-23]. Однако данные последних исследований и наш опыт показывают, что клиндамицин в режиме монотерапии вряд ли можно рекомендовать из-за низкой эффективности. Клиндамицин целесообразно назначать в сочетании с цефалоспоринами III-IV поколения, причем при осложненной внебольничной пневмонии вполне надежны препараты III поколения - цефтриаксон или цефотаксим, а при аспирационной или абсцедирующей нозокомиальной пневмонии, безусловно, преимущество будет иметь комбинация цефепима с клиндамицином. Рекомендованные схемы терапии приведены в табл. 3.
   В случае установленной этиологии осложненной пневмонии возможно назначение режимов терапии с более узким антимикробным спектром. При стафилококковой деструкции легких целесообразно назначение оксациллина (внутривенно по 12 г в сутки с интервалом 6 ч) или цефазолина (внутривенно 6-8 г в сутки) в сочетании с клиндамицином или метронидазолом; возможна монотерапия клиндамицином. При абсцедирующей пневмонии, вызванной Klebsiella spp., наиболее надежными режимами терапии будут карбапенемы или цефепим, последний в сочетании с метронидазолом или клиндамицином; возможно также назначение цефоперазона/сульбактама.
   Непременным условием адекватного лечения абсцедирующей пневмонии является достаточная длительность антибактериальной терапии. Обычно рекомендуется назначение антибиотиков на 3-4 нед и более. Учитывая большие сроки антибактериальной терапии, следует рассматривать назначение антибиотиков в ступенчатом режиме, т.е. после достижения клинического эффекта и стабилизации состояния пациента на фоне парентеральной терапии продолжать лечение пероральными препаратами. Рекомендации по замене представлены в табл. 4, 5.

Эмпиема плевры
   
Эмпиема - инфицированный парапневмонический плевральный выпот, является редким, но тяжелым осложнением бактериальной внебольничной пневмонии. Плевральный выпот наблюдается примерно в 40% случаев внебольничной пневмонии, но в большинстве случаев инфицирования не происходит и выпот разрешается самостоятельно. Летальность при эмпиеме плевры составляет, по данным разных авторов, от 2 до 50%, причем наиболее серьезный прогноз наблюдается у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов. Прогноз также значительно ухудшается в случае выделения резистентных штаммов возбудителей и при отсроченном начале интенсивной терапии и адекватной антибиотикотерапии.
   Если абсцесс легкого вызывают микроорганизмы, способные приводить к деструкции и некрозу легочной ткани, то эмпиему плевры способен вызвать любой микроорганизм, проникший в плевральную полость. Это подтверждает достаточно широкий перечень потенциальных возбудителей эмпиемы плевры, который представлен в табл. 6. Следует отметить, что в большинстве случаев заболевания из плевральной полости было выделено 2 микроорганизма и более, что позволяет считать эмпиему полимикробной инфекций. Почти в половине случаев это осложнение вызывается ассоциацией аэробных и анаэробных микроорганизмов. Анализ этиологической структуры эмпиемы в динамике, проведенный J.Bartlett (1999 г.), показал, что в 90-х годах уменьшилась этиологическая роль S.pneumoniae, S.pyogenes и возросло значение S.aureus, анаэробов.
   Учитывая принципиальные отличия в этиологии неосложненной внебольничной пневмонии и эмпиемы, а также серьезный прогноз, наиболее важным является возможно более раннее распознавание этого осложнения. Для эмпиемы плевры характерна типичная рентгенологическая картина (рис. 5), которая, однако, выявляется при распространенном поражении. Более чувствительным методом является компьютерная томография. Обязательный метод исследования - плевральная пункция с анализом плеврального выпота и его бактериологическим исследованием. Отличительными признаками отличия инфицированного плеврального выпота от неинфицированного экссудата являются:
   • гнойный характер экссудата;
   • повышенное количество лейкоцитов (более 15 000 в 1 мл) с преобладанием нейтрофилов;
   • содержание глюкозы менее 40 г/л, при неинфицированном экссудате - 40-60 г/л;
   • рН<7,1;
   • наличие бактерий при микроскопии или положительный результат культурального исследования.
   Наиболее важными для прогноза и определения тактики ведения больного являются рН плеврального выпота и микроскопии окрашенного препарата. При значениях рН<7,1 и выявлении бактерий в окрашенном препарате необходимо проводить дренирование плевральной полости.
   Учитывая серьезный прогноз при эмпиеме плевры, целесообразно проводить диагностическую плевральную пункцию у всех больных пневмонией, осложненной значимым плевральным выпотом. Это исследование обязательно при подозрении на инфицирование плеврального выпота и эмпиему. При проведении плевральной пункции необходим забор материала в три пробирки: 1) для клинико-биохимического исследования и микроскопии окрашенного препарата; 2) стерильная пробирка для микробиологического исследования; 3) для исследования на микобактерии.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить инфицирование плеврального выпота при внебольничной пневмонии:
   
• Сохранение лихорадки >38°С или рецидив лихорадки на фоне антибиотикотерапии
   • Появление или усиление болей в грудной клетке при дыхании
   • Усиление одышки
   • Сохраняющийся лейкоцитоз
   • Увеличение зоны притупления при перкуссии
   • Появление анемии   
   Антибактериальная терапия эмпиемы плевры представляет значительные сложности. Следует подчеркнуть, что антибиотики имеют определяющее значение только на самых ранних этапах развития этого осложнения, в последующем только своевременный комплексный подход к лечению может дать положительный эффект: дренаж + хирургические лечение + антибиотики + фибринолитическая терапия.   

Диагностическая плевральная пункция
   1-я пробирка

   Клинико-биохимическое исследование
   и микроскопия окрашенного препарата:
   • рН
   • Белок
   • ЛДГ
   • Глюкоза
   • Лейкоциты
   2-я пробирка
   Микробиологическое исследование
   • Посев на среды
   • Выделение чистой культуры
   • Определение чувствительности
   3-я пробирка
   Исследование на микобактерии
   • Культуральный метод или полимеразная цепная реакция
   Адекватной антибактериальная терапия эмпиемы может считаться в том случае, если назначенный препарат(ы) обладает надежной активностью в отношении всех групп основных возбудителей заболевания:
   S.aureus + S.pneumoniae + Enterobacteriaceae + Bacteroides spp. + PeptoStreptococcus spp. + Fusobacterium spp.
   С этих позиций наиболее надежны в режиме монотерапии карбапенемы и ингибиторозащищенные антипсевдомонадные пенициллины, однако уровень резистентности грамотрицательных бактерий к последним препаратам в последние годы существенно увеличился. Потенциально высокоэффективны также цефалоспорины III-IV поколения и фторхинолоны, однако все они требуют сочетанного назначения с клиндамицином (табл. 7). Как и при абсцессе легкого, эффективность аминогликозидных антибиотиков вызывает обоснованные сомнения.
   К сожалению, практически отсутствуют данные контролируемых клинических исследований эффективности различных режимов антибактериальной терапии эмпиемы плевры. Следует отметить, что убедительных данных по эффективности введения антибактериальных препаратов в плевральную полость нет, и местное применение антибиотиков не имеет преимуществ по сравнению с их системным назначением.   

Литература
1. Cengiz AB, Kanra G, Caglar M et al. Fatal necrotizing pneumonia caused by group A Streptococcus. J Paediatr Child Health 2004; 40 (1-2): 69-71.
2. Finegold SM. Lung abscess. In: Principles and Practice of infectious diseases. Ed. By G.Mandell, J.Bennett, R.Dolin. 5th Edition. Churchill Livingstone, USA. 2000; 751-5.
3. Hacimustafaoglu M, Celebi S, Sarimehmet H et al. Necrotizing pneumonia in children. Acta Paediatr 2004; 93 (9): 1172-7.
4. Bartlett JG, Gorbach SL. Theatment of aspiration pneumonia and primary lung abscess with penicillin G vs clindamycin. JAMA 1975; 234 (9): 935-7.
5. Jacobson SJ, Griffiths K, Diamond S et al. A randomized controlled trial of penicillin vs clindamycin for the treatment of aspiration pneumonia in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151 (7): 701-4.
6. Brook I. Antimicrobial drugs in the management of anaerobic infections in children. Drugs 1983; 26 (6): 520-9.
7. Levison ME, Mangura CT, Lorber B et al. Clindamycin compared with penicillin for the treatment of anaerobic lung abscess. Ann Intern Med 1983; 98 (4): 466-71.
8. Gudiol F, Manresa F, Pallares R et al. Clindamycin vs penicillin for anaerobic lung infections. High level of penicillin failures associated with penicillin-resistant Bacteroides melaninogenicus. Arch Intern Med 1990; 150 (12): 2525-9.
9. Koeth LM, Good CE, Appelbaum PC et al. Surveillance of susceptibility patterns in 1297 European and US anaerobic and carnophilic isolates to co-amoxiclav and five other antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2004; 53 (6): 1039-44.
10. Behra-Miellet J, Calvet L, Dubreuil L. Activity of linezolid against anaerobic bacteria. Int J Antimicrob Agents 2003; 22 (1): 28-34.
11. Oteo-Iglesias J, Alos JI, Gomez-Garces JL. Increase in resistance to new fluoroquinolones from 1998 to 2001 in the Bacteroides fragilis group. J Antimicrob Chemother 2002; 50 (6): 1055-7.
12. Perlino CA. Metronidazole vs clindamycin treatment of anerobic pulmonary infection. Failure of metronidazole therapy. Arch Intern Med 1981; 141 (11): 1424-7.
13. Ewig S, Schafer H. Treatment of community-acquired lung abscess associated with aspiration. Pneumologie 2001; 55 (9): 431-7.
14. Fernandez-Sabe N, Carratala J, Dorca J et al. Efficacy and safety of sequential amoxicillin-clavulanate in the treatment of anaerobic lung infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22 (3): 185-7.
15. Germaud P, Poirier J, Jacqueme P et al. Monotherapy using amoxicillin/clavulanic acid as treatment of first choice in community-acquired lung abscess. Apropos of 57 cases. Rev Pneumol Clin 1993; 49 (3): 137-41.
16. Roson B, Carratala J, Tubau F et al. Usefulness of beta-lactam therapy for community-acquired pneumonia in the era of drug-resistant Streptococcus pneumoniae: a randomized study of amoxicillin-clavulanate and ceftriaxone. Microb Drug Resist 2001; 7 (1): 85-96.
17. Allewelt M, Schuler P, Bolcskei PL et al. Ampicillin + sulbactam vs clindamycin +/- cephalosporin fort he treatment of aspiration pneumonia and primary lung abscess. Clin Microbiol Infect 2004; 10 (2): 163-70.
18. MacGowan AP. Moxifloxacin: a new 8-methoxyquinolone: comparative in vitro activity with nine other antimicrobials against anaerobic bacteria. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 503-9.
19. Nilsson LE, Hanberger H. A Nordic study of activity of moxifloxacin and other antimicrobial agents against the Bacteroides fragilis group [abstr]. 10th Eur Congr Clin Microbiol Inf Dis, Stockholm, 2000; N WeP 132. In: Clin Microbiol Inf 2000; 6 (Suppl. 1).
20. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Моксифлоксацин. М.: Информэлектро, 2002.
21. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Professional Communications, nc. USA. 1999.
22. Bartlett JG. Management of respiratory tract infections. Third edition. Lippincott Williams & Wilkins, USA. 2001.
23. Mangino JE, Fass RJ. Lung abscess and pleural abscess. In: Infectious diseases. Ed. By D.Armstrong, J.Cohen. Mosby, 1999, USA. Vol 1, Chapter 29, P. 29.1-29.8.



В начало
/media/pulmo/06_01/40.shtml :: Thursday, 11-Jan-2007 22:52:44 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster