Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: ВЗГЛЯД ПУЛЬМОНОЛОГА

Ингаляционные глюкокортикостероиды – основа противовоспалительной терапии бронхиальной астмы


Н.П.Княжеская

Кафедра пульмонологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

В последние годы отмечен безусловный прогресс как в диагностике, так и в лечении бронхиальной астмы (БА). Если сравнить состояние проблемы 20 лет назад и сейчас, то, бесспорно, изменились наши представления об этом заболевании, улучшились диагностические возможности, а также появились новые эффективные подходы к его лечению. Тем не менее перед пациентом, а зачастую и врачом, встает глобальный вопрос: нужно или ненужно регулярно и длительно принимать противоастматические препараты, особенно ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Попробуем в данной статье ответить на этот сложный и животрепещущий вопрос.
   На сегодняшний день перед врачом поставлена следующая задача – разработать индивидуальный длительный стратегический план ведения пациента с БА, который позволил бы достигнуть контроля над заболеванием, под которым понимают следующее:
   • минимальная выраженность (в идеале – отсутствие) хронических симптомов, включая ночные симптомы;
   • отсутствие или минимальные обострения;
   • отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи;
   • минимальное использование препаратов для купирования симптомов;
   • отсутствие ограничений физической активности (возможность заниматься физкультурой и спортом);
   • нормальные или близкие к нормальным показатели функции внешнего дыхания;
   • отсутствие побочных эффектов лекарственных препаратов.   

Если поставлены такие задачи, то их можно решить. Как же это сделать?
   
В 1995 г. была разработана программа, получившая название "Глобальная инициатива по бронхиальной астме", которая объединила результаты различных научных исследований в области диагностики и лечения астмы. Эти документы получили широкое распространение в различных странах, в том числе и в России. В рамках этой программы проводились рабочие встречи с врачами, семинары, симпозиумы, издана специальная литература для пациентов и врачей и т.д. В обновленной версии доклада, которая вышла в 2002 г., приводятся ссылки на уровень доказательности того или иного положения, что является наиболее важным в плане оценки значимости представленной информации.
   Итак, значительный прогресс в диагностике и лечении БА прежде всего связан с определением БА как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей и вследствие этого с широким применением противовоспалительных противоастматических препаратов, к которым в первую очередь относятся ИГКС.
   Признание ключевой роли лежащего в основе патогенеза БА воспалительного процесса привело к полноценному определению этого заболевания.
   Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Это хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей, что в свою очередь вызывает повторные эпизоды хрипов, одышки, стеснения в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая нередко обратима, спонтанно или под влиянием лечения.   

Следует обратить внимание на следующие ключевые положения
   
Бронхиальная астма – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения. Признаки иммунного воспаления обнаруживаются в дыхательных путях даже при легком течении заболевания, а также в ремиссию. Воспалительный процесс в свою очередь приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов. Данное положение является принципиально важным в современной концепции болезни, обосновывая необходимость длительной, а иногда и постоянной базисной терапии БА независимо от того, находится ли болезнь в данный момент в обострении или нет.
   Ингаляционные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии, т.е. основными, в лечении всех патогенетических вариантов БА персистирующего течения, начиная с легкой степени тяжести.
   Хотя способ излечения БА еще не найден, у большинства больных с патологией можно и нужно достичь контроля заболевания и удержать его.
   Прежде всего важно верно определить тяжесть течения БА, которая зависит от степени выраженности воспалительного процесса в бронхах, а затем подобрать необходимое противоастматическое лечение, а также объяснить пациенту необходимость регулярного измерения пиковой скорости выдоха. Как невозможно подобрать правильное лечение гипертонии, не измеряя артериальное давление утром и вечером, так и невозможно успешно лечить БА, не проводя регулярного наблюдения за симптомами заболевания, показателями функции дыхания, частотой использования препаратов для купирования симптомов и при недостаточном объеме лекарственной терапии. Важным условием формирования доверия пациента к врачу является безопасность проводимого лечения. Надо помнить, что препараты для контроля заболевания следует применять ежедневно и длительно. Поэтому необходимо подготовиться к восприятию данной информации: для врача особенно важно убедить пациента не прекращать лечение при уменьшении и даже исчезновении симптомов заболевания.
   Если эти условия не будут соблюдены, то бесконтрольный воспалительный процесс будет прогрессировать, а симптомы утяжеляться, что приведет к частым обострениям БА. Все это вместе повлечет за собой ухудшение качества жизни пациента, возрастание недоверия к врачам, ограничение физической нагрузки, инвалидизацию и т.д.
   Еще раз следует подчеркнуть, что основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ИГКС, которые следует применять при персистирующей БА любой степени тяжести. Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять. По данным ряда исследований, у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже двух лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по прошествии более 5 лет от дебюта заболевания. Почему, зная это, ряд врачей “оттягивают” время для назначения этих препаратов на неопределенной срок? По-видимому, это связано с неоправданным страхом возможного развития побочных эффектов.
   Одним из наиболее значимых достижений медицины ХХ века явилось внедрение в клиническую практику глюкокортикостероидных препаратов (ГКС). Трудно представить отрасль современной медицины, где не использовались бы ГКС. Широкое применение эта группа препаратов получила и в пульмонологии. ГКС были синтезированы в конце 40-х годов XX века и вначале существовали исключительно в виде системных препаратов (пероральные и инъекционные формы). Практически сразу было начато их применение в лечении тяжелых форм БА, однако, несмотря на положительный ответ на терапию, их применение ограничивалось выраженными системными побочными эффектами: развитием стероидного васкулита, системного остеопороза, стероидиндуцированного сахарного диабета, синдрома Иценко–Кушинга и т.д. Поэтому врачи и пациенты считали назначение ГКС крайней мерой, "терапией отчаяния". Попытки ингаляционного применения системных ГКС не увенчались успехом, поскольку независимо от способа введения этих препаратов сохранялись их системные осложнения, а терапевтический эффект был минимальным. С горечью надо отметить, что и в наше время ряд врачей рекомендуют пациентам использовать системные ГКС через небулайзер, что является недопустимым.
   Практически сразу после создания системных ГКС встал вопрос о разработке топических форм. Для этого потребовалось около 30 лет. Первая публикация об успешном применении топических стероидов датирована 1971 г. и касалась применения беклометазона дипропионата (БДП) при аллергическом рините, а в 1972 г. этот препарат был успешно применен для лечения БА.
   Топические (местные) формы ГКС практически безопасны и не вызывают системных осложнений при длительном применении даже в высоких дозах. Тем не менее, как показывает опыт, назначение ИГКС по-прежнему вызывает опасения не только у пациентов, но и у врачей. Во-первых, пациенты считают, что их заболевание находится в той стадии, когда можно еще не принимать ИГКС. Зачастую и врачи, не занимающиеся лечением БА, отговаривают пациентов от приема базисных ингаляционных препаратов, в том числе и ИГКС. Нередко пациенты и даже врачи отождествляют осложнения от длительного приема системных ГКС и осложнения ИГКС, путают понятия "поддерживающая терапия для контроля заболевания" и "привыкание к лекарственным препаратам". Кроме того, многие пациенты пытаются использовать ИГКС для купирования симптомов астмы и, не получая желаемого эффекта, считают их неэффективными. Таким образом, неправильная тактика лечения БА приводит к увеличению симптомов заболевания, снижению качества жизни, а также к развитию толерантности к лекарственным препаратам и соответственно к увеличению их использования. По данным исследования AIRE, лишь у 5% пациентов с БА удается достичь полного контроля над заболеванием.
   Несвоевременная и неадекватная стероидная терапия может привести не только к неконтролируемому течению БА, но и к развитию жизнеугрожающих состояний, требующих назначения гораздо более серьезной системной стероидной терапии. В свою очередь длительная системная стероидная терапия даже небольшими дозами может сформировать ятрогенные болезни. В нашей статье мы попытаемся ответить, как можно контролировать БА безопасными и эффективными стероидами и как избежать возможных осложнений.
   Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов, снижение проницаемости микрососудов, предотвращение прямой миграции и активации клеток воспаления, повышение чувствительности b-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина-1), увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина-5. Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию b-рецепторов как путем синтеза новых, так и повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.
   ИГКС отличаются от системных ГКС своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Важно учитывать, что лечение ИГКС является местным (топическим), что обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. Количество ИГКС, доставляемое в дыхательные пути, будет зависеть от номинальной дозы препарата, типа ингалятора, наличия или отсутствия пропеллента, а также техники выполнения ингаляции. Следует учитывать, что около 80% пациентов испытывают сложности при использовании дозированных аэрозолей.
   К ИГКС относятся БДП, будесонид, флутиказона пропионат, флунизолид и триамцинолона ацетонид, мометазона фуроат. Они выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры, а также в виде растворов для использования в небулайзерах (Пульмикорт).
   В многочисленных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у больных БА показана эффективность всех доз ИГКС в сравнении с плацебо (уровень доказательности А). Все ИГКС в эквипотентных дозах обладают противовоспалительным действием (уровень доказательности А). Итак, введено понятие эквипотентных, или эквивалентных, доз, указывающее на то, что различные ИГКС отличаются друг от друга по степени противовоспалительного действия.
   Сведения относительно системного эффекта ИГКС весьма разноречивы. Системная биодоступность складывается из пероральной и легочной. Пероральная доступность зависит от абсорбции в желудочно-кишечном тракте и от выраженности эффекта первого прохождения через печень, благодаря чему в системный кровоток поступают уже неактивные метаболиты (за исключением беклометазона 17-монопропионата – активного метаболита БДП). Легочная биодоступность зависит от процента попадания препарата в легкие (что зависит от типа используемого ингалятора), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях. Так, например, БДП с фреоновым носителем (CFC, ХФУ, или ХФК – хлорфлюорокарбон) используется в дозах, вдвое больших, чем при использовании бесфреонового носителя (HFA, или ГФА – гидрофторалкан). Следует отметить, что дозы ИГКС до 1000 мкг/сут обладают минимальным системным действием, несравнимым с использованием любых системных стероидов.
   Нежелательные эффекты ИГКС. Особо следует подчеркнуть, что ИГКС обладают минимальными побочными эффектами при правильном подборе и технике ингаляции. Наиболее часто наблюдаются местные нежелательные проявления: кандидоз полости рта и ротоглотки, дисфония, иногда кашель, возникающий вследствие раздражения верхних дыхательных путей. Однако их зачастую могут предотвратить, если пользоваться устройством со спейсером. Полоскание рта водой (с последующим сплевыванием) после ингаляции и использование спейсера может предотвратить развитие кандидоза полости рта и ротоглотки. Все существующие в настоящее время ИГКС всасываются в легких и, таким образом, неизбежно некоторая их часть попадает в системный кровоток. Риск системных нежелательных эффектов ИГКС зависит от дозы и активности ГКС, а также биодоступности, всасывания в кишечнике, метаболизма при первом прохождении через печень и периода полувыведения той их части, которая всосалась в легких и, вероятно, в кишечнике, поэтому системные эффекты будут различны у разных ИГКС.
   Как уже указывалось выше, БДП был первым синтезированным ИГКС, успешно примененным в лечении пациентов с БА, до настоящего времени, несмотря на создание новых высокоэффективных ГКС, он не утратил своего значения и является одним из наиболее часто используемых препаратов. Длительное использование БДП подтвердило его безусловную эффективность и безопасность; препарат разрешен к применению у детей и беременных женщин. В современных клинических руководствах эквипотентные дозы ИГКС у взрослых рассчитывают по БДП.
   Большинству больных для достижения контроля БА достаточно использовать низкие или средние дозы ИГКС. Поскольку кривая "доза–эффект" достаточно плоская для таких показателей, как симптомы заболевания, параметры функции внешнего дыхания, гиперреактивность дыхательных путей, перевод на высокие и сверхвысокие дозы значительно не улучшает контроль БА, но увеличивает риск развития побочных эффектов. Однако существует четкая связь между дозой ИГКС и профилактикой тяжелых обострений БА. Следовательно, у ряда больных с тяжелой астмой предпочтительно длительное назначение высоких доз ИГКС, которые позволяют уменьшить или отменить дозу пероральных ГКС (или избежать их длительного применения). При этом профиль безопасности высоких доз ИГКС явно более благоприятный, чем у пероральных ГКС.
   Бесспорно, пациенты с персистирующей БА должны использовать адекватные дозы ингаляционных кортикостероидов для достижения противовоспалительного эффекта. Но следует заметить, что для ИГКС точное и правильное выполнение дыхательного маневра является особенно важным (как ни для одного другого ингаляционного препарата), чтобы обеспечить необходимую депозицию препарата в легких. Ингаляционный путь доставки лекарственных препаратов является одним из самых сложных, так как неправильная техника ингаляции не только не обеспечит поступление адекватных доз препарата в легкие, но и может создать местные побочные эффекты за счет депозиции препарата в ротоглотке и трахее вплоть до развития тяжелого кандидоза. Врач, назначающий ингаляционные препараты, на каждом приеме должен проверить правильность выполнения ингаляционного маневра. К сожалению, не редки случаи, когда при назначении ингаляторов врачи не объясняют пациентам технику ингаляции и не проверяют правильность ее при последующих визитах. Наиболее важно правильно использовать технику ингаляции при применении ИГКС, так как наиболее частые осложнения при приеме ИГКС связаны с развитием местных реакций в ротоглотке (кандидоз, осиплость голоса, ирритативный кашель, сухость во рту и др.).
   Поэтому способ доставки препарата в бронхи имеет не менее важное значение, чем назначаемый ИГКС. Неправильное применение ингаляционных препаратов может самый дешевый и доступный препарат сделать самым дорогим.
   Дозированные ингаляторы представлены дозированными аэрозольными ингаляторами, активируемыми нажатием на баллончик (ДАИ), дозированными аэрозольными ингаляторами, активируемыми вдохом пациента, и активируемыми вдохом порошковыми ингаляторами (ПИ).
   Появившись в 1956 г., ДАИ сегодня является, пожалуй, самым частым и популярным средством доставки лекарственного вещества при лечении БА, так как лекарство непосредственно попадает в легкие (орган-мишень). Однако для получения оптимального результата требуется точное соблюдение техники применения ДАИ. Между тем установлено, что 30% взрослых и 70–90% детей испытывают трудности при использовании ДАИ, связанные с проблемой синхронизации нажатия на баллончик и дыхательного маневра. Кроме того, около 80% больных допускают различные ошибки в технике ингаляции, что не связано с их полом и возрастом.
   Рассмотрим наиболее распространенные ошибки при применении ДАИ:
   • пациент забывает встряхнуть ингалятор перед применением;
   • неправильное положение ингалятора во время ингаляции (баллончик должен располагаться донышком вверх);
   • при проведении ингаляции голова наклонена вперед (рекомендуется слегка запрокинуть голову назад);
   • пациент не задерживает дыхание на высоте вдоха (рекомендуется не выдыхать в течение 8–10 с после ингаляции, чтобы препарат осел на стенках бронхов);
   • пациент производит два нажатия подряд на донышко ингалятора, после чего делает вдох препарата (при необходимости двух ингаляций они должны производиться раздельно с интервалом в 1–2 мин).
   Как мы видим, процесс ингаляции для многих пациентов достаточно труден, но самым сложным и необходимым условием правильного применения дозированных аэрозолей является синхронизация вдоха и нажатия на баллончик (маневр "рука – легкие"). Особые трудности с осуществлением данного маневра испытывают дети и пожилые, а также лица с нарушением памяти и сниженным интеллектом.
   Определенным выходом из положения стали спейсер и ингаляторы, активируемые вдохом, JET-системы. Спейсером называют объемную камеру, которая соединяет дозированный ингалятор и дыхательные пути больного. Спейсер присоединяют к обычным ДАИ.
   ДАИ, активируемые вдохом, преодолевают проблемы координации вдоха и активации ингалятора. К таким ингаляторам относятся Autohaler (3M Pharmaceutical), Easy-Breath (зарегистрирован в России под названием "Легкое Дыхание", Baker Norton) и Breath-Operated Inhaler (Baker Norton). Их главным отличием является пружинный механизм, который взводится либо открытием колпачка (Легкое Дыхание) или поднятием специального рычажка (Autohaler). В ответ на вдох (средний инспираторный поток 20 и 30 л/мин) в течение 0,2 с происходит высвобождение дозы препарата. К ингалятору присоединяется оптимизатор – спейсер небольшого размера, однако он отвечает всем необходимым характеристикам спейсера.
   JET-система – это спейсер небольшого размера, около 10 см в диаметре, состоящий из двух полипропиленовых полусфер, формирующих округлую расширенную камеру объемом около 100 мл, диффузного отверстия-сопла, заключенного между полусферами, и загубника. При активации ингалятора "облако" аэрозоля направляется по спиральной траектории (форма расширенной камеры позволяет создавать вихревой поток аэрозоля в камере), это позволяет частицам аэрозоля более длительное время оставаться во взвешенном состоянии, что увеличивает время и дистанцию пути аэрозоля от ДАИ до дыхательных путей пациента, в результате чего в дыхательные пути больного проникают частицы более малого размера, а более крупные частицы оседают на стенках камеры. Вихревой поток также способствует испарению пропеллента, что приводит к уменьшению размеров аэрозоля и более эффективной пенетрации лекарственного препарата в дистальные бронхи.
   Первым порошковым ингалятором был интал, который содержался в капсулах и активировался вдохом после ее активации специальным ингаляционным устройством – спинхалером. Затем были созданы ПИ для ингаляций ИГКС. К ним относятся однодозовые капсульные ПИ (спинхалер, ротахалер, аэролайзер, хэндихалер), мультидозовые резервуарные (турбухалер, циклохалер и др.) и мультидозовые блистерные (дискхалер, Мультидиск и др.). Достоинствами ПИ являются отсутствие необходимости синхронизации вдоха и активации, мультидозность, минимальное содержание добавочных веществ (а в Пульмикорте Турбухалере – полное их отсутствие), высокая легочная и минимальная орофарингеальная депозиция препарата. К недостаткам ПИ следует отнести необходимость достаточно высокой объемной скорости вдоха, в ряде случаев – высокие требования к соблюдению правил хранения и возможность ошибок при активации. При всех своих достоинствах ПИ имеют еще один существенный недостаток – высокую стоимость.
   Несмотря на создание современных порошковых ингаляторов, все же именно ДАИ остаются наиболее распространенным и широко используемым способом доставки препаратов.
   Другая проблема, связанная с применением ДАИ, состоит в наличии газа-пропеллента. До недавнего времени в качестве пропеллента использовался фреон (хлорфторуглерод). В связи с выявлением роли фреона в антропогенном разрушении озонового слоя Земли согласно Монреальскому протоколу (1987 г.) выпуск фреонсодержащих препаратов должен быть прекращен. Полный переход на бесфреоновые ДАИ должен быть завершен к 2010 г.
   Кроме того, высокая начальная скорость струи аэрозоля и эффект охлаждения, связанный с наличием фреонового пропеллента, являлись причиной развития реактивного апноэ в момент контакта препарата с ротоглоткой и способствовали увеличению орофарингеальной депозиции препарата. Это в свою очередь повышало риск развития кандидоза, а также парадоксального бронхоспазма. В настоящее время создан экологически безопасный пропеллент ГФА, не только не снижающий эффективности лекарственных препаратов, применяемых с помощью ДАИ, но и обеспечивающий им определенные преимущества. Меньшая скорость струи аэрозоля и большая температура аэрозольного облака облегчили проведение ингаляции пациентами. Переход на новый пропеллент означает не просто механическую замену газа-носителя, а изменение конструкции аэрозольных баллончиков и свойств некоторых лекарственных препаратов. Размер частиц лекарственного аэрозоля – это ключевой фактор, определяющий результат терапии. В конце 90-х годов прошлого века итальянскими исследователями компании CHIESI была разработана технология "Модулит", допускающая создавать аэрозоли с заданными свойствами, позволяющими попадать препарату на нужный уровень дыхательных путей. Эта технология представляет собой сочетание бесфреонового пропеллента с дополнительным растворителем, позволяющим изменять размер частиц лекарственного препарата. В России зарегистрировано два ингалятора беклометазона, созданные с использованием технологии "Модулит" (Беклоджет и Кленил). Технология "Модулит" обеспечивает высокую стабильность дозирования и позволяет осуществить переход на бесфреоновые ДАИ без каких-либо сложностей: нет необходимости пересматривать дозы препаратов, размер частиц близок к "старым" лекарственным формам беклометазона, а распределение оптимально для попадания в легкие. Сама по себе технология "Модулит" уже предполагает облегчение координации вдоха и активации ингалятора благодаря сравнительно медленной скорости распыления аэрозольного облака и более длительному времени его существования.
   Для решения проблемы координации вдоха и активации ингалятора предложены еще два принципиальных решения: создание препаратов, активируемых вдохом, и применение ДАИ со вспомогательным дыхательным устройством – спейсером – ингаляционной резервуарной камерой. В обоих случаях устраняется необходимость синхронизации вдоха и активации ингалятора. Одним из ДАИ, активируемых вдохом, является Легкое Дыхание. Само название указывает на принципиально облегченное выполнение ингаляционного маневра. Для активации ингалятора достаточно просто открыть крышку баллончика и произвести глубокий вдох. Ингалятор Легкое Дыхание снабжен спейсером малых размеров – оптимизатором. Несмотря на название “Легкое Дыхание” и действительно облегченную технику ингаляции, пациенты совершают ошибки при пользовании этим ингалятором. Грубейшей ошибкой является раскрывание ингалятора и попытка провести механическое нажатие на баллончик. Поэтому следует еще раз обратить внимание на необходимость при назначении ингалятора пациенту проводить обучение ингаляционной технике и контролировать правильность использования на каждом приеме.
   Помимо устранения необходимости синхронизации вдоха и нажатия, применение ДАИ со спейсером позволяет решить проблему замедления струи аэрозоля, а также уменьшить орофарингеальную депозицию препарата за счет осаждения более крупных частиц на стенках камеры, тогда как частицы респирабельной фракции остаются во взвешенном состоянии до 30 с. Использование спейсеров, особенно большого объема, позволяет повысить эффективность ИГКС и уменьшить нежелательные побочные эффекты (а зачастую предотвратить их появление). Основным же недостатком спейсеров является их громоздкость и связанные с этим неудобства использования и ношения их с собой. Для решения этих проблем лаборатория PROMEDICA-CHIESI разработала JET-систему.
   JET-система представляет собой спейсер небольшого размера, около 10 см в диаметре, состоящий из двух полипропиленовых полусфер, формирующих округлую расширенную камеру дисковидной формы объемом около 100 мл, диффузного отверстия-сопла, заключенного между полусферами, и загубника. Технологическая новизна системы состоит в том, что форма камеры позволяет создавать вихревой поток и при активации ингалятора "облако" аэрозоля направляется по спиральной траектории. Это увеличивает время и дистанцию, которую проходят частицы аэрозоля, прежде чем достигнут дыхательных путей пациента. В результате крупные частицы осаждаются на стенках камеры, а частицы размером 2–5 мкм (респирабельная фракция) остаются во взвешенном состоянии и глубоко проникают в дыхательные пути пациента. Кроме того, вихревой поток также способствует испарению пропеллента. При объеме около 90 мл JET-система сопоставима со спейсерами большого объема.
   Препарат BECLOJET®250 мкг является сочетанием бесфреонового аэрозоля БДП в дозе 250 мкг с JET-системой. Оптимизация к более эффективной пенетрации лекарственного препарата в дистальные бронхи и уменьшению риска развития местных (кандидоз, кашель, осиплость голоса) и системных побочных эффектов. Таким образом, применение оптимизированной системы доставки – JET-системы – по вышает как эффективность, так и безопасность лечения.
   В НИИ пульмонологии проведено исследование по влиянию систем доставки ИГКС на показатели состояния здоровья, качества жизни и кооперативности больных БА на примере БДП. Результаты исследования продемонстрировали значительное повышение показателей качества жизни и кооперативности пациентов при переходе с неоптимизированных способов доставки на оптимизированные, причем наибольшее повышение этих показателей наблюдалось при переводе пациентов на JET-систему доставки БДП.   

Литература
1. Авдеев С.Н. Порошковые ингаляторы. Атмосфера. 2004; 4 (15): 36–42.
2. Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма. М.: БИНОМ-Пресс, 2003; 1–128.
3. Вознесенский Н.А. Особенности перехода на бесфреоновые формы ингаляционных глюкокортикоидов. Атмосфера. 2004; 4 (15): 43–6.
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Под ред. акад. РАМН А.Г.Чучалина. М.: Атмосфера, 2002; 1–160.
5. Мещерякова Н.Н. Показатели качества жизни и кооперативности больных бронхиальной астмой при использовании оптимизированных способов доставки дозированных аэрозолей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.
6. Цой А.Н. Ингаляционные глюкокортикоиды: эффективность и безопасность. РМЖ. 2001; 9: 182–5.
7. Barnes PJ. Effects of
b2-agonists and steroids on b2-adrenoreceptor. Eur Respir Rev 1998; 8 (55): 210–5.
8. Barnes PJ, Pedersen S, Busse WW. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. New developments. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: S1–53.
9. Beclomethasone Dipropionate and Budesonide. The clinical evidence Reviewed. Respir Med 1998; 92 (Suppl. B).
10. Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy: A systematic review and meta-Analysis. Arch Intern Med 1999; 159: 941–55.
11. Mak JCW, Nishikawa M, Barnes PJ. Glucocorticoids increase
b2-adrenergic receptor transcription in human lung. Am J Physiol 1995; 268: L41–6.
12. Mak JCW, Nishikawa M, Shirasaki H, Miyaysu K, Barnes PJ. Protective effects of a glucocorticoid on downregulation of pulmonary
b2-adrenergic receptors in vivo. J Clin Invest 1995; 96: 99–106.



В начало
/media/pulmo/06_01/9.shtml :: Thursday, 11-Jan-2007 22:53:18 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster